Hof Amsterdam, 03-09-2009, nr. 23-004157-07

Het cellencomplex te Schiphol-Oost bestaat uit verschillende vleugels met cellen die worden gebruikt voor de detentie van verschillende categorieën personen.

In de vleugels J en K bevonden zich destijds personen die werden vastgehouden op grond van artikel 59 van de Vreemdelingenwet, in afwachting van hun uitzetting uit Nederland.

Deze vleugels J en K bestonden ieder uit een gang met aan weerszijde daarvan respectievelijk 11 en 15 (totaal 26) cellen die elk waren bestemd/ingericht voor maximaal twee personen.

In de vleugels J en K waren in de nacht van 26 oktober op 27 oktober 2005 in totaal 85 personen gedetineerd, van wie 42 in vleugel K . Verdachte was als enige ingesloten in cel K11.

Roken in de cellen was op de K-vleugel toegestaan.

Op 26 oktober 2005 te 23.55.00 uur heeft de hoofdbrandcentrale een brandalarm gemeld in de K-vleugel (ook wel aangeduid als: unit K) van het cellencomplex Schiphol-Oost .

[bewaarder 1] bij de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), heeft verklaard dat zij tijdens haar werkzaamheden in de D-vleugel een melding kreeg dat er brand was op de K-vleugel.

Zij heeft daarop haar collega [bewaarder 2], op dat moment werkzaam in de C-vleugel, opgeroepen en is samen met [bewaarder 2] naar de K-vleugel gerend.

[Bewaarder 1] en [bewaarder 2] hebben verklaard dat zij bij het betreden van de gang in de K-vleugel alleen rook uit de achterste cel linksachter zagen komen.

Dit betrof cel 11 (het hof begrijpt hier en hierna: cel K11) Zij hoorden dat de bewoner van cel K11 hard op de deur bonkte. [Bewaarder 1] zag dat er veel rook door kieren uit de laatste cel (het hof begrijpt: van cel K11) kwam. [Bewaarder 2] heeft verklaard dat, toen hij de deur van cel K11 opende, de bewoner van cel K11 (de verdachte) helemaal onder het roet naar buiten kwam ‘gevallen’ . Het is dan 23.57.13 uur . [Bewaarder 1] heeft verklaard dat de verdachte brandwonden op zijn handen had, dat zijn lichaam helemaal rood was en dat er rook uit zijn haren kwam. Zij zag na opening van de celdeur vlammen en heel veel rook uit de cel komen.

[Bewaarder 1] zag dat het binnen een paar seconden helemaal zwart werd in de gang. De rook kwam bij uitsluiting van alle andere cellen uit cel K11 en ging heel snel richting de J-vleugel. [Bewaarder 1] zag dat het in cel K11 flink brandde. Zij heeft voorts verklaard dat zij een knetterend geluid hoorde, komend uit de cel. [Bewaarder 2] heeft verklaard dat hij eveneens veel rook in de cel zag, maar door de rookontwikkeling geen vlammen zag. De deur van cel K11 is daarna open blijven staan, waarna er vanuit de cel een grote hoeveelheid zwarte rook de gang instroomde, hetgeen ook valt waar te nemen op beelden van de vaste beveiligingscamera's op de K-vleugel . Op de beelden van die beveiligingscamera's is te zien dat [bewaarder 1], [bewaarder 2], de inmiddels gearriveerde [bewaarder 3] en de verdachte verschenen in de verbindingsruimte tussen de K- en de J-vleugel, komende vanuit de K-vleugel.

[Bewaarder 3] heeft verklaard dat zij bij haar aankomst op de K-vleugel zag dat de bovenste helft van de gang van de K-vleugel was gevuld met zwarte rook. Het is dan 23.57.51 uur .

Om 23.57.08 uur is zij samen met [bewaarder 1] begonnen de celdeuren in de K-vleugel te openen, werkend vanaf het begin van de K-vleugel in de richting van cel K11. Na het openen van de eerste celdeur K1 zag [bewaarder 3] vanaf de linkerachterkant vanaf de ingang van de J-vleugel plotseling vuur. Zij heeft verklaard dat het ter hoogte van cel 7 of 8, als gevolg van de rookontwikkeling in de gang en de vlammen die uit de linkerachterzijde van de gang sloegen, ondoenlijk was om verder de gang in te gaan. Inmiddels was de hele gang van de K-vleugel gevuld met rook en zij moest ontzettend hoesten. Ook sloegen de vlammen uit de richting van de linkerachterkant van de K-unit. [Bewaarder 3] heeft vervolgens [bewaarder 1] geholpen de inmiddels uit hun cel gelaten bewoners naar de J-vleugel te dirigeren. [Bewaarder 1] heeft verklaard dat zij ter hoogte van cel 15 of 16 door de rook en de hitte niet verder de gang in kon komen. [Bewaarder 1] en [bewaarder 3] hebben op dat moment naar elkaar geschreeuwd dat zij niet verder konden en terug moesten.

De ontruiming van de cellen in de K-vleugel is om 23.59.00 uur gestaakt. Vijf van de 26 cellen zijn ongeopend gebleven. Hierin bevonden zich tien van de dodelijke slachtoffers.

Nadat de bevrijde bewoners van de K-vleugel naar de J-vleugel waren overgebracht, werd ook deze vleugel ontruimd. Andere dienstdoende bewaarders hebben eveneens verklaard over hetgeen zij hebben waargenomen.

[Bewaarder 4] is na de brandmelding samen met [bewaarder 5] buitenom naar de nooduitgang op de kopse kant van de K-vleugel gerend. [Bewaarder 4] heeft verklaard dat hij, rennend in de richting van de kopse kant, zicht kreeg op het raam van de laatste cel van de K-vleugel. (het hof begrijpt cel K11) Toen hij in de richting van het raam van die cel keek, zag hij dat er achter dat raam vuur was. Hij zag vlammen in die laatste cel, die nog niet tot het plafond van de cel reikten. Op het moment dat hij op de hoek van de K-vleugel was, ontwikkelde de brand zich van brand in de cel naar een brand waarbij de vlammen onder het dak vandaan kwamen. [Bewaarder 5] heeft verklaard dat hij, rennend in de richting van de K-vleugel, rook zag ter hoogte van de cellen 10 en 11 van de K-vleugel. Ter hoogte van cel K11 zag hij door het raam van die cel een rode gloed. Het raam van die cel was toen nog intact. Na het openen van de nooddeur zag [bewaarder 5] grote hoeveelheden rook naar buiten komen. Nog geen 10 seconden later kwamen vanuit de richting van cel K11 grote steekvlammen op hen af zodat zij achteruit moesten stappen. [bewaarder 4] zag dat de ventilatiekleppen bij de nooduitgang, die bij brand open zouden moeten gaan, nog gesloten waren. [Bewaarder 4] constateerde heel kort daarna dat de plafondplaten in de centrale gang vlam hadden gevat en dat stukken daarvan naar beneden kwamen en dat, op het moment dat hij bij de nooddeur stond, rechts hiervan de cel (het hof begrijpt cel K11) aan het branden was. Hij heeft verklaard dat daar de brand is ontstaan en dat deze cel open stond.

Om 23.58.12 uur is de brandmelding binnengekomen bij de brandweer, post Sloten.

Op basis van deze melding zijn drie voertuigen vanuit de post Sloten uitgerukt.

Uit verklaringen van [brandweer 1] en [brandweer 2] , beiden onderbrandmeester van het brandweerkorps Schiphol, post Sloten, komt het volgende naar voren.

Reeds tijdens het aanrijden is de brand opgeschaald naar de status van grote brand, vanwege een melding van het Regiecentrum te Schiphol dat de vlammen al uit het dak sloegen.

Bij het aanrijden was te zien dat aan de buitenzijde van het cellencomplex, aan de Noordzijde, vlammen boven het dak uitkwamen. Om 00.08.27 uur arriveerde het eerste brandweervoertuig bij het cellencomplex. Bij het betreden van het cellencomplex trad vertraging op doordat in eerste instantie op een verkeerd (afgesloten) toegangshek werd aangereden en vervolgens als gevolg van problemen met de sluis bij het tweede hek (de zogenoemde ‘speedgate’) door het ontbreken van adequate opvang op het terrein en de bemoeilijkte toegang tot de J-vleugel . Nadat de brandweer heeft geprobeerd de inmiddels hevige brand in de K-vleugel te blussen heeft men zich — als gevolg van de hitte en het geconstateerde gevaar voor een flashover via het verlaagde plafond — omstreeks 00.34.00 uur teruggetrokken uit de K-vleugel. Rond 01.30.00 uur was de situatie zodanig onder controle dat de brandweer met behulp van perslucht de K-vleugel kon betreden. Bij onderzoek van de cellen aldaar werden (in de cellen 5, 9, 10, 12, 13 en 14) in totaal elf overleden personen aangetroffen. Daarnaast zijn vijftien personen gewond geraakt.

Bij de behandeling van de strafzaak in hoger beroep staat de vraag centraal of de verdachte de hiervoor beschreven brand in het cellencomplex heeft veroorzaakt en zo ja, of hij strafrechtelijk verantwoordelijk is voor de gevolgen van deze brand. Daartoe acht het hof het volgende van belang.

De heer O. Delémont, universitair docent aan de Universiteit van Lausanne, heeft op verzoek van het hof en op voordracht van de verdediging als deskundige een onderzoek ingesteld naar de oorsprong, de oorzaak en het verloop van de brand. De bevindingen en conclusies van zijn onderzoek zijn neergelegd in een rapport van 30 maart 2009 . Dit rapport (hierna: Delémont) geeft — kort gezegd — de volgende bevindingen:

Alle potentiële warmtebronnen zoals de verwarmingsinstallatie, de elektriciteitsontvangers en het elektriciteitsnet die deel uitmaken van de inrichting van cel K11 zijn onderzocht en bestudeerd. Uit geen daarvan kan de toevoer van activeringsenergie worden verklaard, die de ontsteking van de brand mogelijk heeft gemaakt. De oorzaak van de brand vormt dus noodzakelijkerwijs het resultaat van menselijk handelen.

Rechtstreekse menselijke interventie is noodzakelijkerwijs de oorzaak van de brand, maar zowel een opzettelijke daad als onopzettelijke daad als onopzettelijk handelen blijven denkbaar.

De veronderstelling van onopzettelijk handelen berust op het feit dat de bewoners van de K-unit in hun cel mochten roken. Dit introduceert de mogelijke aanwezigheid van een warmtebron met een laag calorisch vermogen — een gloeiende sigarettenpeuk — als gevolg van een toegestane menselijke activiteit. Gezien de in potentie op de plek waar de brand is ontstaan aanwezige brandbare materialen, is het een plausibele hypothese dat er een brandontsteking kan plaatsvinden binnenin een vaste stof, eerst in de vorm van gloeibrand, die zich vervolgens ontwikkelt tot een brand met vlammen. Op basis van de uitgevoerde onderzoekshandelingen en de verzamelde informatie is er geen enkel valide wetenschappelijke grond die een dergelijke mogelijkheid kan uitsluiten. Vaststaat dat het beginnen van een smeulbrand, het onderhouden ervan en de ontwikkeling ervan tot vlammen, mechanismen blijven die bij talrijke branden zijn geconstateerd als gevolg van de onvoorzichtigheid van rokers die in slaap vallen met een brandende sigaret of die vergeten dat ze een dergelijke warmtebron hebben laten liggen op een gestoffeerd meubelstuk of kussen.

Het openen van de deur van cel K11 door de twee bewaarders om 23.57.13 uur is een beslissende gebeurtenis in het brandverloop. De bovenin de cel opeengepakte verbrandingsproducten (gassen en rook ) konden wegstromen naar de centrale gang en er was toetreding van verse lucht in de cel. De belemmering van het verbrandingsregime was daarmee voorbij: de verbranding in de cel is in een versnelling geraakt. De brand heeft zich uitgebreid binnen het woongedeelte van de cel en de totale brandbare inhoud van de cel heeft vlamgevat.

Van een plaatselijke brandhaard evolueert de situatie naar een gegeneraliseerde brand waarbij alle brandbare oppervlaktes zijn betrokken. Deze overgangsfase, die zich in relatief korte tijd voltrekt, wordt aangeduid met de Engelse term ‘flashover’.

De vlammen hebben zich in eerste instantie uitgebreid via de vlampluimen die uit de container van cel K11 spoten in de richting van cel K12 en naar buiten, door de naastgelegen nooddeur (nooddeur 6). Vervolgens hebben de vlammen zich verspreid in de gang.

Door de vlamuitbreiding in cel K11 en in de centrale gang van de K-unit hebben de verbrandingsproducten zich verspreid via de kapotte ruit en de ventilatiegaten van de cel in de loze ruimtes boven de cellen in het uiterste noordoosten van het gebouw. Door vermenging met de in deze loze ruimtes aanwezige lucht zijn deze ontbrand, waardoor ze de brand in de schilruimte hebben verspreid.

De hernieuwde toetreding van verse lucht heeft ervoor gezorgd dat de brand zich kon uitbreiden door de openingen in de zuidoostwal van de K-unit naar de bovenconstructie van het gebouw.

Het hof acht bovenstaande conclusies met betrekking tot de brandoorsprong, brandoorzaak en het verloop van de brand wetenschappelijk verantwoord. Deze zijn op inzichtelijke wijze beredeneerd en gedocumenteerd. Voorts zijn deze methodologisch onderbouwd en overtuigend.

Het hof komt hier in zijn arrest bij de bespreking van de verweren nog uitgebreid op terug.

Het hof onderschrijft de conclusies van Delémont, temeer nu de hierboven weergegeven bevindingen en conclusies in diens rapport in belangrijke mate overeenkomen en ondersteuning vinden in de bevindingen en conclusies omtrent de oorsprong, de oorzaak en het verloop van de brand in eerdere — op grond van technisch onderzoek opgemaakte — rapporten.

In het rapport van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) van 28 april 2006 , opgemaakt door ir. J.H.L.M. Lelieveld, concludeert deze deskundige — kort gezegd — dat gezien de duur en de intensiteit van de brand alle aangetroffen brandpatronen op de stalen containerwanden van cel K11 kunnen worden verklaard als afkomstig van één primaire brandhaard met als conclusie: een primaire brandhaard ter plaatse van het stapelbed, terwijl alle andere (secundaire) brandhaarden hieruit zijn ontstaan. Onderschreven kan worden dat de brand waarschijnlijk aan de rechterzijde (het hof begrijpt: bezien vanaf de toegangsdeur van cel K11) is ontstaan en zich van hieruit verder heeft verspreid. Aan de rechterzijde van de cel bevinden zich geen apparatuur of elektrische aansluitingen, die een technische oorzaak als verklaring kunnen geven voor het ontstaan van de brand.

DGMR Bouw BV heeft een onderzoek naar de branduitbreiding en rookverspreiding van de brand verricht. In het rapport van 4 mei 2007, opgesteld door ir. P.H.E. van de Leur en ing.

J.T. Koudijs, komen de deskundigen — kort gezegd — tot de conclusie dat de rook zich niet ongewoon snel heeft verspreid over de K-vleugel. Gegeven de celinrichting in de K-vleugel en gegeven het open laten van de deur van cel K11, waar de brand was begonnen, is de hoge verspreidingssnelheid te verwachten.

Er is sprake van een duidelijke route van de brandontwikkeling vanuit cel K11. Na de flashover in cel K11 hebben de uitslaande vlammen in de gang in zeer korte tijd de houtwolcement plafondplaten uitgebrand, waarbij de platen in brokken naar beneden zijn gekomen. Daardoor hadden de vlammen een vrije toegang tot de plenums (loze ruimten) boven de gang en boven de cellen. De brand is uiteindelijk doorgeslagen naar de cellen die gesloten zijn gebleven.

Twee routes lijken daarvoor aan te wijzen: via de minder brandwerende deur naar de meterkast en via de aansluitingen van de ventilatiekanalen op het dak van de container.

De tweede onderzoeksvraag richtte zich op de factoren die mogelijk van invloed zijn geweest op de snelheid waarmee de brand zich in het complex heeft uitgebreid. Uit het onderzoek van DGMR blijkt hieromtrent het volgende:

Het hof heeft vastgesteld, dat de verklaring van de verdachte , ter terechtzitting van het hof op 13 augustus 2009 nog eens bevestigd, overeenkomt met de bevindingen van de deskundigen — zoals hierboven weergegeven — omtrent de oorsprong, oorzaak en het verloop van de brand.

De verklaring van de verdachte luidt ter zake als volgt:

Op 26 oktober 2005 bevond ik mij in cel K11 van het cellencomplex te Schiphol- Oost te gemeente Haarlemmermeer. Het was donker op de kamer. Ik lag op het onderste bed televisie te kijken en rookte een zelf gerold shagje. Ik was de enige bewoner van deze cel. Bij mijn voeten lag een weggetrapt en verfrommeld laken en daar lag ook een deels afgerolde rol toiletpapier.

Mijn broek hing aan de linkerpoot aan de achterkant van het bed. Ik heb de televisie uitgedaan omdat ik wilde slapen. Ik heb de sigaret voor een kwart opgerookt. Na de laatste trek heb ik de sigaret niet uitgemaakt. Ik dacht dat hij uit was. Ik heb de sigaret met mijn duim en wijsvinger weggeschoten in de richting van het voeteneinde van het bed. Ik heb niet gecontroleerd of de sigaret uit was en ik heb ook niet gecontroleerd waar deze terecht is gekomen. Ik ben gaan slapen. Op een gegeven moment voelde ik iets warms bij mijn voeten. Ik werd wakker en zag vuur en rook op het bed bij mijn voeten. De lakens lagen opgefrommeld aan het voeteneinde van het bed. Toen ik wakker werd, was dat de plaats waar het vuur was. Later kwam het vuur tegen de onderkant van de matras van het bovenste bed. Het vuur was al zo hoog als de onderkant van het bovenbed van het stapelbed. Ik heb de brand zelf gezien, het was in mijn cel.

Het vorenstaande in aanmerking genomen — in onderling verband en samenhang beschouwd — gaat het hof thans van het volgende uit.

