Bijlage I

1.

GERECHT VAN HERKOMST

1.1.

Naam:

1.2.

Adres:

1.2.1.

Straat en nummer/postbus:

1.2.2.

Plaats en postcode:

1.2.3.

Lidstaat:

AT □ BE □ BG □ CY □ CZ □ DK □ DE □ EE □ EL □ ES □ FI □ FR □ HR □ HU □ IE □ IT □ LT □ LU □ LV □ MT □ NL □ PL □ PT □ RO □ SE □ SI □ SK □ UK □

1.3.

Telefoonnummer:

1.4.

Fax:

1.5.

E-mail (indien beschikbaar):

2.

EISER(S) (1)

2.1.

Naam en voorna(a)m(en)/naam van bedrijf of organisatie:

2.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar):

2.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats of, indien rechtspersoon, datum van oprichting/registratie (voor zover relevant en beschikbaar):

2.4.

Adres:

2.4.1.

Straat en nummer/postbus:

2.4.2.

Plaats en postcode:

2.4.3.

Land:

AT □ BE □ BG □ CY □ CZ □ DK □ DE □ EE □ EL □ ES □ FI □ FR □ HR □ HU □ IE □ IT □ LT □ LU □ LV □ MT □ NL □ PL □ PT □ RO □ SE □ SI □ SK □ UK □ Andere (gelieve de ISO-code te vermelden) □

2.5.

E-mail (indien beschikbaar):

3.

VERWEERDER(S) (2)

3.1.

Naam en voorna(a)m(en)/naam van bedrijf of organisatie:

3.2.

Identificatienummer (indien van toepassing en beschikbaar):

3.3.

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats of, indien rechtspersoon, datum van oprichting/registratie (voor zover relevant en beschikbaar):

3.4.

Adres:

3.4.1.

Straat en nummer/postbus:

3.4.2.

Plaats en postcode:

3.4.3.

Land:

AT □ BE □ BG □ CY □ CZ □ DK □ DE □ EE □ EL □ ES □ FI □ FR □ HR □ HU □ IE □ IT □ LT □ LU □ LV □ MT □ NL □ PL □ PT □ RO □ SE □ SI □ SK □ UK □ Andere (gelieve de ISO-code te vermelden) □

3.5.

E-mail: (indien beschikbaar):

4.

DE BESLISSING

4.1.

Datum (dd/mm/jjjj) van de beslissing:

4.2.

Referentienummer van de beslissing:

4.3.

Is de beslissing bij verstek gegeven:

4.3.1.

□ Neen

4.3.2.

□ Ja (graag datum vermelden (dd/mm/jjjj) waarop het stuk dat het geding inleidt of een gelijkwaardig stuk aan verweerder werd betekend):

4.4.

Is de beslissing in de lidstaat van herkomst uitvoerbaar zonder nadere voorwaarden?

4.4.1.

□ Ja (graag datum vermelden (dd/mm/jjjj) waarop de beslissing uitvoerbaar werd verklaard, indien van toepassing):

4.4.2.

□ Ja, maar alleen tegen de volgende perso(o)n(en) (gelieve te preciseren):

4.4.3.

□ Ja, maar beperkt tot een deel/delen van de beslissing (gelieve te preciseren):

4.4.4.

□ De beslissing bevat geen afdwingbare verplichting.

4.5.

Is de beslissing op of voorafgaand aan de datum van afgifte van het certificaat betekend aan de verweerder(s)?

4.5.1.

□ Ja (graag datum betekening vermelden (dd/mm/jjjj), indien bekend):

4.5.1.1.

De betekening vond plaats in de volgende ta(a)l(en):

BG □ ES □ CS □ DK □ DE □ ET □ EL □ EN □ FR □ HR □ GA □ IT □ LV □ LT □ HU □ MT □ NL □ PL □ PT □ RO □ SK □ SL □ FI □ SV □ Andere (gelieve de ISO-code te vermelden) □

4.5.2.

□ Niet bij weten van het gerecht

4.6.

Inhoud van de beslissing en rente:

4.6.1.

Beslissing over een geldvordering (3)

4.6.1.1.

Korte beschrijving van de feiten van de zaak:

4.6.1.2.

Het gerecht heeft:

… (naam en voorna(a)m(en)/naam van bedrijf of organisatie) (4)

bevolen om te betalen aan:

… (naam en voorna(a)m(en)/naam van bedrijf of organisatie)

4.6.1.2.1.

Indien meerdere personen gehouden zijn tot voldoening van een en dezelfde vordering, kan het gehele bedrag bij elk van hen worden ingevorderd:

4.6.1.2.1.1.

□ Ja

4.6.1.2.1.2.

□ Neen

4.6.1.3.

Valuta:

□ euro (EUR) □ Bulgaarse lev (BGN) □ Tsjechische kroon (CZK) □ Deense kroon (DKK) □ kuna (HRK) □ Hongaarse forint (HUF) □ Poolse zloty (PLN) □ Pond sterling (GBP) □ Roemeense leu (RON) □ Zweedse kroon (SEK) □ Andere (gelieve de ISO-code te vermelden):

4.6.1.4.

Hoofdsom:

4.6.1.4.1.

□ In één keer te betalen bedrag

4.6.1.4.2.

□ In termijnen te betalen bedrag (5)

4.6.1.4.3.

□ Periodiek te betalen bedrag

4.6.1.4.3.1.

□ Per dag

4.6.1.4.3.2.

□ Per week

4.6.1.4.3.3.

□ Anders (preciseer frequentie):

4.6.1.4.3.4.

Vanaf (datum (dd/mm/jjjj)of gebeurtenis):

4.6.1.4.3.5.

Indien van toepassing, tot (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis):

4.6.1.5.

Rente, indien van toepassing:

4.6.1.5.1.

Rente:

4.6.1.5.1.1.

□ Rente niet in de beslissing gespecificeerd

4.6.1.5.1.2.

□ Ja, in de beslissing als volgt gespecificeerd:

4.6.1.5.1.2.1.

Bedrag:

of:

4.6.1.5.1.2.2.

Percentage … %

4.6.1.5.1.2.3.

Rente verschuldigd vanaf … (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) tot … (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) (6)

4.6.1.5.2.

□ Wettelijke rente (indien van toepassing), te berekenen overeenkomstig (graag toepasselijke wetgeving preciseren):

4.6.1.5.2.1.

Rente verschuldigd vanaf … (datum (dd/mm/jjjj)of gebeurtenis) tot … (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) (6)

4.6.1.5.3.

□ Kapitalisatie van rente (indien van toepassing, graag specificeren):

4.6.2.

Beslissing houdende voorlopige en bewarende maatregelen:

4.6.2.1.

Korte beschrijving van het onderwerp van de zaak en de gelaste maatregel:

4.6.2.2.

Is de maatregel gelast door een gerecht dat ook bevoegd is om van het bodemgeschil kennis te nemen:

4.6.2.2.1.

□ Ja

4.6.3.

Ander soort beslissing:

4.6.3.1.

Korte beschrijving van het onderwerp van de zaak en de uitspraak van het gerecht:

4.7.

Kosten (7):

4.7.1.

Valuta:

□ euro (EUR) □ Bulgaarse lev (BGN) □ Tsjechische kroon (CZK) □ Deense kroon (DKK) □ kuna (HRK) □ Hongaarse forint (HUF) □ Poolse zloty (PLN) □ Pond sterling (GBP) □ Roemeense leu (RON) □ Zweedse kroon (SEK) □ Andere (gelieve de ISO-code te vermelden):

4.7.2.

De volgende person(en) tegen wie de tenuitvoerlegging wordt gevorderd is/zijn in de kosten verwezen:

4.7.2.1.

Naam en voorna(a)m(en)/naam van bedrijf of organisatie: (8)

4.7.2.2.

Indien meerdere personen in de kosten zijn verwezen, kan het gehele bedrag bij elk van hen worden ingevorderd:

4.7.2.2.1.

□ Ja

4.7.2.2.2.

□ Neen

4.7.3.

De in te vorderen kosten zijn de volgende (9):

4.7.3.1.

□ De kosten zijn in de beslissing bepaald op een totaal bedrag (graag bedrag specificeren):

4.7.3.2.

□ De kosten zijn in de beslissing bepaald op een percentage van de totale kosten (graag het percentage van het totaal specificeren):

4.7.3.3.

□ De aansprakelijkheid voor de verschuldigde kosten is in de beslissing bepaald en het gaat om de volgende exacte bedragen:

4.7.3.3.1.

□ Gerechtskosten:

4.7.3.3.2.

□ Honoraria van advocaten:

4.7.3.3.3.

□ Kosten van betekening en kennisgeving van stukken:

4.7.3.3.4.

□ Andere:

4.7.3.4.

□ Overige (graag specificeren):

4.7.4.

Rente over de kosten:

4.7.4.1.

□ Niet van toepassing

4.7.4.2.

□ Rente in de beslissing gespecificeerd

4.7.4.2.1.

□ Bedrag:

of

4.7.4.2.2.

□ Percentage … %

4.7.4.2.2.1.

Rente verschuldigd vanaf … (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) tot … (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) (6)

4.7.4.3.

□ Wettelijke rente (indien van toepassing), te berekenen overeenkomstig (graag toepasselijke wetgeving preciseren):

4.7.4.3.1.

Rente verschuldigd vanaf … (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) tot … (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis): (6)

4.7.4.4.

□ Kapitalisatie van rente (indien van toepassing, graag specificeren):

Gedaan te: …

Handtekening en/of stempel van het gerecht van herkomst: