Verordening (EG) Nr. 1560/2003 houdende uitvoeringsbepalingen van Verordening (EG) nr. 343/2003 van de Raad tot vaststelling van de criteria en instrumenten om te bepalen welke lidstaat verantwoordelijk is voor de behandeling van een asielverzoek dat door een onderdaan van een derde land bij een van de lidstaten wordt ingediend
Bijlage I Standaardformulier voor het bepalen van de lidstaat die verantwoordelijk is voor de behandeling van een verzoek om internationale bescherming
Geldend
Overnameverzoek, ingediend op grond van het volgende artikel van Verordening (EU) nr. 604/2013
artikel 8 (niet-begeleide minderjarige): | □ |
artikel 9 (gezinslid verblijft in de lidstaat als persoon die internationale bescherming geniet): | □ |
artikel 10 (gezinslid verzoekt om internationale bescherming in een lidstaat): | □ |
artikel 11 (handhaving van gezinsverbanden): | □ |
artikel 12, lid 1 of lid 3 (geldige verblijfstitel): | □ |
artikel 12, lid 2 of lid 3 (geldig visum): | □ |
Nummer VIS (in voorkomend geval) … | □ |
Aartikel[lees: Artikel] 12, lid 4 (geldigheidsduur verblijfstitel minder dan twee jaar verlopen of geldigheidsduur visum minder dan zes maanden verlopen): | □ |
artikel 13, lid 1 (illegale binnenkomst via de buitengrens minder dan twaalf maanden geleden): | □ |
artikel 13, lid 2 (verblijf van ten minste vijf maanden in de lidstaat): | □ |
artikel 14, lid 1 (visumvrije binnenkomst): | □ |
artikel 16 (een verzoeker samenhouden met een afhankelijk familielid): | □ |
artikel 17, lid 2 (soevereiniteitsclausule of humanitaire redenen): | □ |
Eurodac-gegevens: | □ | Eurodac-nummer … |
spoedig antwoord gevraagd: | □ | uiterlijk op: … |
reden voor het spoedeisende karakter: artikel 28 (bewaring) □ artikel 21, lid 2 (andere redenen) □ | ||
… | ||
Dossiernummer Persoonsgegevens | |||||
1. | Naam | … | |||
Naam bij geboorte | … | ||||
2 | Voorna(a)m(en) | … | |||
3 | Worden of werden ook andere namen gevoerd? | □ | ja | □ | neen |
Welke? | … | ||||
4 | Geboortedatum | … | |||
5 | Geboorteplaats | … | |||
Provincie/departement | … | ||||
Land | … | ||||
6 | Nationaliteit(en) alle vermelden) | ||||
a) huidige | … | ||||
b) eerdere | … | ||||
c) geen/staatloos | … | ||||
7 | Geslacht | □ | man | □ | vrouw |
8 | Naam van de vader | … | |||
9 | Naam van de moeder | … | |||
10. | Burgerlijke staat | □ | ongehuwd | □ | gehuwd | □ | weduw(e)(naar) |
□ | gescheiden | □ | samenwonend | ||||
11. | Ta(a)l(en) van oorsprong | … | |||||
… | |||||||
Persoonsgegevens van de gezinsleden | ||
12. | Echtgeno(o)t(e): | Naam , naam bij geboorte, voorna(a)m(en), geslacht, geboortedatum en -plaats, verblijfplaats (indien de echtgeno(o)t(e) internationale bescherming wenst, moet een afzonderlijk formulier worden ingevuld; in dat geval moet op elk formulier het referentienummer van het andere lid van het echtpaar worden vermeld) |
… | ||
Referentienummer van de echtgeno(o)t(e) (indien nodig): … | ||
13. | Kinderen: | Naam , voorna(a)m(en), geslacht, geboortedatum en -plaats, verblijfplaats (alle kinderen moeten worden opgegeven; voor kinderen ouder dan 18 jaar moet een afzonderlijk formulier worden ingevuld indien zij internationale bescherming wensen) |
a) … b) … c) … d) … e) … | ||
14. | Plaats en datum van het verzoek om internationale bescherming in het land van verblijf: … | |
Eerdere procedures | |||||||
15. | Heeft de verzoeker in het land van verblijf of in een ander land reeds eerder een verzoek om internationale bescherming of erkenning van de vluchtelingenstatus of de subsidiairebeschermingsstatus ingediend? | □ | ja | □ | neen | ||
Wanneer en waar? | … | ||||||
Is over het verzoek een besluit genomen? | □ | neen | □ | onbekend | □ | ja, afgewezen | |
Wanneer is het besluit genomen? | … | ||||||
Persoonlijke documenten | |||||||
16. | Nationaal paspoort | □ | ja | □ | neen | ||
Nummer | … | ||||||
Afgegeven op | … | ||||||
Door | … | ||||||
Geldig tot | … | ||||||
17. | Document dat als paspoort dient | □ | ja | □ | neen | ||
Nummer | … | ||||||
Afgegeven op | … | ||||||
Door | … | ||||||
Geldig tot | … | ||||||
18. | Ander document | □ | ja | □ | neen | ||
Nummer | … | ||||||
Afgegeven op | … | ||||||
Door | … | ||||||
Geldig tot | … | ||||||
19. | Bij ontbreken van papieren: (saangeven[lees: aangeven] of hierin eventueel een geldig visum of een geldige verblijfsvergunning was vervat en, zo ja, de instantie en datum van afgifte vermelden alsmede de geldigheidsduur) | □ | uitreis zonder documenten | □ | documenten verloren | □ | documenten ontvreemd |
(wanneer, waar?) | |||||||
…) | |||||||
□ | andere redenen | ||||||
(welke …) | |||||||
Verblijfstitels/visa | |||||
20. | Bezit de verzoeker een verblijfstitel/visum voor het land van verblijf? | □ | ja | □ | neen |
Aard | □ | verblijfsvergunning | □ | inreisvisum | |
□ | transitvisum | ||||
Afgegeven op | … | ||||
Door | … | ||||
Geldig tot | … | ||||
21. | Bezit de verzoeker een verblijfstitel/visum voor een andere lidstaat van de EU? | □ | ja | □ | neen |
Voor welk land? | … | ||||
Aard | □ | verblijfsvergunning | □ | inreisvisum | |
□ | transitvisum | ||||
Afgegeven op | … | ||||
Door | … | ||||
Geldig tot | … | ||||
Reisroute | |||||
22. | Land waar de reis is aangevangen | … | |||
(land van oorsprong of herkomst) | … | ||||
| … | ||||
| … | ||||
… | |||||
… | |||||
| … | ||||
| … | ||||
| … | ||||
| □ | openbaar vervoer (welke vorm? … ) | |||
□ | eigen voertuig | ||||
□ | op andere wijze (hoe? … ) | ||||
23. | Is de verzoeker via een andere lidstaat van de EU het land ingereisd? | □ | ja | □ | neen |
| … | ||||
| … | ||||
| … | ||||
| … | ||||
Verblijf in een andere lidstaat van de EU | |||||
24. | Verblijf in een andere lidstaat of andere lidstaten van de EU na het verlaten van het land waar de reis werd aangevangen (land van oorsprong/herkomst) | □ | ja | □ | neen |
— In welke staat of staten? | … | ||||
— Van — tot | … | ||||
— Plaats/exact adres | … | ||||
— Verblijf was | □ | toegestaan | □ | niet toegestaan | |
— Geldigheidsduur van de verblijfsvergunning | … | ||||
— Doel van het verblijf | … | ||||
Gegevens over in de lidstaten van de Europese Unie wonende gezinsleden | ||||||||
25. | a) | Verblijft een van de gezinsleden in een lidstaat? | □ | ja | □ | neen | ||
— Naam van het gezinslid | … | |||||||
— Geboortedatum | … | |||||||
— Burgerlijke staat | □ | ongehuwd | □ | gehuwd | □ | weduw(e)(naar) | ||
□ | gescheiden | |||||||
— Relatie | □ | echtgeno(o)t(e) | □ | vader | ||||
□ | moeder | □ | kind | |||||
□ | broer | □ | zus | |||||
□ | voogd | □ | andere (specificeren) | |||||
… | ||||||||
— Lidstaat | … | |||||||
— Adres in dat land | … | |||||||
— Verblijfssituatie | □ | erkende begunstigde van bescherming | ||||||
□ | ingezetene | |||||||
□ | verzoeker | □ | illegale situatie | |||||
b) | Heeft een van de betrokkenen er bezwaar tegen dat het verzoek in deze lidstaat wordt behandeld? | □ | ja | □ | neen | |||
Andere nuttige informatie | … | |||||||