Einde inhoudsopgave
Overeenkomst tussen de Europese Gemeenschap en de Republiek Moldavië betreffende de overname van personen die zonder vergunning op het grondgebied verblijven
Bijlage 5
Geldend
Geldend vanaf 01-01-2008
- Bronpublicatie:
10-10-2007, PbEU 2007, L 334 (uitgifte: 19-12-2007, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Inwerkingtreding
01-01-2008
- Bronpublicatie inwerkingtreding:
29-01-2008, PbEU 2008, L 24 (uitgifte: 01-01-2008, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Vakgebied(en)
Vreemdelingenrecht / Algemeen
EU-recht / Bijzondere onderwerpen
[Embleem van de Republiek Moldavië] | ||
… | … | |
… | … | |
… | … | |
… | … | |
… | … | |
… | (Plaats en datum) | |
(Benaming van de verzoekende autoriteit) | ||
Referentie:
...
Aan:
… | ☐ VERSNELDE PROCEDURE |
… | |
… | |
(Benaming van de aangezochte autoriteit) |
OVERNAMEVERZOEK
overeenkomstig artikel 7 van de overeenkomst van 18 september 2007 tussen de Europese Gemeenschap en de Republiek Moldavië betreffende de overname van personen die zonder vergunning op het grondgebied verblijven
A. PERSOONSGEGEVENS
1 | Volledige naam (onderstreep familienaam): | Foto | |||
… | |||||
2 | Meisjesnaam: | ||||
… | |||||
3 | Geboortedatum en geboorteplaats: | ||||
… | |||||
4 | Geslacht en persoonsbeschrijving (lengte, kleur van de ogen, bijzondere kenmerken enz.): | ||||
… | |||||
5 | Ook bekend als (vroegere namen, andere namen die de persoon gebruikt of waaronder hij bekend staat): | ||||
… | |||||
6 | Nationaliteit en taal: | ||||
… | |||||
7 | Burgerlijke staat: | ☐ gehuwd | ☐ weduwnaar/weduwe | ☐ ongehuwd | ☐ gescheiden |
Indien gehuwd: naam van echtgenoot/echtgenote … | |||||
Namen en leeftijd van eventuele kinderen: … | |||||
… | |||||
… | |||||
… | |||||
8 | Laatste adres in de verzoekende staat: | ||||
… | |||||
B. PERSOONSGEGEVENS VAN DE ECHTGENO(O)T(E) (IN VOORKOMEND GEVAL)
1 | Volledige naam (onderstreep familienaam): … |
2 | Meisjesnaam: … |
3 | Geboortedatum en geboorteplaats: … |
4 | Geslacht en persoonsbeschrijving (lengte, kleur van de ogen, bijzondere kenmerken enz.): |
… | |
5 | Ook bekend als (vroegere namen, andere namen die de persoon gebruikt of waaronder hij bekend staat): |
… | |
6 | Nationaliteit en taal: |
… |
C. PERSOONSGEGEVENS VAN DE KINDEREN (IN VOORKOMEND GEVAL)
1 | Volledige naam (onderstreep familienaam): … |
2 | Geboortedatum en geboorteplaats: … |
3 | Geslacht en persoonsbeschrijving (lengte, kleur van de ogen, bijzondere kenmerken enz.): |
… | |
4 | Nationaliteit en taal: |
… |
D. BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN MET BETREKKING TOT DE OVER TE DRAGEN PERSOON
1 | Gezondheidstoestand |
(bv. eventueel vermelding van bijzondere medische verzorging; Latijnse naam van besmettelijke ziekte): | |
… | |
2 | Reden waarom de persoon bijzonder gevaarlijk is |
(bv. hij wordt verdacht van een ernstig misdrijf; agressief gedrag): | |
… |
E. BIJGEVOEGD BEWIJSMATERAAL
1 | … | … |
(nummer paspoort) | (datum en plaats van afgifte) | |
… | … | |
(afgevende autoriteit) | (vervaldatum) | |
2 | … | … |
(nummer identiteitskaart) | (datum en plaats van afgifte) | |
… | … | |
(afgevende autoriteit) | (vervaldatum) | |
3 | … | … |
(nummer rijbewijs) | (datum en plaats van afgifte) | |
… | … | |
(afgevende autoriteit) | (vervaldatum) | |
4 | … | … |
(nummer ander officieel document) | (datum en plaats van afgifte) | |
… | … | |
(afgevende autoriteit) | (vervaldatum) |
F. OPMERKINGEN
...
...
...
...
(Handtekening) (Zegel/stempel)