Rb. Overijssel, 11-02-2014, nr. 08/700056-09

De geldigheid van de dagvaarding en de bevoegdheid van de rechtbank

De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is en dat zij bevoegd is tot kennisneming van deze zaak.

De ontvankelijkheid van de officier van justitie

Verjaring

De raadsman heeft gesteld dat de officier van justitie niet-ontvankelijk moet worden verklaard in de vervolging voor wat betreft de feiten:

1;

2, voor wat betreft het gronddelict van artikel 300 Sr;

3, voor wat betreft het gronddelict van artikel 255 Sr en voor wat betreft artikel 257 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 31 mei 2000;

4, voor wat betreft het gronddelict van artikel 300 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 6 februari 2003;

5, voor wat betreft het gronddelict van artikel 255 Sr en voor wat betreft artikel 257 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 31 mei 2000;

6, voor wat betreft het gronddelict van artikel 300 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 6 februari 2003;

7, voor wat betreft het gronddelict van artikel 255 Sr en voor wat betreft artikel 257 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 31 mei 2000;

8, voor wat betreft het gronddelict van artikel 300 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 6 februari 2003;

9, voor wat betreft het gronddelict van artikel 255 Sr en voor wat betreft artikel 257 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 31 mei 2000;

10, voor wat betreft het gronddelict van artikel 300 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 8 mei 2003;

11, voor wat betreft het gronddelict van artikel 255 Sr en voor wat betreft artikel 257 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 31 mei 2000;

12, voor wat betreft het gronddelict van artikel 300 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 8 mei 2003;

13, voor wat betreft het gronddelict van artikel 255 Sr en voor wat betreft artikel 257 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 31 mei 2000;

14, voor wat betreft het gronddelict van artikel 300 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 8 mei 2003;

15, voor wat betreft het gronddelict van artikel 255 Sr en voor wat betreft artikel 257 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 31 mei 2000;

16, voor wat betreft het gronddelict van artikel 300 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 15 januari 2004;

17, voor wat betreft het gronddelict van artikel 255 Sr en voor wat betreft artikel 257 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 31 mei 2000;

21, voor wat betreft het gronddelict van artikel 321 Sr voor zover de tenlastelegging ziet op feiten gepleegd voor 15 maart 2003.

De rechtbank overweegt hierover als volgt.

De raadsman heeft aan zijn verweer ten grondslag gelegd dat de stuitingshandelingen, die blijkens de opeenvolgende (nadere) vordering(en) gerechtelijk vooronderzoek hebben plaatsgevonden, enkel hebben te gelden als stuiting van het juridische feit (de kwalificatie) in strikte zin, zodat voor een groot deel van de feiten in de thans tenlastegelegde vorm een later in de tijd gelegen stuitingsdatum moet gelden, namelijk de datum waarop het gerechtelijk vooronderzoek is geopend ter zake van de juridische feiten opgenomen in de thans voorliggende tenlastelegging.

De rechtbank verwerpt dit verweer. Onder het begrip ”feit” in de zin van de wet dient ook in het kader van verjaringsbepalingen (70 t/m 72 Sr) te worden verstaan het feitencomplex in de zin van artikel 68 Sr.

Bij de beoordeling van de vraag of sprake is van eenzelfde feitencomplex heeft de rechtbank betrokken de juridische aard van de feiten, de rechtsgoederen ter bescherming waarvan de onderscheiden delictsomschrijvingen strekken, de strafmaxima die op de onderscheiden feiten zijn gesteld en de verweten gedragingen van de verdachte.

De rechtbank stelt vast dat er per patiënt telkens sprake is van eenzelfde feitencomplex in de opeenvolgende (nadere) vordering(en) gerechtelijk vooronderzoek en de daarop volgende (gewijzigde) tenlastelegging. Ook waar het gaat om delictsomschrijvingen van delicten uit de verschillende bepalingen, genoemd in de artikelen 255 juncto 257 Sr en artikel 300 Sr, is er telkens sprake van dezelfde gedragingen, waarbij het al dan niet uitdrukkelijk daaraan toevoegen van strafverzwarende kwalificaties met betrekking tot strafverhogende gevolgen niet leidt tot de conclusie dat van een ander feitencomplex sprake is.

Daarnaast constateert de rechtbank dat zowel bij de artikelen 255 juncto 257 Sr als bij artikel 300 Sr het menselijk leven en de lichamelijk gezondheid als te beschermen belang gelden en de gedragingen van verdachte in dat verband niet verschillen. Aldus kan ook in dit verband niet worden gezegd dat de feiten zodanig uiteen lopen dat geen sprake is van “hetzelfde feit” in de zin van artikel 68 Sr.

In aanmerking genomen dat de in de dagvaarding opgenomen feiten niet een ander feit in de zin van artikel 68 Sr zijn gaan inhouden, gelden de vervolgingsdaden ten aanzien van de oorspronkelijk in de opening van het gerechtelijk vooronderzoek genoemde misdrijven ook als vervolgingsdaden ten aanzien van de in de (gewijzigde) dagvaarding opgenomen feiten.

De rechtbank zoekt hierbij aansluiting bij hetgeen de Hoge Raad heeft uitgemaakt aangaande de gevolgen van vervolgingsdaden bij wijziging van de tenlastelegging

(HR 24 oktober 2000, NJ 2001/12) en verwerpt de stelling van de raadsman dat bij stuiting door een (nadere) vordering gerechtelijk vooronderzoek gevolgd door een (gewijzigde) dagvaarding, een ander wettelijk systeem geldt dan bij stuiting door een dagvaarding, gevolgd door een wijziging van de tenlastelegging.

Een en ander leidt tot de navolgende conclusies.

Ten aanzien van de feiten 1 en 2:

De rechtbank stelt vast dat onder 1 ten laste is gelegd het misdrijf als bedoeld in artikel 255 juncto artikel 257 Sr (verlating van een hulpbehoevende, de dood ten gevolge hebbend). Op dit strafbare feit is een maximumstraf van negen jaren gesteld. Aldus geldt een verjaringstermijn van 20 jaren (70 Sr).

De rechtbank stelt vast dat onder 2 ten laste is gelegd het misdrijf als bedoeld in artikel 300 lid 3 Sr (mishandeling, de dood ten gevolge hebbend). Op dit strafbare feit is een maximumstraf van zes jaren gesteld. Hiervoor geldt een verjaringstermijn van 12 jaren

(70 Sr).

De rechtbank is van oordeel dat de verjaringstermijn voor het feitencomplex dat aan deze tenlasteleggingen ten grondslag ligt is gestuit door een eerste daad van vervolging, zijnde de opening van het gerechtelijk vooronderzoek op 25 september 2009, ter zake van mishandeling, de dood ten gevolge hebbend van patiënte [slachtoffer sub 1].

In de tenlastegelegde periode 25 september 1997 tot en met 11 maart 2000 waren vorenbedoelde feiten dus niet verjaard.

Ten aanzien van de feiten 3 t/m 8:

De rechtbank stelt vast dat onder 3, 5 en 7 ten laste is gelegd het misdrijf als bedoeld in artikel 255 juncto artikel 257 Sr (verlating van een hulpbehoevende, zwaar lichamelijk letsel ten gevolge hebbend). Op dit strafbare feit is een maximumstraf van zeven jaren en zes maanden gesteld. Aldus geldt een verjaringstermijn van 12 jaren (70 Sr).

De rechtbank stelt vast dat onder 4, 6 en 8 ten laste is gelegd het misdrijf als bedoeld in artikel 300 lid 2 Sr (mishandeling, zwaar lichamelijk letsel ten gevolge hebbend). Op deze strafbare feiten is een maximumstraf van vier jaren gesteld. Hiervoor geldt een verjaringstermijn van 12 jaren (70 Sr).

De rechtbank is van oordeel dat de verjaringstermijn voor het feitencomplex dat (per patiënt) aan deze tenlasteleggingen ten grondslag ligt is gestuit door een eerste daad van vervolging, zijnde de opening van het gerechtelijk vooronderzoek op 6 februari 2009, ter zake van mishandeling van de patiënten [slachtoffer sub 2], [slachtoffer sub 3] en [slachtoffer sub 4].

In de tenlastegelegde periode 1 april 1998 tot en met 19 maart 2009 waren vorenbedoelde feiten dus niet verjaard.

Ten aanzien van de feiten 9 t/m 14:

De rechtbank stelt vast dat onder 9, 11 en 13 ten laste is gelegd het misdrijf als bedoeld in artikel 255 juncto artikel 257 Sr (verlating van een hulpbehoevende, zwaar lichamelijk letsel ten gevolge hebbend). Op dit strafbare feit is een maximumstraf van zeven jaren en zes maanden gesteld. Aldus geldt een verjaringstermijn van 12 jaren (70 Sr).

De rechtbank stelt vast dat onder 10, 12 en 14 ten laste is gelegd het misdrijf als bedoeld in artikel 300 lid 2 Sr (mishandeling, zwaar lichamelijk letsel ten gevolge hebbend). Op deze strafbare feiten is een maximumstraf van vier jaren gesteld. Hiervoor geldt een verjaringstermijn van 12 jaren (70 Sr).

De rechtbank is van oordeel dat de verjaringstermijn voor het feitencomplex dat (per patiënt) aan deze tenlasteleggingen ten grondslag ligt is gestuit door een eerste daad van vervolging, zijnde de opening van het gerechtelijk vooronderzoek op 8 mei 2009, ter zake van mishandeling van de patiënten [slachtoffer sub 5], [slachtoffer sub 6] en [slachtoffer sub 7].

In de tenlastegelegde periode 2 juli 1997 tot en met 7 april 2009 waren vorenbedoelde feiten dus niet verjaard.

Ten aanzien van de feiten 15 en 16:

De rechtbank stelt vast dat onder 15 ten laste is gelegd het misdrijf als bedoeld in artikel 255 juncto artikel 257 Sr (verlating van een hulpbehoevende, zwaar lichamelijk letsel ten gevolge hebbend). Op dit strafbare feit is een maximumstraf van zeven jaren en zes maanden gesteld. Aldus geldt een verjaringstermijn van 12 jaren (70 Sr).

De rechtbank stelt vast dat onder 16 ten laste is gelegd het misdrijf als bedoeld in artikel 300 lid 2 Sr (mishandeling, zwaar lichamelijk letsel ten gevolge hebbend). Op dit strafbare feit is een maximumstraf van vier jaren gesteld. Hiervoor geldt een verjaringstermijn van 12 jaren (70 Sr).

De rechtbank is van oordeel dat de verjaringstermijn voor het feitencomplex dat aan deze tenlasteleggingen ten grondslag ligt is gestuit door een eerste daad van vervolging, zijnde de opening van het gerechtelijk vooronderzoek op 15 januari 2010, ter zake van mishandeling, zwaar lichamelijk letsel ten gevolge hebbend van patiënt [slachtoffer sub 8].

In de tenlastegelegde periode 23 januari 2003 tot en met 26 januari 2004 waren vorenbedoelde feiten dus niet verjaard.

Ten aanzien van feit 17:

De rechtbank stelt vast dat onder 17 ten laste is gelegd het misdrijf als bedoeld in artikel 255 juncto artikel 257 Sr (verlating van een hulpbehoevende, zwaar lichamelijk letsel ten gevolge hebbend). Op dit strafbare feit is een maximumstraf van zeven jaren en zes maanden gesteld. Aldus geldt een verjaringstermijn van 12 jaren (70 Sr).

De rechtbank is van oordeel dat de verjaringstermijn voor het feitencomplex dat aan deze tenlasteleggingen ten grondslag ligt is gestuit door een eerste daad van vervolging, zijnde de opening van het gerechtelijk vooronderzoek op 31 mei 2012, ter zake van verlating van hulpbehoevende, zwaar lichamelijk letsel ten gevolge hebbend, met betrekking tot de patiënt [slachtoffer sub 9].

In de tenlastegelegde periode 1 juni 2000 tot en met 2 mei 2012 was vorenbedoeld feit dus niet verjaard.

Ten aanzien van de feiten 18, 19 en 20:

Ten aanzien deze feiten heeft de raadsman geen verjaringsverweer gevoerd. De rechtbank heeft ambtshalve vastgesteld dat de feiten zoals tenlastegelegd niet zijn verjaard.

Ten aanzien van feit 21:

De rechtbank stelt vast dat onder 21 ten laste is gelegd het misdrijf als bedoeld in artikel 321 juncto 322 Sr (verduistering in dienstbetrekking). Op dit strafbare feit is een maximumstraf van vier jaren gesteld. Aldus geldt een verjaringstermijn van 12 jaren (70 Sr).

De rechtbank is van oordeel dat de verjaringstermijn voor het feitencomplex dat aan deze tenlastelegging ten grondslag ligt is gestuit door een eerste daad van vervolging, zijnde de opening van het gerechtelijk vooronderzoek op 15 maart 2010, ter zake van verduistering, al dan niet in dienstbetrekking gepleegd.

In de tenlastegelegde periode 8 februari 2000 tot en met 31 december 2005 was vorenbedoeld feit dus niet verjaard.

Redelijke en billijke belangenafweging

Namens de verdachte heeft de raadsman gesteld dat het openbaar ministerie ten aanzien van de in de dagvaarding onder 18 tot en met 20 omschreven feiten niet-ontvankelijk dient te worden verklaard in de vervolging van de verdachte, op basis van het beginsel van de redelijke en billijke belangenafweging.

De raadsman heeft daartoe - zakelijk weergegeven - aangevoerd dat deze feiten reeds in 2004 bekend zijn gemaakt bij het openbaar ministerie, waarop eerst in 2009 tot dagvaarding van de verdachte is overgegaan. Gelet op dit tijdsverloop had het openbaar ministerie in redelijkheid niet kunnen komen tot vervolging van de verdachte.

De rechtbank overweegt daarover als volgt.

Voorop staat dat het krachtens het in artikel 167, tweede lid Sv neergelegde opportuniteitsbeginsel aan het openbaar ministerie is om te beslissen of, en zo ja, wie vervolgd wordt. Hierbij heeft het openbaar ministerie een ruime discretionaire bevoegdheid. Slechts indien zou blijken dat het openbaar ministerie bij zijn vervolgingsbeslissing zou handelen in strijd met de wet, een verdrag of enig beginsel van een goede procesorde, zou dit de ontvankelijkheid van het openbaar ministerie kunnen raken en kunnen leiden tot een verval van het recht tot strafvervolging.

Hierbij zij aangetekend dat voor niet-ontvankelijkverklaring van het openbaar ministerie in de vervolging op de grond dat die vervolging in strijd is met beginselen van een goede procesorde slechts plaats is in uitzonderlijke gevallen. De rechterlijke toetsing van de wijze waarop het openbaar ministerie is omgegaan met zijn discretionaire bevoegdheid dient dan ook marginaal te geschieden. Dit betekent dat de rechter zich dient te beperken tot de vraag of het openbaar ministerie in redelijkheid tot de vervolgingsbeslissing heeft kunnen komen.

De rechtbank beantwoordt die vraag bevestigend.

Uit het dossier kan inderdaad worden afgeleid dat er, zoals door de raadsman gesteld, in 2004 telefonisch contact heeft plaatsgevonden tussen vertegenwoordigers van het Medisch Spectrum Twente (hierna: MST) en het openbaar ministerie over het vervalsen van recepten door de verdachte.

De beslissing om verdachte ter zake valsheid in geschrift te vervolgen is vervolgens genomen op 25 februari 2009, toen de officier van justitie een nadere vordering gerechtelijk vooronderzoek bij de rechter-commissaris indiende, strekkende tot uitbreiding van dat vooronderzoek - dat zich op dat moment uitstrekte tot het stellen van onjuiste diagnoses bij vijf patiënten - met de feiten 6 en 7 betreffende het valselijk opmaken van machtigingsformulieren en recepten door de verdachte.

De rechtbank stelt in dat verband voorop dat bij de beoordeling van de vervolgingsbeslissing van het openbaar ministerie niet louter het persoonlijk belang van de verdachte, maar ook het maatschappelijk belang van de onderhavige strafzaak dient te worden meegewogen.

Wat er ook zij van het bovenomschreven tijdsverloop, naar het oordeel van de rechtbank is daarmee niet gezegd dat het beginsel van een redelijke en billijke belangenafweging, dan wel beginselen van een behoorlijke procesorde - voor zover hier van belang het verbod van willekeur - aan de vervolging van de verdachte in de weg staan. Het gaat er om dat de verdachte erop moet kunnen vertrouwen dat zijn belangen op redelijke en billijke wijze zullen worden meegewogen in de vervolgingsbeslissing. Van een schending in dat verband is de rechtbank echter niet gebleken.

De mogelijke impact die het tijdsverloop op het persoonlijk welzijn van de verdachte heeft gehad, komt naar het oordeel van de rechtbank aan de orde bij het bepalen van de eventueel aan de verdachte op te leggen straf.

Conclusie m.b.t. de ontvankelijkheid van het openbaar ministerie

Nu er ook overigens geen feiten of omstandigheden zijn gebleken die aan de ontvankelijkheid van de officier van justitie in de weg staan, is de officier van justitie ontvankelijk in de vervolging.

Schorsing van de vervolging

Er zijn geen redenen voor schorsing van de vervolging.

De feiten 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15 en 17 (als arts patiënten opzettelijk in een hulpeloze toestand brengen of laten, met de dood (feit 1) dan wel met zwaar lichamelijk letsel (feiten 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15 en 17) tot gevolg)

De standpunten van de officier van justitie en de verdediging

De officier van justitie heeft geconcludeerd tot bewezenverklaring van deze feiten. De verdediging heeft vrijspraak bepleit, nu - kort gezegd - niet bewezen kan worden dat de patiënten in een hulpbehoevende toestand verkeerden in de zin van artikel 255 Sr.

Het bestanddeel “in hulpeloze toestand brengen en/of laten”

Vooropgesteld moet worden dat de artikelen 255 en 257 Sr er onder meer toe strekken de lichamelijke gezondheid en het leven van hulpbehoevenden te beschermen.

Tussen verdachte en de in de tenlastelegging genoemde patiënten bestond in de ten laste gelegde periode een behandelingsovereenkomst als bedoeld in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna: de WGBO) op grond van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW). Op grond van het bepaalde in artikel 40 van de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: de Wet BIG) bestond er daarmee voor de verdachte een gehoudenheid tot het verlenen van verpleging, dan wel verzorging, opgevat in de zin van een medische behandeling. Verdachte was dan ook krachtens wet onderscheidenlijk overeenkomst tot verpleging/verzorging van bedoelde patiënten gehouden.

Uit de wetsgeschiedenis van artikel 255 Sr en het daarmee samenhangende artikel 450 Sr blijkt dat sprake is van “hulpbehoevendheid”, wanneer er gevaar bestaat voor het leven of de gezondheid van een persoon, terwijl de hulpbehoevende zichzelf niet redden kan.

De tekst van de wet noch de wetsgeschiedenis dwingt tot de opvatting dat aan het begrip “hulpeloze toestand” een andere betekenis dient te worden gegeven dan die naar algemeen spraakgebruik.

In de literatuur wordt het in gevaar brengen van een hulpbehoevende uitgelegd als een gevaar voor het leven of de gezondheid, in verband staande met het feit dat de persoon die er door bedreigd wordt zichzelf niet redden kan. Anders gezegd: als die persoon van nature of door de omstandigheden werkelijk hulp in de vorm van onderhoud, verpleging of verzorging behoeft en zich zelf die hulp niet kan verschaffen.

De twee begrippen “hulpbehoevend” en “hulpeloosheid” zijn overigens niet hetzelfde. Iedere hulpeloze is noodzakelijkerwijs hulpbehoevend, iedere hulpbehoevende is echter pas hulpeloos onder bepaalde omstandigheden. Hulpeloosheid is een species van het genus hulpbehoevendheid.

Dat de patiënten in verband met hun ziekte/aandoening behandeling door deskundigen nodig hadden staat naar het oordeel van de rechtbank niet ter discussie. De vraag die hier beantwoord zal dienen te worden is echter of ten aanzien van de patiënten gedurende de periode dat zij bij verdachte onder behandeling waren sprake is geweest van hulpbehoevendheid in de door de wetgever bedoelde zin. Anders gezegd, of zij gedurende die periodes in staat waren zich alsnog - in het kader van een second opinion - onder adequate en effectieve geneeskundige diagnostiek en (medicamenteuze) behandeling te stellen. Bezien zal dus moeten worden of de patiënten in dit verband in staat waren tot een volwaardige uitoefening van hun zelfbeschikkingsrecht.

Hetgeen daarover door de patiënten is verklaard komt er in de kern op neer dat zij geen second opinion hebben overwogen omdat zij vanwege de naam en faam die verdachte had op het vakgebied neurologie geen reden hadden om aan zijn deskundigheid te twijfelen. Hij was als het ware de autoriteit die niet met tegenspraak - voor zover de behoefte daartoe al

bestond - diende te worden geconfronteerd.

Wellicht bemoeilijkte deze omstandigheid een andere verantwoorde keuze, maar zij maakte deze naar het oordeel van de rechtbank niet onmogelijk. Weliswaar was sprake van hulpbehoevende patiënten, maar er was geen sprake van personen die zichzelf niet konden redden, waardoor zij niet in staat waren zichzelf adequate hulp te verschaffen.

Het bovenstaande leidt ertoe dat ten aanzien van de onderhavige patiënten van “hulpeloosheid” als door de wetgever bedoeld geen sprake is en dat verdachte om die reden van de feiten 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15 en 17 dient te worden vrijgesproken.

Feit 2 (mishandeling van patiënte [slachtoffer sub 1], met de dood dan wel met zwaar lichamelijk letsel tot gevolg)

De standpunten van de officier van justitie en de verdediging

De officier van justitie van justitie heeft geconcludeerd tot bewezenverklaring van dit feit.

De verdediging heeft vrijspraak bepleit van het tenlastegelegde. De raadsman heeft daartoe overeenkomstig hetgeen daaromtrent is verwoord in zijn pleitnota - in de kern weergegeven - aangevoerd dat van opzettelijke benadeling van de gezondheid geen sprake kan zijn, nu verdachte zich niet bewust is geweest van de onjuistheid van zijn medisch handelen en evenmin bewust het risico van onjuist medisch handelen heeft aanvaard. Voor zover verdachte in het kader van de op hem rustende zorgplicht het verwijt treft dat hij zich van de onjuistheid van zijn handelen bewust had moeten zijn, kan hooguit sprake zijn van “schuld” of “culpa”, maar niet van opzet in voorwaardelijke zin. Daarnaast kunnen de tenlastegelegde (ernstige) psychische klachten als gevolg van het medisch handelen door verdachte bij patiënte niet worden gekwalificeerd als zwaar lichamelijk letsel in de zin van artikel 82, lid 2 Sr.

