Bijlage II

1.

GERECHT DAT OF BEVOEGDE AUTORITEIT DIE HET CERTIFICAAT AFGEEFT

1.1.

Naam:

1.2.

Adres:

1.2.1.

Straat en nummer/postbus:

1.2.2.

Plaats en postcode:

1.2.3.

Lidstaat:

AT □ BE □ BG □ CY □ CZ □ DK □ DE □ EE □ EL □ ES □ FI □ FR □ HR □ HU □ IE □ IT □ LT □ LU □ LV □ MT □ NL □ PL □ PT □ RO □ SE □ SI □ SK □ UK □

1.3.

Telefoonnummer:

1.4.

Fax:

1.5.

E-mail: (indien beschikbaar):

2.

AUTHENTIEKE AKTE

2.1.

Autoriteit die de authentieke akte heeft opgemaakt (indien niet dezelfde als de autoriteit die het certificaat heeft afgegeven)

2.1.1.

Benaming en hoedanigheid van de autoriteit:

2.1.2.

Adres:

2.2.

Datum (dd/mm/jjjj) waarop de authentieke akte door de in punt 2.1 bedoelde autoriteit is opgemaakt:

2.3.

Referentienummer van de authentieke akte (indien van toepassing):

2.4.

Datum (dd/mm/jjjj) waarop de authentieke akte is geregistreerd in de lidstaat van herkomst (alleen in te vullen wanneer deze datum bepalend is voor de rechtskracht van de akte en die datum niet samenvalt met die bedoeld onder punt 2.2):

2.4.1.

Referentienummer in het register (indien van toepassing):

3.

GERECHTELIJKE SCHIKKING

3.1.

Gerecht dat de schikking heeft goedgekeurd of waarvoor de schikking tot stand is gekomen (indien niet hetzelfde als het gerecht dat het certificaat heeft afgegeven)

3.1.1.

Naam van het gerecht:

3.1.2.

Adres:

3.2.

Datum (dd/mm/jjjj) van de gerechtelijke schikking:

3.3.

Referentienummer van de gerechtelijke schikking:

4.

PARTIJEN BIJ DE AUTHENTIEKE AKTE/GERECHTELIJKE SCHIKKING

4.1.

Na(a)m(en) van de schuldeiser(s) (naam en voorna(a)m(en)/naam van bedrijf of organisatie) (1):

4.1.1.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar):

4.1.2.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats of, indien rechtspersoon, datum van oprichting/registratie (voor zover relevant en beschikbaar):

4.2.

Na(a)m(en) van de debiteur(s) (naam en voorna(a)m(en)/naam van bedrijf of organisatie) (2):

4.2.1.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar):

4.2.2.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats of, indien rechtspersoon, datum van oprichting/registratie (voor zover relevant en beschikbaar):

4.3.

Naam van de eventuele andere partij(en) (naam en voorna(a)m(en)/naam van bedrijf of organisatie) (3):

4.3.1.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar):

4.3.2.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats of, indien rechtspersoon, datum van oprichting/registratie (voor zover relevant en beschikbaar):

5.

UITVOERBAARHEID VAN AUTHENTIEKE AKTE/GERECHTELIJKE SCHIKKING IN DE LIDSTAAT VAN HERKOMST

5.1.

De authentieke akte is uitvoerbaar in de lidstaat van herkomst

5.1.1.

□ Ja

5.2.

Termen van authentieke akte/gerechtelijke schikking en rente

5.2.1.

Authentieke akte/gerechtelijke schikking betreft een geldvordering

5.2.1.1.

Korte beschrijving van het onderwerp:

5.2.1.2.

Ingevolge de authentieke akte/gerechtelijke schikking moet:

… (naam en voorna(a)m(en)/naam van bedrijf of organisatie) (4)

betalen aan:

… (naam en voorna(a)m(en)/naam van bedrijf of organisatie)

5.2.1.2.1.

Indien meerdere personen gehouden zijn tot voldoening van een en dezelfde vordering, kan het gehele bedrag bij elk van hen worden ingevorderd:

5.2.1.2.1.1.

□ Ja

5.2.1.2.1.2.

□ Neen

5.2.1.3.

Valuta:

□ euro (EUR) □ Bulgaarse lev (BGN) □ Tsjechische kroon (CZK) □ Deense kroon (DKK) □ kuna (HRK) □ Hongaarse forint (HUF) □ Poolse zloty (PLN) □ Pond sterling (GBP) □ Roemeense leu (RON) □ Zweedse kroon (SEK) □ Andere (gelieve de ISO-code te vermelden):

5.2.1.4.

Hoofdsom:

5.2.1.4.1.

□ In één keer te betalen bedrag:

5.2.1.4.2.

□ In termijnen te betalen bedrag (5)

5.2.1.4.3.

□ Periodiek te betalen bedrag

5.2.1.4.3.1.

□ Per dag

5.2.1.4.3.2.

□ Per week

5.2.1.4.3.3.

□ Anders (preciseer frequentie):

5.2.1.4.3.4.

Vanaf (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis):

5.2.1.4.3.5.

Indien van toepassing, tot … (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis)

5.2.1.5.

Rente, indien van toepassing

5.2.1.5.1.

Rente:

5.2.1.5.1.1.

□ Niet gespecificeerd in de authentieke akte/gerechtelijke schikking:

5.2.1.5.1.2.

□ Ja, als volgt gespecificeerd in de authentieke akte/gerechtelijke schikking:

5.2.1.5.1.2.1.

Bedrag:

of

5.2.1.5.1.2.2.

Percentage … %

5.2.1.5.1.2.3.

Rente verschuldigd vanaf … (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) tot … (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) (6)

5.2.1.5.2.

□ Wettelijke rente (indien van toepassing), te berekenen overeenkomstig (graag toepasselijke wetgeving preciseren):

5.2.1.5.2.1.

Rente verschuldigd vanaf … (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) tot … (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) (6)

5.2.1.5.3.

□ Kapitalisatie van rente (indien van toepassing, graag specificeren):

5.2.2.

Authentieke akte/gerechtelijke schikking betreft niet-geldelijke afdwingbare verplichting:

5.2.2.1.

Korte beschrijving van afdwingbare verplichting:

5.2.2.2.

De in punt 5.2.2.1 vermelde verplichtingen is afdwingbaar tegen de volgende perso(o)n(en) (7) (naam en voorna(a)m(en)/naam van bedrijf of organisatie):

Gedaan te: …

Handtekening en/of stempel van het gerecht van herkomst dat of de bevoegde autoriteit die het certificaat afgeeft: