HR, 16-06-2020, nr. 18/03306 E

PROCUREUR-GENERAAL

BIJ DE

HOGE RAAD DER NEDERLANDEN

Zitting 21 april 2020

CONCLUSIE

B.F. Keulen

In de zaak

[verdachte],

gevestigd te [vestigingsplaats],

hierna: de verdachte.

1. De verdachte is bij arrest van 20 juni 2018 door (zo begrijp ik, de economische kamer van)1.het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, zittingsplaats Leeuwarden, wegens ‘overtreding van een voorschrift, gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd’, veroordeeld tot een geldboete van € 100.000,00.

2. Er bestaat samenhang met zaak 18/03307. In deze zaak zal ik vandaag ook concluderen.

3. Het cassatieberoep is ingesteld namens de verdachte. Mr. J. Boksem, advocaat te Leeuwarden, heeft drie middelen van cassatie voorgesteld.

4. Deze zaak betreft de tragische gebeurtenissen die zich op 19 juni 2013 bij Makkinga hebben afgespeeld. Bij het schoonmaken van een mestsilo zijn drie personen overleden en is één persoon zwaar gewond geraakt. Deze gebeurtenissen hebben geleid tot een onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid.2.

5. De eerste twee middelen behelzen bewijsklachten. Voorafgaand aan de bespreking van deze middelen geef ik de bewezenverklaring en enkele overwegingen uit ’s hofs arrest weer en maak ik enkele opmerkingen over de bewezenverklaring en de strafbepaling waar zij onder gekwalificeerd is.

6. Het hof heeft ten laste van de verdachte bewezenverklaard dat:

‘verdachte op 19 juni 2013, te of bij Makkinga, in de gemeente Ooststellingwerf, als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet opzettelijk handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met voormelde wet en/of de daarop berustende bepalingen,

immers heeft verdachte toen daar in en/of nabij een mestsilo gelegen aan de [a-straat 1], zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van genoemde wet, door een of meer van haar werknemer(s) in de zin van genoemde wet, te weten [slachtoffer 1] en/of [slachtoffer 2], arbeid doen of laten verrichten, bestaande die arbeid uit het schoonmaken van die mestsilo, terwijl niet was/werd voldaan aan

- artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet,

immers had verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet voldaan aan de verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke risico's het schoonmaken van mestsilo's voor werknemers met zich (mee) bracht en

- artikel 3.5g lid 4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit,

immers, terwijl het niet mogelijk was om de maatregelen, bedoeld in artikel 3.5g lid 2 van genoemd besluit te nemen en het noodzakelijk was zich in de gevaarlijke atmosfeer (in bedoelde mestsilo), bedoeld in artikel 3.5g lid 1 van genoemd besluit te begeven, werden geen doeltreffende maatregelen genomen om die [slachtoffer 1] bij direct gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden en

- artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet,

immers had verdachte er niet voor gezorgd dat die [slachtoffer 1] en die [slachtoffer 2] doeltreffend werden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, te weten het schoonmaken van bedoelde mestsilo, en de daaraan verbonden risico's alsmede over de maatregelen die erop gericht waren deze risico's te voorkomen of te beperken en

- artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet,

immers had verdachte niet toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de risico's bij het schoonmaken van die mestsilo (vastgelegd in het "Werkplan veiligheid voor schoonspuiten/ reinigen mestsilo/mestputten"),

terwijl daardoor, naar verdachte redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemer(s) te verwachten was.’

7. De bewezenverklaring steunt op in een aanvulling op het bestreden arrest opgenomen bewijsmiddelen. Het hof heeft in het bestreden arrest een overweging opgenomen waarin het (op basis van de bewijsmiddelen) de feitelijke gang van zaken vaststelt. Deze vaststellingen worden in cassatie niet betwist. Tegen die achtergrond neem ik de betreffende overweging over en zie ik er vanaf de bewijsmiddelen (die in de aanvulling 32 bladzijden beslaan) integraal over te nemen. De betreffende overweging luidt als volgt:

De verdachte exploiteert een onderneming die zich bezighoudt met werkzaamheden betreffende het mixen en pompen van mest, het reinigen van mestsilo's en het verrichten van onderhoud en reparaties aan mestopslagen. [betrokkene 1] exploiteerde in maatschapsverband met zijn zoon een melkveehouderij in Makkinga.

[betrokkene 1] is met de verdachte overeengekomen dat deze de mestsilo op het erf van de melkveehouderij zou reinigen en de defecte mixer in de silo zou repareren. Het betrof een ronde stalen silo van 5.60 meter hoog en een diameter van 14.51 meter, met een dak van zeildoek. In de silo bevond zich nog een hoeveelheid mest.

Op 19 juni 2013 omstreeks 6:30 uur zijn twee medewerkers van verdachte, [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2], aangekomen op de melkveehouderij. Rond 7:30 uur zijn zij begonnen met de schoonmaakwerkzaamheden in de silo. Zowel aan de binnen- als de buitenzijde van de silo hadden zij een ladder geplaatst. [slachtoffer 1] bevond zich in de silo en [slachtoffer 2] stond op de ladder aan buitenzijde, bij de rand van het dak van de silo, om toezicht op [slachtoffer 1] te houden. [slachtoffer 1] spoot de silo schoon met water, met behulp van een hogedrukslang. Het water en de weggespoten mest werden door medewerkers van een loonbedrijf, onder wie [slachtoffer 3], weggezogen en afgevoerd.

De uitrusting van [slachtoffer 1] bestond uit een ademluchtkap. De ademluchtkap was met een lange flexibele luchtslang verbonden met één elektrisch aangedreven compressor, die naast de silo was geplaatst. Bij dit type adembeschermingsapparatuur zorgt overdruk in het masker voor de toevoer van frisse ademlucht. [slachtoffer 1] beschikte verder over een multigasdetector, die was voorzien van een zuurstofsensor, een waterstofsulfidemetersensor en een methaansensor.

Rond 11 uur ging er iets mis in de silo. [slachtoffer 2] riep om hulp en ging de silo in, zonder enige vorm van ademluchtvoorziening. Ook de op dat moment aanwezige werknemer van het loonbedrijf ging zonder ademluchtbescherming de silo in, evenals de toegesnelde zoon van de veehouder, [slachtoffer 4]. De werknemers van verdachte en de zoon van de veehouder zijn in de silo onwel geworden en overleden. De medewerker van het loonbedrijf is zwaargewond naar het ziekenhuis vervoerd. Hij heeft restgevolgen aan het ongeval overgehouden.

Uit het toxicologische en pathologische verslag dat betrekking heeft op [slachtoffer 1] kan worden geconcludeerd dat [slachtoffer 1] is overleden als gevolg van een in de silo opgelopen hoge concentratie waterstofsulfaat en thiosulfaat, al dan niet in combinatie met methaan. Ook [slachtoffer 2] en [slachtoffer 4] zijn hieraan overleden.’

8. Het hof heeft de gevoerde bewijsverweren als volgt samengevat en verworpen:

De verdediging bestrijdt dat de verdachte wist of redelijkerwijs moest weten, dat bij het schoonmaken van de silo levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers, althans levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer van die werknemers, ontstond of te verwachten was, omdat de veehouder [betrokkene 1] ten onrechte niet had gemeld dat zich spuiwater in de silo bevond. Volgens de verdediging is het ongeval uitsluitend te wijten aan de toevoeging van spuiwater en zou de bij de aanvang van de werkzaamheden in de silo aanwezige hoeveelheid rundermest geen levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid kunnen opleveren. In dit verband is gesteld dat de conclusie in de rapportage over het effect van de toevoeging van spuiwater aan mest van juli 2016, van N. Verdoes en F.E. de Buisonjé, werkzaam bij Wageningen UR Livestock Research, "dat ook in geval er geen spuiwater wordt toegevoegd, dodelijke concentraties verstikkende gassen waaronder H2S kunnen ontstaan bij het mixen en verpompen", niet gebaseerd is op deugdelijk onderzoek. De rechtbank heeft deze rapportage mede ten grondslag gelegd aan haar conclusie dat de verdachte onder deze omstandigheden haar werknemers niet had mogen opdragen om de betreffende werkzaamheden te verrichten.

Het hof stelt vast dat N. Verdoes en F.E. de Buisonjé in hun rapportage over het effect van de toevoeging van spuiwater aan mest hebben gesteld: "Ook als geen spuiwater in mest aanwezig is, kan een dodelijke hoeveelheid verstikkende gassen en H2S vrijkomen (Counotte et al, 1998)" [in plaats van 1998 leest het hof hier: 1988], In de literatuurlijst bij deze rapportage is onder andere opgenomen: "Counotte, G.H.M., B. van Keulen, G.W. Lieben, E. Mulder, L.T. van der Veen, D. Verbiesen en P. Zandstra, 1988. Gevaren bij het mixen van mengmest in ligboxenstallen: het vrijkomen van zwavelwaterstofgas en blauwzuurgas. Arbeidsinspectie regio Noord te Groningen, Gezondheidsdienst voor Dieren in Noord Nederland, Gezondheidsdienst voor Dieren in Overijssel en Flevoland". Voor zover de verdediging stelt dat het onderzoek en de verklaringen ter zitting van Verdoes en De Buisonjé de conclusie niet kunnen dragen, dat de aanwezigheid van een hoeveelheid rundermest in een silo als hier aan de orde op zichzelf al levensgevaarlijk is, is dat een terechte constatering. Genoemde deskundigen hebben daar zelf geen onderzoek naar verricht, terwijl zij desgevraagd ter zitting niet konden onderbouwen waarop hun conclusie is gestoeld dat rundermest in situaties als hier aan de orde levensgevaarlijk is. Dit betekent dat de verdediging terecht heeft gesteld dat de rapportage van Verdoes en De Buisonjé, en hun verklaringen als deskundige ter zitting, niet voor het bewijs van het desbetreffende deel van de tenlastelegging kunnen worden gebruikt.

Het vorenstaande neemt niet weg dat het onderzoek van Counotte et al. wel een rol kan spelen voor het bewijs. Dit rapport is als bijlage bij het proces-verbaal gevoegd van [verbalisant 1] en [verbalisant 2], arbeidsinspecteurs van de Inspectie SZW, evenals een deskundigenrapportage van [betrokkene 2], specialistisch inspecteur Arbeidshygiëne en Chemische veiligheid bij het Expertisecentrum van de Directie Arbeidsomstandigheden van het ministerie van Sociale zaken en werkgelegenheid.

Het rapport van Counotte et al. is gestoeld op een onderzoek naar vrijkomende gassen bij het mixen van mest in mestkelders. Het onderzoek betrof 22 representatief geachte rundveehouderijen en strekte zich uit over het gehele jaar om seizoensgebonden invloeden uit te kunnen sluiten. De onderzoekers hebben, onder andere, het volgende geconcludeerd. Zwavelwaterstof en cyanidegas zijn in dermate uitzonderlijk hoge concentraties aanwezig, dat zij afzonderlijk een acute dood tot gevolg kunnen hebben, nog afgezien van het kooldioxide-effect. Vooralsnog moet worden aangenomen dat bij een optredende vergiftiging de zwavelwaterstof een overheersende rol zal spelen. De diepte van de kelder of de hoeveelheid mest die was opgeslagen in de kelder, had geen invloed op de concentratie van de gassen. Er zijn vele factoren die invloed hebben op de hoogte van de gevonden gasconcentraties. Geen enkele factor kan als zodanig overheersend worden beschouwd. Dit betekent dat er noch een garantie kan worden gegeven ten aanzien van de veiligheid, noch een verklaring voor de opgetreden gasconcentraties.

Aan de rapportage van [betrokkene 2] ontleent het hof de volgende passages. Het komt voor dat spuiwater, afkomstig uit luchtwassers gebruikt in de varkenshouderij, wordt toegevoegd aan mest. Bij menging van spuiwater en mest kan zwavelwaterstof vrijkomen. Het is mogelijk dat de totale hoeveelheid zwavelwaterstof uit een stilstaande laag mest waaraan spuiwater is toegevoegd hoger kan uitvallen dan uit rundermest alleen. Voor de te treffen maatregelen maakt dit gezien het feit dat uit rundermest al dodelijke concentraties mestgassen kunnen voorkomen geen verschil. Een mestsilo moet gezien worden als een besloten ruimte. In een mestsilo, waarin mest aanwezig is, moet altijd uitgegaan worden van een situatie met direct levens- of gezondheidsgevaar. Plotseling kan er een hoeveelheid gevaarlijke stoffen vrijkomen die direct gevaar voor leven kan veroorzaken. Voor rundermest, wanneer er anaerobe vergisting kan plaatsvinden, zijn bij metingen tijdens mixen waarden vastgesteld die tot honderden ppm’s zwavelwaterstof oplopen. Een dergelijke concentratie kan dodelijk zijn (hetgeen bij eerdere ongevallen, zoals het overlijden van twee personen bij het mixen van mest in St. Nicolaasga in 2008, het geval is geweest, zie ook het rapport van de OVV, bijlage ADM-004 van het onderzoeksdossier RENDEUX van de Politie voor een overzicht van ongevallen). Bij de werkzaamheden in de mestsilo in Makkinga moest van te voren uitgegaan worden van een situatie die potentieel levensbedreigend was. Hierop hadden de maatregelen bij de werkzaamheden afgestemd moeten worden. Het werkplan dat beschikbaar was geeft onvoldoende houvast voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden in een silo.

[medeverdachte] heeft verklaard dat hij de folder "Mest, stink er niet in" van de Stichting Gezondheidszorg Agrarische Sector (STIGAS) kende. In deze folder staat onder andere de volgende vuistregel: "Ga er altijd vanuit dat gevaarlijke gassen in de opslag- en giertank aanwezig zijn en dat er bovendien een gebrek aan zuurstof is".

Het hof ziet geen aanleiding om de conclusies uit het onderzoek van Counotte et al. over de aanwezigheid van gevaarlijke gassen in mestkelders en het vrijkomen van die gassen bij mixen niet van overeenkomstige toepassing te achten op de situatie in de silo waarin de werknemers van verdachte op 19 juni 2013 aan het werk zijn gegaan. Hoewel achteraf niet exact meer kon worden vastgesteld hoeveel mest zich bij de aanvang van de werkzaamheden in de silo bevond, is voldoende gebleken dat sprake was van een zodanige hoeveelheid rundermest dat de enkele aanwezigheid daarvan al levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid met zich meebracht, in aanmerking genomen de conclusie uit het onderzoek van Counotte et al. dat de diepte van de kelder of de hoeveelheid mest die was opgeslagen in de kelder geen invloed had op de concentratie van de gassen. Dat dit gevaar waarschijnlijk nog groter zou zijn geweest als gevolg van de toevoeging van spuiwater, terwijl achteraf evenmin kon worden vastgesteld welke hoeveelheid hiervan nog in de silo aanwezig was, maakt dit oordeel niet anders. Evenmin kan aan dit oordeel afdoen dat [betrokkene 1] niet aan verdachte heeft meegedeeld dat spuiwater aan de silo was toegevoegd. Ook de door de verdediging ingeschakelde deskundige [betrokkene 3], die heeft gerapporteerd over de invloed van spuiwater, heeft desgevraagd ter zitting erkend dat de in de silo aanwezige hoeveelheid mest ook zonder de toevoeging van spuiwater levensbedreigende gassen kon bevatten. Het hof ziet geen aanleiding om het door de verdediging overgelegde rapport gasmetingen van mestopslagadvies Knijnenburg in zijn overwegingen te betrekken, omdat dit rapport niet kan worden beschouwd als een onafhankelijk deskundigenadvies dat is gebaseerd op een deugdelijk wetenschappelijk onderzoek.

In aanmerking genomen het onderzoek van Counotte et al., de rapportage van [betrokkene 2] en de verklaring van [medeverdachte] dat hij bekend was met vorengenoemde folder van STIGAS, en gezien het op de silo waarin de werkzaamheden werden verricht aangebrachte bord waarmee gewaarschuwd wordt voor levensgevaarlijke gassen, acht het hof bewezen dat verdachte redelijkerwijs moest weten dat bij de uitvoering van de opgedragen werkzaamheden zonder het treffen van adequate arbeidsveiligheidsmaatregelen levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemer(s) te verwachten was.

Ten aanzien van de achter de aandachtsstreepjes in de tenlastelegging opgenomen feiten en omstandigheden, die de vraag betreffen of adequate arbeidsveiligheidsmaatregelen zijn getroffen, overweegt het hof nog het volgende.

Het hof acht bewezen dat verdachte bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid niet heeft voldaan aan de verplichting schriftelijk in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen welke risico's het schoonmaken van mestsilo's voor werknemers met zich (mee) bracht. Weliswaar is uit de stukken gebleken dat verdachte een Risico-inventarisatie en -evaluatie heeft laten opmaken (d.d. 10 maart 2009, opgemaakt door [betrokkene 4], adviseur van STIGAS) en in aanvulling daarop een Taak- Risicoanalyse (d.d. 14 maart 2013), maar deze zien niet op de reiniging van mestsilo's.

Verdachte beschikte ten tijde van het ongeval over een door [medeverdachte] opgesteld "Werkplan veiligheid voor schoonspuiten/reinigen mestsilo/mestputten". Dit werkplan zou vlak voor het ongeval binnen het bedrijf van verdachte zijn uitgezet. Zoals [betrokkene 2] in zijn rapportage heeft vastgesteld zijn niet alle benodigde handelingen om veilig te kunnen werken in het werkplan uitgewerkt, is geen aandacht besteed aan preventieve maatregelen en is niet aangegeven wat er moet gebeuren als sprake is van een afwijkende situatie.

Vast staat dat tijde van de werkzaamheden geen doeltreffende maatregelen waren getroffen om [slachtoffer 1] bij direct gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden. [slachtoffer 2] beschikte niet over een (deugdelijke) ademluchtvoorziening als perslucht waarmee hij [slachtoffer 1] in geval van nood kon benaderen. Het bellen van het alarmnummer kan niet als een noodmaatregel worden beschouwd.

Op 9 juli 2013 is [betrokkene 4] door de verbalisanten gehoord. Hij heeft toen verklaard dat hij in 2009 samen met de bestuurder van verdachte een Risico-inventarisatie en -evaluatie heeft opgemaakt. Hij heeft deze naar [medeverdachte] verstuurd, vergezeld van de folder "Mestgassen, stink er niet in". Uit zijn verklaring volgt dat het onderwerp "schoonmaken van mestsilo's" wel aan de orde is geweest, maar dat dit onderwerp niet nader is uitgewerkt in de Risico-inventarisatie en -evaluatie. Verder heeft hij verklaard dat het werkplan van verdachte hem niet bekend is.

In aanmerking genomen dat een risico-inventarisatie en -evaluatie ontbrak die betrekking had op het reinigen en schoonmaken van mestsilo's en het werkplan - als de werknemers van verdachte daarvan al kennis hebben kunnen dragen - niet alle benodigde handelingen opsomde om veilig te kunnen werken uitwerkt en evenmin inzicht geeft in te treffen preventieve maatregelen en wat er moet gebeuren bij afwijkende situaties is het hof, gezien de rapportage van [betrokkene 2], van oordeel dat verdachte haar werknemers niet doeltreffend heeft ingelicht over de te verrichten werkzaamheden (het schoonmaken van de mestsilo) en de daaraan verbonden risico's en over de maatregelen die erop gericht waren deze risico's te voorkomen of te beperken.

Voor zover in het werkplan instructies waren opgenomen zijn die onvoldoende nageleefd. Zo was er in strijd met de instructies geen tweede compressor aanwezig bij de werkzaamheden in Makkinga. Ter zitting heeft [medeverdachte] verklaard dat hij de eerste keren bij het schoonmaken van een silo meeging en dat de werknemers zich daarna zelf moesten redden. Tegenover de politie heeft hij verklaard dat er geen toezicht was, maar dat er van tevoren goed werd overlegd en dat hij telefonisch bereikbaar was. Hij heeft verder verklaard dat werknemer [betrokkene 5] een toezichthoudende functie had, maar dat de werknemers zelf goed moesten opletten. [betrokkene 5] heeft verklaard dat hij wel eens op de werklocaties kwam, maar meestal niet. Het hof concludeert dat het achter het vierde aandachtsstreepje bedoelde toezicht vrijwel geheel ontbrak. De conclusie is dat verdachte aldus geen adequate arbeidsveiligheidsmaatregelen heeft getroffen.

Naar het oordeel van het hof moest verdachte, in aanmerking genomen het gevaarlijke karakter van de in en nabij de silo te verrichten werkzaamheden, redelijkerwijs weten dat door het niet treffen van deze arbeidsveiligheidsmaatregelen, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemer(s) te verwachten was. Gelet hierop kan het primair ten laste gelegde worden bewezen.’

9. Het rapport van [betrokkene 2] (bewijsmiddel 5) betreft ‘een deskundigenrapportage ongeval Makkinga van het Expertisecentrum van de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid van januari 2015, opgesteld door [betrokkene 2] MSHE’. Het rapport bevat (1.) een algemene beschouwing over werken in besloten ruimten, (2.) een beschouwing over de gevaren en maatregelen in verband met mestgassen en mestsilo’s, (3.) een beschouwing van de situatie in Makkinga ten tijde van het ongeval, waarna (4.) conclusies volgen.

10. De bewezenverklaring is gekwalificeerd als onder 1 vermeld. Het in art. 1 onder 1o WED opgenomen art. 32 Arbeidsomstandighedenwet luidt als volgt: ‘Het is de werkgever verboden handelingen te verrichten of na te laten in strijd met deze wet of de daarop berustende bepalingen indien daardoor, naar hij weet of redelijkerwijs moet weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstaat of te verwachten is.’ Deze bepaling is in de memorie van toelichting gekarakteriseerd als ‘een algemene verbodsbepaling om in strijd met de wet te handelen, zodanig dat daardoor ernstige schade aan de gezondheid van werknemers is of kan ontstaan.’3.Zij maakt het mogelijk om ‘terug te vallen op het strafrecht als in een concreet geval ernstige risico’s kunnen optreden en dit aan de werkgever verweten kan worden’.4.In de memorie van toelichting wordt verder niet op deze bepaling ingegaan.5.

