Bijlage I

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

2.

Verzoekend gerecht:

2.1.

Naam:

2.2.

Adres:

2.2.1.

Straat en nummer/postbus:

2.2.2.

Postcode en plaats:

2.2.3.

Land:

2.3.

Telefoon:

2.4.

Fax (*):

2.5.

E-mail:

3.

Aangezocht gerecht:

3.1.

Naam:

3.2.

Adres:

3.2.1.

Straat en nummer/postbus:

3.2.2.

Postcode en plaats:

3.2.3.

Land:

3.3.

Telefoon:

3.4.

Fax (*):

3.5.

E-mail:

4.

In de zaak van navolgende eiser(s)/verzoeker(s) (2):

4.1.

Naam:

4.2.

Adres:

4.2.1.

Straat en nummer/postbus:

4.2.2.

Postcode en plaats:

4.2.3.

Land:

4.3.

Telefoon (*):

4.4.

Fax (*):

4.5.

E-mail: (*):

5.

Vertegenwoordigers van eiser(s)/verzoeker(s):

5.1.

Naam:

5.2.

Adres:

5.2.1.

Straat en nummer/postbus:

5.2.2.

Postcode en plaats:

5.2.3.

Land:

5.3.

Telefoon:

5.4.

Fax (*)

5.5.

E-mail:

6.

Tegen gedaagde(n)/verweerder(s) (3):

6.1.

Naam:

6.2.

Adres:

6.2.1.

Straat en nummer/postbus:

6.2.2.

Postcode en plaats:

6.2.3.

Land:

6.3.

Telefoon (*):

6.4.

Fax (*)

6.5.

E-mail: (*):

7.

Vertegenwoordigers van gedaagde(n)/verweerder(s):

7.1.

Naam:

7.2.

Adres:

7.2.1.

Straat en nummer/postbus:

7.2.2.

Postcode en plaats:

7.2.3.

Land:

7.3.

Telefoon:

7.4.

Fax (*):

7.5.

E-mail:

8.

Aanwezigheid en deelname van de partijen

8.1.

De partijen en hun eventuele vertegenwoordigers die aanwezig zullen zijn bij de bewijsverkrijging: □

8.2.

Er is verzocht om deelname van de partijen en van hun eventuele vertegenwoordigers: □

8.3.

Indien een partij of haar vertegenwoordiger bij de bewijsverkrijging aanwezig zal zijn, moet worden gezorgd voor vertolking in de volgende taal: ☐ BG, ☐ ES, ☐ CS, ☐ DE, ☐ ET, ☐ EL, ☐ EN, ☐ FR, ☐ GA, ☐ HR, ☐ IT, ☐ LV, ☐ LT, ☐ HU, ☐ MT, ☐ NL, ☐ PL, ☐ PT, ☐ RO, ☐ SK, ☐ SL, ☐ FI, ☐ SV, ☐ andere:

9.

Aanwezigheid en deelname van de vertegenwoordigers van het verzoekende gerecht: □

9.1.

Vertegenwoordigers zullen aanwezig zijn bij de bewijsverkrijging: □

9.2.

Er is verzocht om deelname van de vertegenwoordigers: (4) □

9.2.1.

Naam:

9.2.2.

Titel:

9.2.3.

Functie:

9.2.4.

Taak:

9.3.

Indien een vertegenwoordiger van het verzoekende gerecht bij de bewijsverkrijging aanwezig zal zijn, moet worden gezorgd voor vertolking in de volgende taal: ☐ BG, ☐ ES, ☐ CS, ☐ DE, ☐ ET, ☐ EL, ☐ EN, ☐ FR, ☐ GA, ☐ HR, ☐ IT, ☐ LV, ☐ LT, ☐ HU, ☐ MT, ☐ NL, ☐ PL, ☐ PT, ☐ RO, ☐ SK, ☐ SL, ☐ FI, ☐ SV, ☐ andere:

10.

Aard en onderwerp van de zaak en een beknopt overzicht van de feiten (eventueel in een bijlage):

11.

Te verrichten bewijsverkrijging

11.1.

Beschrijving van de te verrichten bewijsverkrijging (eventueel in een bijlage):

11.2.

Verhoren van getuigen: □

11.2.1.

Voornamen en achternaam:

11.2.2.

Geboortedatum, indien beschikbaar:

11.2.3.

Adres:

11.2.3.1.

Straat en nummer/postbus:

11.2.3.2.

Postcode en plaats:

11.2.3.3.

Land:

11.2.4.

Telefoon (*):

11.2.5.

Fax (*):

11.2.6.

E-mail: (*):

11.2.7.

Vragen die moeten worden gesteld aan de getuige of een verklaring betreffende de feiten waarover deze moet worden verhoord (eventueel in een bijlage):

11.2.8.

Recht om te weigeren te getuigen overeenkomstig het recht van de lidstaat van het verzoekende gerecht (eventueel in een bijlage): ja □ neen □

11.2.9.

Gelieve de getuige te verhoren

11.2.9.1.

onder ede: □

11.2.9.2.

onder belofte: □

11.2.10.

Alle andere informatie die het verzoekende gerecht noodzakelijk acht (eventueel in een bijlage)

11.3.

Andere bewijsverkrijging

11.3.1.

Te onderzoeken stukken en een beschrijving van de gevraagde bewijsverkrijging (eventueel in een bijlage):

11.3.2.

Te onderzoeken voorwerpen en een beschrijving van de gevraagde bewijsverkrijging (eventueel in een bijlage):

12.

Gelieve het verzoek uit te voeren

12.1.

volgens een bijzondere procedure (artikel 12, lid 3, van Verordening (EU) 2020/1783) waarin wordt voorzien door het recht van de lidstaat van het verzoekende gerecht als beschreven in bijlage □

12.2.

en/of met gebruikmaking van communicatietechnologie (artikel 12, lid 4 van Verordening (EU) 2020/1783) als beschreven in formulier N □

12.3.

de volgende gegevens zijn nodig voor de uitvoering van het verzoek:

13.

Redenen om niet via het gedecentraliseerde IT-systeem te verzenden (artikel 7, lid 4, van Verordening (EU) 2020/1783) (5)

Elektronische verzending was niet mogelijk door:

□

verstoring van het IT-systeem

□

de aard van het bewijs

□

uitzonderlijke omstandigheden

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

2.

Dossiernummer van het aangezochte gerecht:

3.

Naam van het verzoekende gerecht:

4.

Aangezocht gerecht:

4.1.

Naam:

4.2.

Adres:

4.3.

Telefoon:

4.4.

Fax (*):

4.5.

E-mail:

5.

Het verzoek is op … (datum van ontvangst) ontvangen door het in punt 4 genoemde gerecht.

6.

Het verzoek kan niet worden behandeld om een van de volgende redenen:

6.1.

De bij het invullen van het formulier gebruikte taal wordt niet aanvaard (artikel 6 van Verordening (EU) 2020/1783) □

6.1.1.

Gelieve een van de volgende talen te gebruiken:

6.2.

Het stuk is onleesbaar □

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

2.

Naam van het verzoekende gerecht:

3.

Dossiernummer van het aangezochte gerecht:

4.

Het verzoek om bewijsverkrijging valt niet onder de bevoegdheid van het gerecht dat is vermeld in punt 3 van het verzoek om bewijsverkrijging en wordt doorgestuurd aan:

4.1.

Naam van het bevoegde gerecht:

4.2.

Adres:

4.2.1.

Straat en nummer/postbus:

4.2.2.

Postcode en plaats:

4.2.3.

Land:

4.3.

Telefoon:

4.4.

Fax (*):

4.5.

E-mail:

1.

Dossiernummer van het aangezochte gerecht:

2.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

3.

Naam van het aangezochte gerecht:

4.

Naam van het verzoekende gerecht:

5.

Het verzoek om bewijsverkrijging kan niet worden uitgevoerd zonder de volgende aanvullende informatie:

6.

Het verzoek om bewijsverkrijging kan niet worden uitgevoerd voordat een deposito of voorschot is gestort overeenkomstig artikel 22, lid 3, van Verordening (EU) 2020/1783. Het deposito of voorschot dient op de volgende wijze te worden gestort:

6.1.

Naam van de rekeninghouder:

6.2.

Banknaam/BIC of andere relevante bankcode:

6.3.

Rekeningnummer/IBAN:

6.4.

Datum waarop de betaling verschuldigd was:

6.5.

Bedrag van het gevraagde deposito of voorschot:

6.6.

Munteenheid:

□	Euro (EUR)	□	Bulgaarse lev (BGN)	□	Kroatische kuna (HRK)
□	Tsjechische kroon (CZK)	□	Hongaarse forint (HUF)	□	Poolse zloty (PLN)
□	Pond sterling (GBP)	□	Roemeense leu (RON)	□	Zweedse kroon (SEK)

□	Andere (gelieve de ISO-code te vermelden):

6.7.

Referentienummer van de betaling/omschrijving/bericht aan ontvanger:

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

2.

Dossiernummer van het aangezochte gerecht:

3.

Naam van het verzoekende gerecht:

4.

Naam van het aangezochte gerecht:

5.

Het deposito of voorschot is op … (datum van ontvangst) ontvangen door het in punt 4 genoemde gerecht.

Navolgend verzoek om bewijsverkrijging is verzonden, maar er is geen informatie beschikbaar over de uitkomst van de bewijsverkrijging

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

2.

Dossiernummer van het aangezochte gerecht/het centraal orgaan/de bevoegde autoriteit (indien beschikbaar):

3.

Naam van het verzoekende gerecht:

4.

Naam van het aangezochte gerecht/het centraal orgaan/de bevoegde autoriteit:

5.

Het oorspronkelijke verzoek om bewijsverkrijging (formulier A) of het oorspronkelijke verzoek om rechtstreekse bewijsverkrijging (formulier L) is bijgevoegd. □

Informatie waarover het verzoekende gerecht beschikt:

5.1.

Verzending van verzoek □

Datum …

5.2.

Ontvangstbevestiging □

Datum …

5.3.

Kennisgeving van vertraging □

Datum …

5.4.

Ontvangst van andere informatie □

…

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

2.

Dossiernummer van het aangezochte gerecht/het centraal orgaan/de bevoegde autoriteit (indien beschikbaar):

3.

Naam van het verzoekende gerecht

4.

Naam van het aangezochte gerecht/het centraal orgaan/de bevoegde autoriteit:

5.

DE VERTRAGING WAS TE WIJTEN AAN:

5.1.

Verzoek om bewijsverkrijging niet ontvangen □

5.2.

Huidig adres van de te verhoren persoon moet nog worden vastgesteld □

5.3.

Kennisgeving van de oproep aan de te verhoren persoon is nog gaande □

5.4.

Aan de persoon is een oproep betekend, maar hij/zij is niet verschenen op de hoorzitting □

5.5.

Verzoek beantwoord op … (datum). Antwoord in de bijlage □

5.6.

Betaling van op … (datum) gevraagde deposito of voorschot niet ontvangen □

5.7.

Overige: … □

6.

Vermoedelijk zal het verzoek zijn uitgevoerd tegen … (geschatte datum aangeven).

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

2.

Dossiernummer van het aangezochte gerecht:

3.

Naam van het verzoekende gerecht:

4.

Naam van het aangezochte gerecht:

5.

Aan de wens om het verzoek om bewijsverkrijging uit te voeren volgens de in punt 12.1 van het verzoek om bewijsverkrijging (formulier A) vermelde bijzondere procedure, kon geen gehoor worden gegeven om de volgende redenen:

5.1.

de verzochte procedure is niet verenigbaar met het recht van de lidstaat van het aangezochte gerecht: □

5.2.

toepassing van de verzochte procedure is niet mogelijk wegens grote praktische moeilijkheden: □

6.

Aan de wens om het verzoek om bewijsverkrijging uit te voeren met gebruikmaking van de in punt 12.2 van het verzoek om bewijsverkrijging (formulier A) genoemde technologie voor communicatie op afstand, kon geen gehoor worden gegeven om de volgende redenen:

6.1.

het gebruik van communicatietechnologie is niet verenigbaar met het recht van de lidstaat van het aangezochte gerecht □

6.2.

het gebruik van communicatietechnologie is niet mogelijk wegens grote praktische moeilijkheden □

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

2.

Dossiernummer van het aangezochte gerecht:

3.

Verzoekend gerecht

3.1.

Naam:

3.2.

Adres:

3.2.1.

Straat en nummer/postbus:

3.2.2.

Postcode en plaats:

3.2.3.

Land:

3.3.

Telefoon:

3.4.

Fax (*):

3.5.

E-mail:

4.

Aangezocht gerecht:

4.1.

Naam:

4.2.

Adres:

4.2.1.

Straat en nummer/postbus:

4.2.2.

Postcode en plaats:

4.2.3.

Land:

4.3.

Telefoon:

4.4.

Fax (*):

4.5.

E-mail:

5.

Datum en tijdstip van de bewijsverkrijging:

6.

Plaats van de bewijsverkrijging indien anders dan in punt 4:

7.

Eventuele voorwaarden waaronder de partijen en hun eventuele vertegenwoordigers kunnen deelnemen:

8.

Eventuele voorwaarden waaronder de vertegenwoordigers van het verzoekende gerecht kunnen deelnemen:

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

2.

Dossiernummer van het aangezochte gerecht:

3.

Naam van het verzoekende gerecht:

4.

Naam van het aangezochte gerecht:

5.

Het verzoek om bewijsverkrijging kan om de volgende redenen niet binnen 90 dagen na ontvangst worden uitgevoerd:

5.1.

Huidig adres van de te verhoren persoon moet nog worden vastgesteld □

5.2.

Kennisgeving van de oproep aan de te verhoren persoon is nog gaande □

5.3.

Aan de persoon is een oproep betekend, maar hij/zij is niet verschenen op de hoorzitting □

5.4.

Verzoek beantwoord op … (datum). Antwoord in de bijlage □

5.5.

Betaling van op … (datum) gevraagde deposito of voorschot niet ontvangen □

5.6.

Overige (specificeer): … □

6.

Vermoedelijk zal het verzoek zijn uitgevoerd tegen … (geef een vermoedelijke datum aan).

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

2.

Dossiernummer van het aangezochte gerecht:

3.

Naam van het verzoekende gerecht:

4.

Naam van het aangezochte gerecht:

5.

Het verzoek om bewijsverkrijging is uitgevoerd. □

De stukken ten bewijze van de uitvoering van het verzoek om bewijsverkrijging gaan in de bijlage:

6.

De uitvoering van het verzoek om bewijsverkrijging is geweigerd om de volgende reden:

6.1.

De te verhoren persoon heeft zich beroepen op het recht om niet te getuigen (verschoningsrecht) of op een verbod om een verklaring af te leggen uit hoofde van: □

6.1.1.

het recht van de lidstaat van het aangezochte gerecht: □

6.1.2.

het recht van de lidstaat van het verzoekende gerecht: □

6.2.

Het verzoek om bewijsverkrijging valt niet binnen het toepassingsgebied van Verordening (EU) 2020/1783 □

6.3.

Uitvoering van het verzoek om bewijsverkrijging behoort volgens het recht van de lidstaat van het aangezochte gerecht niet tot de bevoegdheid van de rechterlijke macht □

6.4.

Het verzoekende gerecht heeft niet voldaan aan het verzoek om aanvullende informatie van het aangezochte gerecht van …. (datum van het verzoek om aanvullende informatie) □

6.5.