De oorsprong van de brand is gelegen in cel K11 van het cellencomplex Schiphol-Oost en wel ter hoogte van het stapelbed in die cel aan de rechterzijde van de cel.

Er is geen technische of andere oorzaak anders dan menselijk handelen gevonden die het ontstaan van de brand op die plaats kan verklaren.

Daarom is de oorzaak van de brand gelegen in menselijk handelen. De verdachte was als enige in cel K 11 ingesloten en was in het bezit van een aansteker en sigaretten/shag .

Een smeulende sigaret kan een ontstekingsbron zijn en de verdachte heeft de hiervoor aangehaalde verklaring afgelegd over het wegschieten van de sigaret/peuk.

Gelet op deze feiten en omstandigheden is het hof van oordeel dat op basis van de aangehaalde bewijsmiddelen en naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting rechtens genoegzaam is komen vast te staan dat door handelen van de verdachte, te weten het wegschieten van de sigaret/peuk, de brand op het bed in zijn cel is ontstaan.

Anders dan de raadsman acht het hof de verklaring van de verdachte geloofwaardig.

De verdachte heeft steeds op bovenstaande wijze op de essentiële punten gedetailleerd en consistent verklaard. Ter terechtzitting van het hof is hij hierbij gebleven. Deze verklaring draagt derhalve bij tot het bewijs.

Bij de brand in de nacht van 26 op 27 oktober 2005 in het detentiecentrum Schiphol zijn 11 personen door koolmonoxidevergiftiging om het leven gekomen.

Anders dan door de advocaat-generaal is betoogd en door de rechtbank is bewezen verklaard is het hof van oordeel dat de (generale) brand die het complex van unit K heeft verwoest en de dood van deze 11 personen tot gevolg heeft gehad niet in strafrechtelijke zin redelijkerwijze nog als gevolg van de door de verdachte verrichte handeling aan de verdachte kan worden toegerekend, nu deze in een te ver verwijderd verband staat tot de door de verdachte verrichte handeling.

De deskundige Delémont verwoordt het als volgt: zoals bij de meeste rampen is het niet eenvoudig uit te leggen hoe een bijna banale situatie kon uitdraaien op zulke tragische gevolgen: het is een samenloop van talrijke factoren binnen een complex proces die heeft geleid tot een gegeneraliseerde brand waarbij 11 in dit gebouw gedetineerden niet gered konden worden.

Door het NFI was reeds op 28 maart 2006 met voorrang gerapporteerd over de vraag wat de invloed is geweest van het niet afsluiten van de deur van cel K11 na het ontdekken van de brand op het verloop van de brand. Onder het voorbehoud dat veel meer factoren een rol spelen bij (de snelheid van) het verdere brandverloop na het niet sluiten van de deur blijkt uit dit rapport — kort samengevat — dat het ventilatiesysteem in de cel slechts een beperkte brand (40 Kw) kon onderhouden, dat de weerstand van de wanden tegen branddoorslag en brandoverslag bij een gesloten celdeur in 2003 door TNO was bepaald op 30 minuten en dat niet te verwachten was dat het vuur binnen 30 minuten door de lexaanplaat en de raamconstructie in de achterwand heen zou branden, terwijl ook niet te verwachten was dat de flexibele aansluiting van de afvoer van het ventilatiesysteem snel zou bezwijken.

Naar het oordeel van het hof is uit het rapport van NFI af te leiden dat de brand in de cel, bij het afsluiten van de deur van cel K11, beheersbaar en beperkt zou zijn gebleven. In het rapport van 28 april 2006 wijst Lelieveld er op dat het vuur zich, nadat de celdeur is opengemaakt steeds sneller zal ontwikkelen en dat er brandoverslag dan wel flashover in de cel zal plaatsvinden (en heeft plaats gevonden) waarbij alle brandbare materialen in de cel vlam vatten.

Uit het dossier blijkt voorts dat er, in strijd met de voorschriften, grote tekortkomingen zijn geweest met name met betrekking tot de hulpverlening (waaronder de evacuatie: ontruiming gestart bij de verst gelegen cellen in plaats van bij de cellen het dichtst bij de brand) ,

bij de brandmeldinstallatie die vertraagd reageerde en de nooddeuren die bij het brandalarm niet automatisch ontgrendelden . Ook was er geen nachtbewaking op de vleugel, zoals in het Calamiteitenplan is voorgeschreven.

DGMR heeft onderzoek gedaan naar een reeks factoren die van invloed konden zijn op de snelheid waarmee de brand zich door het complex van unit K heeft verspreid . Tot die factoren behoorden de bouwconstructie waaronder het luchtverversingssysteem, de brandwerendheid van de celcontainer K11, de afwerkingsmaterialen van de celcontainer, de inrichtingsmaterialen van de celcontainer, de materialisering van het plafond, de toevoerroosters van de RWA-installatie, de rookluiken van de RWA-installatie, het ventilatiesysteem van de cellen en het sluiten van de deur van cel K11. Kort samengevat is op veel punten vastgesteld dat voormelde factoren (bladzijde 8 e.v. van het arrest) de snelheid waarmee de brand zich heeft ontwikkeld, hebben gefaciliteerd. Cruciaal voor het verloop van de brand in cel 11 tot een algemene uitslaande brand is naar het oordeel van DGMR echter geweest: het niet sluiten van de celdeur van cel K11, nadat de verdachte daaruit was ‘bevrijd’ . Indien de deur meteen daarna zou zijn gesloten, zou de brand zich niet op de hiervoor geschetste desastreuze wijze hebben kunnen uitbreiden naar het overige gedeelte van de vleugel en had de brandweer de (na)smeulende brand in cel K11 kunnen blussen.

Van der Leur heeft hierover ter terechtzitting in eerste aanleg van 22 mei 2007 verklaard:

Indien de deur na het bevrijden van de verdachte direct was gesloten, had de brand niet kunnen doorgroeien tot flashover. Wellicht was de brand nog via andere zwakke punten verder gegaan, maar niet zo snel als nu is gebeurd. De houtwolcementplaten in de gang hebben een cruciale rol gespeeld in de snelle verspreiding van de brand via de plenums boven de cellen en in de gang. In dit geval is de brand via het plenum naar andere cellen doorgeslagen.