11. De formulering van deze bepaling doet de gedachte opkomen dat het enkele handelen in strijd met bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet gegeven voorschriften tot het beschreven gevaar moet hebben kunnen leiden. De context van de strafbepaling maakt duidelijk dat dit niet de bedoeling is geweest. De voorschriften waar het in dit verband om gaat beogen te voorkomen dat gevaren die aan het verrichten van arbeid verbonden zijn zich realiseren. Een redelijke uitleg van de strafbepaling houdt mijns inziens in dat het bedoelde gevaar ‘ontstaat of te verwachten is’ als arbeid wordt verricht in een situatie waarin levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid van één of meer werknemers bestaat, de werkgever voorschriften heeft geschonden die ertoe strekken te voorkomen dat dit gevaar zich realiseert, en het – gelet op de ernst van die schending - redelijk is het ontstaan of te verwachten zijn van het gevaar aan het schenden van die voorschriften door de werkgever toe te rekenen.

12. Bij die interpretatie past dat het ‘handelingen verrichten’ in strijd met hetgeen bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet is bepaald, bestaat uit een combinatie van het doen verrichten van arbeid in een gevaarlijke situatie en het niet naleven van toepasselijke voorschriften. De wijze waarop de tenlastelegging in deze zaak is geformuleerd spoort daarmee. Het hof heeft op basis van die tenlastelegging bewezenverklaard dat de verdachte (kort gezegd) als werkgever opzettelijk handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met de wet en/of daarop rustende bepalingen, immers heeft verdachte haar werknemer(s) arbeid doen of laten verrichten bestaande uit het schoonmaken van de mestsilo terwijl niet werd voldaan aan vier voorschriften, terwijl daardoor naar verdachte redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemers te verwachten was. De bewezenverklaring zoekt het handelingen verrichten of nalaten in strijd met de wet of daarop rustende bepalingen derhalve niet alleen in hetgeen in de bewezenverklaring bij de vier gedachtestreepjes is gesteld, maar tevens in het werknemers arbeid doen of laten verrichten waar die voorschriften betrekking op hebben.

13. In HR 19 september 2017, ECLI:NL:HR:2017:2417 was de bewezenverklaring op vergelijkbare wijze geformuleerd. Volgens die bewezenverklaring had de werkgeefster (kort gezegd) handelingen nagelaten in strijd met de wet en daarop rustende bepalingen door werknemers sloopwerkzaamheden te laten verrichten terwijl niet was voldaan aan twee voorschriften van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers had zij het aanwezige asbest niet verwijderd en de werknemers niet voorzien van een doeltreffende bescherming van de gezondheid. Uw Raad casseerde omdat de bewezenverklaring ‘voor zover inhoudende dat de verdachte "wist" dat levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers te verwachten was doordat zij, kort gezegd, heeft nagelaten asbest te verwijderen voordat met sloopwerkzaamheden werd aangevangen en haar werknemers te voorzien van een doeltreffende bescherming van de gezondheid’, niet zonder meer kon worden afgeleid uit ‘s hofs bewijsvoering. Uit het arrest kan niet worden afgeleid dat de bewezenverklaring niet adequaat op de strafbepaling zou zijn afgestemd.

14. Het eerste middel klaagt dat het bewezenverklaarde causale verband tussen de verzuimen en het te verwachten levensgevaar of de ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers onvoldoende steun vindt in de bewijsmotivering. De bewezenverklaring voor zover inhoudend dat ‘daardoor’ levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemer(s) te verwachten was, zou blijk geven van een onjuiste rechtsopvatting en/of onbegrijpelijk zijn, in aanmerking genomen ‘dat andere dan de vier in de bewezenverklaring genoemde omstandigheden tot de (levens-)gevaarlijke situatie in de mestsilo hebben geleid’. De steller van het middel wijst erop dat de verdachte van mening is dat de risico’s en gevaren werden veroorzaakt door het feit dat hoge concentraties giftige gassen in de silo waren vrijgekomen als gevolg van de vermenging van mest en spuiwater en/of als gevolg van het wegspuiten van de met spuiwater vermengde rundermest uit de silo. Dat door het niet treffen van arbeidsveiligheidsmaatregelen levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers te verwachten was, zou bovendien onbegrijpelijk zijn ‘omdat een papieren realiteit op basis van regels en voorschriften nimmer een gevaar veroorzaakt, maar hooguit een gevaar blootlegt’. Aan toepassing van de leer van de redelijke toerekening zou een conditio sine qua non-toets vooraf gaan, en het treffen van de in de tenlastelegging opgenomen veiligheidsmaatregelen zou niet een voorwaarde zijn ‘zonder welke de gevaren zich niet zouden hebben voorgedaan’. Ook de voorzienbaarheid van het gevolg zou moeten worden meegewogen, en het onderhavige gevaar zou, ook als de B.V. wel alle maatregelen had getroffen, niet voorzienbaar zijn geweest. De steller van het middel wijst er tenslotte op dat het hof niet expliciet aan de maatstaf van de redelijke toerekening heeft getoetst.

