NJB 2014/1436

Zorgstelsel. Onrechtmatige dekkingverlening. De verzekeringsvoorwaarden van CZ geven bij een verzekering met naturadekking in het geval dat tweedelijns geestelijke gezondheidszorg wordt betrokken bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, recht op een vergoeding van 50% van het marktconforme tarief. De voorzieningenrechter beveelt CZ om 75% te vergoeden. Het hof en de Hoge Raad laten dat bevel in stand. HR: 1. Hinderpaal-criterium. Art. 13 lid 1 Zvw moet aldus moet worden uitgelegd dat de door de zorgverzekeraar in het geval van een naturapolis te bepalen vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat die daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou vormen om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. 2. Maatschappelijke zorgplicht van een contractant. Het hof heeft de maatstaf van Vleesmeesters vs. Alog in aanmerking genomen. Het oordeel van het hof dat CZ onrechtmatig jegens de niet-gecontracteerde zorgaanbieder Momentum handelt als de hoogte van de vergoeding een hinderpaal oplevert, geeft geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is niet onvoldoende gemotiveerd