Delémont heeft gerapporteerd dat vóór het openen van de deur van cel K11 de situatie daarbinnen niet die van een gegeneraliseerde brand was. Tot het moment dat de deur van cel K11 werd geopend heeft de primaire brand zich zeker uitgebreid naar de brandbare elementen op het stapelbed, maar kon qua omvang niet heel erg toenemen, omdat het verbrandingsregiem werd beperkt door het zuurstofgehalte in de cel hetgeen ook de naar buiten tredende dikke vrijgekomen rookmassa verklaart. Vanaf het moment dat de celdeur van K11 werd geopend hebben zich twee fenomenen voorgedaan in de gang van de K-unit: de rookverspreiding in de richting van de ingang van unit K en de branduitbreiding. Door de toetreding van verse lucht kwam de verbranding in de cel tot een versnelling. Het gevolg was de massale productie van ontvlambare vluchtige producten waarbij de toevoer van lucht in de cel onvoldoende was voor volledige verbranding. Het overschot van de ontbrandbare gassen werd vervolgens door de ingangsdeur van de cel naar buiten geperst. Iets meer dan een minuut na het opengaan van de celdeur werd de nooddeur geopend aan het einde van de gang van unit K ter hoogte van cel K11. De toetreding van buitenlucht die is veroorzaakt door het openen van die nooddeur zorgde (eveneens) voor een toename van het verbrandingsregiem dat in de cel en op de drempel daarvan op het moment van het openen van de celdeur was beperkt door de hoeveelheid zuurstof.

De brand nam toe in omvang en in de container ontstond een situatie van een gegeneraliseerde brand waarbij alle brandbare oppervlaktes waren betrokken, een overgangsfase die met de term ‘flashover’ wordt aangeduid. De in de cel geproduceerde vluchtige verbindingen die daarbinnen niet kunnen branden, werden uit de cel gestuwd en ontbrandden bij het contact met verse lucht in de centrale gang, waarbij vuur-/vlampluimen werden gevormd in de richting van cel 12 aan de overzijde van de gang en naar buiten door de open nooddeur. In tweede instantie hebben de vlammen zich in de richting van de ingang van unit K uitgebreid.

In de aanvulling op het deskundigenrapport van 29 juni 2009 heeft Delémont de vraag van de advocaat-generaal beantwoord naar de effecten op het verloop van de brand in het scenario dat de deur na het bevrijden van de verdachte weer zou zijn gesloten.

Onder voorbehoud dat meerdere parameters niet bekend zijn, zou volgens Delémont naar alle waarschijnlijkheid de brand zich niet hebben uitgebreid tot de gehele cel. Het dichtdoen van de deur zou ook de mogelijkheid hebben beperkt dat de brand zich zou uitbreiden tot buiten het metalen omhulsel van het compartiment van cel K11. De vlammen zouden zich zeker niet hebben uitgebreid tot in de centrale gang van de K-vleugel en de ontwikkeling van de brand in de hoger gelegen ruimtes van de constructie —boven de cellen, de andere ruimtes en de centrale gang— zou minder hevig zijn geweest vanwege een beperkte productie van effluenten.

Het spreekt naar het oordeel van het hof voor zich dat, als de brand en de rookontwikkeling zich niet buiten de cel zouden hebben uitgebreid, zowel voor de evacuatie als voor het optreden van de brandweer aanzienlijk meer tijd beschikbaar was geweest.

Het hof is van oordeel dat in de onderhavige zaak het laten openstaan van de celdeur en het openen van de nooddeur vlakbij cel K11, cruciaal is geweest voor de omstandigheid dat een plaatselijke, beheersbare brandhaard werd gewijzigd in een gegeneraliseerde uitslaande brand die door de constructie van het gebouw, gebruikte materialen en het niet goed dan wel niet functioneren van een groot aantal voorzieningen, zoals het niet automatisch ontgrendelen van de nooddeuren, de wijze van hulpverlening, waaronder de evacuatie van de gedetineerden in de K-vleugel, alsmede vertragingsfactoren bij het optreden van de brandweer, de omvang heeft gekregen die tot de ramp heeft geleid.

Weliswaar zijn de 11 niet bevrijde personen aldus slachtoffer geworden van de door toedoen van de verdachte ontstane brand, maar naast de gedraging van de verdachte spelen zovele en zodanig relevante omstandigheden en gebeurtenissen een wezenlijke rol, dat de dood van die 11 personen in redelijkheid niet aan de (gedraging van de) verdachte in strafrechtelijke zin kan worden toegerekend.

Bij deze stand van zaken acht het hof het rechtens niet aanvaardbaar deze gevolgen voor verdachtes rekening te laten komen.

Het hof zal de verdachte van dit onderdeel van de tenlastelegging dan ook vrijspreken.

Het hof merkt hierbij nadrukkelijk op dat uit het vorenstaande niet afgeleid mag worden dat het hof hiermee enig oordeel geeft over (strafrechtelijk verwijtbaar) gedrag van andere personen en/of instanties, nu slechts het handelen van de verdachte ter beoordeling bij het hof voorligt. Omdat (slechts) dit laatste voorligt, heeft het hof niet onderzocht welke van de, van de wil en het handelen van de verdachte onafhankelijke omstandigheden, de fatale gevolgen hebben veroorzaakt. In deze strafzaak volstaat de constatering dat het totaal van die omstandigheden meebrengt dat de dodelijke afloop in strafrechtelijke zin niet aan de verdachte kan worden toegerekend.

Wel acht het hof bewezen dat aan de verdachte het verwijt kan worden gemaakt opzettelijk een brand te hebben veroorzaakt in zijn cel waardoor gemeen gevaar voor goederen en mogelijk levensgevaar voor anderen kon ontstaan.

In een detentiecentrum zijn veel personen opgesloten in een relatief kleine ruimte die voor hun veiligheid bij brand afhankelijk zijn van het personeel.

Er dient derhalve altijd rekening te worden gehouden met het feit dat een brand gelet op de onvoorspelbaarheid daarvan voor de inhoud van de cel van de verdachte, van andere cellen en van het complex als zodanig of delen daarvan tot gemeen gevaar voor goederen en voor de gedetineerden, voor het personeel of andere betrokkenen tot een levensbedreigende situatie kan leiden.

