Hof Arnhem-Leeuwarden, 23-02-2021, nr. 200.183.914/01

Het hof neemt de inhoud van het tussenarrest van 6 oktober 2020 hier over.

In dat tussenarrest heeft het hof [geïntimeerde] in de gelegenheid gesteld om te reageren op de door ASR in haar laatste processtuk overgelegde producties. Het hof heeft overwogen dat te verwachten is dat [geïntimeerde] in haar reactie een advies van haar medisch adviseur in het geding zal brengen en dat ASR daar vervolgens op zal reageren en in dat verband op haar beurt een advies van haar medisch adviseur in het geding zal brengen. Het hof heeft op voorhand beslist dat wanneer die situatie zich voordoet [geïntimeerde] niet nogmaals zal mogen reageren, omdat er anders geen einde komt aan de reacties over en weer.

Partijen hebben na dit tussenarrest de volgende processtukken gewisseld:

- een akte uitlating producties van [geïntimeerde] , met een productie (een advies van haar medisch adviseur);- een antwoordakte uitlating productie van ASR, met een productie (een advies van de medisch adviseur van ASR).

Vervolgens zijn de aanvullende processtukken overgelegd en heeft het hof een datum voor arrest bepaald.

Uit wat hiervoor is overwogen, volgt dat het hof [geïntimeerde] niet in de gelegenheid zal stellen te reageren op de laatste productie van ASR. 2 Waar gaat het in deze zaak om?

[geïntimeerde] is in juni 2010, kort voor haar 14e verjaardag, betrokken geraakt bij een auto-ongeval, doordat de auto waarin zij op de achterbank zat van achteren is aangereden door een andere auto. ASR heeft aansprakelijkheid voor dit ongeval erkend. [geïntimeerde] heeft na het ongeval allerlei klachten ontwikkeld en leidt nu, zoals het hof in een tussenarrest heeft overwogen, het bestaan van een ‘kasplantje’ zonder enig perspectief op verbetering.

In dit stadium van de procedure gaat het er vooral om welke klachten [geïntimeerde] heeft en of sprake is van causaal verband tussen die klachten en het ongeval.In het tussenarrest van 23 januari 2018 heeft het hof vastgesteld dat bij het ongeval sprake is van een geringe delta v (3,4 tot 7,2 km/uur). Het enkele feit dat sprake is van zo’n geringe delta v staat op zich niet in de weg aan het aannemen van causaal verband, maar uit door beide partijen aangehaald onderzoek blijkt wel dat de kans op het ontwikkelen van langdurige whiplashklachten lager is bij een ongeval met een delta v van ruimschoots minder dan 10 km/uur dan bij een ongeval met een delta v van meer dan 10 km/uur.In het tussenarrest overwoog het hof verder het niet verantwoord te vinden een oordeel te geven over het bestaan en de omvang van de klachten van [geïntimeerde] en het causaal verband tussen deze klachten en het ongeval zonder dat een onderzoek door deskundigen is gedaan.

In het tussenarrest van 14 augustus 2018 heeft het hof vier deskundigen benoemd,neuroloog dr. [B] (hierna: [B] ), neuropsycholoog drs. [C] (hierna: [C] ), psychiater drs. [D] (hierna: [D] ) en revalidatiearts drs. [E] (hierna: [E] ). Deze deskundigen hebben gerapporteerd.

Het rapport van [C] 3.1 [C] geeft in haar rapport aan dat het niet gelukt is om een neuropsychologisch onderzoek bij [geïntimeerde] af te nemen. Al tijdens het intakegesprek haakte [geïntimeerde] af. [C] daarover:‘Omdat betrokkene de gestelde vragen van onderzoekster veelal beantwoordde met 'weet niet' en zij na 25 minuten aangaf even uit de overigens rustige onderzoeksruimte te willen i.v.m. met de overprikkeling én vermoeidheid, heeft onderzoekster de verdere intake met haar vader gevoerd om relevante informatie te verkrijgen. De informatie die hieruit naar voren kwam, is identiek aan datgene wat er reeds in het neurologisch conceptrapport van dr. [B] is vermeld.’ Nadat [geïntimeerde] anderhalf uur had gerust, is gestart met het onderzoek, maar dat onderzoek is snel afgebroken. [C] schrijft daarover:‘Vanwege het huidige toestandsbeeld, waarbij een grote passiviteit, initiatiefloosheid en a-vitaliteit merkbaar is in combinatie met het gegeven dat actieve deelname aan het gesprek betrokkene zeer zwaar valt en spaarzaam tot stand komt, heeft onderzoekster na bovengenoemde rustpauze weliswaar geprobeerd het testonderzoek af te nemen, maar al na één taak (TOMM: in het voorbeeld werden er al foute antwoorden gegeven; duur: hooguit

5 minuten) werd duidelijk dat betrokkene niet testbaar is.

Betrokkene huilt na de twee voorbeelditems, voelt zich niet goed, geeft aan erg veel last te hebben van de prikkels in de omgeving (vogelgeluiden) en erg vermoeid te zijn. Zij geeft aan te moeten liggen en rusten. Kortom, vanwege deze zeer marginale en lage belastbaarheid heeft onderzoekster besloten het testonderzoek niet te continueren.

Het huidige getoonde gedrag (marginale belastbaarheid) staat echter haaks op en is niet consistent met het gedrag (cognitieve inzet én inspanning) dat nodig is om een

VMBO-tl diploma, zelfs d.m.v. deelcertificaten te behalen.’

De conclusie van [C] is:

‘Eén en ander betekent dat er middels het onderzoek géén betrouwbare gegevens vergaard zijn, zodat er derhalve géén uitspraken gedaan kunnen worden ten aanzien van het cognitief functioneren van betrokkene. Een neuropsychologische onderbouwing voor het klachtenpatroon van betrokkene kan derhalve niet worden gegeven.

Het is evenwel aan het oordeel van de psychiater (aanbeveling) om na te gaan of een psychiatrische diagnose een passende en sluitende verklaring biedt voor het klachtenpatroon van betrokkene, dat naast pijnklachten ook cognitieve klachten betreft, én dat, aldus vader, in de tijd is toegenomen (m.n. de uitputting). Ook is het aan de psychiater om na te gaan of een psychiatrische diagnose een passende en sluitende verklaring biedt ten aanzien van de ernstige beperkingen die zij stelt te ondervinden (behalve aankleden en douchen doet zij, zo zij aangeeft, overdag ‘niks’), én in welke mate dit al of niet samenhangt met het ongeval van 10 juni 2010.’

De medisch adviseur van [geïntimeerde] , mr. drs. [F] (hierna: [F] ) heeft twee vragen gesteld aan [C] naar aanleiding van het concept rapport. [F] vraag zich allereerst af of de aanduiding ‘niet consistent’ niet misplaatst is, omdat

[C] deze term ook verbindt met cognitieve inzet en inspanning. Volgens [F] kan het heel goed zo zijn dat er vanuit de psychiatrie een verklaring komt waardoor inconsistenties consistenties kunnen worden. [C] antwoordt: ‘Zoals reeds aangegeven in de beantwoording van de aan mij gestelde vragen kan ik de vragen a t/m d vanuit mijn vakgebied, de neuropsychologie, niet beantwoorden. Dit geldt ook voor de door mij gesignaleerde inconsistentie (i.c. Het huidige getoonde gedrag (marginale belastbaarheid) staakt echter haaks op en is niet consistent met (lees: ‘Is niet vrij van innerlijke tegenspraak) het gedrag (cognitieve inzet én inspanning) dat nodig is om een VMBO-tl diploma, zelfs d.m.v. deelcertificaten, te behalen). Het is echter ter

beoordeling van de psychiater om na te gaan of een psychiatrische diagnose een sluitende

verklaring hiervoor kan bieden, en/of er sprake is van aggraveren ja/nee.

Ik ga er vanuit dat met bovenstaande nadere toelichting ‘leken lezers’ hier geen inconsistenties in zien.’

In zijn tweede vraag geeft [F] aan dat [geïntimeerde] met veel moeite, en met vrijstellingen en deelcertificaten, haar vmbo diploma heeft behaald en dat ze een MBO-opleiding tot

twee keer toe heeft moeten afbreken. Volgens [F] is ook vanuit die optiek het gebruik van het begrip ‘inconsistenties’ onjuist. [C] antwoordt:

Aangezien dr. [B] reeds een samenvatting heeft gegeven van het verloop in de tijd na het ongeval incl. de wijze waarop betrokkene haar MAVO-diploma heeft behaald en details vermeldt omtrent haar MBO opleiding (zie o.a. paragraaf 1.4 ‘Opleiding en beroep’ van zijn rapport) heeft onderzoeksters deze gegevens niet nog eens uitgeschreven. Dit impliceert niet dat deze informatie onderzoekster niet bekend zou zijn/is. Dat er sprake is van een dalende lijn in belastbaarheid gaandeweg is onderzoekster niet ontgaan. Eén en ander vormt voor mij geen reden om de term ‘inconsistentie' (i.c. niet vrij van innerlijke tegenspraak), zoals vermeld in de context van mijn rapport, te herformuleren.

Het feit dat zij haar MAVO-diploma heeft behaald staat haaks op en is niet consistent met het gedrag (cognitieve inzet én inspanning) dat nodig is om een VMBO-tl diploma te behalen, zelfs door middel van deelcertificaten. Om deze discrepantie te duiden, is het oordeel van de psychiater nodig; vanuit de neuropsychologie is deze discrepantie namelijk niet te duiden danwel te verklaren.’Het rapport van [B] 3.3 In het hoofdstuk anamnese van zijn rapport beschrijft [B] de huidige klachten van [geïntimeerde] als volgt:‘Betrokkene geeft aan dat ze een constante zeurende pijn in het achterhoofd en de nekregio

heeft met een VAS-score van 8, ze kan de pijn niet verder omschrijven. Fysieke

inspanningen zoals bijvoorbeeld langer lopen, traplopen, tillen, duwen, trekken of dragen en

geestelijke inspanningen leiden tot toename van de klachten. Rusten geeft verbetering. Ook

drukte kan betrokkene moeilijk verdragen vanwege de hoofdpijnklachten. Bij de hoofdpijn

doen zich geen andere begeleidende verschijnselen zoals misselijkheid of braken voor.

Verder is betrokkene vooral bij inspanning licht in het hoofd, ze kan niet aangeven hoe lang

ze dan licht in het hoofd blijft. Ook kan ze niet aangeven hoe vaak dit voorkomt.

Betrokkene is chronisch vermoeid in de vorm van een tekort aan energie, hierdoor weinig

belastbaar.

Ze slaapt slecht in vanwege de hoofdpijnklachten en gaat overdag niet slapen.

Daarnaast kan betrokkene zich moeilijk concentreren, ze is snel afgeleid, heeft moeite om

twee dingen tegelijk te doen. Verder is ze vergeetachtig, ze moet notities maken om haar

geheugen te ondersteunen.

Voorts geeft vader aan dat betrokkene erg prikkelbaar is geworden, ze heeft een kort lontje,

kan niet veel prikkels verdragen.’

Onder het kopje ‘Opleiding en beroep’ schrijft hij in dat hoofdstuk: ‘Betrokkene zat in 2e klas HAVO en was naar de 3e klas overgegaan ten tijde van het

ongeval. Na het ongeval heeft betrokkene eerst enige tijd gerust, ze is daarna weer naar

school gegaan, vader moest haar dagelijks eerder ophalen omdat betrokkene de school niet

meer aankon. Ze viel op school in slaap en had geen energie meer om de lessen te volgen.

Uiteindelijk is besloten om betrokkene naar 3 MAVO over te plaatsen en aldaar heeft

betrokkene met een aangepast programma en een zogenaamd 'sprint college' uiteindelijk na

een aantal jaren wel haar MAVO-diploma behaald.

Pogingen om vervolgens een MBO-opleiding richting economie te volgen zijn na enkele

weken al gestrand omdat betrokkene op school in slaap viel en de leerstof niet kon volgen.

Er zijn daarna geen andere opleidingen meer gestart, mede op advies van de psycholoog die

stelde dat er niet te veel druk op betrokkene moest worden uitgeoefend.

Betrokkene komt overdag feitelijk tot weinig activiteiten, ze gaat af en toe met moeder korte

stukjes wandelen, pogingen om te gaan fitnessen zijn niet gelukt omdat betrokkene te

uitgeput is.

Ze gaat af en toe theedrinken, kan niet in drukte verkeren en haar sociale leven is volgens

haar vader tot nul gereduceerd. Uit zichzelf ontplooit betrokkene nauwelijks tot geen

activiteiten.’

Verder schrijft [B] dat [geïntimeerde] zelfstandig woont, met 20 uur WOM-ondersteuning, dat haar moeder 3 à 4 dagen bij haar is en dan het huishouden en de boodschappen doet en kookt. [B] vat zijn bevindingen bij het lichamelijk onderzoek van [geïntimeerde] als volgt samen: ‘Bij het huidige neurologisch onderzoek bij betrokkene kunnen geen neurologische

afwijkingen worden vastgesteld. Betrokkene vertoont een wisselend bewegingspatroon van

de cervicale wervelkolom en er wordt drukpijn aangegeven in de trapezius en de

temporalisregio.’

In de beschouwing van het rapport is onder meer te lezen: ‘Uit bovenstaande is af te leiden dat betrokkene na het ongeval een groot aantal klachten al

dan niet direct in aansluiting aan het ongeval is gaan aangeven waarbij er geen

neurologische afwijkingen worden beschreven, wel een licht uitgesteld slaapfase-syndroom

(vaak psychisch bepaald) en een slaapmisperceptie, een lichte anemie en

schildklierproblematiek (nb; betrokkene gebruikt geen schildklier medicatie of medicatie voor een anemie zodat mag worden aangenomen dat deze problemen niet meer actueel zijn).

Verder wordt melding gemaakt van psychosociale problematiek naast distress. In de

behandelende sector wordt de diagnose WAD overwogen, voorts stemmingsproblematiek

met volgens PsQ een ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Betrokkene is door diverse

specialisten gezien, fysiotherapeutisch behandeld maar niet alleen is een verbetering van de

klachten is uitgebleven maar zijn klachten in de loop van de tijd zelfs toegenomen.

Daarbij kunnen bij het huidige neurologische onderzoek geen neurologische afwijkingen

worden geobjectiveerd en valt op dat betrokkene bij observatie een veel ruimer

bewegingspatroon van de cervicale wervelkolom vertoont dan op verzoek. Pogingen om de

cognitieve problematiek te objectiveren zijn niet geslaagd (zie verslag mevr. [C] ).

De neuropsycholoog spreekt van inconsistenties met betrekking tot het getoonde gedrag van

betrokkene ten tijde van het neuropsychologisch onderzoek en de eerder behaalde

schoolresultaten hetgeen ook ai door de verzekeringsarts in de verzekeringsgeneeskundige

rapportage van januari 2015 wordt bericht. Volgens de neuropsycholoog is het aan de

psychiater om tot een verdere diagnose te komen voor de door betrokkene aangegeven

problematiek. Zoals reeds in het voorafgaande is aangegeven, zijn er op grond van de

beschikbare gegevens (nb; niet gehele huisartsenjournaal beschikbaar gesteld!) geen

redenen om aan te nemen dat er tijdens het ongeval sprake is geweest van een traumatisch

hoofd/hersenletsel en bij neurologisch onderzoek worden geen aanwijzingen gevonden voor

een cervicale myelopathie, een cervicaal radiculair syndroom, een plexus brachialis letsel of

perifeer zenuwletsel waarmee de door betrokkene aangegeven cognitieve klachten of

pijnklachten en het beloop van deze klachten in de tijd, in relatie tot het ongeval kunnen

worden verklaard, waarbij opvallend is dat er sprake is van een wisselend bewegingspatroon

van de cervicale wervelkolom. Gezien deze bevindingen bij neurologisch onderzoek kan de

gedachtegang van de neuropsycholoog worden ondersteund.’

In de beantwoording van de vragen naar de anamnese en de resultaat van het onderzoek verwijst [B] naar de hiervoor aangehaalde delen van zijn rapport. De vraag naar eventuele consistenties en de daaraan te verbinden conclusies beantwoordt [B] als volgt: ‘De gegevens zoals door betrokkene zijn medegedeeld komen in grote lijnen overeen met

de informatie uit de behandelende sector waarbij moet worden aangetekend dat

betrokkene en vader zich niet alles meer goed kunnen herinneren. Zoals is aangegeven

in de beschouwing zijn er wel met name bij neuropsychologisch onderzoek inconsistente

bevindingen.

Wellicht kan een psychiatrische analyse verdere duidelijkheid bieden in bovenstaande

problematiek.’

Op de vraag naar de diagnose op zijn vakgebied antwoordt [B] : ‘Er kan geen neurologische diagnose worden gesteld ter verklaring van de door betrokkene

aangegeven klachten. Er zijn met name geen aanwijzingen voor traumatisch

hoofd/hersenletsel, een cervicale myelopathie, een cervicaal radiculair syndroom, een plexus

brachialisletsel of perifeer zenuwletsel als neurologisch substraat voor de door betrokkene

aangegeven klachten.

In de behandelende sector is gesproken van een WAD graad I-II, maar worden ook andere

diagnosen genoemd zoals een ongedifferentieerde somatoforme stoornis en depressie.

Zoals aangegeven in de beschouwing is het aan de psychiater om hierover een oordeel te

vormen. Aangenomen is dat de lichte anemie en schildklierproblematiek niet meer actueel

zijn.’

Omdat geen neurologische afwijkingen kunnen worden vastgesteld en ook geen neurologische diagnose kan worden gegeven ter verklaring van de klachten van [geïntimeerde] in relatie tot het ongeval, kan volgens [B] niet gesproken worden van neurologisch bepaalde beperkingen.verwacht geen wezenlijke neurologische verbeteringen of verslechteringen. Hij geeft verder aan dat voor zover hem bekend voor het ongeval bij [geïntimeerde] geen klachten of afwijkingen op zijn vakgebied bestonden.

De vraag naar (de kans op) het eventueel ontstaan van door hem vastgestelde klachten in de situatie dat het ongeval niet zou hebben plaatsgevonden, beantwoordt [B] als volgt: ‘Wat betreft hoofdpijnklachten kan aangezien deze frequent voorkomen in de normale

bevolking, niet worden uitgesloten dat deze ook zouden kunnen zijn ontstaan als

betrokkene het ongeval niet was overkomen.

Ik kan geen indicatie geven met welke mate van waarschijnlijkheid, in welke omvang en

op welke termijn de hoofdpijnklachten dan hadden kunnen ontstaan.

In het algemeen vloeien er geen blijvende beperkingen voort uit hoofdpijnklachten.

Ik kan niet aangeven of bij hoofdpijnklachten in de situatie zonder het ongeval er een

belangrijke verbetering of verslechtering zou zijn opgetreden.’In antwoord op de vraag naar de verklaring van de klachten van [geïntimeerde] antwoordt [B] :‘Zoals aangegeven in de beschouwing kan geen neurologische verklaring worden

geboden voor de door betrokkene ontwikkelde klachten na het ongeval en de progressie

daarvan in de tijd op grond van de beschikbare informatie.

Er volgt psychiatrisch onderzoek en op grond van de resultaten van het psychiatrisch

onderzoek kan wellicht het beeld van betrokkene nader worden verklaard.’

[F] heeft naar aanleiding van het concept-rapport twee vragen gesteld. De vragen en de antwoorden daarop luiden als volgt: ‘Aanvullende vraag 1 collega [F] :

Bent u het met mij eens dat de verwijzing naar de door mevrouw [C] gebruikte

term " inconsistenties” (voornamelijk dan wel geheel) afhangt van de beoordeling enerzijds

de schoolprestaties, in het bijzonder het verschil daarin tussen voor en na het ongeval?

Antwoord:

In aanvulling op het antwoord dat op deze vraag reeds is gegeven doormevrouw [C] , kan eveneens worden opgemerkt dat bij onder meer het bewegingspatroon van de cervicale wervelkolom er sprake is van een verschil in spontane bewegingen en bewegingen die worden gemaakt op verzoek, hetgeen men ook als een inconsistentie kan opvatten.

Aanvullende vraag 2 collega [F]

Bent u het voorts van mening dat het (terechte) gebruik van de term "inconsistenties”

(voornamelijk dan wel geheel) kan afhangen van het feit of de door betrokkene

gepresenteerde klachten mede (dan wel geheel) afhangen van de aanwezigheid van

psychiatrische aandoeningen?

Antwoord:

In hoeverre inconsistenties bij gepresenteerde klachten moeten worden beschouwd als een

(gedeeltelijk) gevolg van een psychiatrische aandoening, wordt mede bepaald door het soort

aandoeningen die men als psychiatrisch bepaald bestempelt. Hierover bestaat de laatste

jaren enige discussie, zie hiervoor ‘Tijdschrift voor Psychiatrie, jaargang 60, november 2018, pg738-740, M. Vermeulen, S.A. Swinkels.’

Op een aanvullende vraag van de medisch adviseur van ASR, drs. [G] (hierna: [G] ) heeft [B] geantwoord: ‘Aanvullende vraag 1 medisch adviseur ASR:

In dit journaal worden diverse regels gewijd aan de slaapproblematiek. Hebt u (meer in

detail) uitgevraagd hoe het slaapritme van [geïntimeerde] is? Zo ja, wilt u dat nog beschrijven in uw

rapportage?

Wilt u verder uw visie geven (uiteraard voor zover dat op uw expertisegebied ligt) ten

aanzien van de tegenstrijdige berichten opgetekend in het door u opgevraagde

huisartsenjournaal ten aanzien van de slaapproblematiek?

Meer specifiek: het patiëntenjournaal vermeldt:“al jaren slaapproblemen/andere

slaapstoornis" terwijl bijvoorbeeld ook wordt beschreven "slaapt iedere dag van

tot 10.00 uur 's ochtends (..) ligt niet lang wakker, vooral last van de nek en rug, maar slaapt daar goed mee".

Antwoord:

Wat betreft de slaapanamnese (hoofdstuk 1.1) geeft betrokkene aan moeite te hebben met

inslapen, volgens haar door de hoofdpijnklachten, over de nek- en rugklachten wordt in dit

verband door betrokkene niet gesproken. Er zijn geen aanwijzingen voor slaapapnoe

problematiek of bruxisme. Eveneens is er anamnestisch geen sprake van overmatige

gebruik van koffie, thee of cola voor het slapen. Betrokkene geeft wel aan dat ze

2-3 x per week Temazepam voor het slapen gebruikt. Zoals is aangegeven in hoofdstuk III en in de beschouwing (hoofdstuk V) heeft bij betrokkene een slaaponderzoek plaatsgevonden

(waarschijnlijk polysomnografie) waarbij geen afwijkingen in de slaaparchitectuur werden

vastgesteld, wel aanwijzingen voor slaapmisperceptie. Het is dus niet aannemelijk dat er

sprake is van een neurologische slaapstoornis. Vermoedelijk is de huisarts hiervan niet in

detail op de hoogte geweest gezien de notities in het huisartsenjournaal van

“slaapproblemen/andere slaapstoornis” dan wel heeft de huisarts een niet neurologisch

bepaalde slaapstoornis voor ogen. Daarbij moet voorts worden aangetekend dat

slaapstoornissen betrekking kunnen hebben op een te korte maar ook een te lange

slaapperiode. Verder is zoals reeds in de beschouwing is aangegeven er bij betrokkene

sprake van slaapmisperceptie zodat kan worden afgevraagd in hoeverre het zeer

waarschijnlijke anamnestische gegeven van de slaapduur overeenkomt met de werkelijkheid.’ Het rapport van [E] 3.6 [E] begint het onderdeel anamnese van zijn rapport met de volgende beschrijving van het onderzoek van [geïntimeerde] :‘De anamnese wordt afgenomen in aanwezigheid van betrokkene en van haar vader. Vader vult een belangrijk deel van de anamnese in. Teneinde de eigen ervaringen van betrokkene uit te horen, wend ik mij regelmatig specifiek tot haar. Zij vertoont in aanvang van de afspraak nauwelijks actieve contactname, in een latere fase van het gesprek is er sprake van enige, maar nog altijd beperkte contactgroei. Wanneer ik haar hiermee confronteer, geeft zij aan zeer vermoeid te zijn en haar aandacht niet bij het gesprek te kunnen houden. Ongeveer 20 minuten na de start van het gesprek begint zij spontaan te huilen, geeft ook dan aan dat het allemaal te vermoeiend voor haar is.’

[E] vermeldt in de anamnese het volgende over het huidige functioneren van [geïntimeerde] : ‘Desalniettemin komt zij nauwelijks tot activiteiten. Indien er al sprake is van verandering van niveau van functioneren, beweegt deze volgens betrokkene in negatieve richting.

Het huidige niveau van functioneren in bewoordingen van betrokkene:

- Loopt 1/w een stukje buitenshuis, maximaal 10 minuten achtereen, daarna uitgeput. Komt

verder naar eigen zeggen de deur niet uit

- Is zelfstandig in wassen en aankleden, moeder komt meerdere malen per week bij haar thuis voor zorgtaken, huishouden, boodschappen doen

- Wordt om 10 uur 's ochtends waker, rust daarna uit in bed, gaat van bed naar de bank,

ontbijt alleen wanneer ze daar zin in heeft. Hangt rest van de ochtend op de bank, voert 's

middags en 's avonds niets uit. Vult de dag met tv-kijken en niets doen

- Krijgt nergens meer energie van

- Werkt niet, volgt geen scholing/opleiding, sport niet

Het huidige niveau van functioneren wordt vanuit de observatie door ondergetekende verder

gekenmerkt door:

- Stemming die fors onder druk staat

- Verminderde contactname (zie eerder in anamnese)

- Sterke vermoeibaarheidscomponent

- Disuse (betrokkene komt nauwelijks tot activiteiten, waardoor conditieopbouw niet mogelijk is en waardoor zij ervaart nauwelijks actief te kunnen zijn)

- De mentale belastbaarheid imponeert als laag (aandacht kan moeilijk worden volgehouden

in het gesprek, huilt spontaan na 20 minuten in het gesprek).’

Over het door hem verrichte (lichamelijk) onderzoek schrijft [E] : ‘Betrokkene laat zich nauwelijks onderzoeken. Er bestaat een duidelijke kinesiofobie, betrokkene erkent dat zij opdrachten in het kader van lichamelijk onderzoek in elk geval voor een deel niet kan uitvoeren op basis van de angst voor pijntoename meer dan dat er dan al daadwerkelijk sprake is van pijntoename. [Toevoeging naar aanleiding van de brief van

d.d. 29-5-2019 van (…) [H] : Er is geen duidelijke spieratrofie van de grote spiergroepen, hetgeen bij een hoge spierspanning conform de verwachting is,]

Zij geeft actieve afweerspanning in de nekmusculatuur en in de rugmusculatuur in verband met de door haar ervaren toename van spanning op de spieren. Passief onderzoek en eindstandig actief onderzoek zijn derhalve niet betrouwbaar uit te voeren. [Toevoeging naar aanleiding van de brief van d.d. 29-5-2019 van (…) [H] : Betrokkene is niet in staat om voldoende in haar lijf te kunnen ontspannen om de mobiliteit van de gewrichten te kunnen beoordelen, ook is zij niet in staat tot het uitvoeren van actieve testen die een indruk kunnen geven van de mogelijkheid tot inzetten van functionele activiteiten.

De belemmering zit zowel volgens mij als volgens betrokkene in de ervaren pijn in combinatie met de angst voor (toename van) pijn bij het uitvoeren van de gevraagde fysieke testen. Objectief zijn de gevraagde testen (grotendeels uit te voeren liggend op de onderzoeksbank) slechts beperkt belastend voor het lichaam.] Betrokkene ervaart dat zij haar lijf niet goed kan aansturen door de klachten.Bij oriënterend neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden in sensibiliteit en reflexen, actief motorisch onderzoek is niet betrouwbaar uit te voeren, (toevoeging naar aanleiding van de brief van d.d. 29-5-2019 van (…) [H] : Er zijn geen neurologisch te duiden bewegingsanomalieën.]’

[E] schrijft het volgende in zijn beschouwing: ‘Betrokkene heeft vele klachten waarbij zij ervaart niet in staat te zijn tot het uitvoeren van vele normale activiteiten (zie hierboven: huidige niveau van functioneren). Deze klachten bestonden voor het ongeval naar mening van betrokkene en haar vader niet. Er is tijdens anamnese en onderzoek geen aanwijzing gevonden die anderszins doet vermoeden, laat staan aannemelijk maken.

Er is een duidelijke knik in de ontwikkeling ontstaan na het ongeval. Betrokkene heeft zich meer en meer moeten terugtrekken uit de sociale context, een context die nodig is voor een gezonde ontwikkeling. Zij ervaart dat dit terugtrekken uit een sociale context het gevolg is van de ernst van de klachten en de daaruit volgende beperkingen. Er is in mijn onderzoek geen aanwijzing gevonden die deze gedachtegang ontkracht.

Betrokkene geeft aan slecht te kunnen inslapen sinds het ongeval. Er is reeds in 2011 een

slaaponderzoek (hypnogram) verricht door collega [I] , neuroloog in het ziekenhuis Gelderse Vallei, waaruit geen duidelijke afwijkingen naar voren kwamen. Er werd geconcludeerd dat er een licht uitgestelde slaapfase was en dat er daarnaast een slaapmisperceptie bestond (ervaren slechter te slapen dan objectief gemeten). Zie hiervoor het medisch dossier.

Ook geeft zijn aan een slechte concentratie te ervaren. Ten tijde van het door mij verrichte

onderzoek kan betrokkene ook later in het gesprek (wanneer zij reeds enkele malen heeft

aangegeven dat ze sterk vermoeid raakt) vragen inhoudelijk adequaat beantwoorden. De juistheid van de informatie wordt dan door vader bevestigd. Wel is de mate van detaillering van de antwoorden in eerste aanleg beperkt. Bij doorvragen komen er meer details naar boven, maar blijft betrokkene haar antwoorden formuleren in korte woorden en korte zinnen. Dit duidt niet op een specifieke concentratiestoornis maar veeleer op een algehele lage belastbaarheid.

De coping van betrokkene wordt door mij als ineffectief geclassificeerd. Coping is een begrip uit de psychologie dat ook intensief gebruikt wordt binnen de revalidatiegeneeskunde. Het kan worden omschreven als de wijze waarop iemand omgaat met problemen en gebeurtenissen, alsmede omgaat met hevige gedachten en gevoelens. De ineffectieve coping wordt ook onderkend in het medisch dossier door collega [L] , zenuwarts in 2011 (die spreekt van een disfunctioneel patroon), door collega [M] , revalidatiearts in 2011 (onderhoudende factoren: chronische relatieve surmenage en copingstijl). [Toevoeging naar aanleiding van de brief van d.d. 29-5-2019 van (…) [H] : De ouders van betrokkene zijn bezorgd, moeder neemt diverse taken van haar dochter over (zie pagina 5: "...moeder komt meerdere malen per week bij haar thuis voor zorgtaken, huishouden, boodschappen doen"). De coping van de ouders in relatie tot betrokkene is mogelijk ineffectief en onderhoudend in de wijze waarop betrokkene de regie op haar leven oppakt, zekere uitspraken zijn hierover door mij niet te doen.]

Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor een medisch anatomisch substraat voor het voortduren van de klachten. Uit het dossier is duidelijk op te maken dat er bij de oorspronkelijke beoordeling door de huisarts kort na (en op de dag van) het ongeval geen afwijkingen werden gevonden bij neurologisch onderzoek en dat de nekbewegingen niet beperkt waren. De bewegingsbeperkingen ontstonden pas nadien. Dit kan goed passen bij een Whiplash Associated Disorder graad 2 (theoretische indeling Quebec Taskforce 1995). Hierbij moet worden aangemerkt dat graad 1 klachten behelst van nekpijn, stijfheid en gevoeligheid zonder lichamelijke gevolgen, en dat graad 2 gedefinieerd wordt door

nekpijn, stijfheid en gevoeligheid met neuromusculaire afwijkingen. Hierbij zijn neurologische afwijkingen afwezig (indien aanwezig spreekt men van graad 3). In het aan mij beschikbaar gestelde dossier wordt, wanneer er gesproken wordt over Whiplash, in de onderhavige casus consequent gesproken over graad 2, oftewel zonder neurologische afwijkingen. Het door mij uitgevoerde onderzoek kan de diagnose

Whiplash Associated Disorder graad 2 onderschrijven. Echter, de klachten die betrokkene ervaart, worden in de moderne revalidatiegeneeskundige visie gezien als onderdeel van een aspecifiek chronisch pijnsyndroom waarbij niet zozeer schade of letsel voorop staan, maar waarbij de psychosociale elementen de uitkomst voor een belangrijk deel bepalen. Interventies binnen de pijnrevalidatie zijn veelal gericht op het optimaliseren van de coping, ondersteunen van stemming, en opsporen van mogelijke belemmerende factoren op psychosociaal terrein.De in het dossier terug te vinden discussie of de impact van het ongeval groot genoeg is om tot een Whiplash Associated Disorder graad 2 te kunnen leiden, is naar mijn professionele mening een non-issue. De klachten worden namelijk niet versterkt of onderhouden door het primaire trauma, maar door de invloed van de psychosociale factoren op het functioneren. Een ineffectieve coping (bij betrokkene zich vooral uitend in een vermijdingsgedrag gebaseerd op vrees voor de pijn (referentie 1 en 2, zie onder)), mogelijke secundaire ziektewinst (een hypothese hierover is mogelijk te formuleren door de in het kader van de onderhavige rechtzaak in te schakelen neuropsycholoog) en een onvermogen tot adequaat handelen (waarbij mogelijk bij ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidsproblematiek of stemmingsproblematiek, nader te beoordelen door de in het kader van de rechtzaak in te schakelen psychiater), bepalen in zeer belangrijke mate de ernst van de klachten, duur van de klachten, ernst van uitval in functioneren en uitval in participatie in de maatschappij.

Bewegingsangst, catastroferende gedachten en vermijding van activiteiten lijken een belangrijke rol te spelen bij het chronisch worden van de klachten bij whiplash associated disorder (referentie 3), dit geldt ook in de onderhavige casus.

Behandeling bij PsyQ (gespecialiseerde GGZ) in 2016-2017 heeft plaatsgevonden zonder succes. Een door collega [J] in 2017 naar betrokkene en vader geformuleerd advies voor contact met een psychiater in verband met mogelijke persoonlijkheids-problematiek, is door betrokkene niet opgevolgd. Uit het dossier en uit het door mij verrichte onderzoek maak ik op dat betrokkene zich na het ongeval niet op een gezonde manier verder heeft kunnen ontwikkelen (zie boven). Er kan echter op geen enkele wijze vanuit mijn expertise een gefundeerde uitspraak gedaan worden of en zo ja, in welke mate, er sprake is van belemmerende ontwikkelingsproblematiek of persoonlijkheidsproblematiek. Het door mijn collega revalidatiearts geformuleerde advies voor consultatie door een psychiater onderschrijf ik echter nadrukkelijk.

Gezien de ernst van de problematiek, de mate van uitval in functioneren, de zeer lage belastbaarheid en de ogenschijnlijk ontbrekende mogelijkheid om nu te komen tot verandering van gedrag, is een revalidatiegeneeskundige interventie in een behandelsetting, niet opportuun.

Deze zal naar mijn professionele inschatting (en die van collega

[J] eerder) niet tot een duurzaam positief resultaat leiden.

Er is nog geen sprake van een eindsituatie. Deze is pas bereikt wanneer een geconsulteerd psychiater op zijn/haar expertisegebied geen potentiële verandering ten goede meer haalbaar ziet.’

De conclusie van [E] is: ‘Betrokkene is bekend met een chronisch pijnsyndroom, geduid als Whiplash Associated Disorder graad 2, naar aanleiding van een verkeersongeval op 10 juni 2010. De klachten bestaan uit chronische nekpijn, hoofdpijn, slecht ervaren slaap, slecht ervaren concentratie, sterke vermoeidheid, stemming die onder druk staat. Onderhoudende factoren in sterk ineffectieve coping, ervaren onvermogen regie te gaan voeren over herstel, beperkte ontwikkelmogelijkheid richting volwassenheid in de achterliggende jaren. Chronisch pijnsyndroom WPN 4 (referentie 4).’

De antwoorden op de aan [E] gestelde vragen over anamnese en onderzoek van [geïntimeerde] vormen een samenvatting van wat [E] daarover in zijn rapport heeft geschreven. Volgens [E] is sprake van onderlinge samenhang tussen de door hem uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de medische informatie verkregen informatie. De vraag naar de diagnose op zijn vakgebied beantwoordt [E] als volgt: ‘Hiervoor verwijs ik naar mijn conclusie en de beschouwing in bovenstaande. De

revalidatiegeneeskundige diagnose is gelijk aan de verwoorde conclusie. De

revalidatiegeneeskundige diagnose is een beschrijvende diagnose, waardoor de differentiaal

diagnostische overwegingen beperkt zijn. Een psychiatrische diagnose valt echter zeker te

overwegen, waarbij er mogelijk sprake is van een somatoforme stoornis, een

ontwikkelingsstoornis en/of een depressieve stoornis (vaak moeilijk diagnostisch te

onderscheiden van een Whiplash Associated Disorder, zie referentie 4).’

Het antwoord op de vraag naar de beperkingen van [geïntimeerde] beantwoordt [E] met een verwijzing naar wat hij heeft geschreven over het niveau van functioneren van [geïntimeerde] . Hij voegt daaraan toe: ‘Ik heb geen medisch anatomisch onderhoudend substraat voor de klachten kunnen vinden bij mijn eigen observaties en in het mij voorgelegde dossier. Om te kunnen komen tot een beoordeling met betrekking tot het kunnen uitvoeren van loonvormende taken, is het van belang te beseffen dat er inmiddels een periode van jaren aanwezig is waarin betrokkene vermijdingsgedrag toont ten aanzien van activiteiten in het algemeen. De algehele belastbaarheid is zeker ook op conditionele gronden laag te noemen. Alvorens te kunnen komen tot taken in loonvorming, zal de conditie sterk dienen te verbeteren. Dit meldende, geef ik u aan dat ik vanuit mijn eigen professie geen mogelijkheden zie dit nu te gaan bereiken.’

[E] schrijft dat hij geen aanwijzingen heeft gevonden voor het bestaan van klachten bij [geïntimeerde] op zijn vakgebied voor het ongeval. De vraag naar klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment hadden kunnen ontstaan als [geïntimeerde] het ongeval niet was overkomen, beantwoordt [E] als volgt: ‘Deze vraag is tegelijkertijd cruciaal en door mij niet te beantwoorden. Het is voor

mij niet te achterhalen of (delen van) het huidige toestandsbeeld ook zouden zijn ontstaan

zonder optreden van het ongeval.

Een vraag die door mij niet te beantwoorden is, luidt: zou er mogelijke psychiatrische problematiek zijn opgetreden in de levensfase van betrokkene waarin het ongeval plaatsvond? Wel duidelijk is dat een belangrijk deel van de klachten ook had kunnen ontstaan zonder optreden van het ongeval. Hierbij wijs ik niet in eerste instantie

op de nekklachten (die overigens ook kunnen optreden zonder evident trauma en dan ook

geduid worden als een aspecifiek chronisch pijnsyndroom), maar wel op de psychosociale

effecten die bij betrokkene zijn opgetreden. [Toevoeging naar aanleiding van de brief van d.d. 29-5-2019 van (…) [H] : De ontwikkeling van kind naar volwassene is namelijk individueel bepaald en lastig te voorspellen. Ten overvloede merk ik op dat

ontwikkelingsproblematiek en persoonlijkheidsproblematiek, indien aanwezig, zeker ook

losstaand van een ongeval kan bestaan. Uit het dossier en uit het door mij verrichte

onderzoek heb ik eerder in mijn rapportage al opgemaakt dat betrokkene zich na het ongeval

niet op een gezonde manier verder heeft kunnen ontwikkelen. Er kan echter op geen enkele

wijze vanuit mijn expertise een gefundeerde uitspraak gedaan worden of en zo ja, in welke

mate, er sprake is van belemmerende ontwikkelingsproblematiek of

persoonlijkheidsproblematiek.]’ Het is volgens [E] niet mogelijk om te concretiseren wanneer en met welke waarschijnlijkheid vergelijkbare klachten zonder het ongeval zouden zijn ontstaan. Het is onmogelijk om de literatuur over prevalentie, ernst en beloop te extrapoleren naar een individuele casus, aldus [E] .

Het rapport van [D] 3.8 [D] geeft aan dat hij twee gesprekken met [geïntimeerde] heeft gevoerd, een in zijn spreekkamer. Dat gesprek duurde, met een onderbreking, 25 minuten. Het volgende gesprek duurde 40 minuten en vond plaats bij de ouders van [geïntimeerde] .[D] heeft in zijn rapport de voor hem beschikbare informatie, uit het medisch dossier, de anamnese en het onderzoek, samengevat. Aan het slot van de samenvatting schrijft hij: ‘Ik heb betrokkene tweemaal onderzocht, eerst op mijn praktijkadres op 12-12-2019 waarbij ik een poging gedaan heb om haar alleen te spreken maar een goede anamnese afnemen bleek niet mogelijk, gezien het feit dat ze een afwezige indruk maakte, al snel aangaf zich erg vermoeid te voelen en overprikkeld te raken en beperkte en vrij vage antwoorden gaf. Ik heb toen vader nog kort gesproken. Vervolgens ben ik op huisbezoek gegaan en heb haar op

16-01-2020 onderzocht bij haar ouders thuis in [K] , waarbij ik haar eerst alleen gesproken heb en vervolgens heb ik met haar ouders gesproken. Ik was tot een huisbezoek overgegaan omdat betrokkene ook aangaf dat de ze de reis naar mij als erg vermoeiend had ervaren en zich daardoor ook minder kon concentreren. Ze hield het iets langer vol, ongeveer 40 minuten maar ook nu maakte ze een vrij afwezige indruk, gaf al snel aan vermoeid te zijn en overprikkeld te raken en wilde na 40 minuten het onderzoek beëindigen waarna ik met haar ouders gesproken heb.

(…)

Tijdens het onderzoek heb ik geen aanwijzingen kunnen vinden dat er sprake was van een

depressie. Betrokkene maakte op mij vooral een passieve en inactieve indruk. Haar stemming was wel mat te noemen. Ze was sterk gepreoccupeerd met haar onvermogen.’

Volgens [D] heeft hij geen aanwijzingen kunnen vinden dat er sprake is van een depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag. Er zijn slaapstoornissen, maar die kunnen volgens [D] worden verklaard door het zeer passieve leven dat [geïntimeerde] leidt.Van een posttraumatische stressstoornis is volgens [D] geen sprake, van een persoonlijkheidsstoornis evenmin.

Over de mogelijkheid van een somatische symptoomstoornis schrijft [D] : ‘Ik loop de vijf criteria van de somatisch symptoomstoornis na:

Hoofdcriterium A: één of meer lichamelijke klachten waar betrokkene onder lijdt, die het

dagelijks leven significant verstoren. Hiervan is bij betrokkene sprake.

Hoofdcriterium B: excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen, samenhangend met

lichamelijke klachten of de hiermee gepaard gaande zorgen over de gezondheid tot uiting

komend in tenminste één van de volgende kenmerken: 1. Disproportionele en persisterende

gedachten over de ernst van de klachten. 2. Een persisterende hoge mate van ongerustheid

over de gezondheid en de klachten. 3. Het excessief veel tijd en energie besteden aan de

klachten of de zorg over de gezondheid.Om de diagnose somatisch symptoomstoornis moet er dus sprake zijn van het

disproportioneel en maladaptief omgaan met somatische klachten. Dat is bij betrokkene het

geval. Deze diagnose kan dan ook gesteld worden.

Door de informatie uit het dossier wordt dit ook ondersteund. Collega [L] , zenuwarts

noemt al in 2011 een disfunctioneel patroon. Collega [M] noemt in 2011 als

onderhoudende factoren: chronische relatieve surménage en copingstijl. PsyQ spreekt in 2016 van een ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Toen werd de DSM-IV nog gebruikt en de ongedifferentieerde somatoforme stoornis zien we niet meer terug in de DSM-5 die we nu gebruiken, maar kan als een voorloper beschouwd worden van de somatisch

symtoomstoornis.

Er valt volgens de beide andere experteurs, collega [B] en collega [E] geen

directe somatische verklaring te geven voor haar klachten. Collega [E] spreekt ook

van een gestoorde coping. Collega [E] concludeert, dat er sprake is van een

Whiplash Associated Disorder graag II, hetgeen inhoudt dat er geen neurologisch afwijkingen zijn. Hij concludeert dat gezien de klachten die betrokkene ervaart in de moderne revalidatiegeneeskunde gesproken kan worden van een aspecifiek chronisch pijnsyndroom, waarbij niet zozeer schade of letsel voorop staat, maar waarbij psychosociale elementen de uitkomst voor een belangrijk deel bepalen. Een diagnose die mijn inziens min of meer gelijkgesteld kan worden aan de somatisch symptoomstoornis, maar dan vanuit het vakgebied van de revalidatiegeneeskunde bezien.’

[D] voegt daar onder het kopje ‘verdere overwegingen’ het volgende aan toe: ‘Naast de somatisch symptoomstoornis heb ik geen andere psychiatrische stoornis kunnen

vaststellen. De somatische symptoomstoornis is weliswaar een psychiatrische stoornis maar

valt niet goed af te grenzen van de somatiek. De scheiding van lichaam en geest is artificieel

te noemen.

Het beste is dan ook om deze stoornis te bekijken vanuit een multifactoriële biopsychosociale etiologie.

Collega [E] , revalidatiearts stelt in zijn rapport dat de klachten niet versterkt of

onderhouden worden door hel primaire trauma, maar door de invloed van de psychosociale

factoren op het functioneren. Hij noemt vermijdingsgedrag als uiting van vrees voor de pijn,

mogelijk secundaire ziektewinst, een onvermogen tot adequaat handelen (mogelijk

ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidsproblematiek of stemmingsproblematiek).

Ik noem een aantal in standhoudende factoren waarvan het aannemelijk is dat deze bij

betrokkene een rol spelen:

(…)Betrokkene voelt zich machteloos ten aanzien van haar klachten, fixeert zich sterk op de door

haar ervaren klachten en is onvoldoende in staat om actief aan herstel te werken.

Zoals ook door collega [E] en collega [B] is geconstateerd is het zeer onwaarschijnlijk dat de door haar ervaren klachten, puur door het auto-ongeval (autobotsing met zeer geringe snelheid waarbij geen neurologische afwijkingen kunnen worden vastgesteld), kunnen worden verklaard. Om onduidelijke redenen is betrokkene niet in staat gebleken op een adequate wijze aan haar herstel te werken en heeft ze een sterk verstoorde coping ontwikkeld, waarbij de eerdergenoemde instandhoudende factoren een rol spelen. Ik wil overigens benadrukken dat ik bij betrokkene geen aanwijzingen heb kunnen vinden voor simulatie. Zij beleeft haar klachten als reëel en ze is ook consistent in haar klachtbeleving en rapportage hiervan blijkens mijn onderzoek en de informatie uit het dossier.

Collega [E] ziet geen mogelijkheid voor een revalidatie geneeskundige behandeling.

Collega [J] , revalidatiearts concludeerde dit eerder ook al.

De vraag is nu of er nog andere behandelmogelijkheden zijn vanuit mijn optiek bezien. Omdat alles er op wijst dat er sprake is van vele instandhoudende factoren zal een eventuele

behandeling hier vooral op gericht moeten zijn maar deze kan naar mijn mening niet los

gezien worden van een revaliderende behandeling waarbij betrokkene ook geleidelijk aan

weer conditie moet gaan opbouwen middels toename van activiteiten. Er zal dus gezocht

moeten worden naar een behandelsetting waarbij er een multidisciplinaire aanpak plaatsvindt, gericht op het verbeteren van de coping, het verbeteren van conditie en toename van activiteiten. Hierbij zullen ook de ouders van haar betrokken moeten worden. Te overwegen valt om haar een intake te laten doen bij psychosomatiek Eikenboom, een expertise- en behandelcentrum gericht op diagnostiek en behandeling van onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Dit is onderdeel van GGZ-Altrecht. Ik acht het aannemelijk dat zij ofwel een gerichte behandeling kunnen aanbieden of een gericht advies kunnen geven voor verdere behandeling. De expertises van collega [E] , collega [B] , mevrouw [C] en van mij zouden naar mijn mening bij een eventuele intake aldaar ter beschikking gesteld moeten worden. Deze expertises kunnen bijdragen aan de

indicatiestelling voor de juiste behandeling.Een praktisch probleem is hier evenwel bij, dat vele revalidatiecentra en ook andere centra,

die zich bezighouden van behandeling van patiënten met SOLK-klachten (somatisch

onbegrepen lichamelijke klachten), geen patiënten in behandeling nemen, waarbij nog een

letselschadezaak loopt. Zozeer wordt dit gezien als belemmerend voor herstel. Reden waarom ik pleit voor een zo spoedig mogelijke afronding van de lopende letselschadezaak bij betrokkene.

De vraag is in hoeverre er gesproken kan worden van een eindtoestand. Het is aannemelijk dat er gezien de aanwezigheid van de genoemde in standhoudende factoren, behandeling

mogelijk is, maar er is wel sprake van een behoorlijke verstarring van de stoornis. Er zit al een aantal jaren een weinig tot geen beweging in. Het zal dus tijd kosten om hier middels

adequate behandeling verandering in teweeg te brengén. In het komend jaar verwacht ik dan

ook weinig verbetering, een criterium conform de AMA Guides 6th edition om te spreken van een “permanent impairment”. Dit kan een relatieve eindtoestand genoemd worden. Dit is ook relevant in het kader van mijn eerdere opmerking over het voortduren van de letselschadezaak als in standhoudende factor.’

De conclusie van [D] is: ‘Bij betrokkene is sprake van een somatisch symptoomstoornis waarbij een aantal in

standhoudende factoren zoals in bovenstaande beschreven, een belangrijke rol spelen.

Ik adviseer verwijzing naar expertisecentrum Psychosomatiek Eikenboom.

D.S.M.-5 classificatie

-300.82, somatisch symptoomstoornis.’

In zijn antwoorden op de vragen naar de anamnese, de medische voorgeschiedenis, het door hem verrichte onderzoek en zijn diagnose verwijst [D] naar het hiervoor aangehaalde deel van zijn rapport. De vraag naar de consistentie in de door hem verzamelde informatie beantwoordt hij als volgt: ‘Informatie die door betrokkene en haar vader zijn medegedeeld komen in grote lijnen overeen met de informatie uit de behandelende sector waarbij kan worden opgemerkt dat betrokkene zich niet alles meer goed kan herinneren en vader zich wel veel meer maar niet alles kan herinneren. Evenals mevrouw [C] constateerde kan als inconsistentie gezien worden dat betrokkene aangeeft zich nauwelijks langerdurend te kunnen concentreren en zeer vergeetachtig is maar zowel in staat is gebleken, zij het met de nodige hulp, in 2015 haar MAVO-opleiding af te ronden, maar dit is wel al 5 jaar geleden en haar situatie is sindsdien verslechterd. In potentie zou ze wel tot meer in staat moeten zijn.

Als ik betrokkene vraag hoe ze in staat is geweest om haar MAVO-opleiding af te ronden

geeft ze als antwoord dat ze zich dat niet meer zo goed kan herinneren. Ook dit is een

bevestiging van de gestoorde coping van betrokkene, die gezien kan worden als onderdeel van de door mij geconstateerde somatisch symptoomstoornis.’Volgens [D] is sprake van de volgende beperkingen op zijn vakgebied:‘Op grond van de vastgestelde somatisch symptoomstoornis, met als onderdeel daarvan de

genoemde in standhoudende factoren, kunnen vanuit mijn vakgebied bezien, een aantal

beperkingen aangegeven worden.

Collega [E] , revalidatiearts stelt, in zijn rapportage dat om te komen tot een

beoordeling m.b.t. het kunnen uitvoeren van loonvormende taken, het van belang is te

beseffen, dat er inmiddels een periode van jaren aanwezig is waarin betrokkene

vermijdingsgedrag toont t.a.v. activiteiten in het algemeen. De algehele belastbaarheid is, stelt hij, zeker ook op conditionele gronden laag te noemen en alvorens te kunnen komen tot taken in loonvorming zal de conditie sterk dienen te verbeteren. Ik ben het hier ook vanuit mijn vakgebied mee eens. Het verkrijgen van een beteren conditie is een voorwaarde voor herstel in algemene zin.De aandachtsconcentratie is zeer beperkt te noemen. Ze kan zich niet langer dan een half uur concentreren op één informatiebron. Hetzelfde geldt voor het verdelen van de aandacht.

Haar vermogen tot doelmatig handelen is beperkt. Ze is in beperkte mate in staat om

initiatieven te nemen. Er zijn energetische beperkingen, ze is snel vermoeid bij langer

concentreren op taken en haakt dan af. Een goede structuur is voor haar van belang. Zelf kan ze deze onvoldoende aanbrengen. Stress kan ze maar zeer beperkt aan een ze is beperkt t.a.v. conflicthantering. In grotere groepen raakt ze snel overspeeld en haakt dan ook af.’

Op de vraag of sprake is van een eindtoestand, en zo nee, welke verbetering of verslechtering [D] verwacht, welke behandeling nodig is voor een verbetering en wat de gevolgen zijn van een verbetering voor de door hem vastgestelde beperkingen, antwoordt hij: ‘Het is aannemelijk dat er gezien de aanwezigheid van de genoemde in standhoudende

factoren, behandeling mogelijk is, maar er is wel sprake van een behoorlijke verstarring van

de stoornis. Er zit al een aantal jaren een weinig tot geen beweging in. Het zal dus tijd kosten om hier middels adequate behandeling verandering in teweeg te brengen. In het komend jaar verwacht ik dan ook weinig verbetering, een criterium conform de

AMA Guides 6th edition om te spreken van een “permanent impairment”.

Dit kan een relatieve eindtoestand genoemd worden. Dit is ook relevant in het kader van mijn eerdere opmerking over het voortduren van de letselschadezaak als in standhoudende factor.

Gelet op de genoemde in standhoudende factoren, acht ik het aannemelijk, dat er met een

adequate behandeling verbetering te bereiken valt. Over de prognose kan ik geen harde

uitspraken doen. De situatie zit al jarenlang vast. Herstel zal dan ook niet snel kunnen gaan en hangt af van hoe de behandeling, waarbij een multidisciplinaire inzet nodig zal zijn, zal

aanslaan.

Als gerichte behandeling bij betrokkene aanslaat zal dit ook een positief effect kunnen hebben op alle genoemde functionele beperkingen.Een eventuele behandeling heb ik beschreven onder het hoofdstuk verdere overwegingen in

de beschouwing. Zoals eerdergenoemd is het aannemelijk, dat er verbetering op zal treden,

maar deze zal gezien de verstarde situatie hoogstwaarschijnlijk niet snel kunnen optreden en

binnen een jaar verwacht ik weinig verbetering. Over de prognose kan ik verder weinig

zeggen. Dit zal zoals eerder genoemd afhangen van het aanslaan van de behandeling.’

Volgens [D] zijn er geen aanwijzingen dat bij [geïntimeerde] voor het ongeval al sprake was van klachten of afwijkingen op zijn vakgebied. De vraag of sprake is van klachten of afwijkingen op zijn vakgebied die ook zonder het ongeval zouden zijn ontstaan, beantwoordt hij als volgt: ‘Omdat ik geen aanwijzingen heb kunnen vinden van psychische en/of psychiatrische

problematiek voor het ongeval en ook geen aanwijzingen heb kunnen vinden voor een

gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling voordien, kan ik hier geen uitspraken over doen.

Betrokkene heeft naar het zich laat aanzien, een normale ontwikkeling doorgemaakt tot aan

het ongeval.’

Gevraagd naar een verklaring vanuit zijn vakgebied voor het ontstaan en voortbestaan van de klachten bij [geïntimeerde] , antwoordt [D] : ‘Zoals ik in de beschouwing uiteengezet heb is er bij betrokkene sprake van een somatisch

symptoomstoornis waarbij er sprake is van een aantal onderhoudende factoren. Blijkbaar

heeft betrokkene op de één of andere manier een dergelijk patroon ontwikkeld in het omgaan

met haar klachten waarbij ook mogelijk haar omgeving een rol speelt. Dit is een

reactiepatroon wat ik niet kan verklaren vanuit pre-existente psychische en of psychiatrische

problematiek. Dat de klachten voortbestaan en ook verergeren hebben te maken met de

vicieuze cirkel waarin betrokkene is geraakt waarbij genoemde onderhoudende factoren een

belangrijke rol spelen.’

Naar aanleiding van het concept-rapport heeft de advocaat van ASR enkele vragen aan [D] gesteld. De eerste vraag is of [D] de persoonlijke leefomstandigheden van [geïntimeerde] en haar woonomstandigheden in de laatste jaren heeft ‘uitgevraagd’ en of hij haar heeft gevraagd naar de motieven voor de keuze van een woonplaats ver van haar ouders vandaan. [D] antwoordt: ‘Zoals mw. [H] ook in mijn rapport heeft kunnen lezen, is het afnemen van de

anamnese maar zeer beperkt mogelijk geweest. Bij beide onderzoeken, hield ze het gesprek

maar korte tijd vol. De vragen die mw. [H] stelt onder 1. heb ik dus eenvoudig

weg niet kunnen stellen. Wat ik over haar woonplaats weet heb, heb ik van vader gehoord (zie onder hetero-anamnese d.d. 12-12-2019).

De vragen onder 1. van mw. [H] kan ik dan ook verder niet beantwoorden.’

De advocaat van ASR heeft verder het volgende gevraagd: ‘U beschrijft in de anamnese onder meer dat betrokkene zegt niet te piekeren en zich

alleen soms zorgen maakt over de toekomst, ze heeft daar geen beeld bij. Daarnaast

geeft ze geen blijk van behandelbehoefte en vindt er al geruime tijd geen enkele vorm

van behandeling meer plaats. Hoe verhoudt zich dat tot uw aanname van excessieve

gedachten, gevoelens en gedragingen over de lichamelijke klachten, één van de

kerncriteria van de diagnose somatisch symptoomstoornis conform de DSM-5. Wilt u

dat nog toelichten en zo nodig toelichten met verwijzing naar literatuur.’Het antwoord van [D] is:‘Zoals ik ook bij in de beschouwing onder het hoofdstuk differentiaal diagnostische overwegingen bij de somatisch symptoom stoornis heb beschreven is de kern van de

symptomatisch symptoomstoornis het op disproportionele en maladaptieve wijze omgaan met somatische klachten. Dat is bij betrokkene het geval. Ze voldoet daarbij ook aan

hoofdcriterium B, m.n. 1. disproportionele en persisterende gedachten over de ernst van de

klachten. Dit blijkt ook uit de instandhoudende factoren die ik onder de verdere overwegingen in de beschouwing heb genoemd. Het gaat dus om een sterk verstoorde coping, die ook door andere collegae is genoemd, zoals blijkt uit de stukken in het dossier.

Voor nadere informatie hierover zie o.m. het Handboek DSM-5 en het Handboek

Behandeling somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (2017).’

Naar aanleiding van de visie van [D] dat indien het ongeval niet zou zijn gebeurd de klachten van [geïntimeerde] zich naar verwachting niet zouden hebben voorgedaan, wijst de advocaat van ASR [D] op de geringe impact van de aanrijding. Zij vraagt of het zo kan zijn dat een ander (onschuldig) incident, life event of spanningsbron in het leven van [geïntimeerde] een vergelijkbaar effect (gehad) zou kunnen hebben. [D] antwoordt: ‘Vanuit de heteroanamnese en de informatie uit het dossier blijkt dat betrokkene voor het

ongeval een normale ontwikkeling doormaakte. Er was dus geen sprake van disfunctioneren

(zowel somatisch als psychisch). Haar premorbide functioneren was goed. Ik heb in haar

voorgeschiedenis dan ook geen aanwijzingen kunnen vinden die kunnen verklaren waarom zij na het ongeval een dergelijk patroon van disfunctioneren heeft ontwikkeld.

Om deze vraag te beantwoorden, zou ik moeten gaan speculeren, wat niet op feiten berust. Ik

kan hier dan ook geen antwoord op geven.’

Voordat het hof ingaat op de kritiek van partijen op de rapporten van de deskundigen, stelt het voorop dat de deskundigheid en onpartijdigheid van de deskundigen niet ter discussie worden gesteld. Ook staat niet ter discussie dat de deskundigen zich bij hun onderzoek hebben gehouden aan de geldende voorschriften, onder meer op het punt van hoor en wederhoor. Wat dat betreft kleven er dan ook geen gebreken aan de deskundigenberichten. Naar het oordeel van het hof zijn de rapporten van de deskundigen voldoende duidelijk. De deskundigen geven een duidelijke beschrijving van wat zij hebben vastgesteld bij het onderzoek van [geïntimeerde] en bij de bestudering van haar medisch dossier. Vervolgens verwerken zij hun bevindingen op een systematische en voor de lezer navolgbare wijze in de 'Beschouwing' van hun rapporten. De conclusies van de deskundigen vloeien logisch voort uit hun bevindingen en uit de verwerking daarvan in de beschouwing. In het licht van het algemene deel van hun rapporten (uitmondend in de beschouwing) zijn de antwoorden die zij geven op de aan hen gestelde vragen volledig en, naar het oordeel van het hof, voldoende gemotiveerd.

De rapporten zijn gezien het voorgaande consistent en coherent.Daarbij geldt dat het rapport van [C] summier is vanwege het zeer beperkte onderzoek dat zij heeft kunnen verrichten.4.2 Het hof stelt vast dat partijen geen fundamentele kritiek hebben op de rapporten van [B] , [C] en [E] . Ten aanzien van het rapport van [E] merkt ASR wel op dat haar medisch adviseur zich niet kan vinden in de visie van

[E] ten aanzien van de betekenis van het initiële ongeval en de lage delta v. Volgens ASR ontbreekt bij een geringe delta v het primaire ontstaansmechanisme voor een WAD (Whiplash Associated Disorders); een WAD kan natuurwetenschappelijk gezien niet optreden bij krachten die vergelijkbaar of zelfs kleiner dan in het dagelijks leven frequent voorkomen, zoals ook het geval is bij een geringe delta v, aldus ASR.

Het hof volgt ASR niet in deze kritiek. [E] stelt de diagnose WAD niet zelf, maar stelt vast dat deze diagnose bij eerdere onderzoeken is gesteld en dat de klachten van [geïntimeerde] bij deze diagnose passen. De discussie of de impact van het ongeval (de delta v dus) groot genoeg is om tot een WAD graad 2 te leiden, vindt [E] niet zo relevant (‘een non issue’), omdat de klachten die ze nu heeft niet worden versterkt of onderhouden door het primaire trauma, maar door de invloed van psychosociale factoren op het functioneren. Die factoren worden vervolgens door [E] uitgewerkt. Op die uitwerking heeft ASR geen kritiek.

Gelet op wat hiervoor is overwogen over de kwaliteit van en de kritiek op de rapporten, zal het hof bij de beoordeling van het geschil tussen partijen uitgaan van deze rapporten. Wat dat betekent voor het antwoord op de door (de medisch adviseur van) ASR opgeworpen juridische vraag naar de causale toerekening van de klachten van [geïntimeerde] aan het ongeval, zal het hof nog bespreken.

ASR heeft wel forse kritiek op het rapport van [D] . Die kritiek had ASR al op het concept-rapport van [D] en is niet weggenomen in de antwoorden van [D] op de vragen die de advocaat van ASR naar aanleiding van het concept-rapport aan hem heeft gesteld. Voor ASR was een en ander aanleiding om een eigen deskundige in te schakelen, de psychiater dr. [N] (hierna: [N] ). Volgens [N] is het onderzoek van [D] onvoldoende dan wel onvolledig geweest. Er zijn veel discrepanties te duiden en er is sprake geweest van onderpresteren bij [geïntimeerde] , waarvoor [D] geen, althans onvoldoende, oog heeft gehad. Volgens ASR kan het rapport van [D] dan ook niet als uitgangspunt gelden voor de beoordeling van de klachten van [geïntimeerde] en van het causaal verband tussen klachten en ongeval. In elk geval kan niet worden uitgegaan van de door [D] gestelde diagnose symptomatische symptoomstoornis.

Het hof volgt ASR niet in haar kritiek op het rapport [D] . Het hof stelt voorop wat het hiervoor in algemene zin heeft overwogen over de rapporten van de deskundigen. Dat geldt (dus) ook voor het rapport van [D] . Aan ASR kan worden toegegeven dat het erop lijkt dat [D] niet kritisch heeft doorgevraagd bij [geïntimeerde] . Daar staat tegenover dat uit alle deskundigenonderzoeken volgt dat het uitermate moeilijk is om een gesprek met [geïntimeerde] te voeren, omdat zij niet in staat lijkt om meer dan enkele minuten haar aandacht te houden bij een gesprek en al snel ‘afhaakt’. Niet voor niets heeft [C] haar onderzoek moeten afbreken. [D] heeft geprobeerd er het beste van te maken door niet een maar twee keer met [geïntimeerde] te spreken en door het tweede gesprek bij de ouders van [geïntimeerde] thuis te voeren.

Gelet daarop is de kritiek van [N] dat [D] onvoldoende heeft uit- en doorgevraagd niet steekhoudend. De door [N] opgemerkte discrepanties kunnen ook geadresseerd worden door de beperkingen die nu eenmaal verbonden waren aan het onderzoek van [geïntimeerde] . Dat [geïntimeerde] daar een verwijt van kan worden gemaakt, is onvoldoende aannemelijk gebleken. Het onderzoek van [D] en de andere onderzoeken bieden onvoldoende aanknopingspunten voor de gedachte dat [geïntimeerde] zich onvoldoende heeft ingespannen adequaat mee te werken aan de onderzoeken, waaronder dat van [D] . 4.7 Opmerkelijk is verder dat [N] vooral kritiek heeft op de wijze waarop [D] tot zijn conclusies komt, maar dat hij die conclusies zelf niet fundamenteel bekritiseert. Dat blijkt bijvoorbeeld uit zijn antwoord op de hem voorgelegde vraag of hij de diagnostische overwegingen van [D] kan onderschrijven. [N] schrijft dan onder meer: ‘Verschillende onderzoekers komen tot een somatoforme of functionele stoornis (o.a. WAD, chronisch pijnsyndroom) als diagnose.

Het maladaptieve patroon van omgaan met de klachten en de vele excessieve zorgen en disfunctionele gedachten en gedragingen zijn daarbij aannemelijk. In het psychiatrische domein wordt een dergelijk beeld tegenwoordig (DSM-5) aangeduid als een somatisch-symptoomstoornis. Hierbij is een onderliggende somatische oorzaak of verklaring niet langer obligaat.

De door de onderzoeker gestelde diagnostische classificatie komt overeen met of ligt in het verlengde van de diagnose die door verschillende onderzoekers gesteld is. Alhoewel op grond van de beschikbare informatie er aanwijzingen zijn voor deze diagnose, had deze op basis van het onderzoek niet gesteld mogen worden, vanwege onvoldoende onderbouwing.’In antwoord op de vraag tot welke diagnostische overwegingen hijzelf geconcludeerd zou hebben, verwijst [N] naar het hiervoor aangehaalde antwoord met de opmerking dat dan wel de gevonden discrepanties meegewogen moeten worden. is het ook eens met de therapeutische suggesties van [D] :‘Op dit punt sluit ik aan bij de onderzoeker. Er dient een multidimensionale aanpak te

komen, die zowel psychologische als revalidatiegeneeskundige zorg omvat. Van belang is inderdaad dat onderhoudende factoren zo veel mogelijk geïdentificeerd en geëlimineerd worden. Een essentiële voorwaarde is dat betrokkene de visie op het ontstaan van klachten en het belang van behandeling onderschrijft. Nu is sprake van een sterk vermijdende en passieve coping, en is betrokkene (vermoedelijk) geconditioneerd geraakt in het uit de weg gaan van iedere vorm van belasting, vanwege (mogelijke) klachten.’

De conclusie is dat de kritiek van ASR op het rapport van [D] onvoldoende onderbouwd is. Gelet op de (haar niet verwijtbare) beperkte medewerking door [geïntimeerde] aan het onderzoek, heeft [D] zijn conclusies voldoende onderbouwd; de conclusies vanworden in essentie ook gedeeld door de partijdeskundige van ASR.Het hof zal om die reden bij de beoordeling van het geschil tussen partijen ook uitgaan van de bevindingen en conclusies van [D] .

Klachten van [geïntimeerde] 5.1 Partijen verschillen allereerst van mening over de klachten van [geïntimeerde] . Uit het rapport van [B] volgt dat [geïntimeerde] de volgende klachten heeft: Hoofd-, nek- en schouderpijn, concentratie- en geheugenklachten, slaapklachten en vermoeidheidsklachten. Volgens [E] is sprake van chronische nekpijn, hoofdpijn, slecht ervaren slaap, slecht ervaren concentratie, sterke vermoeidheid en een stemming die onder druk staat. Uit het rapport van [E] volgt dat de vermoeidheidsklachten dominant zijn en dat de ervaren concentratieklachten daardoor verklaard kunnen worden. De inslaapproblemen zijn bij neurologisch onderzoek naar die klachten niet geobjectiveerd. [D] maakt melding van hoofd- en nekpijnklachten, slaapklachten, vergeetachtigheid, concentratieproblemen en vermoeidheid. De genoemde deskundigen baseren hun bevindingen over de klachten van [geïntimeerde] op de anamnese, de hetero-anamnese (vooral gebaseerd op de informatie van de vader van [geïntimeerde] ) en op het medisch dossier, in combinatie met hun eigen onderzoek.

Naar het oordeel van het hof is op basis van het onderzoek van de deskundigen voldoende aannemelijk dat [geïntimeerde] last heeft van nek- en hoofdpijn en dat zij ernstige vermoeidheidsklachten heeft, waardoor ook sprake is van concentratieklachten en vergeetachtigheid. In dit consequente en consistente klachtenbeeld, dat een samenhangend patroon van klachten vertoont, is de vermoeidheid dominant. Daardoor is [geïntimeerde] nauwelijks belastbaar.Van belang is dat niet aannemelijk is geworden dat de klachten van [geïntimeerde] door haar verzonnen of (bewust) overdreven zijn.Het hof vindt het onvoldoende aannemelijk dat [geïntimeerde] ook slaapproblemen heeft. Voor het hof is daarbij relevant dat die klachten in daarop gericht neurologisch onderzoek niet vastgesteld konden worden en dat de informatie die [geïntimeerde] zelf geeft over deze problemen niet consistent is.

Causaal verband tussen klachten en ongeval 5.3 Het hof vindt ook voldoende aannemelijk dat causaal verband bestaat tussen de hiervoor vermelde klachten en het ongeval. Het hof stelt bij dit oordeel voorop dat het er daarbij om gaat dat in juridische zin sprake is van causaal verband. Daarvoor is niet noodzakelijk dat een sluitende wetenschappelijke verklaring wordt gegeven voor de klachten waaruit in wetenschappelijke zin onweerlegbaar volgt dat de klachten het gevolg zijn van het ongeval. Het causaal verband tussen ongeval en klachten is in beginsel voldoende aannemelijk indien voor het ongeval geen sprake was van dezelfde of vergelijkbare klachten (1), het ongeval de klachten kan veroorzaken (2) en een alternatieve verklaring ontbreekt (3). Aan deze vereisten is in dit geval voldaan, zoals hierna zal blijken.

Dat [geïntimeerde] voor het ongeval niet dezelfde of vergelijkbare klachten had, staat tussen partijen niet ter discussie. Het volgt ook uit de rapporten van de deskundigen en de medische informatie die door de deskundigen wordt besproken. De klachten zijn pas (deels direct) na het ongeval ontstaan.

Ook indien, zoals ASR stelt, de delta v zo gering was dat - kort gezegd - de voor het ontstaan van een WAD noodzakelijke zwiepbeweging niet kan hebben plaatsgevonden, betekent dat niet dat de klachten van [geïntimeerde] niet het gevolg zijn van het ongeval. In dat geval is geen sprake van een WAD (graad 2), maar hiervoor heeft het hof ook niet vastgesteld dat sprake is van een WAD (graad 2). De deskundigen stellen die diagnose ook niet. [D] stelt de psychiatrische diagnose somatische symptoomstoornis en die diagnose sluit - zo begrijpt het hof het rapport van [E] - aan bij de door [E] vanuit het perspectief van de revalidatiegeneeskunde gestelde (beschrijvende) diagnose, een chronisch pijnsyndroom.

Uit de rapporten van [E] en [D] volgt niet dat een dergelijke stoornis slechts kan ontstaan indien sprake is geweest van een botsing met een substantiële impact.

[E] geeft in zijn beschouwing zelfs expliciet aan dat de discussie over de impact van de botsing in relatie tot het ontstaan van een WAS (graad 2) een ‘non issue’ is, omdat de klachten van [geïntimeerde] niet worden verstrekt of onderhouden door het primaire trauma. De klachten van [geïntimeerde] kunnen gelet op de beide laatstgenoemde rapporten dan ook verklaard worden door de bij [geïntimeerde] gediagnosticeerde stoornis. Dat die stoornis veroorzaakt kan worden door (de ongezonde reactie op, ‘coping’ met) het ongeval, staat niet ter discussie.

Naar het oordeel van het hof is een alternatieve verklaring voor de klachten van [geïntimeerde] onvoldoende aannemelijk geworden. Daarbij is relevant dat met de door [D] gestelde diagnose een overkoepelende verklaring is gegeven voor de klachten van [geïntimeerde] . Om die reden is niet relevant of een of meer van die geïsoleerde klachten ook zonder het ongeval zouden zijn ontstaan, maar of [geïntimeerde] zonder het ongeval een somatische symptoomstoornis zou hebben ontwikkeld.Dat hoofdpijnklachten frequent voorkomen in ‘normale bevolking’ en dat daarom niet kan worden uitgesloten dat deze ook zonder het ongeval zouden zijn ontstaan, zoals [B] schrijft, betekent dan ook niet dat voor de hoofdpijnklachten een alternatieve verklaring kan worden gegeven.[D] heeft, desgevraagd, aangegeven dat hij in de voorgeschiedenis van [geïntimeerde] geen aanwijzingen heeft kunnen vinden die kunnen verklaren waarom zij na het ongeval ‘een dergelijk patroon van disfunctioneren’ heeft kunnen ontwikkelen. Daaruit leidt het hof af dat [D] geen predispositie heeft kunnen vaststellen. Uit de rapporten van [D] en

[E] volgt ook niet dat de stoornis ‘gelinkt’ kan worden aan een andere gebeurtenis in het leven van [geïntimeerde] dan het ongeval, zodat ook in die zin een alternatieve verklaring voor het ontstaan van de stoornis ontbreekt.

De conclusie is dat met de deskundigenonderzoeken het causaal verband tussen het ongeval en de hiervoor benoemde klachten van [geïntimeerde] voldoende aannemelijk is geworden. Daaruit volgt dat het hof er geen behoefte aan heeft om de deskundigen aanvullende vragen te stellen (al dan niet bij gelegenheid van een verhoor van deskundigen) en ook geen reden ziet om een andere deskundige te benoemen. Het hof zal dan ook geen gebruik maken van zijn (discretionaire) bevoegdheid tot het stellen van aanvullende vragen aan of het horen van de deskundigen.Eindtoestand?5.8 [D] heeft concrete therapeutische suggesties gedaan. Naar het oordeel van het hof mag in beginsel van [geïntimeerde] verlangd worden dat zij zich tot het uiterste inspant om die suggestie op te volgen. Indien zij dat niet doet, is voorstelbaar dat het causaal verband tussen haar klachten en het ongeval doorbroken wordt. Er is gelet op het feit dat de klachten van [geïntimeerde] kunnen afnemen wanneer de therapie slaagt nog geen sprake van een eindtoestand. Om die reden zal het hof geen in tijd onbeperkte verklaring voor recht geven over het causaal verband tussen de klachten van [geïntimeerde] en het ongeval. Het hof zal de verklaring in tijd beperken tot in elk geval het einde van 2022. Daardoor wordt een beslissing over het causaal verband vanaf 2023 overgelaten aan de rechter in de schadestaatprocedure. Dat geeft [geïntimeerde] de ruimte om de suggestie van [D] op te volgen zonder de onmiddellijke druk van een nog lopende gerechtelijke procedure. In dit verband merkt het hof op dat het kennis heeft genomen van de opmerking van [D] over de negatieve invloed van een lopende procedure op de kans van slagen van een therapie.

Dat probleem is naar het oordeel van het hof onoplosbaar. Het alternatief, het ondanks de therapeutische suggesties, toewijzen van de gevorderde ongeclausuleerde verklaring voor recht, zou ertoe leiden dat in de schadestaatprocedure in het kader van de causaliteit geen rekening meer kan worden gehouden met eventuele positieve resultaten van de therapie en ook niet met een eventuele verwijtbare weigering van [geïntimeerde] om zich in te spannen de therapie te volgen (zo’n weigering zou dan alleen in het kader van de schadebeperkingsplicht aan de orde kunnen worden gesteld).

ASR heeft nog opgemerkt dat niet uitgesloten is dat [geïntimeerde] in de situatie zonder ongeval ook vergelijkbare klachten had kunnen ontwikkelen. Uit wat hiervoor is overwogen, volgt dat dit betoog niet afdoet aan het aannemen van causaal verband. Daargelaten dat de rapporten van de deskundigen geen aanwijzingen bevatten voor een predispositie van [geïntimeerde] , staat volgens vaste rechtspraak van de Hoge Raad een persoonlijke predispositie van de benadeelde niet in de weg aan causale toerekening1.. Wel kan een bijzondere kwetsbaarheid van de benadeelde in aanmerking worden genomen bij de schadebegroting. Daarbij geldt wel dat het oordeel dat de benadeelde in de hypothetische situatie zonder ongeval vanwege andere life events vergelijkbare klachten zou hebben ontwikkeld, een gedegen motivering vraagt2.. De rapporten van de deskundigen lijken daarvoor onvoldoende grond te bieden. Anderzijds kan hof zich wel voorstellen dat het voor ASR onbevredigend is dat zij na een ongeval met een zeer beperkte impact geconfronteerd wordt met een schade die er enerzijds, voor wat betreft de situatie met ongeval, op is gebaseerd dat de jeugdige benadeelde heel haar leven arbeidsongeschikt en hulpbehoevend is en er anderzijds, voor wat betreft de situatie zonder ongeval, op is gebaseerd dat dezelfde benadeelde gedurende de gehele looptijd geheel klachtenvrij zou hebben gefunctioneerd. Wat daar ook van zij, de discussie op dit punt zal in de schadestaatprocedure gevoerd moeten worden.Conclusie5.10 De conclusie is dat de grieven van ASR, die gericht waren tegen het oordeel van de rechtbank over de klachten en het causaal verband, grotendeels ongegrond zijn. Wel zal het hof de door de rechtbank gegeven verklaring voor recht vernietigen en een andere verklaring voor recht formuleren. Om die reden zal het hof het tussenvonnis onder verbetering van gronden bekrachtigen. Anders dan de rechtbank zal het hof in de verklaring voor recht geen melding maken van ‘postwhiplash gerelateerd’ letsel, maar verwijzen naar de rechtsoverweging 5.2 vermelde klachten. Bovendien zal het hof in de verklaring voor recht tot uitdrukking brengen dat nog geen sprake is van een medische eindtoestand. Bij deze stand van zaken kunnen de overige beslissingen van de rechtbank in stand blijven.

ASR wordt ook in hoger beroep grotendeels in het ongelijk gesteld. Om die reden zal het hof ASR in de proceskosten in hoger beroep veroordelen (geliquideerd salaris van de advocaat: 3 punten, tarief II). ASR heeft de kosten van de deskundigen voorgeschoten. Die kosten blijven voor haar rekening.

Het hof:

bekrachtigt onder verbetering van gronden het tussenvonnis van 9 juli 2014, tussen partijen gewezen;

bekrachtigt het dictum onder 3.2 t/m 3.6 van het vonnis van 4 november 2015, tussen partijen gewezen;

vernietigt het dictum onder 3.1 van het vonnis van 4 november 2015, tussen partijen gewezen, en doet in zoverre op nieuw recht:

verklaart voor recht dat de hiervoor in de eerste alinea van rechtsoverweging 5.2 vermelde klachten van [geïntimeerde] tot in elk geval 31 december 2022 in causaal verband staan tot het ongeval en dat ASR verplicht is tot vergoeding van de schade die het gevolg is van het ongeval, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet;

veroordeelt ASR in de kosten van de procedure in hoger beroep en bepaalt deze kosten, voor zover tot nu toe aan de zijde van [geïntimeerde] gevallen, op € 314,- aan verschotten en op € 3.342,-voor geliquideerd salaris van de advocaat;

wijst het meer of ander gevorderde af.

Dit arrest is gewezen door mrs. H. de Hek, R.E. Weening en M.M.A. Wind en is door de rolraadsheer in aanwezigheid van de griffier uitgesproken op 23 februari 2021.

Op grond van genoemd tussenarrest heeft op 1 maart 2016 een comparitie van partijen plaatsgevonden. Het proces-verbaal van deze comparitie bevindt zich bij de processtukken. Bij gelegenheid van de comparitie is afgesproken dat partijen nog zouden proberen een schikking te bereiken en dat, indien geen schikking zou worden bereikt, de memorie van grieven zou worden ingediend.

ASR heeft vervolgens een “akte houdende verzoek om uitstel” genomen, waarin zij aangeeft welke stappen zijn gezet om te komen tot een minnelijke regeling en om uitstel verzocht. Partijen hebben een begin gemaakt met een plan van aanpak, maar de daarin voorziene arbeidsdeskundige en medische begeleiding heeft nog niet plaatsgevonden. ASR verzoekt om die reden om uitstel voor de duur van drie maanden. [geïntimeerde] heeft zich tegen het gevraagde uitstel verzet, dat niet is verleend.

Vervolgens zijn de volgende processtukken gewisseld:- de memorie van grieven van de zijde van ASR;- de memorie van antwoord van de zijde van [geïntimeerde] .

Ten slotte hebben partijen het procesdossier overgelegd en heeft het hof arrest bepaald.

De rechtbank heeft in rechtsoverweging 2 (2.1 tot en met 2.14) van het tussenvonnis van 9 juli 2014 de feiten vastgesteld. Tegen deze vaststelling zijn geen grieven gericht en ook overigens is niet van bezwaren gebleken, zodat het hof uitgaat van de door de rechtbank vastgestelde feiten. Die feiten komen, aangevuld met enkele andere feiten, op het volgende neer.

[geïntimeerde] (geboren [in] 1996) is op 10 juni 2010, toen zij achterin de auto zat bij[B] en haar dochter, betrokken geweest bij een ongeval. Op weg van huis naar de school van de dochter van [B] is de auto van [B] van achteren aangereden door een andere auto, waarvan de bestuurder, een verzekerde van ASR, [C] was.

[B] heeft in een schriftelijke verklaring van 19 augustus 2010 verklaard dat zij stil stond toen [C] , die langzaam reed, haar van achteren aanreed. [C] heeft op

5 oktober 2010 een aanrijdingsformulier ingevuld. Voor zover van belang verklaart [C] op dat formulier dat zij tijdens het optrekken tegen de auto van [B] aanbotste omdat die minder snel wegreed dan verwacht en dat er geen schade te zien was aan beide auto's.

[geïntimeerde] is de dag van de aanrijding bij haar huisarts geweest, [D] . Nadien heeft zij haar huisarts nog op 23 juni en 16 juli 2010 bezocht. [D] heeft daarover in een brief van 27 augustus 2010 het volgende geschreven aan de medisch adviseur van de advocaat van [geïntimeerde] :“Op 10-06 is patiënte bij ons op spreekuur verschenen en gezien door een collega (het hof leest: die) de volgende aantekening maakte: zat in een auto, van achteren aangereden. Pijn nek en wat zwaar gevoel in de armen. Bij lichamelijk onderzoek waren er neurologisch geen bijzonderheden, bewegen van de nek niet beperkt, intacte reflexen. Geringe drukpijn cervicaal. Onder de diagnose lichte kneuzing zijn er adviezen gegeven van even rustig aan en daarna zoveel mogelijk bewegen.Patiënte is op 23-06-2010 opnieuw gezien omdat de klachten van het ongeluk bleven bestaan. Ze klaagde over pijn nek en hoofd, kon zich moeilijk concentreren, voelde zich moe. Bij onderzoek was een gevoeligheid cwk. Onder de diagnose aanhoudende klachten werd opnieuw uitleg gegeven en een expectatief beleid gevoerd.Op 16-07-2010 kwam patiënte wederom terug met hetzelfde klachtenverhaal. Vader vond het vervelend dat ze nog steeds 2 paracetemol per dag moest nemen. Patiënte had op dat moment vooral hoofdpijn en concentratieproblemen. Men wilde graag een neurologisch consult. Patiënte is verwezen naar neuroloog/psychiater [F] die gespecialiseerd zou zijn in Whiplash.”

In een brief van 3 augustus 2010 schrijft kinderfysiotherapeut [E] - voor zover van belang - het navolgende aan [D] :

"Samenvatting en conclusie:Meisje van 14 jaar, status na auto ongeluk waardoor ze pijn heeft cwk en hoofdpijn, verminderde spierfunctie en concentratieproblemen. Hierdoor kan ze niet meer naar school fietsen, haar tas dragen en sporten. Advies:Kinderfysiotherapie wordt gestart om- Kennis en inzicht te vergroten van haar klachten- Haar bewegingsgedrag te veranderen en dus te vergroten (juist blijven bewegen, ook al al heb je pijn)- Verbeteren van haar spierkracht en musculaire stabiliteit cwk- Verbeteren van haar algemene conditie en belastbaarheid."

[F] komt in zijn brief d.d. 3 september 2010 tot de navolgende conclusie en samenvatting:

"Conclusie:Klachten passende bij een whiplash, waarbij pte. met name gespannen is, weinig let op wie ze zelf is, wat ze zelf vooral fysiek kan, waardoor de belastbaarheid terugloopt, pte. overbelast kan worden, in die zin minder goed op zichzelf let, minder uit gaat van zichzelf.Beleid:Pte. maakt eerst recent een whiplash door, het natuurlijk herstel kan dan ook vooralsnog afgewacht worden. Pte. heeft reeds fysiotherapie (…)Gezien de weinige mobiliteit van het cervicale segment, wil ik pte. verwijzen naar collega [G] , ortho-maueel arts in [H] . (…)Samenvattend, goede mogelijkheden om een natuurlijk en spontaan herstel af te wachten, dit te ondersteunen middels begeleiding, waarbij pte. zelf de spil is, met name de verhouding tussen belasting en belastbaarheid goed dient waar te nemen, vooral met zichzelf rekening dient te houden, haar lichaam wijst haar daar wel op.”

[geïntimeerde] heeft ook fysiotherapeute [I] , bezocht en orthomanueel therapeut,[G] . [G] concludeert in zijn brief d.d. 6 december 2010 dat de klachten van [geïntimeerde] passen bij een post whiplash syndroom graad II.[I] vermeldt in haar brief d.d. 29 november 2010 de navolgende diagnose:

"Persisterende nekschouderklachten na whiplashongeval 10-06-2010 met gemiddeld pijn VAS 6 gepaard gaande met hoofdpijn zonder krachtsverliés BE, vertraagd herstel e.c.i. maar mogelijk t.g.v. disfunctionele ademhaling door overspanningsklachten. (...) "

[J] , medisch adviseur van [geïntimeerde] werkzaam bij Lechnerconsult, komt op basis van informatie van [geïntimeerde] en haar ouders, [D] , [E] , [F] en [G] tot de volgende conclusie in zijn brief d.d. 15 december 2010:

"Hiermee kom ik tot de volgende conclusies: Het gevolg van de kop-staartbotsing d.d. 10-06-2010 lijkt aanvankelijk beperkt te blijven tot een lichte kneuzing. Uiteindelijk kan o.b.v. het ongevalmechanisme en de aanwezigheid van klachten/beperkingen van het houdings- en bewegingsapparaat als cognitieve problematiek de diagnose: een whiplash associated disorder graad II gesteld worden. Er zijn gevolgen in diverse levenssferen, met name op school. Vooralsnog zal het verdere beloop afgewacht moeten worden. (...)"

[geïntimeerde] heeft, na doorverwijzing door [F] in verband met wat [F] noemt “doorslaap problemen”, neuroloog, [K] , bezocht. [K] komt tot de conclusie, neergelegd in zijn brief van17 februari 2011 aan [F] , dat er sprake is van een “licht uitgesteld slaapfase syndroom, waarschijnlijk geprovoceerd door een achteraanrijding Slaapmisperceptie”.

[L] , de medisch adviseur van ASR, heeft - voor zover van belang - op 29 maart 2011 als volgt geadviseerd aan ASR: "Mijn commentaarBlijkbaar is er sprake geweest van een zéér gering energetisch accident, hetgeen moge blijken uit het feit dat er geen materiele schade zichtbaar was aan beide auto 's na de achteroprijding. De vraag is dan legitiem of een dergelijk accident kan hebben geleid tot een acceleratie-/deceleratietrauma van de cervicale wervelkolom. Vervolgens is er een dramatisch verlopen klachtenpatroon bij betrokkene. Objectiveerbare afwijkingen op neurologisch dan wel orthopedisch gebied zijn niet vastgesteld. (...) Voorlopig kan ik slechts concluderen dat er sprake is van een dramatisch klachtenpatroon na een accident met een zéér geringe energetische impact. Ik kan echter niet motiveren waarom de huidige klachten als louter en alleen ongevalsgevolg dienen te worden beschouwd. "

De (nieuwe) medisch adviseur van [geïntimeerde] , mr. drs. [M] , komt in zijn brief d.d. 27 juni 2011 aan de (toenmalige) advocaat van [geïntimeerde] tot de volgende conclusie:

“CONCLUSIE(S)/ADVIES: 1. Er zijn op basis van de medische informatie toch vrij harde aanwijzingen voor het ontstaan en aanhouden van een postwhiplash-syndroom tot einde documentatie (januari 2011). Bij eventuele discussie (op basis van niet medische informatie) kan geen bezwaar worden gemaakt tegen een Delta-V-onderzoek maar het nut daarvan is zeer beperkt omdat al bij een snelheidsverschil van 5 - 10 km per uur een postwhiplash-syndroom kan ontstaan. 2. Vanaf het ongeval zijn er beperkingen voor nek-/schouderbelasting alsmede pijngerelateerde / inspanningsgebonden beperkingen (concentratie/geheugen, duurbelasting, overmatige vermoeidheid). In de stukken wordt bij herhaling en vanaf het ongeval gesproken over gevolgen tav de schoolopleiding (3 HAVO ttv het ongeval). De schoolrapporten en overige vervolginformatie (revalidatiearts) zal kunnen verduidelijken of dit inderdaad aannemelijk ongevalsgevolg is. Die kans bestaat wel. Ook buiten de school bestaan dezelfde beperkingen natuurlijk. 3. Een percentage functieverlies kan op dit moment nog niet worden vastgesteld. Zie hierboven voor enige richting (1-3% BI).4. Een eindsituatie is er nog niet. De kans op volledig herstel is bij betrokkene echter al fors verminderd. Een meer definitieve eindsituatie is vanaf 1,5 jaar na het ongeval te verwachten. 5. Advies / akkoord is om de schoolrapporten (en wat mij betreft ook nog de cito-toetsuitslag van groep 8) op te vragen alsmede de bevindingen en tzt het behandelresultaat bij de revalidatiearts. Voor het overige vervolgen / documenteren en actualiseren na 1,5 jaar en dan nader bezien met het oog op eventuele afwikkeling. "

In opdracht van ASR heeft ing. [N] van Ongevallen Analyse Nederland een zogenaamd Delta v onderzoek uitgevoerd. [N] komt in zijn rapport van8 augustus 2011 tot de navolgende conclusie:

"De BMW heeft als gevolg van onderhavige aanrijding ter hoogte van de zitpositie van mevrouw [geïntimeerde] een resulterende snelheidsverandering (delta v) van 3,4 tot 7,1 km/uur ondergaan. De daarbij optredende gemiddelde voertuigversnelling heeft gelegen tussen 0,8 en 2,2 g."

Mede naar aanleiding van het rapport van [N] heeft [L] op

6 september 2011 een nieuw advies uitgebracht aan ASR waarin - voor zover van belang - staat:"Mijn commentaarInformatie vanuit de behandelende sector geeft aan dat betrokkene onveranderd niet-klachtenvrij is.Het Delta V-onderzoek bevestigt dat er sprake is geweest van een zeer geringe en minimale impact. In mijn advies van 29-03-2011 heb ik gemotiveerd weergegeven in hoeverre die impact van belang is. Dat betrokkene klachten ondervindt, staat niet ter discussie. Waarom de huidige klachten van betrokkene als louter en alleen ongevalsgevolg dienen te worden beschouwd, kan ik op basis van de mij ter beschikking staande medische informatie niet verklaren. In dat kader verwijs ik nogmaals naar de eerdere onderzoeksbevindingen van prof. Castro.Er blijft sprake van een dramatisch klachtenbeeld na het ongeval, maar of deze problematiek louter en alleen door het ongeval is veroorzaakt, weet ik niet."

Ten slotte heeft [L] bij brief d.d. 20 januari 2014 - voor zover van belang - als volgt geadviseerd aan ASR:

"Op 16 juli 2010 en 16 oktober 2012 is door mij eerder geadviseerd. Op dit moment is geen nieuwe medische informatie ontvangen, maar in het kader van de juridische procedure is het zinvol om de eerdere adviezen nogmaals samen te vatten.(…)Als medisch adviseurs is het mijn taak om een oordeel te geven over de causaliteit op basis van de mij ter beschikking staande medische informatie. Gezien de zeer lage energetische impact en gezien het feit dat er geen objectiveerbare afwijkingen op fysiek gebied zijn aangetoond, kan ik de huidige klachten van betrokkenen niet relateren aan het ongeval. Klachten na een ongeval zijn niet per definitie door een ongeval. Verder verwijs ik naar mijn voorgaande adviezen. "

Bij het hiervoor genoemde advies had [L] niet de beschikking over aanvullende medische informatie, van onder meer neuroloog [K] van 4 mei 2011, revalidatiearts [O] van 8 december 2011 en de nieuwe huisarts van [geïntimeerde] , [P] . Deze informatie is als volgt samengevat in de brief van [Q] , de medisch adviseur van de opvolgend advocaat van 25 februari 2015:“Brief d.d. 04-05-2011 van [K] , neuroloog aan [D] , huisarts:Cliënte werd op 25-03-2011 nog eens gezien in verband met licht uitgesteld slaap fase syndroom, waarschijnlijk geprovoceerd door een achterop aanrijding. Sinds cliënte 2 mg melatonine gebruikt, valt zij eerder in slaap.(…)Brief d.d. 08-12-2011 van [O] . revalidatiearts aan [D] , huisarts:Vanaf maart 2011 is cliënte enige malen gezien in het kader van het pijnrevalidatieteam. Revalidatiediagnose: chronisch pijnsyndroom voornamelijk in nek en hoofd. Oorzakelijk factoren; acceleratie-/deceleratietrauma. Onderhoudende factoren; chronisch relatieve surmenage. Copingstijl.(…)Brief d.d. 12-01-2015 van [P] , huisarts: Cliënte heeft sinds een aanrijding in 2010 veel last van concentratieproblematiek en slaapproblemen. De prognose is dat er niet veel verbetering meer zal optreden. De betreffende consulten zijn als bijlagen aanwezig.”

[geïntimeerde] heeft ook een intakegesprek gevoerd met psycholoog [R] , die daarover in een brief van 13 januari 2015 aan de advocaat van ASR het volgende heeft geschreven: “Op 15 december 2014 heb ik een intakegesprek gevoerd met mevr. [geïntimeerde] op mijn praktijkadres in [S] .

In dit gesprek beschrijft mevr. [geïntimeerde] haar huidige klachten die zij ervaart als gevolg van het verkeersongeval op 10 juni 2010 waarbij zij betrokken is geweest. Zij was toen 13 jaar.

Het lukt haar op dit moment niet om een beroepsopleiding te volgen en af te ronden. Haar pijnklachten, haar slaapproblemen, haar gebrek aan concentratie, haar geheugenproblemen en haar korte lontje spelen haar dagelijks parten. Ze woont nu bij een vriendin in Amsterdam. Maar ze zou het liefst op zichzelf willen wonen maar daarvoor ontbreken haar de middelen (geen inkomen en geen studiefinanciering). Ze heeft geen idee hoe lang ze nog bij deze vriendin zal wonen. Ze irriteert zich snel aan anderen en ze heeft soms het gevoel dat ze teveel is.

Ze heeft op dit moment geen toekomstperspectief en vult haar dagen met uitslapen, internetten, Facebook, boodschappen doen en soms afspreken met vrienden. Ook probeert ze te sporten maar dat lukt haar niet echt. Op het moment van de afspraak maakt ze weer gebruik van manuele therapie in Bussum. Daar hoopt ze verder mee te komen. Ik zie daar ook wel mogelijkheden in. Ze wil graag sporten maar dat lukt niet en ik heb haar geadviseerd om onder professionele begeleiding te gaan sporten (dit is mogelijk in de praktijk in Bussum). Ook is het mogelijk om daar mindfullness-lessen te volgen. Ik denk dat zij daar ook wel baat bij kan hebben. Zou u daar budget voor beschikbaar willen stellen als mevr. [geïntimeerde] hier ook meerwaarde in ziet?

Daarnaast zou ik 5 psychologische interventiegesprekken willen adviseren. Waarin toename van belastbaarheid centraal staat.

Ze wil graag weer een normaal leven van een 18-jarige leiden. Met sociale contacten en toekomstperspectief.”

Ten tijde van het ongeval zat [geïntimeerde] in de derde klas van de HAVO. Ze is aan het einde van het schooljaar naar de derde klas van het VMBO (theoretische leerweg) gegaan en heeft in juni 2013 het VMBO-diploma behaald. Ze is nadien tweemaal aan een MBO-opleiding begonnen, maar heeft het volgen van deze opleidingen beide keren gestaakt.

[geïntimeerde] heeft een aanvraag voor een Wajong-uitkering gedaan. De uitkering is haar geweigerd. In het aan de weigeringsbeslissing ten grondslag liggende rapport van verzekeringsgeneeskundige [T] van 15 januari 2015 is onder meer het volgende vermeld:“3.1 Overwegingen en functionele mogelijkheden Overwegingen

Cliënt is een 18-jarige vrouw, voor wie een beoordeling in het kader van de Wet Wajong plaatsvindt vanwege gezondheidsklachten. Deze klachten zijn ontstaan na een verkeersongeval op 10-06-2010 waarbij de auto waarin cliënt als passagier op de achterbank zat van achteren werd aangereden. De letselschadeprocedure hierover loopt nog. Cliënt claimt een algeheel onvermogen tot functioneren in werk of op school. Zij weet niet of dat in de toekomst nog zal verbeteren. Voor Wajong 2015 kan iemand alleen in aanmerking komen als zij door ziekte/gebrek volledig en duurzaam geen mogelijkheden heeft tot arbeidsparticipatie en deze ook niet kan ontwikkelen. Bij cliënt zijn na een ongeval in 2010 klachten (vooral pijn in nek, schouders, rug en hoofd, naast concentratie- en geheugenproblemen) ontstaan waardoor zij aangeeft beperkingen te ervaren in het concentreren en zwaar tillen. Lichamelijke activiteiten kosten haar moeite. Op basis van de aangeleverde stukken constateer ik dat er sprake is van ziekte/gebrek in de zin van de Wajong. Echter, de hieruit voortvloeiende beperkingen zijn niet goed objectiveerbaar en ondanks uitgebreid onderzoek blijkt uit de aangeleverde stukken dat er geen ernstige afwijkingen zijn gevonden. Bij onderzoek vind ik tav het concentreren geen afwijkingen. Ik vind wel behoorlijke inconsistenties tav de geclaimde beperkingen in het geheugen. Deze acht ik derhalve niet plausibel. In 2013 heeft zij haar vmbo-tl diploma gehaald (via extra jaar). Dit duidt er eveneens op dat cliënt wel in staat is tot concentreren en dingen kan onthouden en reproduceren. Bij lichamelijk onderzoek vind ik weliswaar geringe afwijkingen, maar geen objectiveerbare functionele beperkingen. In ICF termen is er mogelijk sprake van een geringe stoornis in de hogere cognitieve functies met zeer geringe beperking tav omgaan met stress en andere mentale eisen en door een geringe stoornis in de aandacht een beperking tav langdurig richten van intensieve aandacht (bv lezen/schrijven beleidsstukken). Tav de lichamelijk ervaren klachten acht ik bij cliënt meer op preventieve gronden sprake van een stoornis van de pijngewaarwording waardoor cliënt zeer geringe beperkingen heeft tav zware lichamelijke inspanning (bv. frequent > 15 kg tillen/dragen, hele dagen lopen of staan). Verder verwacht ik nog verbetering aangezien cliënt nog behandeld wordt en deze klachten bij adequate coping en een meer actieve leefstijl naar verwachting beduidend zullen verbeteren.

(…)4. ConclusieEr is sprake van enige beperkingen als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte/gebrek. Deze beperkingen zijn niet duurzaam. Derhalve komt cliënt niet in aanmerking voor Wajong 2015.”

ASR heeft als verzekeraar van [C] aansprakelijkheid voor de geleden schade erkend en een voorschot op de schade (exclusief buitengerechtelijke kosten) uitgekeerd van€ 7.375,-.

De ouders van [geïntimeerde] - [geïntimeerde] was toen nog minderjarig - hebben in hun hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van [geïntimeerde] ASR gedagvaard. Zij hebben gevorderd dat voor recht wordt verklaard dat het letsel dat [geïntimeerde] heeft in causaal verband staat met het ongeval van 10 juni 2010 en dat ASR gehouden is de (materiële en immateriële) schade, nader op te maken bij staat, te vergoeden en dat ASR veroordeeld wordt tot betaling van een voorschot op de schade van € 15.000,- en tot vergoeding van buitengerechtelijke kosten ad € 10.714,04 en proceskosten aan [geïntimeerde] .

Nadat ASR verweer had gevoerd, heeft de rechtbank in het tussenvonnis van

9 juli 2014 overwogen dat tussen partijen niet in dispuut is dat [geïntimeerde] in elk geval tot medio februari 2011 kampte met de volgende gezondheidsklachten: pijn in de nek, zwaar gevoel in de armen, hoofdpijn, concentratieproblemen, pijn bij lezen, moeheid, inslaapproblemen en vermindering van de geheugenproblemen. Bij gebreke van nader verweer op dit punt nam de rechtbank aan dat de door [geïntimeerde] gestelde klachten reëel, niet ingebeeld en niet overdreven zijn.De rechtbank verwierp het door ASR op het punt van het causaal verband gevoerde Delta v verweer. Het enkele rapport van de deskundige en de constatering dat de Delta v laag was, betekent volgens de rechtbank niet zonder meer dat het causaal verband ontbreekt, maar maakt het één van de relevante omstandigheden voor het bepalen van het causaal verband.Volgens de rechtbank kan uit de door [geïntimeerde] overgelegde rapporten worden afgeleid dat sprake is van een postwhiplash-syndroom. Een achterop-aanrijding kan dergelijke klachten veroorzaken. Nu uit het medisch dossier van [geïntimeerde] geen enkele aanwijzing valt af te leiden dat [geïntimeerde] deze klachten al had of zonder ongeval ook zou hebben ontwikkeld en een alternatieve verklaring voor de klachten ontbreekt, concludeert de rechtbank dat een causaal verband tussen de klachten van [geïntimeerde] en het ongeval aanwezig is.De rechtbank heeft [geïntimeerde] in de gelegenheid gesteld gegevens over haar gezondheidstoestand vanaf medio februari 2011 in het geding te brengen en heeft daartoe een comparitie van partijen gelast.

Nadat [geïntimeerde] medische informatie in het geding had gebracht en de comparitie van partijen had plaatsgevonden, heeft de rechtbank overwogen dat de door [geïntimeerde] overgelegde medische informatie niet leidt tot andere inzichten. Uit deze informatie volgt volgens de rechtbank dat de gezondheidstoestand van [geïntimeerde] te wensen overlaat en dat zij nog steeds last heeft van pijnklachten, vermoeidheid, slaapproblemen, geheugenproblemen en ‘een kort lontje’. De rechtbank achtte de door [geïntimeerde] gevorderde verklaring voor recht toewijsbaar, net als de vordering tot betaling van buitengerechtelijke kosten. De vordering tot betaling van een (nader) voorschot was volgens de rechtbank onvoldoende onderbouwd en om die reden niet toewijsbaar. ASR werd door de rechtbank in de proceskosten veroordeeld.

ASR heeft twee grieven opgeworpen tegen de vonnissen van de rechtbank. Met grief I komt zij op tegen het oordeel van de rechtbank in het tussenvonnis, dat sprake is van causaal verband tussen de klachten van [geïntimeerde] en het ongeval. Grief II is gericht tegen het oordeel van de rechtbank in het eindvonnis, dat de overgelegde medische informatie niet leidt tot andere inzichten (a), dat uit de medische informatie kan worden afgeleid dat de gezondheidstoestand van [geïntimeerde] te wensen overlaat en dat zij nog steeds last heeft van pijnkachten, vermoeidheid, slaapproblemen, concentratieproblemen, geheugenproblemen en ‘een kort lontje’(b) en dat dit betekent dat de gevorderde verklaring voor recht kan worden toegewezen (c). De grieven hangen met elkaar samen. Het hof zal ze dan ook tezamen behandelen.

Bij de bespreking van de grieven stelt het hof voorop dat het, met de rechtbank in het tussenvonnis, van oordeel is dat de bezwaren die [geïntimeerde] heeft ingebracht tegen het Delta v onderzoek geen doel treffen, zodat kan worden uitgegaan van de uitkomsten van dit onderzoek, die erop neerkomen dat bij het ongeval sprake is geweest van een geringe Delta v(3,4 tot 7,2 km/uur). Het hof is, net als de rechtbank, van oordeel dat deze geringe Delta v op zichzelf niet in de weg staat aan het aannemen van causaal verband tussen de gezondheidsklachten van [geïntimeerde] en het ongeval, maar wel een omstandigheid is die in aanmerking moet worden genomen bij het antwoord op de vraag of sprake is van causaal verband. In dit verband is van belang dat beide partijen zich hebben beroepen op een artikel van prof. dr. Wisman in het PIV-bulletin van oktober 2015 met de titel “Whiplash bij verkeersongevallen: inzichten vanuit de letselbiomechanica en de verkeersongevallenanalyse”. Uit dit artikel, waarin internationaal onderzoek naar het verband tussen Delta v en het ontstaan van whiplashklachten is beschreven, volgt dat sprake is van een correlatie tussen het risico op whiplash en de Delta v, dat bij achteropaanrijdingen het risico op langdurige klachten sterk toeneemt boven een Delta v van meer dan 15 km/uur, maar dat het hanteren van een absolute grens van 10 km/uur niet verdedigbaar is. Zo’n grens kan wel gehanteerd worden als een eerste grove schatting voor de kans op whiplashklachten. Prof. Wisman wijst verder op andere risicofactoren, zoals het geslacht (vrouwen hebben een aanmerkelijke grotere kans op het ontstaan van whiplashklachten), eerdere nekklachten, het stoel-hoofdsteuntype en de zitpositie in de auto (meer risico op de achterbank). In het licht van dit onderzoek heeft ASR onvoldoende onderbouwd dat het enkele feit dat sprake is van een lage Delta v in de weg staat aan het aannemen van causaal verband tussen de klachten van [geïntimeerde] en het ongeval. Anderzijds volgt uit het onderzoek ook dat de kans op het ontwikkelen van (langdurige) whiplashklachten lager is bij een ongeval met een Delta v van, zoals hier, ruimschoots minder dan 10 km/uur dan bij een ongeval met een Delta v van meer dan 10 km/uur.

Het hof stelt vast dat [geïntimeerde] in 2010 op jonge leeftijd betrokken is geweest bij een auto-ongeval, waarbij zij, zittend op de achterbank van een auto van achteren is aangereden door een andere auto. Bij dat ongeval was sprake van een geringe Delta v. [geïntimeerde] stelt dat zij nadien zeer ernstige gezondheidsklachten heeft ontwikkeld. Die klachten leiden ertoe dat zij in 2015 (vijf jaar na het ongeval) zich niet in staat achtte om een opleiding te volgen of om te werken en een bestaan leidde van een ‘kasplantje’, zonder enig perspectief op verbetering. Bij gelegenheid van de comparitie van partijen, in maart 2016, was deze situatie niet verbeterd. Integendeel, [geïntimeerde] verklaarde dat zij nog steeds niet in staat was om te werken of te leren en afhankelijk was hulp van haar moeder voor veel voorkomende huishoudelijke werkzaamheden.

Er is sprake van een op het eerste gezicht betrekkelijk gering ongeval waaraan [geïntimeerde] zeer verstrekkende gevolgen verbindt (klachten waardoor zij volledig arbeidsongeschiktheid is en langdurig behoefte heeft aan huishoudelijke hulp, zonder dat er perspectief is op verbetering). Opvallend is dat geen sprake is van een gemeenschappelijke medische expertise. Het aan het hof voorgelegde medisch dossier bestaat uit informatie van de behandelend artsen en uit rapporten van de medische adviseurs van partijen. Het hof kan niet nagaan of de overgelegde medische stukken een compleet beeld geven. De stukken betreffen bovendien de situatie tot begin 2015, ongeveer drie jaar geleden. Vaststaat dat het de bedoeling was dat [geïntimeerde] in 2016 zou beginnen met een revalidatietraject. Informatie over dat traject ontbreekt.

Bij deze stand van zaken vindt het hof het niet verantwoord om een oordeel te geven over het bestaan en de omvang van de klachten van [geïntimeerde] en het causaal verband tussen deze klachten en het ongeval zonder dat een onderzoek door deskundigen is gedaan. Het hof meent dat gelet op de aard en de ernst van de gestelde klachten een multidisciplinair onderzoek op zijn plaats is, waaraan meegewerkt zou moeten worden door een neuroloog, een neuropsycholoog, een psychiater en een revalidatie-arts. Doel van het onderzoek is allereerst om nauwkeurig in kaart te brengen welke klachten [geïntimeerde] heeft gehad vanaf de dag van het ongeval tot heden (wanneer zijn de klachten begonnen en eventueel geëindigd). Vervolgens kan het onderzoek bijdragen aan een antwoord op de (juridische) vraag of sprake is van causaal verband tussen de vastgestelde klachten van [geïntimeerde] en het ongeval, waarbij van belang is of het ongeval (gelet op onder meer de uitkomsten van het Delta v onderzoek, maar ook de positie van [geïntimeerde] op de achterbank van de auto) deze klachten kan veroorzaken, of [geïntimeerde] voor het ongeval vergelijkbare klachten had en of sprake is van een alternatieve medische verklaring van de klachten (mede gezien het moment van ontstaan van de klachten).

Het hof zal partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over de vraagstelling (het komt het hof voor dat kan worden uitgegaan van de meest recente IWMD-vraagstelling, toegespitst op de bijzonderheden van de situatie van [geïntimeerde] ) en de te benoemen deskundigen. Om een in zaken als deze bijna voorspelbare patstelling over de te benoemen deskundigen te voorkomen, stelt het hof partijen in de gelegenheid per discipline drie deskundigen voor te stellen van hun voorkeur en drie deskundigen met wier benoeming zij zich niet kunnen verenigen en om deze keuze te motiveren. Het verdient de voorkeur wanneer de te benoemen deskundigen ervaring hebben in het verrichten van multidisciplinair onderzoek, zo mogelijk met elkaar. Indien partijen niet tot een eensluidende voordracht komen, zal het hof met inachtneming van de door partijen ingediende ‘lijstjes’ zelf een keuze maken, waarbij het hof zich vrij acht de deskundigen te benoemen waartegen partijen niet op voorhand (deugdelijk gemotiveerd) bezwaar hebben gemaakt.

Het hof zal ASR belasten met het voorschot op de kosten van het onderzoek. In dit verband overweegt het hof dat niet ter discussie staat dat ASR aansprakelijk is voor de gevolgen van het ongeval en dat vaststaat dat [geïntimeerde] in elk geval enige schade heeft opgelopen. Op grond van artikel 6:96 lid 2 sub b BW komen buiten rechte redelijke kosten ter vaststelling van schade voor rekening van de aansprakelijke partij. Nu in de buitengerechtelijke fase niet, zoals veelal wel gebeurt, een medische expertise heeft plaatsgevonden, waarvan de kosten dan voor rekening van ASR zouden zijn gekomen, acht het hof het redelijk om deze kosten, die noodzakelijk zijn om de schade van [geïntimeerde] te kunnen vaststellen, in de gerechtelijke procedure ten laste van ASR te brengen.

Het hof zal de zaak naar de rol verwijzen voor uitlating deskundigenbericht. [geïntimeerde] dient (ten behoeve van het deskundigenbericht) op een eerdere roldatum bij afzonderlijke akte ook de meest recente medische informatie in het geding te brengen. Partijen kunnen in de door hen voorgestelde vraagstelling dan nog rekening houden met de recente medische informatie.

Om te voorkomen dat partijen hun lijstjes op elkaar afstemmen (waarbij de door de ene partij voorgestelde deskundigen op de lijst van ‘besmette’ deskundigen van de andere partij belanden, en andersom) zal het hof één roldatum vermelden waarop beide partijen gelijktijdig een akte benoeming deskundigenbericht dienen te nemen.

Dit arrest is gewezen door mr. H. de Hek, mr. M.M.A. Wind en mr. R.E. Weening en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op

23 januari 2018.