Voor zover door de rechtbank een schending van de zorgplicht zal worden aangenomen, bestaat er, volgens de verdediging, geen causaal verband tussen de gezondheidsbenadeling en het overlijden c.q. het ontstane zwaar lichamelijk letsel, nu deze strafverzwarende omstandigheden niet met de vereiste aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid aan verdachte kunnen worden toegerekend.

De rechtbank overweegt als volgt.

Diagnoses

[J] verklaart bij de politie over zijn echtgenote [slachtoffer sub 1], dat zijn vrouw eerst bij een andere neuroloog in behandeling is geweest. De klachten van zijn vrouw bestonden er alleen uit dat zij raar begon te lopen. De neuroloog dacht aan een beginnende Parkinson, maar dat is nooit officieel bevestigd. Na een verhuizing in 1995 kwam zijn vrouw bij verdachte onder behandeling.

[Slachtoffer sub 1] is in juni 1996 onder behandeling van verdachte gekomen vanwege klachten omschreven als: “passend bij Parkinson”. Het eerste consult bij verdachte was op

7 juni 1996. [Slachtoffer sub 1] is vervolgens in de periode van 13 augustus 1996 tot en met 21 augustus 1996 voor onderzoek opgenomen in het ziekenhuis.

Op 28 augustus 1996 heeft verdachte een IBZM SPECT-scan aangevraagd. Op de aanvraag is vermeld: “MSA? Verminderde uptake basale ganglia?”.

Op de uitslag van de IBZM SPECT-scan van 28 augustus 1996 is door de nucleair geneeskundige [K] vermeld: “Symmetrisch verlaagde IBZM uptake in de basale ganglia. Kan passen bij MSA”.

Als anamnese vermeldt verdachte in een brief van 2 oktober 1996 aan de huisarts: “Sinds 1993 heeft patiënte klachten. Lopen gaat moeizamer, stijver, langzamer, onzeker. Met name bij draaien valneiging. Al jaren krampen in de voeten, die de laatste jaren toegenomen zijn. Aan armen geen specifieke klachten. Geen gevoelsstoornissen. Draaien in bed gaat goed. De spraak is het laatste jaar onduidelijker en langzamer geworden, slikken moeizamer, vaker verslikken. Kauwen goed. Ze heeft het gevoel dat het linker oog niet goed meedraait. Mictie: al jaren weinig aandranggevoel, spontane urinelozing bij drukverhogende momenten. Geen klachten van orthostatische hypotensie, speekselvloed of defaecatie stoornissen. Episodes gehad met sombere buien, al jaren. Geen hallucinaties. Snel de draad in het verhaal kwijt, vergeetachtiger”.

Blijkens die brief duiden de onderzoeksresultaten van laboratorium, röntgen en EEG niet op bijzondere afwijkingen. In de wervelkolom zijn wat artrose-verschijnselen waargenomen en de MRI-uitslag duidt op lichte cerebrale en cerebellaire atrofie. Daarnaast is in de brief als uitslag van de IBZM SPECT-scan zoals hierboven vermeld opgenomen: “Symmetrisch verlaagd IBZM uptake in de basale ganglia, kan passen bij multi system atrofie”.

Naar aanleiding van vorenstaande vermeldt verdachte in vorenbedoelde brief aan de huisarts als zijn conclusie: “Beeld verdacht voor multi system atrofie”.

[J] verklaart bij de politie dat hij bij alle consulten aanwezig is geweest. Over het mededelen van de diagnose MSA aan zijn vrouw, verklaart [J] dat dit al bij het tweede consult was op 28 augustus 1996. Zij krijgen dan van verdachte te horen dat dit een zeer ernstige vorm van Parkinson is, waarbij de hersencellen snel worden afgebroken. Verdachte heeft geen duidelijke uitleg gegeven over de grondslag van zijn diagnose. Wel heeft hij verteld dat de levensverwachting korter is dan bij "normale" Parkinson. Verdachte schrijft het medicijn Madopar voor om het ziekteproces te vertragen.

[J] zegt dat zijn vrouw op dat moment nog goed functioneerde.

[L], zoon van [slachtoffer sub 1], verklaart bij de politie dat hij mee was, maar op de gang bleef wachten toen zijn moeder te horen kreeg dat ze MSA had. Na het consult werd hem gezegd dat het een soort Parkinson+ was. Zijn zus heeft met verdachte gebeld. Uit dat gesprek is duidelijk geworden dat zijn moeder nog maar een paar jaar te leven had.

Over het vervolg van de behandeling van [slachtoffer sub 1] door verdachte is uit het medische dossier het volgende af te leiden.

Verdachte maakt op 11 april 1997 aantekeningen naar aanleiding van een consult. Deze aantekeningen houden in: “Verbetering stemming en dysarthrie -> pleit toch voor PD?”. Vervolgens tekent verdachte op 24 oktober 1997 op: “recidiverende depressie. Nu Anafranil”.

[Slachtoffer sub 1] is vervolgens voor de tweede maal opgenomen in het ziekenhuis in de periode van

22 juni 1999 tot 5 juli 1999. In de ontslagbrief van 5 juli 1999 is als ontslagdiagnose opgenomen: “loopstoornis, geheugen minder, depressie, hallucinaties, vermoeidheid. IBZM => MSA. Apomorfinetest: geen verbetering. Poliklinisch nog HMPAO-scan”.

In een brief van 3 augustus 1999 van verdachte aan de huisarts is vermeld: “Anamnese: in 1996 is bij patiënte een MSA vastgesteld. Decursus: Bij patiënte werd een apomorfinetest gedaan, waarbij gekeken werd naar verbetering in lopen of welbevinden. Dit alles bleef uit, waarbij wij daardoor toch denken dat deze loopstoornis niet geheel past binnen haar Parkinsonisme”.

Op 4 augustus 1999 heeft op aanvraag van verdachte een HMPAO SPECT-scan plaatsgevonden. Als conclusie van de nucleair geneeskundige is opgenomen: “Links en rechts rond mid-lijn afname van frontale activiteit. Overige perfusie intact. Morbus Pick?”.

Op 16 september 1999 bezoekt [slachtoffer sub 1] de revalidatiearts [M]. In een brief aan de huisarts schrijft [M] op 26 oktober 1999: “M.i. is het lopen m.n. beperkt door de heupproblematiek”.

Op 11 oktober 1999 heeft verdachte op naam van [slachtoffer sub 1] een machtigingsformulier Exelon opgemaakt en ondertekend. In de aanvraag is vermeld: “medische indicatie: milde tot matig ernstige dementie van het Alzheimer-type; voorschrift door specialist met deskundigheid op het gebied van de behandeling van patiënten met de ziekte van Alzheimer”.

In zijn aantekeningen heeft verdachte opgenomen: “6 december 1999 zie HMPAO: frontale stoornis”.

[J] verklaart bij de politie over Exelon en de in verband daarmee gestelde diagnose dat verdachte in oktober 1999 dit medicijn aan zijn vrouw heeft voorgeschreven, omdat hij had gevraagd of zijn vrouw ook Alzheimer kon hebben, omdat zij dingen vergat en warrig was. [J] verklaart dat verdachte geen testen of andere onderzoeken heeft gedaan om deze diagnose ook te bevestigen.

[N], dochter van [slachtoffer sub 1], verklaart bij de politie dat ook zij weet dat haar moeder Exelon heeft geslikt, omdat in een vrij laat stadium bij haar moeder ook Alzheimer is gediagnosticeerd. Zij verklaart daarover: “lk had het gevoel van; dat kan er ook nog wel bij”.

De deskundige prof. Wolters schrijft in zijn deskundigenbericht dat de door verdachte gestelde diagnose MSA waarschijnlijk uitsluitend is gebaseerd op de IBZM SPECT-scan en dat verdachte ondanks de persisterende afwezigheid van parkinsonistische verschijnselen bleef vasthouden aan deze diagnose, waarna hij na de proefbehandeling met apomorfine wel moest besluiten dat de progressieve loopstoornis van betrokkene hier niet mee te verklaren was.

In aanvulling daarop heeft prof. Wolters ter terechtzitting van 6 november 2013 verklaard:

“Desgevraagd zeg ik u dat mijn conclusie in deze zaak is, dat de diagnostiek van [verdachte] op grond van wat ik ter beoordeling had, niet correct was. [Verdachte] spreekt voortdurend van een Multiple Systeem Atrofie. Er zijn spelregels die internationaal gelden voor wanneer je mag spreken van een Multiple Systeem Atrofie. Er zijn drie vormen: een “definite” vorm die je pas kunt stellen na het overlijden - deze vorm is hier ook na pathologie verworpen -, een “probable” vorm en een “possible” vorm. Maar zelfs aan de “possible” criteria voldoet deze casus niet. Het is volgens mij niet terecht dat er wordt gesproken van een Multiple Systeem Atrofie. Desgevraagd zeg ik u dat de spelregels inhouden dat, wil je spreken van een MSA, er sprake moet zijn van een ernstig neurologisch vegetatief lijden, in de zin van een urogenitaal probleem, bijvoorbeeld mictiestoornissen of ernstige orthostatische hypotensie. Deze patiënte leed al jaren aan mictiestoornissen, maar deze mictiestoornissen bestonden al sinds 1981. Vele jaren voordat ze bij [verdachte] onder behandeling kwam. Als zij deze mictiestoornissen zou hebben in het kader van een Multiple Systeem Atrofie, waarbij de levensverwachting gemiddeld negen jaar is, zou die vrouw dat niet overleefd hebben, die tijd. Dus het is zeer onwaarschijnlijk dat deze mictiestoornissen in deze casus betrokken moeten worden”. Wolters voegt daar nog aan toe: ”In de tweede plaats is het zo dat de parkinsonistische verschijnselen die beschreven zijn in de status zeer mager zijn en op basis daarvan ben je eigenlijk niet gerechtigd om te spreken van een Parkinsonisme”. Over de IBZM SPECT-scan zegt prof. Wolters dat dit een hulpmiddel is, dat niet als diagnostisch instrument is opgenomen in de richtlijnen voor de diagnostiek.

De deskundige prof. Snoek schrijft in zijn deskundigenbericht dat er op zich tegen de aanvankelijk gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose MSA weinig is in te brengen, maar dat de bevindingen van de IBZM SPECT-scan geen deel uitmaken van de diagnostische criteria voor MSA. Voorts verklaart hij dat het klinisch beloop slecht past bij de gestelde diagnose, omdat de cognitieve functies opvallend intact blijven. Hij signaleert dat ook verdachte blijkens het medisch dossier bij herhaling twijfel oppert. Voorts geeft hij aan dat bij neuropsychologisch onderzoek de steeds gehandhaafde klinische diagnose MSA had kunnen worden uitgesloten door het ontbreken van neuropathologische afwijkingen van deze aandoening.

In aanvulling daarop heeft prof. Snoek ter terechtzitting van 6 november 2013 verklaard:

“In antwoord op de vraag of ik kan onderbouwen dat daar waar ik in mijn rapportage zeg dat op zich niet veel is in te brengen tegen de aanvankelijk gestelde diagnose Multiple Systeem Atrofie, kan ik zeggen dat ik daarbij refereer aan de eerste opname. Bij het polikliniek bezoek werd gesproken over parkinsonistische verschijnselen, licht cerebellaire verschijnselen, dus stoornissen die passen bij Parkinsonisme, en stoornissen die passen bij een ziekte van de kleine hersenen, plus mictiestoornissen. Als je die drie gegevens bij elkaar zet, mag je zeggen: “Ik denk aan een MSA”.

Prof. Snoek verklaart dat hij er bij zijn conclusie vanuit is gegaan dat er parkinsonistische verschijnselen waren omdat verdachte dat met zijn jarenlange ervaring beweert. Op basis van de korte samenvattingen op papier kan prof. Snoek niet zeggen of die verschijnselen er ook werkelijk zijn geweest. Daarnaast valt hem op dat na 1996 de parkinsonistische verschijnselen niet meer beschreven worden in de brieven en de cerebellaire verschijnselen evenmin. De kernsymptomen worden niet meer vermeld. Prof. Snoek verklaart in dat verband: “De diagnose is aanvankelijk gesteld, ik denk dat de IBZM-spect daar niet bij heeft geholpen, maar het beloop maakt het steeds onwaarschijnlijker”.

Prof. Snoek beaamt dat een IBZM SPECT-scan slechts een hulponderzoek is. Het stelt de diagnose niet. Er werd destijds mee geëxperimenteerd en men stond er wantrouwend tegenover. Prof. Snoek heeft verklaard dat er voorzichtig met de conclusie naar aanleiding van een IBZM SPECT-scan omgegaan dient te worden. Volgens prof. Snoek zou het in dit geval hooguit een “possible” diagnose geweest kunnen zijn.

In het verslag van de neuropatholoog dr. [O] betreffende de obductie die op 14 maart 2000 heeft plaatsgevonden is opgenomen: ”Epicrise: Het betreft een 62-jarige patiënte die verdacht werd van een MSA. Ze was bekend met duidelijke loopstoornissen. Er zou ook toename van geheugenverlies zijn met depressies en hallucinaties. Bij neuropathologisch onderzoek hebben wij deze diagnose niet kunnen bevestigen. Er waren geen afwijkingen in het striatum en ook het cerebellum en de pons tonen niet de voor dit ziektebeeld zo kenmerkende afwijkingen. Ook de substantia nigra tonen een geheel normaal aspect. Gliale cytoplasmatische inclusies hebben wij niet gevonden. Al met al kunnen wij op grond van de morfologische bevindingen de klinische verschijnselen niet verklaren”.

Gelet op het vorenstaande acht de rechtbank bewezen dat verdachte een onjuiste diagnose Multi Systeem Atrofie (MSA) heeft gesteld en deze aan [slachtoffer sub 1] heeft medegedeeld.

Prof. Wolters verklaart dat op grond van de gegevens zoals die uit het medische dossier naar voren komen zelfs geen “possible” diagnose gesteld had kunnen worden. Het oordeel van prof. Snoek dat wat hem betreft tegen een aanvankelijke “possible”-diagnose niet veel is in te brengen, heeft deze deskundige op de terechtzitting genuanceerd in die zin dat zijn conclusie mede op een aanname berust, en staat aan vorenstaande conclusie van de rechtbank niet in de weg, temeer niet nu aan de door verdachte gestelde en aan [slachtoffer sub 1] medegedeelde diagnose, gelet op de stelligheid waarmee verdachte die mededeling heeft gedaan, moeilijk slechts de gradatie “possible” kan worden toegekend.

De rechtbank acht op grond van het medische dossier in samenhang bezien met de deskundigenverklaringen zoals die ter terechtzitting zijn afgelegd, tevens bewezen dat verdachte vervolgens heeft vastgehouden aan de onjuiste diagnose MSA, terwijl de klinische (parkinsonistische) verschijnselen passend bij die ziekte ontbraken.

Gelet op het vorenstaande acht de rechtbank eveneens bewezen dat verdachte een onjuiste diagnose Alzheimer heeft gesteld en deze aan [slachtoffer sub 1] heeft medegedeeld. De rechtbank verstaat in dit verband onder “stellen van diagnose” datgene wat verdachte naar buiten toe, met name in de richting van zijn patiënt, in zijn hoedanigheid van specialist kenbaar maakt omtrent het bestaan van een ziekte. Op het machtigingsformulier is gesteld: “medische indicatie: milde tot matig ernstige dementie van het Alzheimer-type; voorschrift door specialist met deskundigheid op het gebied van de behandeling van patiënten met de ziekte van Alzheimer” en gelet op de verklaringen van de nabestaande van [slachtoffer sub 1] heeft verdachte de diagnose Alzheimer onomwonden aan [slachtoffer sub 1] medegedeeld.

Nog daargelaten dat niet gebleken is van enige aanwijzing in het medisch dossier die het stellen van deze diagnose concreet ondersteunt, blijkt alleen al uit het verslag van de neuropatholoog dat bij zijn onderzoek geen enkele afwijking is aangetoond en dat dus ook de diagnose Alzheimer onjuist is.

Dat verdachte vervolgens gevalideerde onderzoeken heeft uitgevoerd of heeft laten uitvoeren, zoals een neuropsychologisch onderzoek, om de diagnose Alzheimer te bevestigen of te ontkrachten volgt niet uit het medische dossier en ook niet uit de overige verklaringen in het dossier. De rechtbank acht derhalve ook dit onderdeel van de tenlastelegging bewezen.

Behandeling, follow-up en benadeling van de gezondheid

Verdachte heeft aan [slachtoffer sub 1] onder andere de navolgende geneesmiddelen voorgeschreven:

Over het medicijngebruik van [slachtoffer sub 1] verklaart haar dochter [N] bij de politie dat haar moeder door de diagnose MSA veel medicijnen moest slikken. Door de bijwerkingen en door de diagnose veranderde haar moeder. Ze is ontzettend afgevallen in die tijd door verminderde eetlust. Ze had een hele droge mond en kon daardoor moeilijk praten. Ze was ook heel erg moe. Ze kwam op een gegeven moment bijna haar bed niet meer uit. Ze kon ook slecht geluiden verdragen. Televisie kijken deed ze niet meer. Zij werd steeds slapper in de spieren. Ze heeft via haar tante gehoord dat een psycholoog tegen verdachte had gezegd of het nu wel zo'n goed idee was om de dosis Aurorix te verhogen. Verdachte was daar nonchalant mee omgegaan.

[J] verklaart bij de politie over het medicijngebruik dat zijn echtgenote in de periode van 18 oktober 1996 tot juni 1999 wel rond de 15 à 16 tabletten per dag moest slikken en last van bijwerkingen kreeg. Ze was vaak moe en werd in de loop van de dag moeilijker aanspreekbaar. Zijn vrouw kreeg steeds meer klachten. Ze werd lusteloos en energieloos en leefde als een zombie.

In de periode 22 juni 1999 tot en met 5 juli 1999 werd zijn vrouw voor de tweede keer opgenomen. Verdachte vertelde niet welke onderzoeken hij ging doen. Na de opname kreeg zijn vrouw weer een verhoging van de medicijnen.

Na de tweede opname zag hij dat zijn vrouw steeds meer achteruit ging. Haar geheugen ging achteruit en zij werd steeds angstiger. Ze kon bijna niets meer zelfstandig.

Over het gebruik van het medicijn Exelon verklaart [J] dat zijn vrouw dit heeft ingenomen. Voor zijn gevoel ging zij tijdens het slikken van Exelon nog verder achteruit. Ze ging nog moeilijker praten en haar angsten werden ook groter. Hem is nooit kenbaar gemaakt dat zijn vrouw moest stoppen met Exelon.

Prof. Wolters heeft op de terechtzitting van 6 november 2013 verklaard:

“Je moet de medicatie regelmatig evalueren om te kijken of het ook daadwerkelijk aanslaat. In het algemeen is het zo dat als een patiënt niet reageert op de behandeling van Levodopa 3x daags 250 mg, dat je dan geen effect mag verwachten van dit soort geneesmiddelen en dan wordt het doorgaans gestaakt. Dat kun je na een maand evalueren. Als je een patiënt een maand behandelt met dit geneesmiddel van 3x daags een dosering en de patiënt reageert niet, dan verwerp ik de diagnose. Ik zie dat het hier erg lang is voorgeschreven. Ook met een veel hogere dosering, want op een gegeven moment is er 3x daags 500 mg voorgeschreven. Waar je overigens 30% van moet aftrekken. Het is niet ongebruikelijk maar wel een vrij forse dosering”.

Prof. Wolters zegt bedenkingen te hebben bij het voorschrijven van Aurorix, omdat dat middel zelfs een psychose kan versterken. Een reden voor het voorschrijven heeft hij niet in de status kunnen vinden, terwijl het vermelden daarvan alleen al in verband met eventuele waarneming wel op de weg van verdachte had gelegen. Die norm gold ook in die tijd.

In het licht van vorenstaande deskundigenverklaringen overweegt de rechtbank het volgende.

Gelet op de slechts zeer summiere aantekeningen van verdachte in het medisch dossier over de bijwerkingen van de medicijnen, het ontbreken van aantekeningen en verklaringen over een bespreking van de medicamenteuze behandeling met de voorgeschreven medicijnen Exelon, Madopar en Aurorix en het door [J] geschetste verloop van de consulten, waarbij verdachte weinig informatie verstrekte, komt de rechtbank tot de conclusie dat verdachte onvoldoende aandacht heeft besteed aan en zich onvoldoende rekenschap heeft gegeven van de zich bij [slachtoffer sub 1] manifesterende bijwerkingen en [slachtoffer sub 1] onvoldoende heeft voorgelicht over de risico’s en bijwerkingen van deze geneesmiddelen. Dit laatste levert voor wat betreft het medicijn Exelon tevens strijd met de CVZ-richtlijnen en protocollen op. Uitgaande van de zorgvuldigheid die verdachte bij de follow-up blijkens die richtlijnen en protocollen in acht heeft te nemen, acht de rechtbank mede gelet op de lange tijdsduur en het uitblijven van gevalideerd onderzoek, bewezen dat geen sprake was van een adequate follow-up en dat onvoldoende acht is geslagen op de bijwerkingen van Exelon.

Gelet op de langdurige biochemische ontregeling van het lichaam van [slachtoffer sub 1] als gevolg van niet geïndiceerd, door verdachte voorgeschreven, medicijngebruik en de daaruit voortvloeiende klachten van lusteloosheid en vermoeidheid, acht de rechtbank tevens bewezen dat de gezondheid van [slachtoffer sub 1] door verdachte is benadeeld.

Opzettelijke benadeling van de gezondheid

5.2.4.1 In het algemeen

In de kern komt het verwijt ex artikel 300 Sr er op neer dat verdachte met zijn handelen opzettelijk de gezondheid van de patiënten heeft benadeeld. Volgens de officier van justitie is er daarbij sprake geweest van voorwaardelijk opzet.

Voorwaardelijk opzet op een bepaald gevolg is aanwezig indien de verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat dat gevolg (benadeling van de gezondheid) zal intreden.

Verdachte moet dus wetenschap hebben van de aanmerkelijke kans dat het gevolg zal intreden. Die wetenschap kan worden vastgesteld op grond van algemene ervaringsregels.