15. Het hof is in de geciteerde bewijsoverweging uitgebreid ingegaan op het verweer dat de risico’s en gevaren werden veroorzaakt door de omstandigheid dat, kort gezegd, spuiwater in de silo aanwezig was. Het hof heeft in dat verband voor zover relevant overwogen dat uit een onderzoek van Counotte et al. naar vrijkomende gassen bij het mixen van mest in mestkelders blijkt dat zwavelwaterstof en cyanidegas in dermate uitzonderlijk hoge concentraties aanwezig zijn, dat zij afzonderlijk een acute dood tot gevolg kunnen hebben, nog afgezien van het kooldioxide-effect. Uit de rapportage van [betrokkene 2] leidt het hof af dat de totale hoeveelheid zwavelwaterstof uit een stilstaande laag mest waaraan spuiwater is toegevoegd hoger kan uitvallen dan uit rundermest alleen. Voor de te treffen maatregelen maakt dit evenwel geen verschil gezien het feit dat uit rundermest al dodelijke concentraties mestgassen kunnen voortkomen. Het hof wijst erop dat bij metingen tijdens mixen waarden zijn vastgesteld die dodelijk zijn, en dat dit bij eerdere ongevallen is gebleken. Het hof concludeert vervolgens dat voldoende is gebleken dat sprake was van een zodanige hoeveelheid rundermest dat de enkele aanwezigheid daarvan al levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid met zich meebracht. En dat dit oordeel, zo begrijp ik, niet anders wordt als het daadwerkelijke gevaar nog groter is geweest als gevolg van de toevoeging van spuiwater. Daarmee heeft het hof toereikend en niet onbegrijpelijk gemotiveerd waarom het van oordeel is dat de omstandigheid dat de risico’s en gevaren mogelijk zijn vergroot door de vermenging van mest en spuiwater, niet aan een bewezenverklaring in de weg staat.

16. Voor zover het middel erover klaagt dat het hof zou hebben aangenomen dat het gevaar enkel zou zijn gecreëerd door het niet treffen van veiligheidsmaatregelen, gaat het uit van een verkeerde lezing van tenlastelegging en bewezenverklaring. De handelingen die de verdachte als werkgever heeft verricht en/of nagelaten betreffen het zijn werknemers laten verrichten van arbeid bestaande uit het schoonmaken van de mestsilo, terwijl niet werd voldaan aan vier bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet gestelde voorschriften. Het hof heeft uit de bewijsmiddelen kunnen afleiden dat het laten schoonmaken van de mestsilo zonder de daarop betrekking hebbende in de bewezenverklaring vermelde voorschriften na te leven een conditio sine qua non voor het creëren van het gevaar was. Ik teken bij het voorgaande aan dat rechtspraak van Uw Raad duidelijk maakt dat strafrechtelijke causaliteit in sommige - bijzondere – gevallen wordt aangenomen op basis van het criterium van de redelijke toerekening hoewel een conditio sine qua non-verband niet vaststaat.6.In zoverre het middel ervan uitgaat dat slechts een causaal verband kan worden aangenomen als een conditio sine qua non-verband is vastgesteld, berust het derhalve op een onjuiste rechtsopvatting.

17. In zoverre het middel erover klaagt dat het gevaar niet voorzienbaar zou zijn geweest, wijs ik erop dat het hof uit het onderzoek van Counotte et al. onder meer heeft afgeleid dat de diepte van de kelder en de hoeveelheid mest die was opgeslagen in de kelder geen invloed had op de concentratie van gassen. En dat dit betekent ‘dat er noch een garantie kan worden gegeven voor de veiligheid, noch een verklaring voor de opgetreden gasconcentraties’. Aan de rapportage van [betrokkene 2] ontleent het hof dat in een mestsilo waarin mest aanwezig is altijd moet worden uitgegaan van een situatie met direct levens- of gezondheidsgevaar. Voor zover het middel ertoe zou strekken erover te klagen dat het hof niet expliciet heeft overwogen dat het gevaar voorzienbaar was, ziet het middel eraan voorbij dat de maatstaf voor het aannemen van causaliteit het criterium van de redelijke toerekening is, niet de voorzienbaarheid.7.Geheel ten overvloede wijs ik in verband met de voorzienbaarheid van de gevaren nog op bijlage D in het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, waar het hof in zijn bewijsoverweging naar verwijst en waar de raadsman tijdens de terechtzitting in hoger beroep in zijn pleidooi aan heeft gerefereerd. Daarin worden 35 gevallen beschreven waarbij mestgassen een rol hebben gespeeld die in de periode 1980-2013 in Nederland hebben plaatsgevonden.8.

18. Het hof heeft voorts aandacht besteed aan de vier voorschriften die de verdachte blijkens de bewezenverklaring niet heeft nageleefd. Dat deze voorschriften van toepassing zijn wordt in cassatie niet bestreden. De overtreding van art. 3.5g, vierde lid, Arbeidsomstandighedenbesluit, inhoudende dat geen doeltreffende maatregelen zijn genomen om [slachtoffer 1] bij direct gevaar onmiddellijk op doeltreffende wijze hulp te bieden, is daarbij van groot belang in relatie tot de gevaren die te verwachten waren.9.’s Hofs vaststelling dat dit voorschrift op de bewezenverklaarde wijze geschonden is, wordt in cassatie niet bestreden.10.In ‘s hofs vaststellingen ligt daarmee besloten dat het redelijk is het intreden van de dood van de werknemers toe te rekenen aan het laten schoonmaken van de mestsilo zonder de in de bewezenverklaring opgenomen, op die werkzaamheden betrekking hebbende voorschriften na te leven.11.

19. De steller van het middel voert subsidiair nog aan ‘dat de beslissing over de causaliteit niet uit de bewijsmiddelen kan volgen, zodat de bewezenverklaring op dit punt ontoereikend en/of onbegrijpelijk is gemotiveerd’. Deze klacht wordt niet nader toegelicht. In het voorgaande heb ik aangegeven waarom de concrete bezwaren die tegen de vaststelling van het causaal verband naar voren zijn gebracht, naar het mij voorkomt geen doel treffen. In aanvulling daarop heb ik aangegeven waarom het hof het bewezenverklaarde causale verband ook gelet op de ernst van de schending van de overtreden voorschriften uit de bewijsmiddelen heeft kunnen afleiden.

20. Al met al meen ik dat het in de bewezenverklaring vastgestelde causale verband uit de bewijsmiddelen kan volgen en dat ’s hofs overwegingen inzake het bewezenverklaarde causale verband niet getuigen van een onjuiste rechtsopvatting. De bewezenverklaring is voorts ook in het licht van hetgeen in hoger beroep namens de verdachte is aangevoerd niet onbegrijpelijk en toereikend met redenen omkleed.

21. Het eerste middel faalt.

22. Het tweede middel klaagt dat ’s hofs oordeel dat de verdachte ‘redelijkerwijs moest weten’ dat levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers te verwachten was, blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting en/of onbegrijpelijk is, in aanmerking genomen dat de situatie in de mestsilo een andere was dan redelijkerwijs verwacht mocht worden en er vooraf geen indicaties waren dat de werknemers in de silo uitzonderlijke risico’s liepen. De steller van het middel wijst erop dat het onderzoek van Counotte et al. betrekking had op vrijkomende gassen bij het mixen van mest in (volle) mestkelders, en stelt dat in de mestsilo in Makkinga al jaren niet (op een juiste wijze en met een geschikte mixer) was gemixt, dat in de periode voor de schoonmaakwerkzaamheden (een aantal keren) spuiwater is toegevoegd aan de rundermest en dat voor de verdachte en haar werknemers niet te voorzien was dat de concentraties giftige gassen in de silo extreem hoog waren. Daarbij zou de opdrachtgever kennis hebben gehad van de zeer gevaarlijke situatie in de silo, zodat het op diens weg had gelegen dit te melden aan de verdachte en haar werknemers. Het hof zou voorts hebben miskend dat de verdachte en haar werknemers de risico’s bij een normale situatie kenden en onder controle hadden. De getroffen veiligheidsmaatregelen waren daarop afgestemd en toereikend. Dat er al langere tijd niet gemixt was en dat spuiwater aan de rundermest was toegevoegd was voor verdachte en haar werknemers niet voorzienbaar; dat heeft volgens de steller van het middel tot gevolg dat ’s hofs oordeel dat de verdachte ‘redelijkerwijs moest weten’ dat er levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers te verwachten was, onbegrijpelijk is. De steller van het middel stelt daarbij dat er nog nooit iemand was omgekomen in een zuiglege mestsilo met daarin louter nog een hoeveelheid rundermest en dat de werknemers van de verdachte ruimschoots ervaring hadden met het veilig schoonmaken van zuiglege mestsilo’s.

23. Het hof leidt uit het onderzoek van Counotte et al. onder meer af, zo bleek, dat de diepte van de kelder en de hoeveelheid mest die was opgeslagen in de kelder geen invloed had op de concentratie van gassen, maar dat veel factoren invloed hebben op de hoogte van de gevonden gasconcentraties. En dat dit betekent ‘dat er noch een garantie kan worden gegeven voor de veiligheid, noch een verklaring voor de opgetreden gasconcentraties’. Het hof heeft deze uitkomsten van het onderzoek redengevend kunnen achten voor de bewezenverklaring in zoverre deze inhoudt dat van het schoonmaken van de mestsilo, terwijl niet aan de genoemde voorschriften werd voldaan, ‘levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemer(s) te verwachten was’. Ik wijs er daarbij op dat de tot het bewijs gebezigde samenvatting van het onderzoek onder meer inhoudt: ‘Zwavelwaterstof en cyanidegas zijn in dermate uitzonderlijk hoge concentraties gevonden, dat zij afzonderlijk een acute dood tot gevolg kunnen hebben. Zwavelwaterstof wordt door bacteriën uitgescheiden door afbraak van eiwitten en andere bacteriën die aanwezig zijn in de mest.’ Dat proces is niet specifiek verbonden aan het mixen van mest.12.

24. Het hof heeft zich (zo bleek al) niet alleen op het onderzoek van Counotte et al.gebaseerd, maar ook op het rapport van [betrokkene 2]. Het hof ontleent daaraan in de bewijsoverweging onder meer de volgende passage: ‘Een mestsilo moet gezien worden als een besloten ruimte. In een mestsilo, waarin mest aanwezig is, moet altijd uitgegaan worden van een situatie met direct levens- of gezondheidsgevaar. Plotseling kan er een hoeveelheid gevaarlijke stoffen vrijkomen die direct gevaar voor leven kan veroorzaken. (…) Bij de werkzaamheden in de mestsilo in Makkinga moest van te voren uitgegaan worden van een situatie die potentieel levensbedreigend was.’ De deskundigheid van [betrokkene 2] en de vaststellingen in diens rapportage worden in cassatie niet aangevochten. Uit die rapportage heeft het hof kunnen afleiden dat levensbedreigende situaties niet alleen bij het mixen van mest te verwachten waren en niet (slechts) door het toevoegen van spuiwater in het leven werden geroepen.

25. Dat de verdachte ‘redelijkerwijs moest weten’ dat bij het schoonmaken van de mestsilo, terwijl niet voldaan was aan de genoemde voorschriften, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemer(s) te verwachten was, heeft het hof blijkens de geciteerde bewijsoverweging voorts in het bijzonder) gebaseerd op de verklaring van de bestuurder van verdachte. Deze heeft verklaard ‘dat hij de folder “Mest, stink er niet in” van de Stichting Gezondheidszorg Agrarische Sector (STIGAS) kende. In deze folder staat onder andere de volgende vuistregel: “Ga er altijd vanuit dat gevaarlijke gassen in de opslag- en giertank aanwezig zijn en dat er bovendien een gebrek aan zuurstof is”.’13.

26. De formulering ‘redelijkerwijs moest weten’ duidt op schuld, zo volgt reeds uit de redactie van art. 32 Arbeidsomstandighedenwet. Het ‘redelijkerwijs moeten weten’ is naast het ‘weten’ gezet. Vereist is derhalve niet dat de verdachte wist dat de gevaren als gevolg van het bewezenverklaarde samenstel van gedragingen te verwachten waren, maar dat hij dat redelijkerwijs moest weten. Naar het mij voorkomt heeft het hof de bewezenverklaring in zoverre kunnen afleiden uit de bewijsmiddelen die het daarbij in de bewijsoverweging in het bijzonder aanwijst. Het onderzoek van Counotte et al. en het rapport van [betrokkene 2] maken duidelijk welke gevaren aan het schoonmaken van mestsilo’s in het algemeen en deze mestsilo in het bijzonder verbonden zijn. De verklaring van de bestuurder van de verdachte maakt duidelijk dat hij door de betreffende folder expliciet op die gevaren geattendeerd is.

27. In ’s hofs overwegingen ligt besloten dat de omstandigheid dat er mogelijk spuiwater aan de mest was toegevoegd, niet aan een bewezenverklaring van het redelijkerwijs moeten weten in de weg staat. Dat oordeel komt mij niet onbegrijpelijk voor. Ik neem daarbij in aanmerking dat uit het rapport van [betrokkene 2] volgt dat het voor de te treffen maatregelen geen verschil maakt of spuiwater is toegevoegd, nu alleen uit rundermest al dodelijke concentraties mestgassen kunnen voorkomen. De verdachte was door de genoemde folder geïnformeerd over de aan mest verbonden risico’s. Ik teken daarbij aan dat de steller van het middel niet – met verwijzing naar een in feitelijke aanleg betrokken standpunt – aanvoert dat de verdachte aan objectieve informatie het redelijk inzicht heeft kunnen ontlenen dat deze risico’s zich in het onderhavige geval niet zouden kunnen voordoen.

28. Daarin ligt reeds besloten waarom ook de omstandigheid dat de opdrachtgever kennis zou hebben gehad van de toevoeging van spuiwater niet afdoet aan de toereikendheid van ’s hofs bewijsmotivering. En ook de stelling dat de getroffen maatregelen op een normale situatie waren afgestemd en toereikend waren stuit op het voorgaande af. Het hof heeft uit het rapport van [betrokkene 2] afgeleid en ook kunnen afleiden dat de getroffen maatregelen niet toereikend waren voor een situatie waarin geen spuiwater was toegevoegd. Dat bij de verdachte rechtspersoon de indruk zou hebben bestaan dat zij de risico’s in situaties als de onderhavige kon inschatten en onder controle had, staat evenmin aan bewezenverklaring van het redelijkerwijs moeten weten in de weg. Ik wijs er nogmaals op dat niet is aangevoerd dat deze inschatting op objectieve informatie is gebaseerd, terwijl objectieve informatie die wel aanwezig was en de toepasselijke voorschriften in een andere richting wezen. Tot die objectieve informatie behoort ook hetgeen bekend was over eerdere fatale ongevallen die verband hielden met de opslag van mest. Het hof wijst in het bijzonder op het overlijden van twee personen bij het mixen van mest in Sint Nicolaasga in 2008. Uit die eerdere ongevallen volgt dat aan werkzaamheden in verband met mestopslag grote risico’s zijn verbonden die tot fatale gevolgen kunnen leiden.

29. Al met al heeft het hof uit de gebezigde bewijsmiddelen kunnen afleiden dat de verdachte ‘redelijkerwijs moest weten’ dat bij het schoonmaken van de mestsilo, terwijl niet voldaan was aan de genoemde voorschriften, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de betreffende werknemer(s) te verwachten was. Het hof heeft de bewezenverklaring in zoverre voorts niet onbegrijpelijk en toereikend toegelicht.

30. Het tweede middel faalt.

31. Het derde middel klaagt dat de redelijke termijn zoals bedoeld in art. 6 EVRM, in het bijzonder de inzendingstermijn, is overschreden.

32. Namens verdachte is op 29 juni 2018 beroep in cassatie ingesteld. Blijkens de aanzegging als bedoeld in art. 435, eerste lid, Sv zijn de stukken van het geding op 14 augustus 2019 ter griffie van de Hoge Raad ontvangen. Daarmee is de inzendingstermijn van acht maanden met ruim vijf en een halve maand overschreden.

33. Het derde middel slaagt.

34. Het eerste en tweede middel falen en kunnen worden afgedaan met de aan art. 81, eerste lid, RO ontleende formulering. Het derde middel slaagt. Ambtshalve heb ik geen gronden aangetroffen die tot vernietiging van de bestreden uitspraak aanleiding behoren te geven.

35. Deze conclusie strekt tot vernietiging van het bestreden arrest, maar uitsluitend wat betreft de strafoplegging, tot vermindering van de opgelegde geldboete in de mate die Uw Raad gepast voorkomt, en tot verwerping van het beroep voor het overige.

De Procureur-Generaal

bij de Hoge Raad der Nederlanden

AG