Rb. Midden-Nederland, 07-04-2021, nr. C/16/503889 / HA ZA 20-368

Het verloop van de procedure blijkt uit:

De comparitie is gehouden op 12 februari 2021. Op de zitting was de heer [A] , fysiotherapeut en eigenaar van [eiseres] , samen met mevrouw [B] , bestuurslid van de [naam vereniging] , en mr. Van Berloo aanwezig. Namens ONVZ waren de volgende personen aanwezig: de heer [C] , [functie 1] , de heer [D] , [functie 2] en [functie 3] ,

de heer [E] , [functie 4] , en mr. Arnold. Namens beide partijen is antwoord gegeven op vragen van de rechtbank en zij hebben de standpunten verder toegelicht. Mr. Arnold heeft dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen met bijlagen. Deze zijn bij de procestukken gevoegd. Partijen hebben ook op elkaar kunnen reageren. Van de zitting heeft de griffier aantekeningen gemaakt.

Daarna is een datum voor vonnis bepaald.

Achtergrond

[eiseres] is een praktijk voor fysiotherapie en daarmee samenhangende paramedische beroepsuitoefening. Zij heeft sinds 15 juli 2013 respectievelijk 5 mei 2014 twee patiënten onder behandeling die zijn geopereerd in verband met chronisch hartfalen. Zij zijn door hun cardioloog naar [eiseres] doorverwezen voor een hoog-intensieve intervalstraining.

Voornoemde patiënten zijn beiden voor zorgkosten bij ONVZ verzekerd op basis van een ONVZ Vrije Keuze Basis (restitutie)verzekering en een aanvullende ONVZ Vrije Keuze Topfit verzekering.

ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (gedaagde sub 2) is een zorgverzekeraar in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Zij verricht werkzaamheden die door of krachtens de Zvw aan haar zijn opgedragen. Een van die taken is het verwerven van voldoende zekerheid omtrent de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. Toetsing geschiedt door het uitvoeren van formele en materiële controles. Gedaagde sub 2 voert de basisverzekering uit. ONVZ Aanvullende verzekering N.V. (gedaagde sub 1) voert de aanvullende zorgverzekeringen uit. Ook hier kunnen formele en materiële controles worden uitgevoerd.

Gedurende de jaren 2013 tot en met 2019 had [eiseres] een zorgovereenkomst met ONVZ. [eiseres] was dus een zogenaamde gecontracteerde zorgaanbieder.

Standpunt en vordering van [eiseres]

De declaraties voor de hiervoor genoemde patiënten werden als gevolg van de contractuele afspraken met ONVZ rechtstreeks bij ONVZ ingediend. Na een door ONVZ uitgevoerde materiële controle van de door [eiseres] ingediende declaraties is volgens [eiseres] tussen partijen discussie ontstaan over de rechtmatigheid van de door [eiseres] ingediende declaraties.

Per november 2017 heeft ONVZ vergoeding van de nadien door [eiseres] ingediende declaraties voor behandeling van de onder 2.1 genoemde patiënten afgewezen omdat de verleende zorg niet onder de dekking van de verzekeringen zou vallen. Zij heeft zich beroepen op het rapport van het College van zorgverzekeringen (CVZ) van 30 mei 2011 met betrekking tot fysio- en oefentherapie in het cardiologisch domein. [eiseres] stelt dat ONVZ heeft aangevoerd dat uit het rapport van het CVZ zou blijken dat de verleende fysiotherapeutische zorg niet tot de stand van de wetenschap en praktijk behoort, dat het vreemd zou zijn als ONVZ behandelingen onder de aanvullende verzekering zou vergoeden die in de basisverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen en dat de door [eiseres] verleende zorg gedeclareerd had moeten worden onder medisch specialistische zorg.

ONVZ heeft alle reeds door haar aan [eiseres] vergoede declaraties over de periode 2013 tot en met 2019 als onverschuldigd betaald teruggevorderd. Vanwege de langdurige trajecten die beide patiënten reeds hebben doorlopen is dit bedrag volgens [eiseres] opgelopen tot € 31.488,35. [eiseres] heeft de terugvordering gemotiveerd betwist. Volgens [eiseres] is ONVZ desondanks overgegaan tot verrekening van de terugvordering met de nadien door [eiseres] bij ONVZ ingediende declaraties.

Gezien het voorgaande heeft [eiseres] een vordering ingesteld, welke na vermeerdering van eis – sterk samengevat – neerkomt op het volgende:

€ 31.448,35;

 betaling van de wettelijke handelsrente, buitengerechtelijk incassokosten en de proces- en nakosten een en ander op straffe van een dwangsom.

Standpunt en verweer van ONVZ

ONVZ stelt zich – kort gezegd – op het standpunt dat enkelvoudige fysiotherapie bij chronisch hartfalen niet voor vergoeding in aanmerking komt. Dergelijke zorg is volgens ONVZ niet conform het criterium de stand van de wetenschap en de praktijk. Dat criterium maakt volgens ONVZ niet alleen onderdeel uit van de dekkingsomschrijving van de basisverzekering, maar is via een schakelbepaling ook onderdeel van de dekkingsomschrijving van de aanvullende verzekering.

Volgens ONVZ moet de vordering ook op grond van de overeenkomst tussen partijen worden afgewezen. Zij verwijst daarvoor naar artikel 5 lid 3 van de algemene inkoopvoorwaarden 2010-2014 behorende bij de zorgovereenkomst tussen [eiseres] en ONVZ. De bepaling luidt als volgt:

“De zorgaanbieder verleent de zorg met inachtneming van de voor hem toepasselijke, meest recente richtlijnen, standaarden en protocollen, behoudens en zover in het belang van een goede patiëntenzorg afwijking daarvan geboden is.”

Volgens ONVZ komen declaraties voor fysiotherapie bij chronisch hartfalen alleen voor vergoeding in aanmerking indien de behandeling conform de Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie 2011 en de KNGF Richtlijn Hartrevalidatie is uitgevoerd. ONVZ stelt dat niet is gebleken dat de behandelingen van [eiseres] conform voormelde richtlijnen zijn uitgevoerd. Zij stelt dat [eiseres] ook zelf betwist dat er sprake is van hartrevalidatie. Gezien het voorgaande concludeert ONVZ tot afwijzing van de vorderingen van [eiseres] .

Aan de orde is de vraag of ONVZ gehouden is om de kosten te vergoeden die [eiseres] heeft gedeclareerd voor de fysiotherapeutische behandelingen die zij heeft verleend aan de onder 2.1 genoemde patiënten in verband met chronisch hartfalen. In de Zorgverzekeringswet (Zvw) is de dekking van de basiszorgverzekering dwingendrechtelijk geregeld, waarbij het verzekerde pakket is omschreven in het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). De wetgever heeft hiermee bedoeld om slechts noodzakelijk zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt (HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679).

Het toetsingskader

Op grond van de artikelen 10 en 11 Zvw in combinatie met artikel 2.6 lid 2 Bzv heeft een verzekerde in beginsel recht op vergoeding van de kosten van fysiotherapie. Dit recht is echter niet onbeperkt. Artikel 2.1 lid 2 Bzv bepaalt immers dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg geldt. De zinsnede ‘bij ontbreken van een zodanige maatstaf’ duidt erop dat de norm ‘verantwoorde en adequate zorg’ alleen geldt als de andere norm ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ niet van toepassing is, hetgeen ook volgt uit de Nota van Toelichting bij dit artikel. Het is niet zo dat de norm ‘verantwoorde en adequate zorg’ in beeld kan komen als uit een concrete beoordeling volgt dat niet is voldaan aan de norm ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. De norm ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ is (slechts) niet van toepassing als (medisch) wetenschappelijke bewijsvoering geen enkele rol speelt of kan spelen bij de vraag of de zorg of dienst in staat is te doen wat deze beoogt te doen, waarbij in de Nota van Toelichting als voorbeeld zittend ziekenvervoer is genoemd.