Daarnaast moet de verdachte die kans ten tijde van de gedraging bewust hebben aanvaard. Bewuste aanvaarding kan worden vastgesteld aan de hand van de feitelijk omstandigheden van het geval, waarbij betekenis toekomt aan de aard van de gedraging en wat daar naar algemene ervaringsregels uit af te leiden valt en de omstandigheden waaronder deze is verricht.

Daarnaast moet het gaan om een kans die naar algemene ervaringsregels aanmerkelijk te achten is.

Voorop staat dat verdachte tot zijn patiënten heeft gestaan in de verhouding van arts tot patiënt. Dit betekent voor de beoordeling van de aan verdachte verweten gedragingen dat de strafrechtelijke normering en duiding daarvan mede wordt ingevuld door wat buiten het Wetboek van Strafrecht is geregeld. Hierbij is in de eerste plaats de Wet BIG van belang. In artikel 40 van die wet is bepaald dat een arts zijn beroepsuitoefening zo dient te organiseren dat een en ander leidt of redelijkerwijze moet leiden tot verantwoorde zorg, in welk verband verdachte was onderworpen aan het medisch tuchtrecht, waarmee (mede) wordt beoogd de kwaliteit van de beroepsuitoefening te handhaven.

Voorts is de inhoud van de regeling in boek 7, vijfde afdeling, van het BW (de WGBO) van belang. Deze regeling stelt - kort gezegd - dwingende (minimum)eisen aan de inhoud die door de hulpverlener en de patiënt aan de behandelingsrelatie wordt gegeven. De bepalingen van deze regeling zien op handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbend op de persoon van de opdrachtgever (de patiënt).

Ingevolge artikel 7:453 BW brengt de hoedanigheid van arts met zich dat de verdachte verplicht is de zorg van een goed hulpverlener te betrachten en daarbij moet handelen met inachtneming van de medisch professionele standaard. Deze omvat het medisch handelen volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring en andere aspecten zoals het voldoen aan de rechten van de patiënt en aan de hiervoor genoemde wettelijke regelingen, als ook aan de normen die door de eigen beroepsgroep zijn vastgesteld.

5.2.4.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 1]

Zoals hiervoor overwogen heeft verdachte een onjuiste diagnose MSA en een onjuiste diagnose ziekte van Alzheimer gesteld, waarbij niet is voldaan aan de destijds in de medische wetenschap geldende criteria voor de diagnostiek bij deze ziekten. Als medisch specialist (neuroloog) wist verdachte dat de diagnoses MSA en Alzheimer niet gesteld konden worden op basis van de op dat moment voorhanden zijnde gegevens. Desondanks heeft verdachte die diagnoses gesteld en een behandelwijze toegepast die past bij een met hoge mate van waarschijnlijkheid gestelde diagnose MSA en een lichte tot matig ernstige vorm van dementie. Hij heeft voorts nagelaten tijdig gevalideerd onderzoek te doen, zoals een neuropsychologisch onderzoek en onvoldoende acht geslagen op de hevige bijwerkingen die de patiënt [slachtoffer sub 1] van de voorgeschreven, niet geïndiceerde, medicijnen had. Voorts heeft hij nagelaten zijn diagnoses tijdig bij te stellen.

Verdachte heeft daarnaast nagelaten de casus van patiënte [slachtoffer sub 1] te bespreken in een multidisciplinair overleg. Dat verdachte twijfelde aan de diagnose MSA blijkt uit de aantekeningen in het medisch dossier en daarnaast ook uit zijn verklaring ter terechtzitting, waarin hij aangeeft dat zijn twijfel al is gegeven met het woord “verdacht” in de brief aan de huisarts, wat wil zeggen: “zonder zekerheid”. Gezien de twijfel en de complexiteit van deze casus is verdachte onzorgvuldig geweest door de behandeling helemaal aan zichzelf te houden. De rechtbank heeft daarbij gelet op de in dit verband afgelegde verklaringen van de deskundigen prof. Snoek en prof. Wolters.

Prof. Snoek heeft in dit verband ter terechtzitting verklaard:

“Desgevraagd zeg ik u dat het verlaten van een diagnose die je gesteld hebt, of waar je in gelooft als dokter, vergt ingrijpen van buitenaf, een beoordeling door anderen of een mind-switch. Raar is dat ook [verdachte] meldt dat het niet hoort bij het ziektebeeld, en dat is ook zo. De twijfel zit er wel in, maar de twijfel aan een neurologische stoornis an sich, een ziekte aan de hersenen die zich uit in een loopstoornis, is er kennelijk nooit geweest. En dan heb je dus wel iemand anders nodig. Ik zie dat één keer een collega, dr. [P], gekeken heeft naar de hoogte van de reflexen. Dat is de enige tweede mening die ik tegenkom in het dossier.

Desgevraagd zeg ik u dat ik in die tijd ook werkte in een vergelijkbaar ziekenhuis als

dr. [verdachte] en dat het in mijn praktijk altijd gewoon was om anderen mee te laten kijken. Wij hadden ook wekelijks een ‘moeilijke gevallen-bespreking’. Dan breng je een keer iemand in en dan zeg je “Kijk eens mee”. Vier jaren zeggen: “Het is een MSA” en het is dan toch geen MSA, en dat helemaal alleen doen, dat vind ik bijzonder”.

Prof. Snoek verklaart dat het ook in 1996 heel moeilijk was en dat met de diagnose heel voorzichtig moest worden omgaan. Prof. Snoek zegt dat men onder die omstandigheden aan de patiënt hoort uit te leggen dat dokters lang niet altijd gelijk hebben met het stellen van een ziekte als Parkinson en dat het moeilijk is en dat men de tijd nodig heeft voordat van een mogelijke naar een waarschijnlijke diagnose gegaan kon worden.

Prof. Wolters verklaart in dit verband:

“Dat dergelijke casus complex zijn, dat is natuurlijk duidelijk geworden. Dit soort ziektebeelden gaan niet alleen gepaard met neurologische verschijnselen, maar ook met psychiatrische verschijnselen en stoornissen van het vegetatieve zenuwstelsel waar een internist een belangrijke stem in het kapittel heeft. Ik ben dus gewend dit altijd in een brede groep te bespreken. En het is altijd gebruikelijk geweest om casus die je niet onmiddellijk helemaal begrijpt, met collegae in je directe omgeving te bespreken”.

Gelet op het vorenstaande overweegt de rechtbank het volgende.

Gezien het langdurig en veelvuldig niet-geïndiceerd medicijngebruik, acht de rechtbank de kans dat er een benadeling van de gezondheid van [slachtoffer sub 1] optreedt, naar algemene ervaringsregels, aanmerkelijk. Verdachte heeft daarnaast vanuit zijn deskundigheid als neuroloog wetenschap gehad van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van [slachtoffer sub 1] door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in die zin dat [slachtoffer sub 1] daarvan schade zou ondervinden.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook bewust heeft aanvaard. Immers, als arts en specialist rustte er een bijzondere zorgplicht op verdachte om jegens [slachtoffer sub 1] te handelen met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend bekwaam arts mag worden verwacht. Verdachte heeft zijn zorgplicht op ernstige wijze geschonden, in die zin dat hij niet adequaat heeft gediagnostiseerd en behandeld en daarbij welbewust is afgeweken van de professionele standaard, terwijl hij wist van het speculatieve karakter van zijn diagnoses.

Verdachte heeft [slachtoffer sub 1] voorts op onjuiste wijze geïnformeerd door met stelligheid zijn diagnoses mede te delen, de onafwendbare gevolgen van het daarbij behorende ziektebeeld over haar af te roepen en haar het medicijngebruik op te dringen. Verdachte is, terwijl hij er zelf niet zeker van was, in weerwil van zijn twijfel langdurig doorgegaan met de behandeling. Daarbij heeft verdachte niet gewezen op de mogelijkheden van nader gevalideerd onderzoek en heeft hij dat onderzoek zelf, ondanks eigen twijfel, niet uitgevoerd.Voorts heeft verdachte voor een behandeling gekozen die past bij een niet lege artis gestelde diagnose.

De rechtbank concludeert op grond van het bovenstaande dat verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat het gevolg, namelijk de benadeling van de gezondheid, zou intreden.

Overlijden en causaliteit

5.2.5.1 Overlijden

De rechtbank stelt vast dat [slachtoffer sub 1] is overleden. [Slachtoffer sub 1] heeft op 11 maart 2000 suïcide gepleegd en zij is om 03.07 uur ‘s nachts in de doucheruimte van haar woning aangetroffen. Na de doodsschouw is door een arts en gemeentelijk lijkschouwer een verklaring als bedoeld in de Wet op de lijkbezorging afgegeven en er is aangifte van overlijden gedaan bij de ambtenaar van de burgerlijke stand.

De officier van justitie verwijt verdachte dat de dood van [slachtoffer sub 1] het gevolg is geweest van de handelingen van verdachte.

Nu het intreden van de dood een geobjectiveerd gevolg is, hoeft het opzet van de verdachte niet gericht te zijn geweest op het veroorzaken van de dood. Voldoende is dat er een causaal verband aanwezig is tussen de (voortdurende) benadeling van de gezondheid en de dood. Voor de vaststelling van het causaal verband tussen het feit en het strafverzwarend gevolg is niet nodig dat het gebezigde bewijsmateriaal de mogelijkheid uitsluit dat het gevolg zich ook zou hebben voorgedaan als de verdachte tijdig tot inkeer was gekomen en adequaat had ingegrepen. Als de verdachte het gevaar voor het intreden van het gevolg heeft vergroot in een voldoende relevante mate is dat voor de redelijke toerekening toereikend.

De vraag die dan voorligt is of er een causaal verband bestaat tussen het handelen van verdachte en het overlijden van [slachtoffer sub 1] en aldus of het gevolg in redelijkheid aan de verdachte kan worden toegerekend.

5.2.5.2 Causaliteit algemeen

Het begrip “redelijke toerekening” is niet duidelijk afgebakend en heeft een open karakter, zodat gekeken dient te worden naar de specifieke omstandigheden van het geval. Indien de gedraging naar haar aard geschikt was om het uiteindelijke resultaat teweeg te brengen of het gevaar daarvoor (in relevante mate) te vergroten, doorbreken tussenkomende factoren in beginsel de causaliteitsketen niet. Het is namelijk redelijk om het ontstaan van het gevolg dan aan de verdachte toe te rekenen, omdat het te voorzien was dat dit het gevolg zou zijn van zijn handelen (of nalaten) waarmee hij het slachtoffer welbewust of door grove onzorgvuldigheid in een gevaarlijke toestand heeft gebracht. Indien niet geheel is uit te sluiten dat andere factoren dan de gedraging van de verdachte een rol hebben gespeeld bij de totstandkoming van het gevolg, betekent dit niet dat het gevolg niet aan de verdachte kan worden toegerekend. Ook reeds bestaande kwalen van het slachtoffer hoeven de causaliteitsketen niet te doorbreken.

Ook wanneer de verdachte welbewust of met grove onzorgvuldigheid een gedraging verricht waarvan het bewuste gevolg voorzienbaar was, zijn er grenzen aan de redelijke toerekening. Een eerste grens wordt gevormd door het zogenaamde “conditio sine qua non” vereiste. Er is een conditio sine qua non verband tussen de gedraging en het gevolg wanneer de gedraging van de verdachte een noodzakelijke factor is geweest voor het ingetreden gevolg.

Een tweede grens wordt gevormd door eventuele andere factoren (andere causale verbanden) die zo doorslaggevend zijn, dat het niet langer redelijk is om het gevolg aan de verdachte toe te rekenen. De “causale keten” wordt dan verbroken. Ook hier hangt één en ander af van de omstandigheden van het geval, waarbij ook de aard en ernst van de gedraging van verdachte in verhouding tot de andere oorzaken die mede tot het gevolg hebben geleid, een rol spelen.

Bij een door het gevolg gekwalificeerd delict, waarvan hier sprake is, kan worden volstaan met het beantwoorden van de vraag of sprake is van een relevante veroorzakende factor. De aansprakelijkheid dient te worden beperkt tot de gevolgen die kunnen worden gezien als een verwerkelijking van de specifieke risico’s die eigen zijn aan de aard van het delict.

Voor een min of meer concrete invulling van het begrip “toerekening naar redelijkheid” kunnen aldus de volgende indicaties dienen:

- is er sprake van een conditio sine qua non;

- is er sprake van een relevante veroorzakende factor;

- zijn er indicatoren op grond waarvan mag worden aangenomen dat het (verboden) gevolg “in redelijkheid aan de verdachte is toe te rekenen”;

- zijn er contra-indicatoren (doorslaggevende factoren) die er aan in de weg staan dat het gevolg in redelijkheid aan de verdachte moet worden toegerekend.

5.2.5.3 Causaliteit met betrekking tot [slachtoffer sub 1]

De rechtbank heeft in dit verband tevens gelet op de feiten en omstandigheden zoals deze uit de volgende bewijsmiddelen naar voren komen.

Uit het medisch dossier is over de laatste periode van het leven van [slachtoffer sub 1] het volgende te af te leiden.

Op 24 januari 2000 schrijft de revalidatiearts [M] in een brief aan verdachte: “Patiënt gebruikt Exelon en denkt aan eventuele bijwerkingen. Spreken wordt moeilijk, bij het telefoneren is zij snel vermoeid. In eerste instantie lijkt mij verdere diagnostiek aangewezen gezien de vrij snelle progressie. Ik vraag mij af of er sprake is van een neuromusculaire aandoening, mogelijk ALS of dat dit alles past bij de multiple systeem atrofie”.

Op 20 februari 2000 schrijft de echtgenoot van [slachtoffer sub 1] in een aan verdachte gerichte brief dat zijn vrouw onder andere last heeft van verlatingsangst en depressies en dat zij zeer vermoeid en traag is.

In de periode van 24 februari 2000 tot 10 maart 2000 is [slachtoffer sub 1] door verdachte op de afdeling neurologie van het ziekenhuis opgenomen. Als reden voor opname is in de door verdachte opgestelde ontslagbrief vermeld: “Toename van klachten van de motoriek, van de cognitie, van de stemming en van de algehele activiteit. Toenemende angst. Medicatie thuis 3x daags Madopar, 3x daags Aurorix en 4x daags Xanax”.

In het ziekenhuisverslag is onder andere opgenomen:

“(25/2) Mw. vindt dat ze een beetje aan haar lot wordt overgelaten. Mw. gaf aan graag met een psycholoog te praten i.v.m. depressief gevoel.

(27/2) Mw. zegt ALS te hebben en wil hier morgen graag wat meer informatie over.

(28/2) Mw. heeft vannacht haar man en huisarts opgebeld omdat ze in paniek was.

(29/2) Beschrijving over mij is niet helemaal objectief. Vorige week heb ik een niet voor mij bestemde brief van de huisarts gelezen. Daarin werd het woord ALS gebruikt. Note: [slachtoffer sub 1].

(1/3) Fam. heeft een gesprek gehad met dr. [verdachte] + dr. [Q]. Mw. krijgt nog een paar onderzoeken om de Multi Systeem Atrofie in kaart te brengen EMG krijgt Mw. om ALS uit te sluiten. Mw gaat ip na alle onderzoeken weer met ontslag”.

Op 2 maart 2000 schrijft de echtgenoot van [slachtoffer sub 1] in een aan verdachte gerichte brief dat de gezondheid van zijn vrouw de laatste maanden nog meer achteruit is gegaan en dat zij onder andere snel moe is, angstig is en in paniek raakt.

In het ziekenhuisverslag is voorts onder andere opgenomen:

“(6/3) Mw. kreeg haar onderzoeken. Met dr. [verdachte] afgesproken dat mw. hier wacht op de uitslagen van de onderzoeken, als deze bekend zijn wordt er weer een gesprek gepland met de familie erbij. Fam gaf aan dat het gesprek van vanmorgen is gegaan over de toekomst. Mw. krijgt thuis z.n. meer begeleiding. En men vraagt al een verpleeghuisplaats aan. Mw. weet hier ook van”.

Uit het medisch dossier komt naar voren dat de uitslag van de EMG op 6 maart 2000 bekend was en dat de uitkomst is dat er geen aanwijzingen zijn voor de ziekte ALS.

In het ziekenhuisverslag is verder onder andere opgenomen:

“(8/3) Mw. heeft het gevoel uitbehandeld te zijn.

(9/3) Mw. mag morgen naar huis”.

[R], schoonzuster van [slachtoffer sub 1], verklaart bij de politie dat zij op een avond kort voor de zelfdoding van [slachtoffer sub 1] een zeer indringend telefoongesprek met [slachtoffer sub 1] heeft gevoerd. [R] verklaart hierover dat [slachtoffer sub 1] belde vanuit het ziekenhuis en een angstige indruk maakte, waarbij het leek of ze ten einde raad was. [slachtoffer sub 1] opende het gesprek met de mededeling dat ze zelfmoord wilde plegen. Op de vraag waarom ze dit wilde gaan doen zei ze dat ze niet wilde stikken, aangezien dat het eindstadium van haar ziekte zou zijn. Ze wilde dat niet meemaken. Ze was hier panisch over. Ze wilde koste wat het kost niet zo'n einde meemaken. [R] heeft [slachtoffer sub 1] toen dringend geadviseerd om haar voornemen aan haar arts te vertellen en samen met hem een oplossing te gaan zoeken. Zij zei toen dat ze daar niet veel aan had omdat ze haar arts nooit aan haar bed zag.

[S], zwager van [slachtoffer sub 1], verklaart bij de politie dat hij zich van het gesprek dat zijn vrouw [R] met [slachtoffer sub 1] op een avond vlak voor de zelfdoding had kan herinneren dat, toen het gesprek was geëindigd, zijn vrouw een aangedane indruk maakte. Hij heeft toen de zaak met zijn echtgenote doorgesproken. Zij heeft hem toen de inhoud van het gesprek met [slachtoffer sub 1] meegedeeld. [Slachtoffer sub 1] was voornemens een einde aan haar leven te maken omdat ze niet meer kon leven met de gedachte dat ze een vreselijk einde van haar leven zou krijgen. Ze zou drie terminale kwalen hebben namelijk, MSA, een spierziekte en dementie. Er was haar door haar neuroloog voorgespiegeld dat ze een verstikkingsdood tegemoet kon zien.

[N], dochter van [slachtoffer sub 1], verklaart bij de politie dat de diagnose MSA een verschrikkelijke impact op haar moeder had. Ze werd emotioneler, vertelde dat ze angsten had en ze was heel bang voor de aftakeling ten gevolge van die ziekte. Over MSA had verdachte verteld dat de ziekte inhield dat de kleine hersenen langzaam zouden afsterven en dat dit tot gevolg had dat steeds meer functies in het lichaam zouden uitvallen en dat dit uiteindelijk tot de dood zou leiden. Haar moeder wist dat dit haar prognose zou zijn.

[N] verklaart dat op het laatst ook de mogelijke diagnose ALS ter sprake is geweest. Alzheimer was duidelijk, maar ALS was volgens [verdachte] een mogelijkheid. Haar moeder heeft tijdens de ziekenhuisopname in de medische aantekeningen gelezen dat ALS genoemd werd. Haar moeder had daar ook iets bijgeschreven. Haar moeder was erg geschrokken van de mogelijkheid dat zij ALS had. Haar moeder wist dat je uiteindelijk zou stikken bij deze ziekte en heeft verteld dat ze daar een enorme angst voor had.

[J], echtgenoot van [slachtoffer sub 1], verklaart in zijn aangifte dat zijn vrouw voor de derde keer werd opgenomen in het MST en dat hij zijn vrouw alleen maar achteruit zag gaan. Hij vertelt dat zij een brief onder ogen had gekregen die was gericht aan haar huisarts waarin zou hebben gestaan dat zij mogelijk ook ALS had. Zijn vrouw was daar erg van onder de indruk en was erg geschrokken. Het had een zeer grote impact op haar.

In het licht van het vorenstaande overweegt de rechtbank het volgende.

Zoals hiervoor onder 5.2.4.1 overwogen, heeft verdachte tot [slachtoffer sub 1] gestaan in de verhouding van arts tot patiënt, zodat de arts verplicht is de zorg van een goed hulpverlener te betrachten en daarbij moet handelen met inachtneming van de medisch professionele standaard.

Dat verdachte de bijzondere zorgplicht die op hem rustte op ernstige wijze heeft geschonden, in die zin dat hij niet adequaat heeft gediagnostiseerd en behandeld en daarbij welbewust is afgeweken van de professionele standaard, terwijl hij wist van het speculatieve karakter van zijn diagnoses, is hiervoor reeds door de rechtbank vastgesteld. Een belangrijk aspect van deze schending is dat verdachte [slachtoffer sub 1] op onjuiste wijze heeft geïnformeerd door met grote stelligheid de diagnose MSA mede te delen en daaraan, tegen beter weten in, gedurende zeer lange tijd vast te houden. Hij heeft daarmee de onafwendbare gevolgen van deze dodelijke ziekte en het daarbij behorende angstaanjagend ziektebeeld over zijn patiënt afgeroepen en lange tijd in stand gehouden.

Daarbovenop heeft verdachte ook nog, zonder enig medisch verantwoorde grond, de onafwendbare gevolgen van de ziekte van Alzheimer over zijn patiënt afgeroepen door haar onomwonden mede te delen dat zij ook nog aan die ziekte leed.

Een en ander is gepaard gegaan met een intensieve behandeling met medicijnen, die al dan niet in combinatie, veel onaangename bijwerkingen kunnen hebben, welke bijwerkingen zich bij [slachtoffer sub 1] ook deels hebben geopenbaard, zoals volgt uit de hiervoor reeds weergegeven bewijsmiddelen.

De rechtbank leidt uit het vorenstaande af dat [slachtoffer sub 1] zich het leven heeft benomen omdat zij in de veronderstelling verkeerde dat zij leed aan een dodelijke ziekte en in het eindstadium daarvan verkeerde. Voor de rechtbank is vast komen te staan dat bij [slachtoffer sub 1] ten gevolge van de mededelingen van verdachte omtrent de door hem gestelde diagnose MSA (in combinatie met Alzheimer), mededelingen omtrent het verloop van die ziekte en de inadequate behandeling, doodsangsten zijn ontstaan. Uit de verklaring van [R], die wordt ondersteund door de verklaring van [S], volgt dat er een rechtstreeks verband (conditio sine qua non) bestaat tussen het handelen en nalaten van verdachte, deze angsten en de door [slachtoffer sub 1] gepleegde zelfmoord. Daar waar deze doodangsten mogelijk mede zijn ingegeven door de (niet door verdachte gestelde) mogelijke diagnose ALS, zijn deze angsten in ieder geval door verdachte niet weggenomen. Op 6 maart 2000 was er immers een geruststellende uitslag van de EMG en [slachtoffer sub 1] is - gelet op de verklaringen van de nabestaanden in samenhang bezien - zonder deze geruststellende uitslag ontslagen uit het ziekenhuis. Dit terwijl zij, zoals volgt uit het ziekenhuisverslag, niet zou worden ontslagen voordat alle uitslagen bekend waren gemaakt. Ook voor dit laatste is verdachte als behandelend arts verantwoordelijk en ook op dit punt heeft hij de op hem rustende zorgplicht geschonden.

De rechtbank stelt vast dat in het handelen, dan wel het nalaten van verdachte een relevante veroorzakende factor is gelegen. Dat aan de suïcide uiteindelijk een eigen wilsbesluit van [slachtoffer sub 1] ten grondslag heeft gelegen doet hier niet aan af. [Slachtoffer sub 1] heeft in paniek gehandeld omdat zij geen andere uitweg zag. De oorzaak van de situatie waarin zij is gebracht, de oorzaak van de veronderstelling waarin zij is komen te verkeren en de reden voor de suïcide zijn alle gelegen in het handelen/nalaten van verdachte, zodat overeind blijft dat zijn handelen/nalaten als relevante veroorzakende factor heeft te gelden.

De rechtbank is alles overziend van oordeel dat de dood van [slachtoffer sub 1] in redelijkheid, als gevolg van de door verdachte gepleegde benadeling van de gezondheid van [slachtoffer sub 1] aan verdachte is toe te rekenen.

Van contra-indicatoren in de zin van doorslaggevende factoren die er aan in de weg staan dat het gevolg in redelijkheid aan de verdachte moet worden toegerekend, is in dit verband niet gebleken. De dood van [slachtoffer sub 1] dient derhalve, als gevolg van de opzettelijke benadeling van de gezondheid, aan de verdachte te worden toegerekend.

De rechtbank acht op grond hiervan het onder 2 ten laste gelegde wettig en overtuigend bewezen.

De feiten 4, 6, 8, 10, 12 en 14 (mishandeling van patiënten [slachtoffer sub 2], [slachtoffer sub 3], [slachtoffer sub 4], [slachtoffer sub 5], [slachtoffer sub 6] en [slachtoffer sub 7], met telkens zwaar lichamelijk letsel tot gevolg)

De standpunten van de officier van justitie en de verdediging

De officier van justitie van justitie heeft geconcludeerd tot bewezenverklaring van deze feiten.

De verdediging heeft telkens vrijspraak bepleit van het tenlastegelegde. Overeenkomstig hetgeen daaromtrent door hem is verwoord in zijn pleitnota voert de raadsman daartoe aan

- zakelijk weergegeven - dat van opzettelijke benadeling van de gezondheid geen sprake kan zijn, nu verdachte zich niet bewust is geweest van de onjuistheid van zijn medisch handelen en evenmin bewust het risico van onjuist medisch handelen heeft aanvaard. Voor zover verdachte in het kader van de op hem rustende zorgplicht het verwijt treft dat hij zich van de onjuistheid van zijn handelen bewust had moeten zijn, kan hooguit sprake zijn van “schuld” of “culpa”, maar niet van opzet in voorwaardelijke zin.

Daarnaast kunnen de tenlastegelegde (ernstige) psychische klachten als gevolg van het medisch handelen door verdachte niet worden gekwalificeerd als zwaar lichamelijk letsel in de zin van artikel 82, lid 2 Sr.

Voor zover door de rechtbank een schending van de zorgplicht zal worden aangenomen, bestaat er volgens de verdediging geen causaal verband tussen de gezondheidsbenadeling en het ontstane zwaar lichamelijk letsel, nu deze strafverzwarende omstandigheid telkens niet met de vereiste aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid aan verdachte kan worden toegerekend.

De rechtbank overweegt als volgt.

De deskundige prof. dr. Ph. Scheltens

Door de verdediging is aangevoerd dat ten aanzien van de bevindingen van prof. Scheltens extra omzichtigheid is geboden vanwege, zakelijk weergeven, diens eerdere bemoeienissen als deskundige in de onderzoekcommissies Lemstra, nu hij zich in die hoedanigheid ten tijde van zijn benoeming als deskundige in de onderhavige strafzaak reeds in negatieve zin had uitgelaten over het medisch handelen van de verdachte.

Voor zover de raadsman met zijn betoog de objectiviteit van de genoemde deskundige ter discussie heeft willen stellen in het kader van de door de rechtbank op de voet van de artikelen 348 en 350 Sv te nemen beslissingen, overweegt de rechtbank het volgende.

Vooropgesteld moet worden dat het is voorbehouden aan de rechter die over de feiten oordeelt om, binnen de door de wet getrokken grenzen, van het beschikbare materiaal datgene tot het bewijs te bezigen wat hem uit een oogpunt van betrouwbaarheid daartoe dienstig voorkomt en datgene terzijde te stellen wat hij voor het bewijs van geen waarde acht, zonder dat hij van zijn oordeel over de keuze en de betrouwbaarheid van het door hem gekozen bewijsmateriaal in zijn uitspraak rekenschap hoeft af te leggen.

Wat namens de verdachte is aangevoerd verlangt echter een nadere overweging.

De processtukken houden - voor zover hier van belang - het volgende in.

Prof. Scheltens, verbonden aan het Alzheimercentrum VUmc te Amsterdam, is op vordering van de officier van justitie, op 2 juni 2010 door de rechter-commissaris benoemd als deskundige in de strafzaak tegen de verdachte met betrekking tot het onderwerp: “Revisie medisch dossier”.

Op 22 mei 2011 heeft de deskundige na bestudering van het medisch dossier van patiënt [slachtoffer sub 4] zoals aangelegd in het Medisch Spectrum Twente - kort samengevat - gerapporteerd dat op grond van de aanwezige (summiere) gegevens, waar het het handelen van verdachte betreft, de diagnose dementie op geen enkele wijze ondersteund kan worden en dat het medisch handelen van verdachte, gebaseerd op de zeer spaarzame gegevens uit zijn dossier, is te bestempelen als onzorgvuldig.

De deskundige is ter terechtzitting van 12 november 2013 naar aanleiding van voormelde rapportage nader gehoord. Hij heeft op daartoe strekkende vragen van de officier van justitie onder meer - zakelijk weergegeven - verklaard dat zijn eerdere deelname aan de onderzoekcommissies Lemstra I en II en de in dat kader mede door hem opgestelde rapportages, er niet aan in de weg hebben gestaan om vanuit zijn professie als deskundige op het gebied van Alzheimer elke medische status opnieuw en op open wijze te bekijken.

Indien de betrouwbaarheid van een deskundige wordt betwist, dient de rechter te onderzoeken of de persoon van de deskundige de vereiste deskundigheid bezit en zo ja, volgens welke methode hij te werk is gegaan, waarom de betrokkene die methode betrouwbaar acht alsmede in hoeverre hij in staat is die methode vakkundig toe te passen.

Met het oog op de betrouwbaarheid van het deskundigenrapport is kennis van en ervaring in het betreffende rechtsgebied nodig en bekendheid van de deskundige met zijn positie en zijn rol.

De rechtbank stelt voorop dat de verdediging weliswaar de objectiviteit van prof. Scheltens heeft betwist, maar geen inhoudelijk verweer heeft gevoerd met betrekking tot de hiervoor door de rechtbank te toetsen onderdelen. Ambtshalve heeft de rechtbank in dat verband in de stukken en uit het onderzoek ter terechtzitting geen aanknopingspunten gevonden om de deskundigheid van prof. Scheltens of de door hem gehanteerde onderzoeksmethode of de hantering daarvan door hem in twijfel te trekken.

Van een deskundige als prof. Scheltens mag overigens worden verwacht dat hij uit hoofde van zijn professionaliteit in staat is het door hem te verrichten onderzoek met de vereiste zorgvuldigheid te verrichten en daarover onafhankelijk en objectief te rapporteren. De enkele omstandigheid dat in eerste instantie namens de verdachte bezwaar is gemaakt tegen de benoeming van de deskundige en diens handelwijze bij het opstellen van het rapport, brengt nog niet mee dat er een onaanvaardbare schijn is ontstaan dat de deskundige zijn onderzoek niet met de vereiste objectiviteit heeft verricht, op grond waarvan die rapportage bij de beoordeling van en beslissing over de diagnosestelling door de verdachte geen rol meer zou mogen spelen. Dit impliceert dat de rechtbank het deskundigenbericht van prof. Scheltens en zijn verklaringen ter terechtzitting voor het bewijs kan bezigen.

De bewijsoverwegingen van de rechtbank

Op grond van de aan dit vonnis gehechte bewijsmiddelen kan het volgende worden vastgesteld.

5.3.3.1 Vroege fase algemeen

Verdachte heeft gesteld dat hij de patiënten [slachtoffer sub 2], [slachtoffer sub 3], [slachtoffer sub 4], [slachtoffer sub 5], [slachtoffer sub 6] en [slachtoffer sub 7] weliswaar heeft meegedeeld dat zij aan Alzheimer lijden, maar dat hij bedoeld heeft een zeer vroege fase van Alzheimer. Deze vroege fase zou nog liggen voor de fase waarin gesproken wordt van een mild cognitive impairment (MCI).

Voor zover de verdachte daarmee heeft willen betogen dat die diagnoses lege artis tot stand zijn gekomen, nu er geen richtlijnen en/of protocollen aanwezig waren die zagen op de diagnostisering van die zeer vroege fase van Alzheimer, verwerpt de rechtbank dit verweer.

Bij geen van de patiënten blijkt uit het medisch dossier dat verdachte die door hem bedoelde zeer vroege, voor de MCI liggende, fase van Alzheimer - voor zover die door verdachte bedoelde vroege fase in de periode waarin de diagnoses door verdachte zijn gesteld in de neurologie al onderkend was - daadwerkelijk heeft gediagnosticeerd. In die gevallen waarin van verdachte afkomstige brieven aan de huisarts en/of bedrijfsarts aanwezig zijn, wordt daarin consequent gesproken over de diagnose preseniele dementie. Verdachte heeft hierover verklaard dat hij zich vergist heeft in de terminologie en dat “preseniel” dient te worden gelezen als “vroege fase”. De rechtbank acht die stelling ongeloofwaardig, nu verdachte een specialist op het gebied van neurologie was met tientallen jaren ervaring, die zeer goed op de hoogte was van het basale verschil tussen preseniel en vroege fase.

Ook in de richting van de patiënten heeft verdachte zich nimmer uitgelaten over een vroege, nog voor de MCI-fase liggende, vorm van Alzheimer. Sterker nog, verdachte is jegens alle patiënten die het hier betreft zeer stellig geweest in zijn uitlatingen jegens de patiënten dat zij leden aan de ziekte van Alzheimer. Dit blijkt onder meer uit de verklaringen van [slachtoffer sub 2], [slachtoffer sub 3], [slachtoffer sub 4], [slachtoffer sub 5], [slachtoffer sub 6] en [slachtoffer sub 7] en uit de door verdachte zelf afgelegde verklaringen bij de politie en ter terechtzitting.

De rechtbank verwerpt dit verweer.

Voor wat betreft patiënt [slachtoffer sub 2] overweegt de rechtbank als volgt.

Diagnose

Op 2 januari 2002 vindt in het MST een onderzoek plaats door de coassistenten [T] en [U] in verband met klachten die [slachtoffer sub 2] omschrijft als aanvallen. Deze aanvallen begonnen met een vieze smaak in de mond en een paar seconden later miste hij dan een stuk van de film. Hij reageerde na de aanvallen afwezig. Hij heeft vanaf 2001 tot 12 mei 2004 in ieder geval ongeveer 120 van dergelijke aanvallen gehad.

Op aanvraag van de collega-neuroloog van verdachte [NN] is een CT cerebrum gemaakt. Het verslag daarvan vermeldt onder medische gegevens: "Geheugenstoornissen, hoofdpijn, karakterverandering, R.I.P.?" en als conclusie: "Normale bevindingen".

[T] vermeldt onder (differentiaal) diagnose: "geen aanwijzingen voor RIP dan wel ander neurologisch lijden; beginnende depressie???".

Op 29 januari 2002 krijgt [slachtoffer sub 2] op zijn werk een nieuwe aanval. Hij wordt onderzocht door de collega-neuroloog van verdachte, [B]. Volgens [slachtoffer sub 2] is de diagnose dan partiële epilepsie.

De aantekening van [B] van die datum vermeldt onder meer: "DD depressie" en "partiële epilepsie" en maakt melding van een poli-afspraak met verdachte op 8 februari 2002.

Op 8 februari 2002 is een EEG gemaakt, mede op aanvraag van verdachte. Onder klinische gegevens is vermeld: "Al langer bestaande geheugenproblemen. DD depressie / partiële epilepsie", en als conclusie: "EEG met lichte stoornissen in de frontale en voorste temporale gebieden linkszijdig".

Het verslag van een door verdachte aangevraagde HMPAO SPECT-scan van de nucleair geneeskundige [K] van 1 maart 2002 houdt onder meer in als indicatie: “geheugenverlies, desoriëntatie en episodische toename” en vermeldt dat CT en lab. geen bijzonderheden laten zien. In het verslag is onder meer vermeld: "analogie met epilepsie". Als conclusie is onder meer vermeld: "Diffuus verminderde activiteit van de gehele schedelinhoud. Kleine infarctjes?”.

Op 4 april 2002 heeft verdachte aan [slachtoffer sub 2] en diens echtgenote medegedeeld dat [slachtoffer sub 2] leed aan de ziekte van Alzheimer dan wel aan een preseniel dementieel syndroom in een zeer agressieve vorm. Verdachte heeft daarbij een foto laten zien, waarvan [slachtoffer sub 2] en zijn echtgenote dachten dat het een foto van de hersenen van [slachtoffer sub 2] was en op welke foto volgens verdachte terugtredende hersenen te zien waren.

De diagnose is gebaseerd op de (hetero) anamnese en de HMPAO SPECT-scan. Verdachte heeft bij de politie verklaard dat hij tot de diagnose is gekomen op basis van de duurzame klachten waarmee [slachtoffer sub 2] zich presenteerde en dat de afwijkende HMPAO SPECT-scan, daarbij doorslaggevend was.

De rechtbank leidt uit het vorenstaande af dat verdachte op 8 april 2002 de diagnose ziekte van Alzheimer/preseniel dementieel syndroom heeft gesteld en die diagnose toen aan [slachtoffer sub 2] heeft meegedeeld. Deze diagnose heeft verdachte gebaseerd op de anamnese en een HMPAO SPECT-scan. Daarmee heeft verdachte niet voldaan aan de in de hiervoor genoemde richtlijnen gestelde criteria voor de diagnostiek bij dementie.

Prof. Scheltens merkt in zijn deskundigenbericht nog op dat niet is gebleken dat een evaluatie van de cognitieve functies heeft plaatsgevonden en dat de diagnose preseniele dementie c.q. ziekte van Alzheimer geheel en al is gebaseerd op de uitslag van de HMPAO SPECT-scan die als zodanig in 2002 niet geïndiceerd was en ook niet zodanig van uitslag was dat de diagnose gesteld kon worden.

Prof. Snoek concludeert in zijn deskundigenbericht dat op grond van klinische criteria de diagnose absoluut niet gesteld kon worden en dat overmatige betekenis is toegekend aan de HMPAO SPECT-scan, waarvan de sensitiviteit en specificiteit gering zijn, terwijl bovendien geen aandacht is besteed aan de harde mogelijkheid van temporale epilepsie.

Behandeling

Verdachte heeft aan [slachtoffer sub 2] Exelon voorgeschreven, waarmee [slachtoffer sub 2] op 23 april 2002 is begonnen.

[Slachtoffer sub 2] heeft bij de politie verklaard dat hem nimmer de vragen zijn gesteld die vermeld zijn op de Gestandaardiseerde Mini Mental State Examination. Verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat hij bij [slachtoffer sub 2] geen MMSE-test heeft afgenomen.

Daaruit volgt dat verdachte op het gebruikte machtigingsformulier een fictieve score heeft vermeld en dat hij dat formulier valselijk heeft opgemaakt.

Nu de diagnose ziekte van Alzheimer niet lege artis is gesteld, was er geen indicatie voor het voorschrijven van Exelon, hetgeen nog eens wordt bevestigd in de rapportages van de deskundigen Scheltens en Snoek.

Blijkens de CVZ-richtlijn De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling; Richtlijnen voor de praktijk van 28 september 2000 kan rivastigmine (Exelon) worden ingezet bij de ziekte van Alzheimer. In het geval deze medicamenteuze behandeling wordt overwogen is het aangewezen met patiënt en begeleiders de voor- en nadelen van behandeling te bespreken, maar ook te vragen wat voor hen het belangrijkste doel van behandeling is. Van belang is om uitvoerig in te gaan op de eventuele bijwerkingen.

Uit het medisch dossier en de verklaringen van [slachtoffer sub 2] en verdachte blijkt niet dat verdachte [slachtoffer sub 2] heeft geïnformeerd over de risico’s en de bijwerkingen van Exelon op het moment dat verdachte overwoog om Exelon voor te schrijven.

Gelet op het ontbreken van aantekeningen in het medisch dossier over enige bespreking van de medicamenteuze behandeling met Exelon en gelet op de verklaring van [V] dat zij verdachte heeft gevraagd naar de bijwerkingen van Exelon, komt de rechtbank tot de conclusie dat verdachte [slachtoffer sub 2] niet, althans onvoldoende, conform de CVZ-richtlijn heeft gewezen op de risico’s en bijwerkingen van Exelon.

Follow-up

Op 8 april 2002 wordt op aanvraag van verdachte een EEG gemaakt. Onder klinische gegevens is vermeld: "Preseniele dementie. Aanvallen van epigastric rising sensations met daarna bewustzijnsdaling. Epileptiforme afwijkingen?" en als conclusie, onder meer: "Het beeld zoals gezien past niet bij dementie".

Op 18 december 2002 is [slachtoffer sub 2] in overleg met verdachte abrupt gestopt met het gebruik van Exelon.

Bij brief aan verdachte van 27 januari 2003 doet de neuropsycholoog verslag van het op verzoek van verdachte verrichte neuropsychologisch onderzoek. Als reden van verwijzing is vermeld: "meest waarschijnlijke diagnose: preseniel dementieel syndroom; verdenking op begeleidende temporale epilepsie" en als conclusie: "Voor het overige zien we testresultaten die passen bij het veronderstelde pre morbide niveau van functioneren. Zowel kwantitatief als kwalitatief niet indicatief voor een dementieel syndroom".

Verdachte heeft deze conclusie niet aan [slachtoffer sub 2] medegedeeld. [Slachtoffer sub 2] zou anders, blijkens zijn verklaring bij de politie, zeker een second opinion hebben aangevraagd.

De conclusie van een op 14 maart 2003 gemaakte MRI luidt: "Vermoedelijk lichte diffuse atrofie en mogelijk ook minuscuul infarctje rechts. Verder geen bijzonderheden".

Bij brief aan verdachte van 16 september 2003 bericht de neuropsycholoog dat [slachtoffer sub 2] niets ziet in een herhalingsonderzoek (zoals voorgesteld in de hiervoor vermelde brief van 27 januari 2003).

In die brief staat verder, onder meer: "[slachtoffer sub 2] heeft een zelfbewuste presentatie, weet uitstekend te vertellen wat hij wel en niet wil. In het gesprek krijg ik geen enkele aanwijzing voor cognitieve problemen".

Verdachte heeft deze bevindingen niet ter kennis van [slachtoffer sub 2] gebracht, hoewel daar vóór zijn vertrek uit het MST nog tijd en gelegenheid was.

Vanaf maart 2004 is [slachtoffer sub 2] onder behandeling van collega neuroloog [W], die een second opinion vraagt aan prof. Scheltens.

Bij brieven van 8 juni 2004 en 4 augustus 2004 bericht prof. Scheltens dat er geen sprake is van dementie, maar van temporale epilepsie. Verdachte heeft bij de politie verklaard dat het onderzoek van prof. Scheltens in het kader van de second opinion correct is en dat de epilepsie van [slachtoffer sub 2] bij hem, verdachte, meer op de voorgrond had moeten staan en dat hij "met zijn takken af had moeten blijven van de hele geheugenproblemen".

Op grond van het vorenstaande komt de rechtbank tot de conclusie dat verdachte heeft nagelaten zorg te dragen voor een adequate follow-up van de diagnose en de voorgeschreven medicatie en dat verdachte ondanks de resultaten van het gevalideerd onderzoek, zoals de MRI van 14 maart 2003 en het NPO van 27 januari 2003, heeft genegeerd. Voorts heeft verdachte nagelaten onderzoek te verrichten naar de verdenking op temporale epilepsie en heeft hij het epileptisch ziektebeeld van [slachtoffer sub 2] onbehandeld gelaten. In dat verband is nog van belang dat de deskundige prof. Snoek ter zitting heeft verklaard dat (de diagnose van) epilepsie "er uit knalt".

Opzettelijke benadeling van de gezondheid

5.4.4.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.4.1 is het algemeen is overwogen met betrekking tot de opzettelijke benadeling van de gezondheid.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.4.4.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 2]

Zoals hiervoor overwogen heeft verdachte niet voldaan aan de in de destijds geldende richtlijnen gestelde criteria voor de diagnostiek bij dementie. Als medisch specialist (neuroloog) wist verdachte dat de diagnose ziekte van Alzheimer/preseniele dementie niet gesteld kon worden op basis van de op dat moment voorhanden zijnde gegevens. Desondanks heeft verdachte die diagnoses gesteld en een behandelwijze toegepast die past bij de diagnose lichte tot matig ernstige vorm van dementie. Verdachte heeft een kort voor de diagnose gemaakte CT scan van 2 januari 2002 niet betrokken bij zijn diagnose, althans genegeerd. Hij heeft voorts nagelaten tijdig gevalideerd onderzoek, zoals een neuropsychologisch onderzoek, te laten doen en hij heeft nagelaten zijn diagnose bij te stellen toen de uitslag van later uitgevoerd gevalideerd onderzoek, te weten de bevindingen van het neuropsychologisch onderzoek van 27 januari 2003 en de MRI van 14 maart 2003, negatief was voor de gestelde diagnose. Verdachte heeft daarnaast nagelaten de casus van [slachtoffer sub 2] te bespreken in een multidisciplinair overleg en hij heeft nagelaten nader onderzoek te doen nadat bleek dat de door hem gestarte behandeling niet aansloeg.

Op grond van het voorgaande acht de rechtbank de kans dat er een benadeling van de gezondheid van [slachtoffer sub 2] optreedt, naar algemene ervaringsregels, aanmerkelijk. Verdachte heeft daarnaast vanuit zijn deskundigheid als neuroloog wetenschap gehad van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van [slachtoffer sub 2] door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat [slachtoffer sub 2] daarvan schade zou ondervinden.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook bewust heeft aanvaard. Immers, als arts en specialist rustte er een bijzondere zorgplicht op verdachte om jegens [slachtoffer sub 2] te handelen met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend bekwaam arts mag worden verwacht. Hij heeft zijn zorgplicht op ernstige wijze geschonden, in die zin dat hij niet adequaat heeft gediagnostiseerd en behandeld en daarbij welbewust is afgeweken van de professionele standaard, terwijl hij wist van het speculatieve karakter van zijn diagnose en van de noodzaak van een juiste behandeling.Verdachte heeft [slachtoffer sub 2] voorts op onjuiste wijze geïnformeerd door met stelligheid zijn diagnose en de onafwendbare gevolgen van het daarbij behorende ziektebeeld mede te delen, terwijl hij daar zelf niet zeker van was en is in weerwil van zijn twijfel, ondanks contra-indicaties, langdurig doorgegaan met de behandeling, waarbij verdachte niet heeft gewezen op de mogelijkheden van nader onderzoek en dat onderzoek zelf ondanks eigen twijfel niet heeft (laten) uitvoeren. Voorts heeft verdachte voor een behandeling gekozen die past bij een niet lege artis gestelde diagnose.

De rechtbank concludeert op grond van het bovenstaande dat verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat het gevolg (de benadeling van de gezondheid) zou intreden.

Zwaar lichamelijk letsel

De rechtbank heeft vervolgens de vraag te beantwoorden of er sprake is van zwaar lichamelijk letsel.

De verklaring die [slachtoffer sub 2] tegenover de politie heeft afgelegd houdt onder meer, zakelijk weergegeven, in dat de gezondheid van [slachtoffer sub 2] door de foutieve diagnose en het daardoor ten onrechte voorschrijven van en behandelen met het medicijn rivastigmine (Exelon) door verdachte is benadeeld. Hij heeft door de foutieve diagnose en door het onnodig gebruik van medicijnen lichamelijke en psychische schade opgelopen.

[Slachtoffer sub 2] is op 23 april 2002 begonnen het gebruik van Exelon. Aanvankelijk 2 x daags 1,5 mg. Op 10 juni 2002 is de medicatie verhoogd tot 2 x daags 3 mg. Op 1 oktober 2002 werd deze verhoogd tot 4,5 mg en op 4 november 2002 zat hij op een medicatie van 2 x daags 6 mg. Hij heeft het medicijn voor het laatst gebruikt op 18 december 2002.

Hij reageerde heel slecht op die medicijnen. Het leek of hij steeds ouder/slechter werd. Hij voelde zich ook heel lusteloos en moe en sliep slecht.

[Slachtoffer sub 2] heeft emotionele schade geleden, waaronder spanningen, schrik, onzekerheid, verdriet, woede, onbegrip en stress. Hij had geen vooruitzichten en het zien van verdriet bij zijn gezinsleden deed hem pijn. Hij heeft met zelfmoordplannen rondgelopen omdat hij zijn familie en zichzelf veel ellende wilde besparen.

Ten tijde van de aangifte ondervindt [slachtoffer sub 2] nog steeds psychische en lichamelijke klachten. Hij slaapt nog heel slecht en is nog heel emotioneel. Hij heeft wegens deze klachten tot begin 2008 nog onder behandeling gestaan van klinisch psycholoog

dr. [AA].

Het directe gevolg van de verkeerde diagnose was volgens [slachtoffer sub 2] dat hij zijn werk kwijtraakte, waarin hij altijd zeer veel voldoening vond.

De verklaring die [V], (ex-)echtgenote van [slachtoffer sub 2], tegenover de politie heeft afgelegd houdt onder meer, zakelijk weergegeven, in dat [slachtoffer sub 2] op advies van verdachte in april 2002 Exelon is gaan gebruiken.

Hij moest de dosering langzaam opbouwen. Toen hij begon met het slikken van de Exelon begon [slachtoffer sub 2] te hallucineren en begon hij krom te lopen. Verdachte heeft toen gezegd dat hallucineren een mogelijke bijwerking was van Exelon. [S0lachtoffer sub 2] kreeg ook maagklachten. Naarmate [slachtoffer sub 2] meer Exelon begon te gebruiken namen de lichamelijke klachten toe. Hij begon meer te hallucineren en steeds krommer te lopen. Ook werden de maagklachten steeds heftiger. Hij kreeg vaker en ook heftiger aanvallen.

Het rapport van 12 november 2012 betreffende het multidisciplinair psychiatrisch en psychologisch onderzoek dat is verricht door [BB], psychiater, en [CC], klinisch psycholoog, houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in.

In 2001 kreeg [slachtoffer sub 2] klachten in de vorm van absences. Hoewel een neuroloog tot tweemaal toe de diagnose partiële epilepsie waarschijnlijk achtte, werd door verdachte in april 2002 de diagnose Alzheimer vastgesteld en schreef hij hem Exelon voor, wat [slachtoffer sub 2] tot december van dat jaar gebruikte. Aanvankelijk waren er ernstige bijwerkingen in de vorm van een delirium, later kreeg hij Parkinsonistische verschijnselen. De Alzheimerdiagnose bracht [slachtoffer sub 2] uit evenwicht, wat in diagnostische zin kan worden omschreven als een aanpassingsstoornis met depressieve stemming.

De ernstige bijwerkingen van Exelon verergerden deze depressieve stemming, als ook hebben de psychosociale problemen bijgedragen aan de klachten.

De revisie van de diagnose was volgens [slachtoffer sub 2] minstens zo ingrijpend als het (onjuist) vaststellen ervan. Hij realiseerde zich wat hij was kwijtgeraakt, zowel in emotionele als in materiële zin. Hij richtte zich met al zijn energie op verdachte en het MST, wat vermoedelijk een manier voor hem was om om te gaan met de verliezen die hij had geleden. Zijn echtgenote ervoer het gedrag van [slachtoffer sub 2] als buitensporig of obsessief en leed daar zodanig onder, dat zij besloot hem te verlaten. [Slachtoffer sub 2] raakte daarop depressief en suïcidaal. Geconcludeerd kan worden dat er sprake was van een ernstige reactieve depressie met langdurig slechts beperkte remissie van de symptomen, ook na behandeling.

De genoemde psychosociale problematiek is niet opgelost en voorts heeft [slachtoffer sub 2] nog steeds te kampen met een niet optimaal behandelde epilepsie.

In antwoord op de vragen komen de deskundigen tot de volgende conclusies, zakelijk weergegeven:

(1) Betrokkene was voorafgaande aan de behandeling bij verdachte niet bekend met psychiatrisch lijden of psychisch disfunctioneren. Hij had een veeleisende baan waarin hij goed functioneerde en had een actief sociaal leven.

(2) De diagnose van verdachte heeft geleid tot een aanpassingsstoornis met depressieve stemming. Bovendien speelden de symptomen van een niet behandelde, want niet als zodanig herkende epilepsie.

(4) De behandeling van verdachte met Exelon is van invloed geweest op de psychische gezondheid van betrokkene. Hij werd van de medicatie in emotioneel opzicht instabiel, lusteloos en moe en ontwikkelde slaapproblemen. Voorts was sprake van lichamelijke bijwerkingen in de vorm van maagklachten en kromlopen.

(5) De revisie van de diagnose heeft enerzijds tot opluchting geleid, anderzijds tot woede en verdriet over de onomkeerbare gevolgen. Daarnaast heeft de revisie door de reacties van betrokkene een diepgaande invloed gehad op de huwelijksrelatie, zodanig dat zijn echtgenote het besluit nam hem te verlaten. Dit leidde bij betrokkene tot een reactief depressieve stoornis en suïcidaliteit.

Vervolgens is hij in behandeling gekomen van een psycholoog bij het Max Ernst Instituut te Hengelo. In psychiatrische termen was er toen sprake van een reactieve depressieve stoornis met een langdurig beloop.

(6) De behandeling gedurende de periode van het gebruik van Exelon heeft geleid tot ernstige psychiatrische en fysieke bijwerkingen.

De rechtbank neemt de conclusies van de deskundigen, die steunen op de in het rapport vermelde bevindingen, over.

De rechtbank acht op grond daarvan en op grond van de door [slachtoffer sub 2] en zijn echtgenote afgelegde verklaringen dat hij ernstige bijwerkingen heeft ondervonden van het gebruik van Exelon en dat de epileptische aanvallen in aantal en hevigheid toenamen, omdat de epilepsie onbehandeld bleef, bewezen dat zijn psychische en fysieke gezondheid is benadeeld.

Nu er sprake is van langdurige biochemische ontregeling door niet geïndiceerd medicijngebruik en het onbehandeld blijven van epilepsie, met als gevolg zowel langdurig lichamelijk letsel als ernstig psychisch letsel, in de zin van de gediagnostiseerde (deels) langdurige psychische stoornissen, waarvan de ernst mede tot uitdrukking komt in verlies van werk, is de rechtbank van oordeel dat het geconstateerde letsel zwaar lichamelijk letsel oplevert.

De vraag die dan voorligt, is of er een causaal verband bestaat tussen het handelen van verdachte en het bij [slachtoffer sub 2] opgetreden letsel. Vastgesteld dient te worden of het gevolg in redelijkheid aan de verdachte kan worden toegerekend.

Causaliteit

5.4.6.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.5.2 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de causaliteit.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.4.6.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 2]

De rechtbank stelt aan de hand van wat hiervoor is overwogen over het opzettelijk benadelen van de gezondheid vast dat verdachte in de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten ten aanzien van de patiënt [slachtoffer sub 2]. De verdachte heeft - kort gezegd - de door hem gestelde diagnose ziekte van Alzheimer/preseniele dementie niet gesteld op grond van klinisch onderzoek naar verworven meervoudige cognitieve stoornissen, zoals voorgeschreven in de destijds geldende richtlijnen, waaronder de Herziening Consensus Diagnostiek bij het Dementiesyndroom 1997, maar heeft zijn diagnose uitsluitend gebaseerd op niet-gevalideerd onderzoek, te weten het vaststellen van niet-geobjectiveerde klachten en de resultaten van de HMPAO SPECT-scan. Voorts heeft verdachte verzuimd zijn diagnose bij te stellen nadat uitslagen van wel uitgevoerde gevalideerde medische onderzoek (MRI en neuropsychologisch onderzoek) daarvoor een contra-indicatie vormden, heeft hij in strijd met eerdergenoemde richtlijnen nagelaten [slachtoffer sub 2] te bespreken in multidisciplinair verband en heeft hij geen zorg gedragen voor een adequate follow-up. Bovendien heeft verdachte nagelaten de voor de hand liggende epilepsie bij [slachtoffer sub 2] te diagnosticeren en te behandelen. In het kader van de onjuist gestelde diagnose is verdachte overgegaan tot het instellen van een niet geïndiceerde behandeling, die naar de rechtbank bewezen acht heeft geleid tot zwaar letsel in de vorm van psychische en fysieke klachten en stoornissen.

De rechtbank is van oordeel dat er een causaal verband is tussen de schending van de zorgplicht door verdachte en de gezondheidsbenadeling bij patiënt [slachtoffer sub 2]. Immers bij overtreding van de in de hiervoor genoemde wettelijke regelingen en richtlijnen neergelegde veiligheidsnorm, dat wil zeggen een norm die ertoe strekt het risico van het ontstaan van ongevallen en daaruit voortvloeiend letsel te voorkomen en die in zoverre strekt tot bescherming van de veiligheid van [slachtoffer sub 2], dient als uitgangspunt te worden genomen dat indien bedoeld risico zich vervolgens verwezenlijkt, daarmee het causaal verband tussen de gedraging en de aldus ontstane schade in beginsel is gegeven. Van contra-indicatoren (doorslaggevende factoren) die er alsnog aan in de weg staan dat het (verboden) gevolg in redelijkheid aan de verdachte moet worden toegerekend, is in dit verband niet gebleken. [Slachtoffer sub 2] was immers blijkens het over hem uitgebrachte multidisciplinair psychiatrisch en psychiatrisch rapport voorafgaande aan de behandeling bij verdachte niet bekend met psychische problematiek, terwijl ook de klachten waarmee de patiënt [slachtoffer sub 2] zich in eerste instantie bij verdachte meldde niet in verhouding stonden tot de aard en de ernst van de directe gevolgen van de gedragingen van de verdachte.

Het bij [slachtoffer sub 2] ingetreden letsel dient derhalve aan de verdachte te worden toegerekend.

Conclusie

Op grond van het bovenstaande acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen hetgeen verdachte onder 4 is tenlastegelegd.

Voor wat betreft patiënt [slachtoffer sub 3] overweegt de rechtbank als volgt.

Diagnose

Op 1 maart 2000 heeft [slachtoffer sub 3] een afspraak met de reumatoloog dr. [DD] en aansluitend wordt hij gezien door verdachte. [Slachtoffer sub 3] kampt op dat moment met burn-out klachten.

Op 28 maart 2000 vindt op aanvraag van de reumatoloog een MRI van de schedel plaats, met als vraagstelling of er sprake is van demyelinisatie. Het MRI-verslag vermeldt dat er geen aanwijzingen voor demyelenisatie zijn en bevat als conclusie: "normale bevindingen".

Verdachte vraagt op 21 augustus 2000 een HMPAO SPECT-scan aan. Bij motivatie onderzoek vermeldt verdachte, blijkens die aanvraag en zijn verklaring ter terechtzitting dat er sprake is van stressintolerantie, geheugenvermindering, recent memory verminderd, benoemen is verminderd en de MRI is zonder afwijkingen. De vraag stelling is: “Perfusie afwijkingen?”. Het verslag daarvan van de nucleair geneeskundige van 27 september 2000 vermeldt als conclusie onder meer:

"Algemeen verlies van activiteit van de schedelinhoud. Door de algemeenheid van de afwijkingen is het toch vrij moeilijk differentiëren tussen een Alzheimer en een atrofie, hoewel MRI tegen atrofie pleit".

[Slachtoffer sub 3] heeft bij de politie verklaard dat verdachte hem op 4 oktober 2000 vertelde dat hij Alzheimer had en dat verdachte hem aan de hand van een scan van zijn hersenen liet zien dat bij een bepaald gedeelte van de hersenen niets meer zat. Verdachte heeft verklaard dat het zo gegaan is als [slachtoffer sub 3] zegt en dat hij, achteraf gezien, beter helemaal niet over Alzheimer had moeten beginnen of had moeten zeggen dat het mogelijk Alzheimer was.

De rechtbank leidt uit het vorenstaande af dat verdachte op 4 oktober 2000 de diagnose ziekte van Alzheimer heeft gesteld en aan [slachtoffer sub 3] heeft medegedeeld. Deze diagnose heeft verdachte kennelijk alleen gebaseerd op de anamnese en de HMPAO SPECT-scan. In het dossier bevinden zich immers geen onderzoeksresultaten van gevalideerd onderzoek die een indicatie kunnen zijn voor het bestaan van de ziekte van Alzheimer. Verdachte heeft overigens bij de politie en ter terechtzitting ook niet verklaard dat dergelijk onderzoek door of namens hem is gedaan.

Daarmee heeft verdachte niet voldaan aan de in de hiervoor genoemde richtlijnen gestelde criteria voor de diagnostiek bij dementie. Dat wordt bevestigd door de rapportages en de verklaringen ter terechtzitting van de deskundigen prof. Scheltens en prof. Snoek. Deze deskundigen hebben ter zitting verklaard dat de door verdachte verrichte anamnese niet meer is dan een constatering van een aantal klachten van [slachtoffer sub 3], die op geen enkele wijze zijn geobjectiveerd.

Daarnaast heeft Scheltens in zijn deskundigenbericht gerelateerd dat op grond van de aanwezige gegevens geen neurologische diagnose kan worden gesteld en dat er geen enkel bewijs of onderbouwing wordt gevonden voor de diagnose preseniele dementie dan wel ziekte van Alzheimer en dat op geen enkele wijze in de status inzichtelijk is gemaakt dat er een evaluatie van de cognitieve functies heeft plaatsgevonden die een vermoeden van dementie zouden ondersteunen. De diagnose is volgens de deskundige aldus kennelijk geheel en al gebaseerd op de uitslag van de HMPAO SPECT-scan, die als zodanig in 2000 niet geïndiceerd was en ook niet zodanig van uitslag was dat daarop de diagnose gesteld kon worden.

Volgens prof. Snoek is er blijkens zijn deskundigenbericht van meet af aan sprake geweest van een aspecifiek klachtenpatroon, waarop volgens de geldende criteria niet de diagnose "mogelijke" of "waarschijnlijke" Alzheimer kan worden gesteld.

Behandeling

Uit het medisch dossier, de verklaring van [slachtoffer sub 3] en de verklaring van verdachte zoals hij die ter terechtzitting heeft afgelegd, blijkt dat verdachte aan [slachtoffer sub 3] Exelon heeft voorgeschreven. Het eerste machtigingsformulier voor de vergoeding van Exelon door Amicon ziet kennelijk op de periode van 7 juli 2001 tot 7 januari 2002.

[Slachtoffer sub 3] heeft bij de politie verklaard dat hem nimmer de vragen zijn gesteld die vermeld zijn op de Gestandaardiseerde Mini Mental State Examination. Verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat hij op de machtigingsformulieren voor de aanvraag van Exelon een fictieve MMSE-score heeft ingevuld. Nu de diagnose ziekte van Alzheimer niet lege artis is gesteld, was er geen indicatie voor het voorschrijven van Exelon en zijn de machtigingsformulieren valselijk opgemaakt, ook omdat geen MMSE test is afgenomen.

Blijkens de CVZ-richtlijn De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling; Richtlijnen voor de praktijk van 28 september 2000 kan rivastigmine (Exelon) worden ingezet bij de ziekte van Alzheimer. In het geval deze medicamenteuze behandeling wordt overwogen is het aangewezen met patiënt en begeleiders de voor- en nadelen van behandeling te bespreken, maar ook te vragen wat voor hen het belangrijkste doel van de behandeling is. Van belang is om uitvoerig in te gaan op de eventuele bijwerkingen.

Op grond van de verklaring van [slachtoffer sub 3] en de verklaring van verdachte over bijwerkingen van Exelon en gelet op het ontbreken van aantekeningen in het medisch dossier over bespreking van de medicamenteuze behandeling met Exelon, komt de rechtbank tot de conclusie dat verdachte [slachtoffer sub 3] niet conform de CVZ-richtlijn heeft geïnformeerd over de risico’s en de bijwerkingen van Exelon op het moment dat verdachte overwoog om [slachtoffer sub 3] Exelon voor te schrijven.

Follow-up

Door verdachte is een MRI van de schedel aangevraagd, dat heeft geleid tot het verslag van 22 mei 2001 van de radiodiagnost. Bij medische gegevens staat vermeld: ”preseniele dementie". Als conclusie is vermeld: "Suboptimaal onderzoek. Voor zover beoordeelbaar: geen afwijkingen". Vervolgens vraagt verdachte een neuropsychologisch onderzoek aan. Het verslag van dat onderzoek van 8 september en 2 oktober 2003 door klinisch psycholoog

[AA], houdt, zakelijk weergegeven, in dat er sprake is van een hoog intelligentieniveau bij [slachtoffer sub 3], met - tegen die achtergrond - relatief zwakke prestaties op het gebied van de geheugenretentie, het werkgeheugen en de (verdeelde) aandacht. De zelfstandigheid is echter nog niet in het geding. Alle functies mogen toereikend worden geacht voor de eenvoudige alledaagse aanpassing. De bevindingen kunnen passen bij de ziekte van Alzheimer (voorstadium), op zichzelf vormen ze echter geen bewijs daarvoor.

Prof. Scheltens heeft in dat verband in zijn rapportage opgemerkt dat verdachte niets heeft gedaan met de uitslag van het neuropsychologisch onderzoek dat zijn diagnose niet ondersteunt en evenmin met de MRI-uitslagen van 2000 en 2001 die geheel normaal waren.

Volgens prof. Snoek in zijn deskundigenbericht past het beloop (ook in de periode 2000-2003) niet bij de gestelde diagnose en dateert neuropsychologisch onderzoek dat de diagnose feitelijk ontkracht van eind 2003.

De rechtbank constateert dat verdachte zijn diagnose niet heeft bijgesteld en de behandeling met Exelon niet heeft stopgezet.

Door aldus te handelen heeft verdachte gevalideerd onderzoek dat de gestelde diagnose (preseniele dementie/ziekte van Alzheimer) ontkrachtte, genegeerd.

Op grond van het vorenstaande komt de rechtbank tot de conclusie dat verdachte heeft nagelaten zorg te dragen voor een adequate follow-up van de diagnose en de voorgeschreven medicatie en dat verdachte ondanks de resultaten van het gevalideerd onderzoek, zoals de MRI van 28 maart 2000 en 22 mei 2001 en het neuropsychologisch onderzoek van

8 september en 2 oktober 2003, heeft genegeerd. Voorts heeft verdachte nagelaten differentiaal-diagnostisch onderzoek te verrichten, waardoor de klachten waarmee [slachtoffer sub 3] destijds bij verdachte kwam, onbehandeld zijn gebleven.

Opzettelijke benadeling van de gezondheid

5.5.4.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.4.1 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de opzettelijke benadeling van de gezondheid.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.5.4.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 3]

Zoals hiervoor overwogen heeft verdachte niet voldaan aan de in de destijds geldende richtlijnen gestelde criteria voor de diagnostiek bij dementie. Als medisch specialist (neuroloog) wist verdachte dat de diagnose preseniele dementie/ziekte van Alzheimer niet gesteld kon worden op basis van de op dat moment voorhanden zijnde gegevens. Desondanks heeft verdachte die diagnose gesteld en een behandelwijze toegepast die past bij de diagnose lichte tot matig ernstige vorm van dementie. Verdachte heeft de voor de diagnose gemaakte MRI van 28 maart 2000, die geen indicatie gaf voor dementie, niet betrokken bij zijn diagnose, althans deze genegeerd. Hij heeft voorts nagelaten tijdig gevalideerd onderzoek, zoals een neuropsychologisch onderzoek, te laten doen en hij heeft nagelaten zijn diagnose bij te stellen toen de uitslag van gevalideerd onderzoek, te weten de MRI van 22 mei 2001, negatief was voor de gestelde diagnose. Verdachte heeft daarnaast nagelaten de casus van [slachtoffer sub 3] te bespreken in een multidisciplinair overleg en hij heeft nagelaten tijdig nader onderzoek, zoals een neuropsychologisch onderzoek, te doen toen bleek dat de door hem gestarte behandeling niet aansloeg.

Op grond van het voorgaande acht de rechtbank de kans dat er een benadeling van de gezondheid van [slachtoffer sub 3] optreedt, naar algemene ervaringsregels, aanmerkelijk. Verdachte heeft daarnaast vanuit zijn deskundigheid als neuroloog wetenschap gehad van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van [slachtoffer sub 3] door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat [slachtoffer sub 3] daarvan schade zou ondervinden.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook bewust heeft aanvaard. Immers, als arts en specialist rustte er een bijzondere zorgplicht op verdachte om jegens [slachtoffer sub 3] te handelen met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend bekwaam arts mag worden verwacht. Hij heeft zijn zorgplicht op ernstige wijze geschonden, in die zin dat hij niet adequaat heeft gediagnostiseerd en behandeld en daarbij welbewust is afgeweken van de professionele standaard, terwijl hij wist van het speculatieve karakter van zijn diagnose.Verdachte heeft [slachtoffer sub 3] voorts op onjuiste wijze geïnformeerd door met grote stelligheid zijn diagnose en de onafwendbare gevolgen van het daarbij behorende ziektebeeld mede te delen, terwijl hij daar zelf niet zeker van was en is in weerwil van zijn twijfel, ondanks contra-indicaties, langdurig doorgegaan met de behandeling, waarbij verdachte niet heeft gewezen op de mogelijkheden van nader onderzoek en dat onderzoek zelf, ondanks eigen twijfel, niet dan wel niet tijdig heeft uitgevoerd.Voorts heeft verdachte voor een behandeling gekozen die past bij een niet lege artis gestelde diagnose.

De rechtbank concludeert op grond van het bovenstaande dat verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat het gevolg (de benadeling van de gezondheid) zou intreden.

Zwaar lichamelijk letsel

Uit de verklaring van [slachtoffer sub 3] tegenover de politie blijkt, zakelijk weergegeven, het volgende.

De diagnose heeft op [slachtoffer sub 3] een zeer grote impact gehad. Hij is de dagen gaan aftellen toen hem werd verteld dat hij een half jaar tot twee jaar nog redelijk zelfstandig kon zijn.

[Slachtoffer sub 3] is nog steeds werkloos en heeft nog steeds veel lichamelijke klachten. Hij is heel snel vermoeid. Het gesprek bij de politie kost hem weer een paar dagen bijkomen. Door de verkeerde diagnose is hem de juiste behandeling onthouden, waar hij dus nu nog steeds last van heeft.

Bij het voorschrijven van Exelon door verdachte moest hij zo snel mogelijk naar 12 mg per dag, omdat het dan pas goed hielp tegen Alzheimer. Dat zou dan binnen het half jaar moeten zijn. De bijwerkingen waren een verschrikkelijke ervaring. Hij voelde een band om zijn hoofd en was ontzettend misselijk en duizelig en had evenwichtsstoornissen.

Uiteindelijk is gediagnosticeerd dat hij een burn-out had die nu onbehandelbaar is geworden.

Het rapport van [BB], psychiater, en [CC], klinisch psycholoog, van

12 november 2012 houdt zakelijk weergegeven het volgende in.

In reactie op de diagnose Alzheimer ontwikkelde [slachtoffer sub 3] een aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming, dus gesuperponeerd op de reeds bestaande overspannenheid.

De gevolgen voor zijn privésituatie en in sociaal-maatschappelijk opzicht waren groot.

[Slachtoffer sub 3] was ten tijde van de diagnose Alzheimer bekend met burn-out (ook als overspannenheid te omschrijven). Een dergelijk toestandsbeeld wordt gekenmerkt door forse vermoeidheid, concentratieverlies en bij [slachtoffer sub 3] ook door lichamelijke klachten. [Slachtoffer sub 3] was derhalve kwetsbaar. De diagnose Alzheimer heeft ertoe geleid dat de klachten bij [slachtoffer sub 3] zodanig verergerden, dat gesproken kon worden van een aanpassingsstoornis met angstige en depressieve stemming. Betrokkene heeft psychische klachten en forse psychosociale problemen ontwikkeld, nadat in januari 2005 definitief bevestigd werd dat er geen aanwijzingen waren voor het bestaan van Alzheimer.

[Slachtoffer sub 3] voelt zich als het ware nog immer gevangene van de diagnose Alzheimer.

Hij voert sinds enkele jaren een verbeten strijd met het MST. De strijd die [slachtoffer sub 3] voert, heeft naar het oordeel van de gedragsdeskundigen belangrijke diagnostische betekenis, namelijk dat bij hem sprake is van een aanpassingsstoornis met gemengde stoornis in emoties en gedrag. Differentiaal-diagnostisch kan gedacht worden aan een dysthyme stoornis, ook wel te omschrijven als een gemaskeerde depressie.

In antwoord op de vragen komen de deskundigen tot de volgende conclusies, zakelijk weergegeven:

(1) Betrokkene kreeg in 1998 lichamelijke klachten. De psychiater heeft destijds expliciet gesteld dat geen sprake was van psychiatrische pathologie.

(2) Betrokkene ontwikkelde in reactie op de diagnose Alzheimer een aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming.

(3) Betrokkene was ten tijde van de diagnose Alzheimer bekend met burn-out. Betrokkene was derhalve kwetsbaar. De diagnose Alzheimer heeft ertoe geleid dat de klachten bij betrokkene zodanig verergerden, dat gesproken kon worden van een aanpassingsstoornis met angstige en depressieve stemming.

(5) Betrokkene heeft psychische klachten en forse psychosociale problemen ontwikkeld, nadat in januari 2005 definitief bevestigd werd dat er bij betrokkene geen aanwijzingen waren voor het bestaan van Alzheimer.

(6) Betrokkene ervaart thans lichamelijke klachten als snelle vermoeidheid, lage inspanningstolerantie, af en toe hartkloppingen, hypertensie en maagklachten. Ten aanzien van de snelle vermoeidheid en lage inspanningstolerantie kan gesteld worden dat dit lichamelijke uitingen van de gediagnosticeerde aanpassingsstoornis zijn en in die zin is sprake van een causaal verband met de geconstateerde psychische klachten van betrokkene.

De rechtbank neemt de conclusies van de deskundigen, die steunen op de in het rapport vermelde bevindingen, over.

De rechtbank acht op grond daarvan en op grond van de door [slachtoffer sub 3] afgelegde verklaring bewezen dat zijn psychische en fysieke gezondheid is benadeeld.

Nu er sprake is van langdurige biochemische ontregeling door niet geïndiceerd medicijngebruik en een onbehandeld gebleven burn-out, met als gevolg zowel langdurig lichamelijk letsel, als ernstig psychisch letsel, in de zin van de gediagnostiseerde (deels) langdurige psychische stoornissen, waarvan de ernst mede tot uitdrukking komt in verlies van werk en een thans onbehandelbaar geworden burn-out, is de rechtbank van oordeel dat het geconstateerde letsel zwaar lichamelijk letsel oplevert.

De vraag die dan voorligt, is of er een causaal verband bestaat tussen het handelen van verdachte en het bij [slachtoffer sub 3] opgetreden letsel. Vastgesteld dient te worden of het gevolg in redelijkheid aan de verdachte kan worden toegerekend.

Causaliteit

5.5.6.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.5.2 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de causaliteit.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.5.6.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 3]

De rechtbank stelt aan de hand van wat hiervoor is overwogen over het opzettelijk benadelen van de gezondheid vast, dat verdachte in de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten ten aanzien van de patiënt [slachtoffer sub 3]. Verdachte heeft - kort gezegd - de door hem gestelde diagnose preseniele dementie/ziekte van Alzheimer niet gesteld op grond van klinisch onderzoek naar verworven meervoudige cognitieve stoornissen, zoals voorgeschreven in de destijds geldende richtlijnen, waaronder de Herziening Consensus Diagnostiek bij het Dementiesyndroom 1997, maar heeft zijn diagnose uitsluitend gebaseerd op niet-gevalideerd onderzoek, te weten het vaststellen van niet-geobjectiveerde klachten en de resultaten van de HMPAO SPECT-scan. Voorts heeft verdachte verzuimd zijn diagnose bij te stellen nadat uitslagen van wel uitgevoerde gevalideerde medische onderzoek (MRI en neuropsychologisch onderzoek) daarvoor een contra-indicatie vormden, heeft hij in strijd met eerdergenoemde richtlijnen nagelaten [slachtoffer sub 3] te bespreken in multidisciplinair verband en heeft hij geen zorg gedragen voor een adequate follow-up. In het kader van de foutief gestelde diagnose is verdachte overgegaan tot het instellen van een niet geïndiceerde behandeling, die naar de rechtbank bewezen acht heeft geleid tot een aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming, een aanpassingsstoornis met gemengde stoornis van emoties en gedrag en een dysthyme stoornis (zijnde een gemaskeerde depressie).

De rechtbank is van oordeel dat er een causaal verband is tussen de schending van de zorgplicht door verdachte en de gezondheidsbenadeling bij patiënt [slachtoffer sub 3]. Immers bij overtreding van de in de hiervoor genoemde wettelijke regelingen en richtlijnen neergelegde veiligheidsnorm, dat wil zeggen een norm die ertoe strekt het risico van het ontstaan van ongevallen en daaruit voortvloeiend letsel te voorkomen en die in zoverre strekt tot bescherming van de veiligheid van [slachtoffer sub 3], dient als uitgangspunt te worden genomen dat indien bedoeld risico zich vervolgens verwezenlijkt, daarmee het causaal verband tussen de gedraging en de aldus ontstane schade in beginsel is gegeven. Van contra-indicatoren (doorslaggevende factoren) die er alsnog aan in de weg staan dat het (verboden) gevolg in redelijkheid aan de verdachte moet worden toegerekend, is in dit verband niet gebleken.

[Slachtoffer sub 3] was immers blijkens het over hem uitgebrachte multidisciplinair psychiatrisch en psychiatrisch rapport voorafgaande aan de behandeling bij verdachte niet bekend met een psychische predispositie, terwijl ook de klachten waarmee de patiënt [slachtoffer sub 3] zich in eerste instantie bij verdachte meldde, niet in verhouding stonden tot de aard en de ernst van de directe gevolgen van de gedraging van de verdachte.

Het bij [slachtoffer sub 3] ingetreden letsel dient derhalve aan de verdachte te worden toegerekend.

Conclusie

Op grond van het bovenstaande acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen hetgeen verdachte onder 6 is tenlastegelegd.

Voor wat betreft patiënt [slachtoffer sub 4] overweegt de rechtbank als volgt.

Diagnose

Op 30 juni 1998 meldt [slachtoffer sub 4] zich bij de KNO-arts in verband met een plotselinge doofheid. De KNO-arts heeft een MRI-scan laten maken en deze scan vervolgens getoond aan verdachte. De KNO-arts schrijft in een brief aan verdachte en aan de huisarts van [slachtoffer sub 4] dat verdachte vanwege aangetroffen atrofie nader neurologisch onderzoek wil laten plaatsvinden.

Op 6 juli 1998 vraagt verdachte een EEG-onderzoek aan. Bij klinische gegevens vermeldt hij, zakelijk weergegeven, dat er sprake is van een plotselinge doofheid, geheugenvermindering, concentratievermindering en dat [slachtoffer sub 4] prikkelbaarder is dan vroeger. Tevens wordt bloedonderzoek aangevraagd door verdachte en wordt een liquor-onderzoek gedaan.

Verdachte vraagt op 24 juli 1998 een MRI aan van de schedel. Op het verslag MRI wordt door de radioloog geconcludeerd dat het beeld passend is bij een kleine A.V. malformatie, maar dat er geen aanwijzingen zijn voor pathologische veranderingen of demyelinisatie.

Op 23 november 1998 wordt door verdachte een HMPAO SPECT-scan aangevraagd. Verdachte vermeldt bij motivatie onderzoek onder meer, zakelijk weergegeven: perfusievermindering à la SDAT. SDAT staat blijkens de verklaring van de verdachte en de deskundigen ter terechtzitting voor seniele dementie van het Alzheimer type. Op

24 november 1998 schrijft verdachte aan de bedrijfsarts: “diagnose/d.d.: Dementieel

syndroom (?)”. Ter terechtzitting heeft verdachte verklaard dat hij met het vraagteken achter de diagnose tot uitdrukking heeft gebracht dat hij weliswaar dacht aan de diagnose dementieel syndroom, maar daar op dat moment nog twijfels bij had.

Op 8 december 1998 volgt het verslag van het HMPAO SPECT-scan. De nucleair geneeskundige concludeert, zakelijk weergegeven, dat het op de scan aangetroffen beeld het meest past bij een neuro-degeneratieve afwijking zoals een SDAT.

Op 7 januari 1999 vindt er volgens aantekeningen van verdachte een gesprek met [slachtoffer sub 4] plaats over Alzheimer.

[Slachtoffer sub 4] heeft bij de politie verklaard dat hij tijdens een gesprek met verdachte van verdachte hoorde dat de diagnose Alzheimer was.

Verdachte heeft bij de politie verklaard dat hij tot de diagnose ziekte van Alzheimer is gekomen op basis van de anamnese en de HMPAO SPECT-scan. Verdachte heeft ter zitting aangevoerd dat hij de bevindingen van de HMPAO SPECT-scan behoorlijk heeft laten meewegen in zijn diagnostiek. Ook heeft verdachte verklaard dat de EEG en de MRI negatief waren en dat hij eerst in december 2003 een neuropsychologisch onderzoek heeft laten verrichten.

De rechtbank leidt uit het vorenstaande af dat verdachte in elk geval op 7 januari 1999 de diagnose ziekte van Alzheimer heeft gesteld en die diagnose toen aan [slachtoffer sub 4] heeft meegedeeld. Deze diagnose heeft verdachte gebaseerd op de anamnese en een HMPAO SPECT-scan. Daarmee heeft verdachte niet voldaan aan de in de hiervoor genoemde richtlijnen gestelde criteria voor de diagnostiek bij dementie. Dit wordt nog eens bevestigd door de rapportages en de verklaringen ter terechtzitting van de deskundigen prof. Scheltens en prof. Snoek. Deze deskundigen hebben ter zitting verklaard dat de door verdachte verrichte anamnese niet meer is dan een constatering van een aantal klachten van [slachtoffer sub 4]. Deze klachten zijn door verdachte op geen enkele wijze geobjectiveerd. Daarnaast heeft prof. Scheltens in zijn deskundigenbericht gerelateerd dat de diagnose dementie in casu op geen enkele wijze ondersteund wordt. Anamnestische en onderzoeksgegevens ontbreken totaal en de diagnose is geheel en al gebaseerd op foutief gebruik en interpretatie van de HMPAO SPECT-scan. Volgens prof. Snoek is er blijkens zijn deskundigenbericht van meet af aan sprake geweest van een fixatie op de (onjuiste) diagnose ziekte van Alzheimer, een diagnose die niet gesteld kon worden op basis van de beschreven symptomen.

Behandeling

Uit het medisch dossier, de verklaring van [slachtoffer sub 4] en de verklaring van verdachte zoals hij die bij de politie en ter terechtzitting heeft afgelegd, blijkt dat verdachte Exelon heeft voorgeschreven. Uit een aantekening van verdachte in het medisch dossier blijkt dat [slachtoffer sub 4] op 19 januari 1999 met Exelon is gestart. [Slachtoffer sub 4] heeft bij de politie verklaard dat hem nimmer de vragen zijn gesteld die vermeld zijn op de Gestandaardiseerde Mini Mental State Examination. Verdachte heeft bij de politie en ter terechtzitting bekend dat hij op de machtigingsformulieren voor de aanvraag van Exelon een fictieve MMSE-score heeft ingevuld.

Nu de diagnose Alzheimer niet lege artis is gesteld, was er geen indicatie voor het voorschrijven van Exelon.

Blijkens de CVZ-richtlijn De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling; Richtlijnen voor de praktijk van 28 september 2000 kan rivastigmine (Exelon) worden ingezet bij de ziekte Alzheimer. In het geval deze medicamenteuze behandeling wordt overwogen is het aangewezen met patiënt en begeleiders de voor- en nadelen van de behandeling te bespreken, maar ook te vragen wat voor hen het belangrijkste doel van behandeling is. Van belang is om uitvoerig in te gaan op de eventuele bijwerkingen.

Uit het medisch dossier en de verklaringen van [slachtoffer sub 4] en verdachte blijkt niet dat verdachte [slachtoffer sub 4] heeft geïnformeerd over de risico’s en de bijwerkingen van Exelon op het moment dat verdachte overwoog om [slachtoffer sub 4] Exelon voor te schrijven. [Slachtoffer sub 4] heeft hierover verklaard dat verdachte over Exelon begon, nadat hij [slachtoffer sub 4] - terwijl verdachte een aantal keren met de hand op tafel sloeg - toeriep: “Man, je hebt het, je hebt het”. Verdachte zou [slachtoffer sub 4] daarbij hebben meegedeeld dat hij Exelon moest gaan slikken, omdat hij anders met twee jaar dement zou zijn.

Gelet op het ontbreken van aantekeningen in het medisch dossier over bespreking van de medicamenteuze behandeling met Exelon en de door [slachtoffer sub 4] geschetste omstandigheden waaronder verdachte [slachtoffer sub 4] heeft meegedeeld met Exelon te moeten beginnen (waarvan verdachte niet uitsluit dat dit inderdaad zo gegaan is), komt de rechtbank tot de conclusie dat verdachte [slachtoffer sub 4] niet conform de CVZ-richtlijn heeft gewezen op de risico’s en bijwerkingen van Exelon.

Follow-up

Op 2 september 2002 vraagt verdachte opnieuw een MRI aan van de schedel. Bij medische gegevens vermeldt verdachte onder meer: ”Zie eerdere MRI 1998, preseniele dementie Alzheimer type”. Het verslag MRI van 23 oktober 2002 vermeldt, voor zover relevant: “Geen aanwijzingen voor morbus Alzheimer. Het beeld is ook ongewijzigd ten opzichte van

08-09-1998”.

Verdachte heeft hierover ter zitting verklaard dat de uitslag van deze MRI een heel sterk argument was voor het niet aanwezig zijn van Alzheimer. Desondanks heeft verdachte vastgehouden aan deze diagnose en is hij doorgegaan met de medicamenteuze behandeling voor de ziekte van Alzheimer. Door aldus te handelen heeft verdachte gevalideerd onderzoek dat contra-indicatief was voor het bestaan van de ziekte van Alzheimer genegeerd.

Op grond van het vorenstaande komt de rechtbank tot de conclusie dat verdachte heeft nagelaten zorg te dragen voor een adequate follow-up van de diagnose en de voorgeschreven medicatie en dat verdachte ondanks de resultaten van het gevalideerd onderzoek, zoals de MRI van 23 oktober 2002, heeft genegeerd.

Opzettelijke benadeling van de gezondheid

5.6.4.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.4.1 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de opzettelijke benadeling van de gezondheid.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.6.4.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 4]

Zoals hiervoor overwogen heeft verdachte niet voldaan aan de in de destijds geldende richtlijnen gestelde criteria voor de diagnostiek bij dementie. Als medisch specialist (neuroloog) wist verdachte dat de diagnose preseniele dementie/ziekte van Alzheimer niet gesteld kon worden op basis van de op dat moment voorhanden zijnde gegevens. Desondanks heeft verdachte die diagnoses gesteld en een behandelwijze toegepast die past bij de diagnose lichte tot matig ernstige vorm van dementie. Verdachte heeft een kort voor de diagnose gemaakte MRI van 8 september 1998, die geen indicatie gaf voor dementie, niet betrokken bij zijn diagnose, althans deze genegeerd. Hij heeft voorts nagelaten tijdig gevalideerd onderzoek, zoals een neuropsychologisch onderzoek, te laten doen en hij heeft nagelaten zijn diagnose bij te stellen nadat de uitslag van gevalideerd onderzoek, te weten de MRI van 23 oktober 2002, negatief was voor de gestelde diagnose. Verdachte heeft daarnaast nagelaten de casus van patiënt [slachtoffer sub 4] te bespreken in een multidisciplinair overleg en hij heeft nagelaten nader onderzoek te doen nadat bleek dat de door hem gestarte behandeling niet aansloeg.

Op grond van het voorgaande acht de rechtbank de kans dat de er een benadeling van de gezondheid van [slachtoffer sub 4] optreedt, naar algemene ervaringsregels, aanmerkelijk. Verdachte heeft daarnaast vanuit zijn deskundigheid als neuroloog wetenschap gehad van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van [slachtoffer sub 4] door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat [slachtoffer sub 4] daarvan schade zou ondervinden.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook bewust heeft aanvaard. Immers, als arts en specialist rustte er een bijzondere zorgplicht op verdachte om jegens [slachtoffer sub 4] te handelen met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend bekwaam arts mag worden verwacht. Hij heeft zijn zorgplicht op ernstige wijze geschonden, in die zin dat hij niet adequaat heeft gediagnostiseerd en behandeld en daarbij welbewust is afgeweken van de professionele standaard, terwijl hij wist van het speculatieve karakter van zijn diagnose en van de noodzaak van een juiste behandeling.Verdachte heeft [slachtoffer sub 4] voorts op onjuiste wijze geïnformeerd door met grote stelligheid zijn diagnose en de onafwendbare gevolgen van het daarbij behorende ziektebeeld mede te delen, terwijl hij daar zelf niet zeker van was en is in weerwil van zijn twijfel, ondanks contra-indicaties, langdurig doorgegaan met de behandeling, waarbij verdachte niet heeft gewezen op de mogelijkheden van nader onderzoek en dat onderzoek zelf ondanks eigen twijfel niet, dan wel niet tijdig heeft uitgevoerd.Voorts heeft verdachte voor een behandeling gekozen die past bij een niet lege artis gestelde diagnose.

De rechtbank concludeert op grond van het bovenstaande dat verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat het gevolg (de benadeling van de gezondheid) zou intreden.

Zwaar lichamelijk letsel

Het rapport van 12 november 2012 betreffende het multidisciplinair psychiatrisch en psychologisch onderzoek dat is verricht door [BB], psychiater, en [EE], klinisch psycholoog, houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in.

De diagnose Alzheimer die [slachtoffer sub 4] wordt medegedeeld na een reeks van polikliniek bezoeken ontregelt [slachtoffer sub 4] volledig. Deze ontregeling heeft diverse kenmerken van een gegeneraliseerde angststoornis, maar valt in diagnostische zin te omschrijven als een ernstige en chronische aanpassingsstoornis met angstige en depressieve kenmerken, ontstaan als gevolg van een existentiële aanval op zijn wezen, bij in de kern een zwakke ik-structuur en een lage zelfwaardering.

Deze ontregeling heeft vervolgens ernstige gevolgen. Bovendien heeft hij onnodig zijn werk verloren, heeft hij zich gedwongen gevoeld te verhuizen en zijn er mede daardoor forse financiële consequenties als gevolg van extra uitgaven en een lager salaris. Opmerkelijk genoeg heeft de revisie van de diagnose vijf jaar later geen verbetering gebracht. Kennelijk is het zelfbeeld van [slachtoffer sub 4] en zijn sociale context te zeer verstoord geraakt en heeft het hem definitief aan mentale energie ontbroken. Ongetwijfeld speelt de confrontatie met de nodeloze verliezen daarin een rol.

In antwoord op de vragen komen de deskundigen tot de volgende conclusies, zakelijk weergegeven:

(1) [slachtoffer sub 4] was niet bekend met psychische problematiek voorafgaande aan de diagnose. Integendeel, er is sprake van een blanco psychiatrische en somatische voorgeschiedenis, waarbij hij in een voor hem goede en veilige structuur verkeerde, zowel in zijn relatie, als op zijn werk en in sociaal maatschappelijk opzicht, daarmee in alle opzichten geslaagd in en tevreden met zijn bestaan. Wel kan retrospectief gesproken worden van een zekere kwetsbaarheid, zich uitend in een lage zelfwaardering een relatief geringe ego-sterkte.

(2) De diagnose van verdachte heeft geleid tot een ernstige angststoornis. Als effecten kunnen verder worden genoemd het onnodige verlies van zijn werk, een onnodige verhuizing, een rolomkering in de partnerrelatie, het verbreken van sociale contacten en een financiële achteruitgang.

(3) Hoewel er sprake is van een zekere kwetsbaarheid in de psychologische opmaak, was er voorafgaand aan de contacten met verdachte sprake van een langdurig bevredigend evenwicht. [Slachtoffer sub 4] functioneerde goed in de diverse rollen die hij had en wist zich omringd door voldoende beschermende factoren (werk, sociale contacten, gezinsleven). De ernstige en duurzame ontregelende invloed van de diagnose Alzheimer is te verklaren vanuit het feit dat juist deze balans verstoord raakt, als [slachtoffer sub 4] als gevolg van de diagnose abrupt zijn werk verliest, sociaal geïsoleerder komt te staan en geconfronteerd wordt met een somber toekomstperspectief.

(4) De behandeling met Exelon van januari 1999 tot en met november 2002 heeft zware fysieke bijwerkingen tot gevolg.

Door de diagnose en behandeling verkeert [slachtoffer sub 4] vijf jaar lang in de veronderstelling dat hij lijdt aan de ziekte van Alzheimer. Deze periode heeft een zeer ontregelende invloed op de balans die hij in zijn leven heeft en leidt tot een ernstige en chronische aanpassingsstoornis met angstige en depressieve kenmerken. Het is aannemelijk dat deze klachten en problemen niet waren ontstaan wanneer de behandeling van [slachtoffer sub 4] beperkt was gebleven tot het aanmeten van een gehoorapparaat en vervolgens een juiste diagnose door de in consult gevraagde verdachte.

(5) De revisie van de diagnose heeft eigenlijk geen invloed gehad op het beloop van de klachten. [Slachtoffer sub 4] heeft vijf jaar moeten leven met deze zeer invaliderende diagnose en is niet meer in staat gebleken te herstellen van zijn aanpassingsstoornis.

In de periode na de revisie had [slachtoffer sub 4] begeleidende contacten met de klinisch psycholoog in het MST, die ook het neuropsychologisch onderzoek verrichtte. Bij afsluiting van dat contact in 2007 leek er sprake van een stijgende lijn en een zeker herstel van functioneren.

Kort daarna echter bleek dat echter toch niet het geval. De huisarts heeft vervolgens gedurende ongeveer een jaar een antidepressivum voorgeschreven dat niet effectief bleek en bovendien bijwerkingen gaf.

(6) Het letsel dat aan [slachtoffer sub 4] is berokkend ten gevolge van de diagnose, de behandeling en de revisie bestaat uit een ernstige angststoornis en ernstige en chronische aanpassingsstoornis met angstige en depressieve kenmerken, met bovendien verlies van werk, gedwongen verhuizing en een essentiële vermindering van sociale contacten.

De rechtbank neemt de conclusies van de deskundigen, die steunen op de in het rapport vermelde bevindingen, over.

De rechtbank acht op grond daarvan en op grond van de door [slachtoffer sub 4] afgelegde verklaring dat hij als gevolg van het gebruik van Exelon klachten van nachtmerries, geen eetlust, opgeblazen gevoel, misselijkheid en obstipatie heeft ondervonden, bewezen dat zijn psychische en fysieke gezondheid is benadeeld.

Nu er sprake is van langdurige biochemische ontregeling door niet geïndiceerd medicijngebruik en er verder sprake is van langdurige, deels chronische, stoornissen waarvan de ernst mede tot uitdrukking komt in volledige arbeidsongeschiktheid sedert 1999, is de rechtbank van oordeel dat het geconstateerde letsel zwaar lichamelijk letsel oplevert.

De vraag die dan voorligt, is of er een causaal verband bestaat tussen het handelen van verdachte en het bij [slachtoffer sub 4] opgetreden letsel. Vastgesteld dient te worden of het gevolg in redelijkheid aan de verdachte kan worden toegerekend.

Causaliteit

5.6.6.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.5.2 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de causaliteit.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.6.6.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 4]

De rechtbank stelt aan de hand van wat hiervoor door haar is overwogen over het opzettelijk benadelen van de gezondheid vast, dat verdachte in de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten ten aanzien van patiënt [slachtoffer sub 4]. De verdachte heeft - kort gezegd - de door hem gestelde diagnose preseniele dementie/ziekte van Alzheimer niet gesteld op grond van klinisch onderzoek naar verworven meervoudige cognitieve stoornissen, zoals voorgeschreven in de destijds geldende richtlijnen, waaronder de Herziening Consensus Diagnostiek bij het Dementiesyndroom 1997, maar heeft zijn diagnose uitsluitend gebaseerd op niet-gevalideerd onderzoek, te weten het vaststellen van niet-geobjectiveerde klachten en de resultaten van de HMPAO SPECT-scan. Voorts heeft verdachte verzuimd zijn diagnose bij te stellen nadat uitslagen van wel uitgevoerde gevalideerde medische onderzoek (MRI), daarvoor een contra-indicatie vormden, heeft hij in strijd met eerdergenoemde richtlijnen nagelaten zijn patiënt(en) te bespreken in multidisciplinair verband en heeft hij geen zorg gedragen voor een adequate follow-up. In het kader van de door hem foutief gestelde diagnose is verdachte overgegaan tot het instellen van een niet geïndiceerde behandelwijze, welke - naar de rechtbank bewezen acht - uiteindelijk bij [slachtoffer sub 4] heeft geleid een ernstige angststoornis en chronische aanpassingsstoornis met zowel angstige als depressieve kenmerken.

De rechtbank is van oordeel dat er een causaal verband is tussen de schending van de zorgplicht door verdachte en de gezondheidsbenadeling bij [slachtoffer sub 4]. Immers bij overtreding van de in de hiervoor genoemde wettelijke regelingen en richtlijnen neergelegde veiligheidsnorm, dat wil zeggen een norm die ertoe strekt het risico van het ontstaan van ongevallen en daaruit voortvloeiend letsel te voorkomen en die in zoverre strekt tot bescherming van de veiligheid van betrokkene, dient als uitgangspunt te worden genomen dat indien bedoeld risico zich vervolgens verwezenlijkt, daarmee het causaal verband tussen de gedraging en de aldus ontstane schade in beginsel is gegeven. Van contra-indicatoren (doorslaggevende factoren) die er alsnog aan in de weg staan dat het (verboden) gevolg in redelijkheid aan de verdachte moet worden toegerekend, is in dit verband niet gebleken. [Slachtoffer sub 4] was immers blijkens het over hem uitgebrachte multidisciplinair psychiatrisch en psychiatrisch rapport voorafgaande aan de behandeling bij verdachte niet bekend met psychische problematiek, terwijl ook de klachten waarmee de patiënt [slachtoffer sub 4] zich in eerste instantie bij verdachte meldde, te weten doofheid, duizeligheid en concentratieproblemen, niet in verhouding stonden tot de aard en de ernst van de directe gevolgen van de gedraging van de verdachte.

Het bij [slachtoffer sub 4] ingetreden letsel dient derhalve aan de verdachte te worden toegerekend.

Conclusie

Op grond van het bovenstaande acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen hetgeen verdachte onder 8 is tenlastegelegd.

Voor wat betreft patiënt [slachtoffer sub 5] overweegt de rechtbank als volgt.

Diagnose

Uit het medisch dossier is het volgende af te leiden.

[Slachtoffer sub 5] is sinds 1991 bekend bij reumatoloog [DD] in verband met de ziekte van Bechterew. Op 1 oktober 1997 volgt er een door verdachte aangevraagd verslag MRI cerebrum. De hierop vermelde conclusie luidt: “normale bevindingen”.

Een verslag van 27 januari 1998 van een door verdachte aangevraagd EEG-onderzoek vermeldt: “Het EEG toonde geen afwijkingen”.

Op 15 februari 2000 schrijft de huisarts van [slachtoffer sub 5] aan de neuroloog: “Toenemende klachten van geheugenvermindering, concentratieproblemen, blokkeringen bij gesprekken”. Door de huisarts wordt voorgesteld om een neuropsychologisch onderzoek te laten verrichten. Verdachte vraagt vervolgens op 30 juni 2000 een HMPAO SPECT-scan aan met als motivatie onderzoek, zakelijk weergegeven: “M. Bechterew, fam -, geheugenvermindering, taalvermindering, concentratievermindering”. Verdachte vermeldt daarbij tevens dat zowel het EEG als de MRI geen bijzonderheden vertonen. Daarnaast vermeldt verdachte: “HMPAO. Er moeten perfusiedefecten zijn à la SDAT!”. Verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat SDAT de afkorting is van seniele dementie Alzheimer type. Op 3 juli 2000 wordt de aanvraag voor de HMPAO opnieuw gedaan. De motivatie is gelijkluidend aan die van 30 juni 2000.

Op 27 september 2000 volgt het verslag van de nucleair deskundige die de

HMPAO SPECT-scan heeft verricht. Dit verslag vermeldt, voor zover hier van belang: “Vrij opvallend activiteitsverlies van de schedelinhoud. Beeld kan passen bij Alzheimer. Scintigrafisch atrofie niet geheel uit te sluiten, maar hier pleit de MRI weer tegen”.

Verdachte schrijft op 13 oktober 2000 aan de huisarts, in cc aan de reumatoloog en de uroloog, onder meer: “Beloop: onveranderd geheugenstoornissen, taalvaardigheidsstoornissen en concentratiezwakte. HMPAO SPECT-scan d.d. 27-09-00: vrij opvallend activiteitsverlies van de schedelinhoud; beeld kan passen bij een neurodegeneratieve aandoening. Conclusie: “dementieel syndroom”; preseniele dementie; ziekte van Bechterew”.

Verdachte heeft bij de politie en ter terechtzitting aangevoerd dat hij de diagnose Alzheimer heeft gesteld op basis van de klachten die [slachtoffer sub 5] ondervond en de uitslag van de HMPAO SPECT-scan.

Op grond van het vorenstaande concludeert de rechtbank dat verdachte in elk geval op

27 september 2000 de diagnose preseniele dementie heeft gesteld bij [slachtoffer sub 5].

Deze diagnose heeft verdachte gebaseerd op de anamnese en een HMPAO SPECT-scan. Daarmee heeft verdachte niet voldaan aan de in de hiervoor genoemde richtlijnen gestelde criteria voor de diagnostiek bij dementie. Dit wordt nog eens bevestigd door de rapportages en de verklaringen ter terechtzitting van de deskundigen prof. Scheltens en prof. Snoek. Deze deskundigen hebben ter zitting verklaard dat de door verdachte verrichte anamnese niet meer is dan een constatering van een aantal klachten van [slachtoffer sub 5]. Deze klachten zijn door verdachte op geen enkele wijze geobjectiveerd. Daarnaast heeft prof. Scheltens in zijn deskundigenbericht gerelateerd dat er op basis van de aanwezige gegevens geen neurologische diagnose gesteld kan worden en er geen enkel bewijs of onderbouwing wordt gevonden voor de gestelde diagnose preseniele dementie c.q. SDAT of Alzheimer.

Volgens prof. Snoek zijn er vanwege het ontbreken van objectiveerbare geheugenstoornissen en het beloop geen aanwijzingen (geweest) voor de diagnose ziekte van Alzheimer.

De rechtbank constateert dat verdachte op 17 oktober 2000, derhalve slechts enkele weken na het stellen van de diagnose, een neuropsychologisch onderzoek heeft laten uitvoeren bij [slachtoffer sub 5]. Bij “Anamnese/Beloop” heeft verdachte vermeldt: “(pre)-dementieel syndroom”. Verdachte heeft hierover ter zitting verklaard dat uit deze woorden blijkt dat hij destijds gedacht heeft aan een zeer vroege, voor de MCI-fase liggende, vorm van Alzheimer zoals hiervoor weergegeven. Als overwogen acht de rechtbank die stelling niet aannemelijk. Gelet op de op 27 september 2000 door verdachte gestelde diagnose preseniele dementie, houdt de rechtbank het ervoor dat in deze brief, achter het woord “(pre)-“, het woord “seniel” is weggevallen en dat verdachte derhalve, zoals hiervoor onder 5.3.3.1 is overwogen, ook in dit geval de diagnose ziekte van Alzheimer in de preseniele fase heeft gesteld, en niet een vroege - voor de MCI liggende - fase van Alzheimer.

De klinisch psycholoog die het neuropsychologisch onderzoek heeft verricht, schrijft op

25 januari 2001 aan verdachte, zakelijk weergegeven, dat er gedurende het gesprek met

[slachtoffer sub 5] duidelijke woordvindingsproblemen waarneembaar zijn, maar dat er gedurende het gesprek geen evidente geheugenproblemen worden waargenomen. Gezien de informatie uit de anamnese en de resultaten van de vragenlijsten lijken de geconstateerde concentratie- en aandachtsproblemen het gevolg van faalangst en een hoog prestatieniveau.

Door de klinisch psycholoog wordt er geen verband gelegd tussen de geconstateerde problemen en een dementieel syndroom.

Verdachte heeft zijn diagnose niet bijgesteld na ontvangst van het neuropsychologisch onderzoek. Daarmee heeft verdachte uitkomsten van op grond van de Herziening Consensus Diagnostiek bij het Dementiesyndroom uit mei 1997 van het CBO geïndiceerd onderzoek niet betrokken bij het stellen van de diagnose en bij de inhoud van de vervolgens gestarte, op de onjuiste diagnose gerichte, behandeling.

Prof. Scheltens schrijft in zijn deskundigenbericht dat opvalt dat verdachte in het geheel niets doet met de uitslag van het neuropsychologisch onderzoek, dat de diagnose dementie niet ondersteunt. Voorts schrijft prof. Scheltens dat verdachte ook in het geheel niets heeft gedaan met MRI uitslagen, die in 1997 en 2001 geheel normaal waren, hetgeen bij een patiënt met preseniele dementie zeker tot twijfel hadden moeten leiden.

Behandeling

Uit het medisch dossier, de verklaring van [slachtoffer sub 5] en de verklaring van verdachte zoals hij die bij de politie en ter terechtzitting heeft afgelegd, blijkt dat verdachte Exelon heeft voorgeschreven aan [slachtoffer sub 5]. Verdachte vermeldt op 23 april 2001 in het medisch dossier: “Vlg x Exelon”. Tevens bevindt zich in het dossier een machtigingsformulier voor de aanvraag van Exelon van 23 april 2001. [Slachtoffer sub 5] heeft verklaard dat hij op 1 mei 2001 voor het eerst Exelon is gaan slikken. Hij heeft voorts verklaard dat hij nooit een MMSE-test heeft gedaan. Verdachte heeft bij de politie en ter terechtzitting bekend dat hij op de machtigingsformulieren voor de aanvraag van Exelon een fictieve MMSE-score heeft ingevuld.

Nu de diagnose preseniele dementie niet lege artis is gesteld, was er geen indicatie voor het voorschrijven van Exelon.

Prof. Snoek rapporteert hierover in zijn deskundigenbericht dat vanwege het ontbreken van objectiveerbare geheugenstoornissen en het beloop, er geen aanwijzingen zijn geweest voor de diagnose ziekte van Alzheimer, zodat er daarmee geen indicatie heeft bestaan voor het gebruik van Exelon.

Blijkens de CVZ-richtlijn De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling; Richtlijnen voor de praktijk van 28 september 2000 kan rivastigmine (Exelon) worden ingezet bij de ziekte Alzheimer. In het geval deze medicamenteuze behandeling wordt overwogen is het aangewezen met patiënt en begeleiders de voor- en nadelen van de behandeling te bespreken, maar ook te vragen wat voor hen het belangrijkste doel van behandeling is. Van belang is om uitvoerig in te gaan op de eventuele bijwerkingen.

Uit het medisch dossier en de verklaringen van [slachtoffer sub 5] en verdachte blijkt niet dat verdachte [slachtoffer sub 5] heeft geïnformeerd over de risico’s en de bijwerkingen van Exelon op het moment dat verdachte overwoog om [slachtoffer sub 5] Exelon voor te schrijven. [Slachtoffer sub 5] heeft hierover verklaard dat verdachte [slachtoffer sub 5] meedeelde dat [slachtoffer sub 5] Exelon moest gaan slikken omdat dat het proces van preseniele dementie zou stoppen. Als [slachtoffer sub 5] geen Exelon zou slikken, zou hij niet oud worden. [Slachtoffer sub 5] verklaart dat hij voor het blok werd gezet en dat hij geen andere keus had dan Exelon slikken.

Gelet op het ontbreken van aantekeningen in het medisch dossier over bespreking van de medicamenteuze behandeling met Exelon en de door [slachtoffer sub 5] geschetste omstandigheden waaronder verdachte [slachtoffer sub 5] heeft meegedeeld met Exelon te moeten beginnen, hetgeen door verdachte niet wordt weersproken, komt de rechtbank tot de conclusie dat verdachte [slachtoffer sub 5] niet conform de CVZ-richtlijn heeft gewezen op de risico’s en bijwerkingen van Exelon.

Follow-up

Op 25 januari 2001 volgt het op aanvraag van verdachte verrichte verslag van het neuropsychologisch onderzoek. De klinisch psycholoog rapporteert dat er duidelijke woordvindingsproblemen waarneembaar waren en dat [slachtoffer sub 5] zichtbaar moeite moest doen om zijn verhaal duidelijk te vertellen. Gedurende het gesprek worden er geen evidente geheugenproblemen waargenomen. Beschreven wordt dat er geen aanwijzingen waren voor geheugenproblemen en geconcludeerd wordt dat het neuropsychologisch onderzoek duidelijk fatische problemen laat zien waarbij er zowel problemen zijn bij het taalbegrip bij complexe opdrachten als ook bij de taalproductie. Gezien de informatie uit de anamnese en de resultaten van de vragenlijsten lijken geconstateerde concentratie- en aandachtsproblemen volgens de klinisch psycholoog het gevolg van faalangst en een hoog prestatie niveau. Het is zeer waarschijnlijk dat in de dagelijkse praktijk patiënt ernstige communicatieproblemen ervaart ten gevolge van zijn negatieve faalangst; patiënt maakt zich zorgen om zijn communicatieve vaardigheden, waardoor de spanning oploopt, waardoor patiënt slechter gaat functioneren waardoor de spanning weer oploopt en waardoor hij zo in een negatieve spiraal belandt.

In het verslag van het neuropsychologisch onderzoek wordt geen enkele relatie gelegd tussen de geconstateerde klachten en een vermoeden voor het bestaan van een dementieel syndroom. Desondanks schrijft verdachte, blijkens de verklaring van [slachtoffer sub 5] en de aantekeningen van verdachte - bij de datumstempel 23 april 2001 - op het verslag van het laboratorium van 19 februari 2001, Exelon voor aan [slachtoffer sub 5].

Op 28 september 2001 wordt door verdachte een MRI van de schedel aangevraagd. Op de aanvraag van de MRI is vermeld: “Medische gegevens: preseniele dementie. Zie eerdere MRI. Vraagstelling: controle MRI”.

Het verslag MRI van 3 oktober 2001 vermeldt: “Onveranderd normaal beeld van het gehele brein”. Verdachte is [slachtoffer sub 5] ook na de uitslag van het MRI blijven behandelen met Exelon, zoals blijkt uit de aantekeningen van verdachte van 9 september 2002 en de verklaring van [slachtoffer sub 5], dat hij in maart 2003 tegen verdachte heeft gezegd te willen stoppen met het gebruik van Exelon.

Op grond van het vorenstaande komt de rechtbank tot de conclusie dat verdachte heeft nagelaten zorg te dragen voor een adequate follow-up van de diagnose en de voorgeschreven medicatie en dat verdachte ondanks de resultaten van gevalideerd onderzoek, zoals het neuropsychologisch onderzoek van 25 januari 2001 en de MRI van 3 oktober 2001, heeft genegeerd.