Er is geen overeenkomstig artikel 22, lid 3, van Verordening (EU) 2020/1783 gevraagd deposito of voorschot gestort. □

7.

Overige redenen waarom geen uitvoering aan het verzoek is gegeven:

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

2.

Dossiernummer van het centraal orgaan/de bevoegde autoriteit (*):

3.

Verzoekend gerecht:

3.1.

Naam:

3.2.

Adres:

3.2.1.

Straat en nummer/postbus:

3.2.2.

Postcode en plaats:

3.2.3.

Land:

3.3.

Telefoon:

3.4.

Fax (*):

3.5.

E-mail:

4.

Centraal orgaan/bevoegde autoriteit van de aangezochte lidstaat

4.1.

Naam:

4.2.

Adres:

4.2.1.

Straat en nummer/postbus:

4.2.2.

Postcode en plaats:

4.2.3.

Land:

4.3.

Telefoon:

4.4.

Fax (*):

4.5.

E-mail:

5.

In de zaak van navolgende eiser(s)/verzoeker(s) (2):

5.1.

Naam:

5.2.

Adres:

5.2.1.

Straat en nummer/postbus:

5.2.2.

Postcode en plaats:

5.2.3.

Land:

5.3.

Telefoon (*):

5.4.

Fax (*):

5.5.

E-mail: (*1):

6.

Vertegenwoordigers van de eiser(s)/verzoeker(s):

6.1.

Naam:

6.2.

Adres:

6.2.1.

Straat en nummer/postbus:

6.2.2.

Postcode en plaats:

6.2.3.

Land:

6.3.

Telefoon:

6.4.

Fax (*):

6.5.

E-mail:

7.

Tegen de gedaagde(n)/verweerder(s) (3):

7.1.

Naam:

7.2.

Adres:

7.2.1.

Straat en nummer/postbus:

7.2.2.

Postcode en plaats:

7.2.3.

Land:

7.3.

Telefoon (*):

7.4.

Fax (*):

7.5.

E-mail: (*):

8.

Vertegenwoordigers van gedaagde(n)/verweerder(s):

8.1.

Naam:

8.2.

Adres:

8.2.1.

Straat en nummer/postbus:

8.2.2.

Postcode en plaats:

8.2.3.

Land:

8.3.

Telefoon:

8.4.

Fax (*):

8.5.

E-mail:

9.

Het bewijs zal worden verkregen door:

9.1.

Naam:

9.2.

Titel:

9.3.

Functie:

9.4.

Taak:

10.

Aard en onderwerp van de zaak en beknopt overzicht van de feiten (eventueel in een bijlage):

11.

Te verrichten bewijsverkrijging

11.1.

Beschrijving van de bewijsverkrijging (eventueel in een bijlage):

11.2.

Verhoren van getuigen

11.2.1.

Voornamen en achternaam:

11.2.2.

Geboortedatum, indien beschikbaar:

11.2.3.

Adres:

11.2.3.1.

Straat en nummer/postbus:

11.2.3.2.

Postcode en plaats:

11.2.3.3.

Land:

11.2.4.

Telefoon (*):

11.2.5.

Fax (*):

11.2.6.

E-mail: (*):

11.2.7.

Vragen die gesteld moeten worden aan de getuige of een verklaring betreffende de feiten waarover deze moet worden verhoord (eventueel in een bijlage):

11.2.8.

Recht om te weigeren een verklaring af te leggen volgens het recht van de lidstaat van het verzoekende gerecht (eventueel in een bijlage): ja □ neen □

11.3.

Andere bewijsverkrijging (eventueel in een bijlage):

12.

Het verzoekende gerecht verzoekt om rechtstreekse bewijsverkrijging met gebruikmaking van de in formulier N genoemde communicatietechnologie □

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht:

2.

Dossiernummer van het centraal orgaan/de bevoegde autoriteit:

3.

Naam van het verzoekende gerecht:

4.

Centraal orgaan/bevoegde autoriteit

4.1.

Naam:

4.2.

Adres:

4.2.1.

Straat en nummer/postbus:

4.2.2.

Postcode en plaats:

4.2.3.

Land:

4.3.

Telefoon:

4.4.

Fax (*):

4.5.

E-mail:

5.

Mededeling van het centraal orgaan/de bevoegde autoriteit

5.1.

Rechtstreekse bewijsverkrijging overeenkomstig het verzoek wordt aanvaard: □

5.2.

Rechtstreekse bewijsverkrijging overeenkomstig het verzoek wordt aanvaard onder de volgende voorwaarden (eventueel in een bijlage):

5.3.

Rechtstreekse bewijsverkrijging overeenkomstig het verzoek wordt niet aanvaard om de volgende redenen:

5.3.1.

het verzoek valt niet binnen het toepassingsgebied van Verordening (EU) 2020/1783: □

5.3.2.

het verzoek bevat niet alle op grond van artikel 5 van Verordening (EU) 2020/1783 noodzakelijke gegevens: □

5.3.3.

de rechtstreekse bewijsverkrijging waarom verzocht is, is in strijd met de fundamentele beginselen van het recht van de lidstaat van het centraal orgaan/de bevoegde autoriteit: □

6.

Aan het volgende gerecht is opgedragen praktische bijstand te verlenen bij de rechtstreekse bewijsverkrijging:

6.1.

Naam:

6.2.

Adres:

6.2.1.

Straat en nummer/postbus:

6.2.2.

Postcode en plaats:

6.2.3.

Land:

6.3.

Telefoon:

6.4.

Fax (*):

6.5.

E-mail:

1.

Dossiernummer van het verzoekende gerecht (*):

2.

Dossiernummer van het aangezochte gerecht/het centraal orgaan/de bevoegde autoriteit (*):

3.

Naam van het verzoekende gerecht (*):

4.

Naam van het aangezochte gerecht/het centraal orgaan/de bevoegde autoriteit(*):

5.

Technische gegevens van het verzoekende gerecht:

5.1.

ISDN (*):

5.2.

IP:

5.3.

Telefoon van de rechtszaal ((*):

5.4.

Overige gegevens:

6.

Gewenste verbindingsvorm (indien in punt 5 meerdere opties zijn ingevuld):

7.

Gewenst(e) datum(s) en tijdstip(pen) voor verbinding:

7.1.

datum:

7.2.

tijdstip (23):

8.

Gewenste datum(s) en tijdstip(pen) voor het uittesten van de verbinding:

8.1.

datum:

8.2.

tijdstip (2):

8.3.

Contactpersoon voor het uittesten van de verbinding of voor andere technische bijstand:

8.4.

Taal voor communicatie: ☐ BG, ☐ ES, ☐ CS, ☐ DE, ☐ ET, ☐ EL, ☐ EN, ☐ FR, ☐ GA, ☐ HR, ☐ IT, ☐ LV, ☐ LT, ☐ HU, ☐ MT, ☐ NL, ☐ PL, ☐ PT, ☐ RO, ☐ SK, ☐ SL, ☐ FI, ☐ SV, ☐ andere:

8.5.

Telefoon in geval van technische moeilijkheden tijdens het uittesten van de verbinding of tijdens de bewijsverkrijging:

9.

Informatie over vertolking:

9.1.

Bijstand bij het zoeken van een tolk wordt gevraagd: □

9.2.

De betrokken talen: ☐ BG, ☐ ES, ☐ CS, ☐ DE, ☐ ET, ☐ EL, ☐ EN, ☐ FR, ☐ GA, ☐ HR, ☐ IT, ☐ LV, ☐ LT, ☐ HU, ☐ MT, ☐ NL, ☐ PL, ☐ PT, ☐ RO, ☐ SK, ☐ SL, ☐ FI, ☐ SV, ☐ andere:

10.

Informatie over de vraag of de bewijsverkrijging zal worden opgenomen (3):

10.1.

ja □

10.2.

neen □

11.

Overige informatie: …