In het op 30 maart 2018 gewezen arrest (ECLI:NL:HR:2018:469) heeft de Hoge Raad onder meer het volgende overwogen over het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’:

“4.2.4 Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van art. 2.1 lid 2 Bzv is in de plaats gekomen van het voorheen geldende ‘gebruikelijkheidscriterium’ van de Ziekenfondswet (…) Beoogd is om met het nieuwe criterium die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn volgens de toelichting zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met het nieuwe criterium is tevens bedoeld te voldoen aan het (in verband met de vrijheid van diensten gegeven) oordeel van het HvJEU in zijn uitspraak van 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 (Smits en Peerbooms) dat ‘gebruikelijkheid’ alleen aanvaardbaar is als maatstaf indien daarmee wordt verwezen naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Volgens de toelichting bij het Besluit zorgverzekering kan het begrip ‘stand der wetenschap’ “slechts internationaal worden uitgelegd”. (Zie voor een en ander de Nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering, Stb. 2005, 389, p. 35/36). Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ dient overeenkomstig het vorenstaande te worden verstaan.”

De Hoge Raad heeft in dat arrest ook de taak van het Zorginstituut beschreven en geoordeeld dat het Zorginstituut in het kader van de haar in artikel 64 lid 1 Zvw opgedragen taak het verzekerde pakket moet toetsen en daarvoor moet beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Het kan in dat verband standpunten publiceren en ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (art. 64 lid 2 Zvw). De richtlijnen en standpunten van het Zorginstituut zijn niet bindend, maar de Hoge Raad heeft geoordeeld dat de beoordelingswijze van het Zorginstituut overeenstemt met hetgeen de wetgever bij het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ voor ogen heeft gestaan en derhalve is aan te merken als een deugdelijke wijze om aan dat criterium te toetsen. Afwijking van een standpunt of richtlijn van het Zorginstituut is mogelijk, maar moet door de rechter, gelet op het bovenstaande, deugdelijk worden gemotiveerd.

De polisvoorwaarden

Uit artikel 17 lid 2 van de polisvoorwaarden onder de basisverzekering volgt dat een verzekerde van ONVZ in beginsel recht heeft op vergoeding van de kosten van fysiotherapie. Dat recht is echter niet onbeperkt. Conform artikel 2.1 Bzv is in artikel 2 lid 3 van deel A-1 van de algemene bepalingen van de basisverzekering van ONVZ de volgende bepaling opgenomen:

“Grondslag van de Basisverzekering

Artikel 2

lid 3. De aanspraak op vergoeding van de kosten volgens de Basisverzekering wordt naar inhoud en omvang ook bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Als deze maatstaf er niets is, worden inhoud en omvang van de aanspraak bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.”

Het recht op vergoeding van de kosten van fysiotherapie bij de aanvullende verzekeringen is ook niet onbeperkt. De rechtbank volgt het standpunt van ONVZ dat het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk door de schakelbepaling van artikel 1 deel A-2 van de algemene bepalingen ook onderdeel is van de dekkingsomschrijving van de aanvullende verzekering. Deze bepaling luidt als volgt:

“Toepasselijkheid Algemene bepalingen voor de aanvullende verzekeringen

Artikel 1

De bepalingen hieronder zijn alleen van toepassing op de aanvullende verzekering(en). De algemene bepalingen van deel A-1 zijn ook van toepassing op de aanvullende verzekering(en), als zonder de betreffende bepaling het onderwerp niet zou zijn geregeld. De volgende bepalingen van deel A-1 zijn echter nooit van toepassing op de aanvullende verzekering(en):

De stelling van [eiseres] dat deze schakelbepaling dermate onduidelijk is geformuleerd dat deze bepaling niet voldoet aan het zogenaamde Transparanz-gebot en daardoor niet aan [eiseres] kan worden tegengeworpen gaat niet op. Evenmin is daarom, zoals door [eiseres] is aangevoerd, op deze schakelbepaling het contra proferentum-beginsel van toepassing dat zou moeten leiden tot een voor de verzekerde meest gunstige uitleg van deze bepaling. De schakelbepaling is voldoende duidelijk geformuleerd nu daarin met zoveel woorden is bepaald dat de algemene bepalingen van deel A-1 (de basisverzekering) ook van toepassing zijn op de aanvullende verzekeringen van ONVZ. De toepassing van artikel 2 lid 3 van deel A-1 van de algemene bepalingen van de basisverzekering, zoals hiervoor is vermeld onder 3.5 en waarin het criterium de stand van de wetenschap en praktijk tot uitdrukking komt, is niet genoemd onder de uitgezonderde bepalingen.

Zorgovereenkomsten tussen [eiseres] en ONVZ

Zoals reeds onder 2.4. vermeld had [eiseres] gedurende de jaren 2013 tot en met 2019 met ONVZ zorgovereenkomsten gesloten. Zij was dus een gecontracteerde zorgaanbieder. Kern van die overeenkomsten is dat [eiseres] fysiotherapie verleent aan verzekerden van ONVZ. In dit verband is van belang hetgeen is bepaald in artikel 9 lid 2 onder a van de op de zorgovereenkomst toepasselijke inkoopvoorwaarden 2014. Dit artikel luidt:

“De zorgaanbieder heeft jegens de zorgverzekeraar geen recht op voldoening van de declaratie indien of voor zover de verzekerde jegens de zorgverzekeraar geen recht heeft op de verleende zorg of op vergoeding van de kosten van die zorg.”

Gezien hetgeen hiervoor is overwogen heeft een verzekerde van ONVZ hetzij op grond van de basisverzekering hetzij op grond van de aanvullende verzekering recht op vergoeding van de kosten van fysiotherapie wanneer de betreffende vorm van fysiotherapie behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk in de zin van artikel 2.1 lid Bzv en de geldende polisvoorwaarden. Wanneer een vorm van fysiotherapie niet voldoet aan het criterium de stand van de wetenschap en de praktijk, brengt het voorgaande met zich mee dat [eiseres] geen recht heeft op voldoening van haar declaraties. Dit volgt immers uit de hiervoor genoemde zorgovereenkomsten waarin voor het vergoedingsrecht een koppeling is gemaakt met de geldende polisvoorwaarden. Vanaf het jaar 2015 is overigens de maatstaf ‘stand van de wetenschap en praktijk’ ook nog eens expliciet opgenomen als voorwaarde voor vergoeding onder de zorgovereenkomsten.

Behoort (enkelvoudige extramurale) fysiotherapie na een hartoperatie tot de zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk?

Op grond van artikel 17 lid 2 van de polisvoorwaarden heeft een verzekerde van ONVZ dus aanspraak op vergoeding van de kosten van fysiotherapie onder de basisverzekering als er sprake is van een aandoening die in bijlage 1 van het Bzv is genoemd. Tussen partijen is niet in geschil dat de door [eiseres] geleverde zorg, te weten fysiotherapie na hartfalen, niet als aandoening in bijlage 1 van het Bzv wordt genoemd. Om die reden is er geen dekking voor kosten van deze vorm van fysiotherapie onder de basisverzekering.

Onder de aanvullende verzekering heeft een verzekerde van ONVZ, zoals ook reeds onder 3.6 en 3.7 is overwogen, alleen recht op vergoeding van de kosten van fysiotherapie als de betreffende vorm van fysiotherapie behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Van een onbeperkte vergoeding van de kosten van fysiotherapie onder de aanvullende verzekering, welk standpunt door [eiseres] wordt ingenomen, is dus geen sprake.

De vraag ligt nu voor of de door [eiseres] verleende zorg behoort tot de zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk. De rechtbank volgt ONVZ in haar standpunt dat fysiotherapie in het cardiologisch domein, met uitzondering van fysiotherapie in het kader van hartrevalidatie, niet behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Zij overweegt daartoe als volgt.

In het rapport van het College voor zorgverzekeringen (CVZ), de voorganger van het Zorginstituut, van 30 mei 2011 is op pagina 42 het volgende opgenomen:

“Chronisch hartfalen

Het CVZ is van oordeel dat voor chronisch hartfalen hartrevalidatie met training veilig en effectief is en dat voldoende langdurige follow up gegevens beschikbaar zijn. Hartrevalidatie bij chronisch hartfalen voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Hartrevalidatie behoort tot de verzekeren prestatie medisch-specialistische zorg.

Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat enkelvoudige extramurale fysio- of oefentherapie, die ingezet wordt al of niet na afloop van hartrevalidatie, bewezen effectief is. Blijven bewegen en het slikken van medicatie is wel van belang om gunstige effecten van de hartrevalidatie vast te houden.”

Zoals onder 2.1 is vermeld hebben beide patiënten van [eiseres] een hartoperatie ondergaan. In het rapport van 30 mei 2011 concludeert het CVZ over deze groep patiënten als volgt:

“Coronair lijden

Het CVZ is van oordeel dat hartrevalidatie met (aerobe) training voor de volgende cardiologische aandoeningen die op de chronische lijst staan fysiotherapie bewezen effectief is:

 myocard-infarct

 stabiele angina pectoris

 status na coronary artery bypass-operatie (CABG)

 status na percutane transluminale coronair angioplastiek (PTCA)

Hartrevalidatie met training bij deze indicaties voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat enkelvoudige extramurale fysio- of oefentherapie, die ingezet wordt al dan niet na afloop van hartrevalidatie bewezen effectief is. Blijven bewegen en het slikken van medicatie is wel van belang om gunstige effecten van de hartrevalidatie vast te houden.”

Op basis van het voorgaande kan worden geconcludeerd dat fysiotherapie in het kader van hartrevalidatie tot de stand van de wetenschap en praktijk behoort. Het gaat dan om fysiotherapie na chronisch hartfalen en fysiotherapie na de onder 3.14 vier genoemde specifieke operaties. Dergelijke vormen van fysiotherapie vinden, zoals ook door [eiseres] wordt erkend, plaats in een intramuraal multidisciplinair team dat minimaal bestaat uit een hartrevalidatiecardioloog, een hartrevalidatiecoördinator, een diëtist, een fysiotherapeut een maatschappelijk werker en een verpleegkundige. Afhankelijk van de complexiteit van de hartrevalidatie kunnen ook nog andere hulpverleners bij dit traject worden betrokken.

In het onderhavige geval is aan de hiervoor genoemde voorwaarden niet voldaan. Er is geen immers geen sprake van door [eiseres] verleende hartrevalidatie. Zij erkent zelf slechts (enkelvoudige extramurale) fysiotherapie na een hartoperatie op verwijzing van de behandelend cardioloog te hebben verleend.

Ten aanzien van (enkelvoudige extramurale) fysiotherapie na een hartoperatie heeft het Zorginstituut duidelijk en zonder voorbehouden het standpunt ingenomen dat een dergelijke vorm van fysiotherapie niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dit standpunt is verwoord in haar rapport van 30 mei 2011, zoals is geciteerd onder 3.13 en 3.14. Zoals onder 3.4 reeds is overwogen is dit rapport leidend bij de uitleg van de aard, inhoud en omvang van de verzekerde prestaties, zoals bedoeld in artikel 11 Zvw en de toepasselijke polisvoorwaarden. De rechtbank ziet dan ook geen aanleiding om van het standpunt van het CVZ af te wijken. Dat betekent dat de door [eiseres] ingediende declaraties voor enkelvoudige fysiotherapie na hartfalen (vooralsnog) niet voor vergoeding in aanmerking komen. Dergelijke zorg is immers niet conform de stand van de wetenschap en praktijk.

[eiseres] heeft tevens aansluiting gezocht bij het criterium ‘verantwoorde en adequate zorg’. Dit criterium is hier echter niet van toepassing. De norm ‘verantwoorde en adequate zorg’ geldt immers alleen als de andere norm ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ niet van toepassing is, zoals ook onder 3.2 is uiteengezet. Het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ is er bij fysiotherapie na hartfalen juist wel nu het CVZ zich daar expliciet over heeft uitgelaten.

Is de verrekeningsvordering van ONVZ verjaard?

[eiseres] stelt zich subsidiair op het standpunt dat ONVZ te laat was met het verrekenen van haar vordering. Volgens [eiseres] was ONVZ reeds medio 2013 op de hoogte van het feit dat [eiseres] declaraties indiende voor verleende fysiotherapie aan patiënten in verband met hartfalen. Volgens [eiseres] heeft ONVZ echter nagelaten om de looptijd van de verjaring te stuiten conform het bepaalde in de artikelen 3:317 jo. 3:316 van het Burgerlijk wetboek (BW).

Op basis van artikel 3:309 BW verjaart een vordering die is gebaseerd op een onverschuldigde betaling, zoals hier aan de orde, door verloop van 5 jaren nadat de schuldeiser met het bestaan van zijn vordering alsmede de ontvanger bekend is geworden. Zoals onder 2.1 is vermeld heeft de eerste behandeling plaatsgevonden op 15 juli 2013. Op 15 november 2017 heeft ONVZ per e-mail (productie E bij conclusie van antwoord) kenbaar gemaakt dat zij alle declaraties voor de door [eiseres] verleende fysiotherapie na hartfalen zal terugvorderen. Het voorgaande brengt mee dat ONVZ tot verrekening kon overgaan nu de vordering in ieder geval niet voor 15 juli 2018 is verjaard. Het gaat hier immers om de verjaring van een rechtsvordering uit de nakoming van een tussen partijen geldende verbintenis (namelijk de zorgovereenkomsten). Om die reden is voor de stuiting van de verjaring artikel 3:317 lid 1 BW van toepassing. Bij de beoordeling of de mededeling aan de in artikel 3:317 lid 1 BW gestelde eisen voldoet - hetgeen neerkomt op uitleg van die mededeling aan de hand van de wilsvertrouwensleer van artikel 3:33 en 3:35 BW - dient niet alleen te worden gelet op de formulering van die mededeling, maar ook op de context waarin zij wordt gedaan en op de overige omstandigheden van het geval. Het komt erop aan of de mededeling een voldoende duidelijke waarschuwing aan de schuldenaar inhoudt dat hij rekening moet houden met de mogelijkheid dat de vordering nog geldend wordt gemaakt. De e-mail van 15 november 2017 voldoet naar het oordeel van de rechtbank aan de hiervoor genoemde eisen van artikel 3:317 lid 1 BW. In de e-mail is immers letterlijk aangegeven dat ONVZ naar aanleiding van haar materiële controle genoodzaakt is om alle gedeclareerde behandelingen in het kader van hartrevalidatie terug te vorderen. [eiseres] kon er dus op zijn bedacht dat ONVZ haar vordering geldend zou maken.

Aanvullende of derogerende werking van de redelijkheid en billijkheid

Het betoog van [eiseres] dat in het uiterste geval de weigering van ONVZ om te komen tot een vergoeding van de kosten naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid als onaanvaardbaar is aan te merken, kan evenmin wordt gevolgd. De Hoge Raad heeft in het arrest van 19 december 2014 (ECLI:NL:HR:2014:3679) overwogen dat slechts onder zeer bijzondere omstandigheden aanspraak kan bestaan op vergoeding buiten de verzekeringsdekking. Van de door de Hoge Raad bedoelde omstandigheden is hier niet gebleken, te meer nu niet is gebleken dat ONVZ bij [eiseres] het gerechtvaardigd vertrouwen heeft gewekt dat de verleende fysiotherapeutische behandelingen na hartfalen zondermeer voor vergoeding in aanmerking zouden komen. Dat ONVZ met [eiseres] heeft gecommuniceerd over onder welke code de door [eiseres] geleverde zorg gedeclareerd diende te worden doet daar niets aan af. ONVZ heeft immers de bevoegdheid tot het achteraf instellen van een materiële controle. Dit betreft een onderzoek naar de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorgverlening door de zorgaanbieder. Deze bevoegdheid volgt uit de wet en is nog eens expliciet vastgelegd in artikel 12 van de algemene inkoopvoorwaarden 2014 behorende bij de zorgovereenkomst. In die bepaling zijn geen beperkingen opgenomen over wanneer de controle moet plaatsvinden en evenmin binnen welke termijn onterechte declaraties moeten worden teruggevorderd. Reeds op die grond kan betaling van de fysiotherapeutische behandelingen na hartfalen op basis van de aanvullende werking van de redelijkheid ne billijkheid eveneens niet slagen. Anders dan [eiseres] stelt rechtvaardigt een eventueel stilzitten van ONVZ geen beroep op rechtsverwerking.

Slotsom

Het voorgaande overziend luidt de slotsom dat de door [eiseres] verleende enkelvoudige fysiotherapie na hartfalen niet valt aan te merken als verzekerde prestatie. De rechtbank wijst daarom de vorderingen af.

[eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van ONVZ worden begroot op:

- griffierecht € 2.076,00

- salaris gemachtigde € 1.442,00 (2 punten x tarief € 721,00)

Totaal € 3.518,00

De rechtbank

wijst de vorderingen af,

veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van ONVZ tot op heden begroot op € 3.518,00,

verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. H.A.M. Pinckaers en is in aanwezigheid van

mr. E.J.W. van Berkel, griffier, in het openbaar uitgesproken op 7 april 2021.