Delémont wijst in zijn aanvullend rapport hier ook op door te stellen dat bij sluiting van de deur van cel K11 de vermindering van zuurstof in die cel wel een gunstige configuratie zou kunnen vormen voor de productie van giftige gassen zoals koolmonoxide of waterstofcyanide met de mogelijkheid van gevaar voor gedetineerden in naastgelegen cellen.

De raadsman heeft gesteld dat de verklaring van zijn cliënt voor het bewijs van deze gang van zaken niet mag worden gebruikt. De raadsman verwijst daarbij naar het rapport van 19 november 2008 van prof. dr. P.J. van Koppen en prof. dr. W.A. Wagenaar.

Het hof herhaalt zijn oordeel dat na eliminatie van andere oorzaken slechts menselijk handelen aan het ontstaan van de brand ten grondslag kan liggen. Zoals uiteengezet door de deskundige Delémont is een brandende/smeulende sigaret een waarschijnlijke ontsteker van brandbare stoffen op/bij het stapelbed. Deze hypothese vindt steun enerzijds in de brandproeven uitgevoerd bij Efectis , alsmede in het NFI rapport van 28 april 2006 van ir. Lelieveld en anderzijds in de verklaring van de verdachte.

De verdachte heeft in zijn verhoren steeds consistent verklaard. Ter terechtzitting van het hof heeft hij verklaard bij de aan hem voorgehouden verklaringen te blijven Van Koppen en Wagenaar onderschrijven de consistentie in de verklaring van de verdachte, maar houden — kort weergegeven — de mogelijkheid open dat de verdachte, geconfronteerd met een beginnende brand op het voeteneinde van zijn bed, de conclusie heeft getrokken dat die brand op die wijze moet zijn ontstaan op basis van het gegeven dat hij eerder op andere momenten op gelijke wijze een shagje zou hebben weggeschoten. Het hof acht die veronderstelling, mede gelet op het feit dat geen technische of andere oorzaak voor de brand is gebleken, niet aannemelijk, nog daargelaten dat de verdachte pas twee dagen in (cel K11 van) het cellencomplex Schiphol-Oost was gedetineerd, zodat van een gewoonte geen sprake kan zijn.

Vos heeft in zijn rapport van 17 juli 2009, ‘De kunst van het weglaten’, kritiek uitgeoefend op de door Delémont gevolgde werkwijze omdat deze naar zijn oordeel niet de Guide for Fire and Explosion Investigations (hierna: NFPA921) heeft gevolgd. Het hof legt deze kritiek terzijde. Zoals de rechtbank in haar vonnis heeft overwogen is de NFPA921 geen verplicht te hanteren norm, maar bevat zij aanbevelingen over de wijze waarop onderzoek naar brand en explosies kan worden uitgevoerd. Ten overvloede merkt het hof op dat de Delémont heeft aangegeven te hebben gewerkt volgens de algemeen gangbare principes en grondslagen van de forensische wetenschap, waarvan de in NFPA921 aangegeven methodologie een toepassing is. In grote lijnen komt die methodologie neer op het definiëren van de doelstelling van het onderzoek, het analyseren van de verzamelde gegevens, het uitwerken van een of meer hypotheses, het testen daarvan op basis van de verzamelde gegevens en het op grond daarvan formuleren van een conclusie. In het algemeen gaat men er daarbij van uit dat alle niet uit te sluiten hypotheses mee gaan naar het eindonderzoek en dat vervolgens wordt gekeken welke de meest waarschijnlijke is. NFPA921 wijkt daarvan af in die zin dat slechts over één conclusie wordt gesproken. Delémont heeft er op gewezen dat de opzet van zijn onderzoek (zoals door het hof hierboven weergegeven) overeenkomt met het uitgangspunt in NFPA921, te weten dat voor het bepalen van de oorsprong van een brand de concrete brandsporen grondslag zijn voor het onderzoek om de ontwikkeling van het vuur te traceren.

Vos komt op basis van eigen onderzoek tot de conclusie — kort en zakelijk weergegeven — dat de brand van 26 oktober 2005 is ontstaan in de schilruimte boven de cellen, zich daar heeft ontwikkeld en via de loze ruimte tussen de zijwand van cel K11 en de kopse buitengevel is doorgeslagen naar de binnenkant van cel K11 via de kieren ter hoogte van een tengel, waarmee aan de binnenzijde van de cel de isolerende laag tegen de celwand werd gehouden. Zijns inziens bevindt zich in de schilruimte boven de cellen voldoende brandbaar materiaal, namelijk de isolerende PIR schuimplaten tegen het dak, om een vuurbelasting te veroorzaken die zich tot een brand van die omvang kan ontwikkelen en zijn er voldoende ontstekingsbronnen te bedenken die het begin van de brand hebben kunnen veroorzaken, zoals kortsluiting in de kabels op het dak of warmteontwikkeling in die kabels door beschadiging (mechanisch of door ratten) van de isolatie daarvan of door broei in het isolatiemateriaal. Welke de initiële oorzaak was, kon niet worden vastgesteld. Daarnaast geeft zijns inziens het feit dat het intensieve brandspoor ter hoogte van het stapelbed in cel K11 dat zich eveneens aan de buitenzijde van die wand aan de kopse kant vertoont, maar niet aan weerszijden van de wand tussen cel K11 en K10 aan dat de brand aan de kopse kant is doorgeslagen naar cel K11.

Het hof volgt deze redenering niet. Delémont heeft zowel in zijn rapport als ook ter terechtzitting van het hof van 10 en 11 augustus 2009, geconfronteerd met de bevindingen van Vos, aangegeven volledig bij zijn conclusie te blijven dat de brand is ontstaan in cel K11. Daarbij heeft Delémont er onder meer op gewezen dat het door Vos genoemde isolatiemateriaal zich bevindt tussen twee metalen platen en op afstand van de bekabeling; dat spontane ontbranding door broei zeer zeldzaam is, specifieke chemische condities vraagt en ook dan slechts onder buitengewone omstandigheden waarvan niet is gebleken, kan ontstaan en uiteengezet dat het verschil in de intensiteitsporen op de wanden van cel K11 en K10 wordt verklaard door andere thermodynamische omstandigheden, reeds omdat cel K10 onder invloed staat van stralingswarmte van de brand in cel K11. Zorgvuldige bestudering van de foto van de door Vos bedoelde tengel laat zien dat het verbrandingsspoor aan de binnenzijde van de cel zit, terwijl de tegen de wand gekeerde zijde intact is. De concrete brandsporen in onderling verband bezien laten, zelfs indien er — daargelaten een ontstekingsbron — in de schilruimte voldoende brandbaar materiaal aanwezig zou zijn geweest voor de noodzakelijke vuurmassa (waarvan niet is gebleken; de door Vos genoemde resten verbrand schuim zijn alleen aangetroffen waar het dak is opengeknipt om de containers te verwijderen) geen andere conclusie toe.

Vos heeft in zijn rapport met name gewezen op de verklaring van [bewaarder 4] van 27 oktober 2005 en 5 januari 2006 waaruit hij afleidt dat [bewaarder 4], voordat hij de nooddeur in de kopse gevel van unit K opent, al een uitslaande brand aan twee zijden van het dak ter hoogte van cel K11 constateert, terwijl de vlammen in de cel zijns inziens nog niet tot het plafond reikten. Ook hieruit volgt volgens Vos dat er reeds een brand in de schilruimte woedde voordat cel K11 daarbij betrokken raakte. Ter terechtzitting van 11 augustus 2009 heeft Vos bevestigd dat zijn redenering vooral gestoeld is op de verklaringen van [bewaarder 4] en [bewaarder 5].

Het hof volgt ook deze redenering niet. Het hof is met Delémont van oordeel dat Vos een eigen interpretatie geeft aan een getuigenverklaring — die al wordt weersproken door de verklaring van de daar eveneens aanwezige [bewaarder 5] en [bewaarder 4] zelf —, deze lezing vervolgens als vaststaand en onbetwist feit presenteert en zonder acht te slaan op de onderlinge samenhang van alle bij de brand aangetroffen concrete sporen, enkel zoekt naar verklaringen voor zijn stelling dat de brand is ontstaan in de schilruimte boven de cellen. Delémont heeft er op gewezen dat de waarneming van [bewaarder 5] dat er rook buiten zichtbaar was en een rode gloed, vlammen en een sterke rookontwikkeling in de cel, passen bij de branduitbreiding zoals deze door hem in zijn rapport is beschreven . De deur van de cel wordt geopend om 23.57.13 uur. Dit leidt tot de uitbreiding van de brand in de cel welk effect door het raam zichtbaar was. Om 23.58.28 uur wordt de nooddeur vlakbij cel K11 geopend. Ongeveer 10 seconden daarna raakt de gehele cel in brand — flashover — en vindt de massale uitbreiding van vlammen buiten de container plaats die geleid heeft tot brand in de schilruimte.

Delémont heeft aangegeven dat de brand in de cel gepaard is gegaan met rookontwikkeling die zich reeds voordat de deur van de cel werd geopend, heeft kunnen verspreiden in de schilruimte boven de cellen en vandaar naar buiten en, zoals op beelden van de camera's 4 en 5 van 23.56.14 uur reeds te zien is, in de centrale gang van unit K. De cel bevat niet-rookdichte verbindingen in de wand tussen de woonruimte en de technische ruimte. Rook met zijn opwaartse kracht zal een uitweg zoeken via de openingen zoals het kabelgat dat niet rookdicht is afgesloten en met name het afvoerkanaal van het ventilatiesysteem, waar sprake is van een drukverlaging. De grootte van de doorvoermogelijkheden is enkel bepalend voor de snelheid van het proces.

Via het ventilatiesysteem komt de rook op het dak en zal door de toen heersende wind naar de noordzijde van unit K, waar cel K11 zich bevindt, worden geblazen. Overigens wijst Delémont erop dat ten aanzien van de rookbeweging slechts mogelijkheden kunnen worden aangegeven: in de cel worden de bewegingen van rook en lucht beïnvloed door het ventilatiesysteem en de luchtbewegingen die door de brand worden veroorzaakt; de dynamiek van rookbewegingen kan niet in een experiment worden nagebootst. Anders dan Vos stelt zal in een afgesloten ruimte bij brand de stijging van de druk minimaal zijn. Druk is een ander natuurkundig verschijnsel dan snelheid. De snelheid van de rookbewegingen zal groot zijn met name bij het afvoerkanaal van het ventilatiesysteem, waar sprake is van een drukverlaging.

Het hof hecht geen waarde aan de weerspreking door Vos van de door Delémont aangetroffen geleidingsbrug/het puntvormige spoor op de elektriciteitskabel. Tegenover de wetenschappelijke onderbouwing door Delémont van het natuurkundig proces dat tot dit verschijnsel heeft geleid, vestigt Vos onder verwijzing naar het door Delémont reeds genoemde gegeven dat dit uiterst lastig te interpreteren sporen zijn, enkel de aandacht op een afbeelding die zijns inziens reeds op het oog de conclusie van Delémont weerlegt. Het hof acht dit niet een wetenschappelijk onderbouwde weerlegging. Vos verliest hierbij tevens uit het oog dat dit spoor enkel een bevestiging vormt van de conclusie van Delémont die op de afweging van alle gegevens en onderzochte concrete sporen is gebaseerd.

Vos heeft ter ondersteuning van zijn stelling dat de brand — eerder op de avond — in de schilruimte is begonnen, ook gewezen op het onderzoek van ir. B.H. van den Heuvel en B.P.F. Roes van MSNP Management BV, zoals neergelegd in hun rapport van 10 november 2008 . Daarin wordt een ‘onderbouwd vermoeden’ uitgesproken dat er zich naast de brand in cel K11 een primaire brandhaard heeft bevonden in de schilruimte op en rond de achterste cellen van unit K.

Van den Heuvel heeft ter terechtzitting een nieuw onderzoeksverslag met begeleidend schrijven van 7 augustus 2009 overgelegd met nieuw beeldmateriaal waarin hij tegemoet heeft willen komen aan de kritiek die door het NFI op zijn methode was geleverd.

Kort samengevat komt die methode op het volgende neer. De beelden van de camera's worden ‘losgeknipt’. Op de pixels van die afzonderlijke beelden worden helderheidverschillen met een uit het gemiddelde van een 10 beelden geconstrueerd uitgangsbeeld gemeten en naar de mate van verschil verschillend ingekleurd. Thans moet een effect op meerdere opeenvolgende beelden aanwezig zijn en in de tijd een ontwikkeling doormaken alsmede door meer camera's zijn geregistreerd, dan wel moet een camera zowel de rook in de lucht als de rookschaduw detecteren. Door gebruik te maken van het vergelijkingsbeeld wordt eventuele ruis weggefilterd. Vervolgens zijn aan de hand van de gemeten helderheidverschillen grafieken gemaakt die zichtbaar maken of en zo ja, hoelang en in welke mate, de helderheidverschillen zich voordoen. De stelling van Van den Heuvel is dat via deze methode beter dan met het blote oog rook kan worden gedetecteerd.

Mede op basis van de ter terechtzitting in hoger beroep gepresenteerde beelden constateert Van den Heuvel thans, anders dan in eerdergenoemd schrijven van 10 november 2008, dat de rookontwikkeling in de schilruimte vóór of vanaf 20.10.00 uur is begonnen met een snelle stijging van de emissie uit de schilruimte tussen 20.40.00 en 20.44.00 uur.

Hij baseert dat tijdstip op helderheidverschillen die zich in zijn beeldmateriaal voordoen aan de zuidzijde van unit K op het voetbalveld, waar tevens om 00.22.25 uur een pulserende emissie kan worden geconstateerd en wijst in dat verband op een brandalarmmelding van 20.41.22 uur. Tevens wijst hij op helderheidverschillen in de luchtkooi om 23.17.00 uur.

Vanuit het NFI is, afgezien van opmerkingen over het effect op de beelden door uitgevoerde bewerkingen en het risico dat verbonden is aan uitvergroting van kleine verschillen, ten aanzien van deze methode onder meer opgemerkt dat het camerabeeld een tweedimensionale weergave is van een driedimensionale werkelijkheid die het uiterst moeilijk maakt een oordeel te geven over de werkelijke positie van hetgeen wordt waargenomen. Bovendien komt rook op camerabeelden op twee manieren in beeld, namelijk rook in de lucht (het primaire effect) en de schaduwwerking van rook op de grond en de gebouwen (het secundaire effect). Deze bezwaren zijn, zoals de beelddeskundige Geradts ter terechtzitting heeft verklaard, door de aangepaste werkwijze niet weggenomen.

Wel kan worden vastgesteld dat met de gebruikte methode rook die met het blote oog op de onbewerkte camerabeelden zichtbaar is, op de bewerkte beelden leidt tot pixelverkleuring.

Niet echter kan worden gesteld dat pixelverkleuring ook altijd de aanwezigheid van rook impliceert. Niet duidelijk is immers welke andere verschijnselen vergelijkbare helderheidverschillen kunnen geven. Geradts wijst er in zijn brief van augustus 2009 aan de rechter-commissaris op dat validatie van de methode niet goed mogelijk is omdat dit uitgebreide proeven vereist en, zoals ter terechtzitting verduidelijkt, rookverschijnselen niet goed reproduceerbaar zijn.

Delémont heeft ten aanzien van dit onderzoek opgemerkt dat de getoonde beelden geen aanleiding vormen zijn conclusie over de oorsprong van de brand te wijzigen. Hij kan geen oordeel geven over de validiteit van de methode omdat dat buiten zijn deskundigheid ligt.

Ook naar zijn oordeel geven de ingekleurde pixels daar waar daadwerkelijk kan worden geconstateerd dat rook aanwezig is, een beeld weer dat is samengesteld uit verschillende kleuren; die grote verschillen in helderheid passen bij het verschil in dichtheid dat een rookwolk kenmerkt en op die beelden is ook een sterke fluctuatie in kleuren te zien in de tijd, wat overeenkomt met de aan rook verbonden beweging. Op andere, eerdere, beelden bij het voetbalveld en met name bij de luchtkooi, zijn die variaties niet te zien; daar overheerst sterk één kleur en het beeld blijft statisch. Wat daar wordt geregistreerd is naar zijn oordeel geen rook.

De methode ontdekt dus wel rook, maar onbekend is wat met de methode nog meer wordt gemeten en welke invloed bijvoorbeeld de instelling van de gebruikte helderheidverschillen/ grijstinten voor invloed heeft. Delémont wijst op het risico bij deze analyse dat iedere lichtreflectie wordt waargenomen en dat de oorsprong daarvan zeer divers kan zijn, zeker in de buurt van een vliegveld.

Het hof komt op basis van voormelde stukken en hetgeen ter terechtzitting is waargenomen en besproken, zoals hiervoor weergegeven, tot de conclusie dat de bevindingen van Van den Heuvel niet bruikbaar zijn voor het bewijs en dat uit deze bevindingen niet aannemelijk is geworden dat op de door Van den Heuvel genoemde tijdstippen daadwerkelijk rook is geconstateerd. Rook kan zich vertalen in gekleurde pixels, maar niet is aangetoond dat gekleurde pixels altijd en enkel rook weergeven .

Het hof, bovenstaand overziend, komt tot de conclusie dat de door de raadsman naar voren gebrachte alternatieve scenario's niet worden ondersteund door wetenschappelijk en feitelijk onderbouwd onderzoek. Het onderzoek van Van den Heuvel is onvoldoende uitgewerkt om de door hem daaraan verbonden conclusies te verbinden. Het rapport van Vos is naar het oordeel van het hof niet volgens een wetenschappelijke methode opgebouwd, noch op wetenschappelijk verantwoorde wijze feitelijk onderbouwd en biedt geen steun voor zijn stelling dat de brand is begonnen in de schilruimte. De door de raadsman naar voren gebrachte alternatieve scenario's zijn onvoldoende aannemelijk geworden. Het hof ziet in hetgeen ter zake door de raadsman naar voren is gebracht geen aanleiding om de bevindingen van de deskundige Delémont te passeren.