Opzettelijke benadeling van de gezondheid

5.7.4.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.4.1 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de opzettelijke benadeling van de gezondheid.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.7.4.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 5]

Zoals hiervoor overwogen heeft verdachte niet voldaan aan de in de destijds geldende richtlijnen gestelde criteria voor de diagnostiek bij dementie. Als medisch specialist (neuroloog) wist verdachte dat de diagnose preseniele dementie/ziekte van Alzheimer niet gesteld kon worden op basis van de op dat moment voorhanden zijnde gegevens. Desondanks heeft verdachte die diagnoses gesteld en een behandelwijze toegepast die past bij de diagnose lichte tot matig ernstige vorm van dementie. Verdachte heeft de verslag van het neuropsychologisch onderzoek van 25 januari 2001 en het verslag van de MRI van

3 oktober 2001, die beide geen indicatie gaven voor het bestaan van een dementieel syndroom, niet betrokken bij zijn diagnose, althans deze genegeerd. Verdachte heeft voorts nagelaten de casus van patiënt [slachtoffer sub 5] te bespreken in een multidisciplinair overleg en hij heeft nagelaten nader onderzoek te doen naar de oorzaak van de klachten van [slachtoffer sub 5], terwijl dat - gelet op de onvolledige wijze waarop de diagnose door verdachte is gesteld en de uitslagen van gevalideerd onderzoek - wel op zijn weg had gelegen.

Op grond van het voorgaande acht de rechtbank de kans dat er een benadeling van de gezondheid van [slachtoffer sub 5] optreedt, naar algemene ervaringsregels, aanmerkelijk. Verdachte heeft daarnaast vanuit zijn deskundigheid als neuroloog wetenschap gehad van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van [slachtoffer sub 5] door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat [slachtoffer sub 5] daarvan schade zou ondervinden.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook bewust heeft aanvaard. Immers, als arts en specialist rustte er een bijzondere zorgplicht op verdachte om jegens [slachtoffer sub 5] te handelen met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend bekwaam arts mag worden verwacht. Hij heeft zijn zorgplicht op ernstige wijze geschonden, in die zin dat hij niet adequaat heeft gediagnostiseerd en behandeld en daarbij welbewust is afgeweken van de professionele standaard, terwijl hij wist van het speculatieve karakter van zijn diagnose en van de noodzaak van een juiste behandeling.Verdachte heeft [slachtoffer sub 5] voorts op onjuiste wijze geïnformeerd door stellig zijn diagnose en de onafwendbare gevolgen van het daarbij behorende ziektebeeld mede te delen, terwijl hij daar zelf niet zeker van was en is in weerwil van zijn twijfel, ondanks contra-indicaties, langdurig doorgegaan met de behandeling, waarbij verdachte niet heeft gewezen op de mogelijkheden van nader onderzoek en dat onderzoek zelf ondanks eigen twijfel niet heeft uitgevoerd.Voorts heeft verdachte voor een behandeling gekozen die past bij een niet lege artis gestelde diagnose.

De rechtbank concludeert op grond van het bovenstaande dat verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat het gevolg (de benadeling van de gezondheid) zou intreden.

Zwaar lichamelijk letsel

De rechtbank heeft vervolgens de vraag te beantwoorden of er in casu sprake is van zwaar lichamelijk letsel.

Het rapport van 1 november 2012 betreffende het multidisciplinair psychiatrisch en psychologisch onderzoek dat is verricht door [FF], psychiater, en [EE], klinisch psycholoog, houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in.

De diagnose die in 2001 door verdachte wordt gesteld heeft verstrekkende gevolgen voor

[slachtoffer sub 5] en zijn vrouw. De behandeling die op de foutieve diagnose volgt, heeft grote invloed op het toestandsbeeld van [slachtoffer sub 5]. Meest ingrijpend is de behandeling met Exelon. De ernstige bijwerkingen van het langdurig (niet geïndiceerde) gebruik van dit middel én het gebrek aan perspectief bij de diagnose Alzheimer, leiden tot ernstig vitaal depressieve klachten, die over een tijdsbestek van vier jaar het leven van betrokkene en zijn vrouw bepalen en die te classificeren zijn als een Depressieve Stoornis, eenmalige episode. Er is in die periode sprake van een ernstige mate van somberheid, verlies van levenslust, dreigende suïcidaliteit en een verwijdering binnen de relatie. De angst gerelateerde klachten, die aanleiding vormen voor de consulten bij verdachte, zijn door de foutieve diagnose onbehandeld gebleven. In plaats van de geïndiceerde zorg (structurerende en steunende behandeling, psycho-educatie, vaardigheidstrainingen), wordt [slachtoffer sub 5] bij herhaling op het hart gedrukt dat hij lijdt aan een degeneratieve en progressieve ziekte, die slechts te vertragen is met medicatie. Waar geruststelling, ondersteuning en het aanleren van adequate vaardigheden om spanningen te hanteren geïndiceerd waren geweest, wordt [slachtoffer sub 5] bevestigd in zijn spanningsklachten. Dit verhoogt zijn kwetsbaarheid. Door de klachten consequent toe te schrijven aan de ziekte van Alzheimer, zijn ze immers nog reëler voor hem geworden en is het zoeken van verdere hulpverlening uitgebleven. De traumatiserende ervaring van de diagnose Alzheimer heeft angst verhogend gewerkt en heeft bij [slachtoffer sub 5] de vermijding en sociale isolatie versterkt.

De onderliggende klachten zijn onbehandeld gebleven en vergroot, doordat de juiste behandeling is onthouden en de klachten zijn toegeschreven aan een ernstige ziekte. De diagnose Alzheimer heeft forse angst geïnduceerd en heeft geleid tot een toename van onzekerheid over het eigen kunnen. [Slachtoffer sub 5] is als gevolg van zijn ervaringen met verdachte derhalve kwetsbaarder dan voorheen en heeft minder weerbaarheid als er in de toekomst complicaties zouden optreden. In DSM-IV-TR termen is dit te classificeren als een aanpassingsstoornis met depressieve stemming, chronisch en een aanpassingsstoornis met angst.

In antwoord op de vragen komen de deskundigen tot de volgende conclusies, zakelijk weergegeven:

(1) Bij betrokkene was voorafgaande aan de behandeling bij verdachte geen sprake van

psychopathologie. Wel kan retrospectief gesproken worden van een zekere kwetsbaarheid, zich uitend in onzekerheid en geringe sociale weerbaarheid.

(2) De traumatiserende ervaring van de diagnose Alzheimer heeft angst verhogend gewerkt en heeft bij [slachtoffer sub 5] de vermijding en sociale isolatie versterkt. Daarnaast is door de foutieve diagnose de juiste zorg en behandeling onthouden. Door de klachten consequent toe te schrijven aan de ziekte van Alzheimer, zijn ze voor [slachtoffer sub 5] reëler geworden, en is het zoeken van verdere hulpverlening uitgebleven.

(4) De behandeling die op de foutieve diagnose volgt, heeft grote invloed op het toestandsbeeld van [slachtoffer sub 5]. Allereerst leidt de bejegening door verdachte tot een toename van de onzekerheid en afhankelijkheid. Meest ingrijpend is de behandeling met Exelon. De ernstige bijwerkingen van het langdurig (niet geïndiceerde) gebruik van dit middel én het gebrek aan perspectief bij de diagnose Alzheimer, leiden tot ernstige vitaal depressieve klachten, die over een tijdsbestek van vier jaar het leven van betrokkene en zijn vrouw bepalen en die te classificeren zijn als een Depressieve Stoornis, eenmalige episode. Er is in die periode sprake van een ernstige mate van somberheid, verlies van levenslust, dreigende suïcidaliteit en een verwijdering binnen de relatie.

(5) De stelligheid waarmee verdachte hem bij herhaling het belang van de medicatie op het hart heeft gedrukt, beïnvloedt de keuzes die [slachtoffer sub 5] maakt. Ook in de contacten met de vervanger van verdachte is er sprake van een afwachtend en weinig daadkrachtige optreden. Zo duurt het lang voordat het eerste consult plaatsvindt en wordt met een “vrijblijvende” aanpak in de hand gewerkt dat [slachtoffer sub 5] nog ruim een jaar met de ingrijpende en niet geïndiceerde medicatie doorgaat. [Slachtoffer sub 5] blijft door deze gang van zaken onzeker over de juistheid van de diagnose en hieraan komt pas een einde als hij in 2006 via de huisarts voor een second opinion in het UMCG terecht kan.

(6) [Slachtoffer sub 5] is vanuit zijn onzekerheid en beperkte sociale weerbaarheid vatbaar voor het gedecideerde en gezag wekkende optreden van verdachte en voegt zich in de afhankelijke rol. Deze houding maakt dat [slachtoffer sub 5] zich moeilijk kan onttrekken aan de behandeling die verdachte als specialist voorschrijft. [Slachtoffer sub 5] is niet geneigd diens handelen ter discussie te stellen. Uit het voorafgaande kan worden afgeleid dat de foutieve diagnose, de behandeling met Exelon en de opgelopen forse emotionele en lichamelijke stress, onuitwisbare sporen bij [slachtoffer sub 5] hebben achtergelaten. De onderliggende klachten zijn onbehandeld gebleven en vergroot, doordat de juiste behandeling is onthouden en de klachten zijn toegeschreven aan een ernstige ziekte. De diagnose Alzheimer heeft forse angst geïnduceerd en heeft geleid tot een toename van onzekerheid over het eigen kunnen. [Slachtoffer sub 5] is als gevolg van zijn ervaringen met verdachte derhalve kwetsbaarder dan voorheen en heeft minder weerbaarheid als er in de toekomst complicaties zouden optreden in zijn evenwicht. In DSM-IV-TR termen is dit te classificeren als een aanpassingsstoornis met depressieve stemming, chronisch en een aanpassingsstoornis met angst.

De rechtbank neemt de conclusies van de deskundigen, die steunen op de in het rapport vermelde bevindingen, over.

De rechtbank acht op grond daarvan en op grond van de door [slachtoffer sub 5] en zijn echtgenote afgelegde verklaringen bewezen dat zijn psychische en fysieke gezondheid is benadeeld.

Nu er sprake is van langdurige biochemische ontregeling door niet geïndiceerd medicijngebruik en er verder sprake is van langdurige, deels chronische stoornissen zonder dat uitzicht is op volkomen genezing, is de rechtbank van oordeel dat het geconstateerde letsel zwaar lichamelijk letsel oplevert.

De vraag die dan voorligt, is of er een causaal verband bestaat tussen het handelen van verdachte en het bij [slachtoffer sub 5] opgetreden letsel. Vastgesteld dient te worden of het gevolg in redelijkheid aan de verdachte kan worden toegerekend.

Causaliteit

5.7.6.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.5.2 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de causaliteit.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.7.6.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 5]

De rechtbank stelt aan de hand van hetgeen hiervoor door haar is overwogen omtrent het opzettelijk benadelen van de gezondheid vast, dat verdachte in de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten ten aanzien van patiënt [slachtoffer sub 5]. Verdachte heeft - kort gezegd - de door hem gestelde diagnose preseniele dementie/ziekte van Alzheimer niet gesteld op grond van klinisch onderzoek naar verworven meervoudige cognitieve stoornissen, zoals voorgeschreven in de destijds geldende richtlijnen, waaronder de Herziening Consensus Diagnostiek bij het Dementiesyndroom 1997, maar heeft zijn diagnose uitsluitend gebaseerd op niet-gevalideerd onderzoek, te weten het vaststellen van niet-geobjectiveerde klachten en de resultaten van de HMPAO SPECT-scan. Voorts heeft verdachte verzuimd zijn diagnose bij te stellen nadat uitslagen van wel uitgevoerd gevalideerde medische onderzoek (het neuropsychologisch onderzoek van 25 januari 2001 en de MRI van 3 oktober 2001), daarvoor geen indicatie vormden, heeft hij in strijd met eerdergenoemde richtlijnen nagelaten [slachtoffer sub 5] te bespreken in multidisciplinair verband en heeft hij geen zorg gedragen voor een adequate follow-up. In het kader van de door hem foutief gestelde diagnose is verdachte overgegaan tot het instellen van een niet geïndiceerde behandelwijze, die - naar de rechtbank bewezen acht - uiteindelijk bij [slachtoffer sub 5] heeft geleid tot zwaar lichamelijk letsel.

De rechtbank is van oordeel dat er een causaal verband is tussen de schending van de zorgplicht door verdachte en de gezondheidsbenadeling bij patiënt [slachtoffer sub 5]. Immers bij overtreding van de in de hiervoor genoemde wettelijke regelingen en richtlijnen neergelegde veiligheidsnorm, dat wil zeggen een norm die ertoe strekt het risico van het ontstaan van ongevallen en daaruit voortvloeiend letsel te voorkomen en die in zoverre strekt tot bescherming van de veiligheid van betrokkene, dient als uitgangspunt te worden genomen dat indien bedoeld risico zich vervolgens verwezenlijkt, daarmee het causaal verband tussen de gedraging en de aldus ontstane schade in beginsel is gegeven. Van contra-indicatoren (doorslaggevende factoren) die er alsnog aan in de weg staan dat het (verboden) gevolg in redelijkheid aan de verdachte moet worden toegerekend, is in dit verband niet gebleken.

[Slachtoffer sub 5] was immers blijkens het over hem uitgebrachte multidisciplinair psychiatrisch en psychiatrisch rapport voorafgaande aan de behandeling bij verdachte niet bekend met psychische problematiek, terwijl ook de klachten waarmee patiënt [slachtoffer sub 5] zich in eerste instantie bij verdachte meldde, te weten geheugenvermindering, concentratieproblemen en blokkeringen bij gesprekken, niet in verhouding stonden tot de aard en de ernst van de directe gevolgen van de gedraging van de verdachte.

Het bij patiënt [slachtoffer sub 5] ingetreden letsel dient derhalve aan de verdachte te worden toegerekend.

Conclusie

Op grond van het bovenstaande acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen hetgeen verdachte onder 10 is tenlastegelegd.

Voor wat betreft patiënt [slachtoffer sub 6] overweegt de rechtbank als volgt.

Diagnose

[Slachtoffer sub 6] is sedert 1986 onder behandeling van verdachte. Zij is bekend met epilepsie-verschijnselen. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan.

In het verslag van 8 augustus 2000 van de CT cerebrum, aangevraagd door verdachte, is onder andere opgenomen: “Duidelijk toegenomen (t.o.v. 6 februari 1992) corticale liquorruimten, passend bij atrofie”.

Op 4 september 2000 vraagt verdachte een HMPAO SPECT-scan aan. Op de aanvraag is vermeld: “Geheugen verminderd, Fam -, zie CT: atrofie, epilepsie, hartklepoperatie, Persfusie vermindering a la SDAT? of MIB”.

Op 20 oktober 2000 is in het verslag van de HMPAO SPECT-scan het volgende opgenomen: “Twee duidelijke perfusiedefecten. Kunnen doorgemaakte infarcten betreffen. Soms wil een

epilepsiehaard ook geen activiteit vertonen. Daarnaast een diffuse activiteitsvermindering van de gehele schedelinhoud uitgezonderd cerebellum. Lijkt mengbeeld van

neurodegeneratief en (vermoedelijk Alzheimer) mogelijk twee doorgemaakte infarcten”. In de aantekeningen van verdachte (decursus) is bij de datum 30 oktober 2000 onder andere opgenomen “Beleid: Exelon”.

Op 24 januari 2001 schrijft verdachte in een brief aan de aan huisarts: “Diagnose: differentiaal diagnose: multi infarcted brain/ziekte van Alzheimer”.

In het verslag van 7 november 2001 betreffende een herhaalde HMPAO SPECT-scan is onder andere opgenomen: “Ongewijzigd beeld met okt 2000. Beeld past bij een neurodegeneratief beeld (Alzheimer?) met een perfusiedefect links inferotemporaal, beter passend bij een doorgemaakt infarct”.

In het verslag van 14 mei 2003 betreffende een herhaalde HMPAO SPECT-scan is onder

andere opgenomen: “In essentie ongewijzigd beeld. Nu relatief meer activiteit temporaal

rechts e.c.i. Nieuw infarct? Ischaemie? Neurodegeneratief focus?”.

In het verslag van 30 januari 2004 betreffende een uitgevoerd MRI-onderzoek is opgenomen:

“Infarcten en enige atrofie”.

In 2004 heeft dr. [NN] de patiënt overgenomen.

[Slachtoffer sub 6] heeft bij de politie verklaard dat zij in de jaren 1985-1990 via de huisarts bij verdachte terecht is gekomen, omdat zij in die tijd een paar keer per dag wegviel. Verdachte heeft veel onderzoek gedaan en zocht medicatie om die aanvallen te kunnen bestrijden.

Zij zegt zich nog te kunnen herinneren dat zij op 4 januari 2001 op consult ging bij verdachte, omdat haar klachten, het regelmatig wegvallen, niet veranderden. Verdachte vertelde haar een heel goed ander medicijn, Exelon, voor haar te hebben. Verdachte tikte [slachtoffer sub 6] daarbij op de schouder en zei: “Want je gaat hard achteruit. Want je hebt Alzheimer”. Verdachte zei dat Exelon de ziekte zou vertragen.

Dr. [NN] heeft verklaard dat hij het medisch dossier van [slachtoffer sub 6] heeft bestudeerd. Hij zegt dat het voor hem duidelijk was dat [slachtoffer sub 6] geen Alzheimer had. Er zat een recente MRI in het dossier, van januari 2004. [NN] zag dat [slachtoffer sub 6] vaatbeschadigingen had, maar geen Alzheimer.

[NN] merkt op: “Als ik kijk naar de brief van 24 januari 2001 van [verdachte], dan zie ik dat hij naar aanleiding een CT-scan en een Spect-scan twijfelde tussen bloedvatbeschadiging en Alzheimer. Vervolgens is [slachtoffer sub 6] behandeld als Alzheimer-patiënt”.

In het rapport van prof. Scheltens is het volgende opgenomen:

“Samengevat kan op grond van de aanwezige gegevens geen neurologische diagnose gesteld worden. Er wordt geen enkel bewijs of onderbouwing gevonden voor de gestelde diagnose dementie, Alzheimer dan wel multi-infarct dementie, en wordt er geen enkele rationale gevonden voor het voorschrijven van Exelon.

[Verdachte] heeft de diagnose dementie (Alzheimer of multi-infarct dementie) kennelijk louter gebaseerd op een de uitslag van de eerste HMPAO scan, die als zodanig in 2000 noch geïndiceerd was volgens de toenmalige richtlijnen en criteria, noch zodanig van uitslag was dat überhaupt deze diagnose gesteld had kunnen worden.

De enige follow-up heeft bestaan uit 2 x een (niet geïndiceerde) HMPAO SPECT-scan, die de kennelijk gestelde diagnose niet konden bevestigen of verwerpen”.

In het rapport van prof. Snoek is het volgende opgenomen:

“Epicrise: het betreft een patiënte, geboren in 1947, die een zeer belaste obstetrische

voorgeschiedenis heeft. Aanvankelijk diagnose epilepsie. In 1986 ook infarct links temporaal bij corvitium, waarvoor aortaklepvervanging.

Bij functioneel beeldvormend onderzoek in 2000 HMPAO-SPECT (net als bij andere in dit rapport besproken patiënten) overinterpretatie van globale afname van perfusie, leidend tot diagnose ZvA of multi infarct brein (vasculaire dementie), waarvoor start rivastigmine (Exelon). Diagnose ZvA in 2004 door dr. [NN] terecht geschrapt, Exelon gestaakt. Ongetwijfeld een aantal post-CVA-symptomen, maar geen aanwijzingen voor een dementiesyndroom”.

Prof. Scheltens heeft naar aanleiding van de resultaten van de revisie van de MRI en de HMPAO SPECT-scan in zijn deskundigenbericht nog opgemerkt dat op grond van de aanwezige klinische gegevens en de gereviseerde scans kan alleen worden vastgesteld dat er sprake is van een status na CVA linker hemisfeer.

Prof. Scheltens bevestigt de revisies dat zowel de MRI scans als de HMPAO SPECT-scan niet pasten bij de door [verdachte] gestelde diagnose. Prof. Scheltens merkt nog op dat een diagnose Alzheimer of multi-infarct dementie gesteld wordt op klinische gronden, waarbij de beeldvorming dient ter ondersteuning c.q. nadere differentiatie.

Ter terechtzitting van 19 november 2013 heeft prof. Scheltens in aanvulling daarop nog verklaard, zakelijk weergegeven, dat je nooit op grond van alleen een beeld mag zeggen dat het Alzheimer dan wel iets anders is. Een diagnose wordt niet gesteld op een beeld. Een diagnose wordt gesteld op de samenhang van de klachten, van de bevindingen bij onderzoek en de bevindingen bij het aanvullend onderzoek tot een geheel gemaakt. Ten aanzien van het onderzoek in de zaak [slachtoffer sub 6] merkt prof. Scheltens op dat hem opvalt dat bij een patiënte die bekend is met een CVA, maar waar je niets van terugvindt in de status, plotseling, zonder aanleiding, een HMPAO SPECT-scan wordt aangevraagd met de vraagstelling “verminderde perfusie op basis van SDAT”. Met de uitslag die je dan krijgt kun je niets, omdat het niet past in de context en het raamwerk van de differentiaaldiagnose. Prof. Scheltens betitelt dit handelen als een beginnersfout.

Gelet op het vorenstaande acht de rechtbank bewezen dat verdachte een onjuiste diagnose ziekte van Alzheimer heeft gesteld en aan [slachtoffer sub 6] heeft medegedeeld.

Behandeling

[Slachtoffer sub 6] verklaart in de aangifte met Exelon te zijn begonnen en nooit een MMSE-test te hebben gedaan. Wel heeft zij gezien dat verdachte een formulier in haar bijzijn invulde.

In maart 2001 is de Exelon verdubbeld naar 2xdd 3 mg en op 25 juli 2001 naar 3xdd 4,5 mg. Op 5 oktober 2001 is de Exelon verlaagd naar 3xdd 3 mg en een week later werd het 2xdd 4,5 mg.

Uit de ten name van [slachtoffer sub 6] gestelde apothekerslijst is af te leiden dat [slachtoffer sub 6] in de periode 22 december 2000 tot en met 25 februari 2004 Exelon voorgeschreven heeft gekregen.

Ter terechtzitting heeft verdachte bekend dat hij op de machtigingsformulieren voor de aanvraag van Exelon een fictieve MMSE-score heeft ingevuld.

Blijkens de CVZ-richtlijn De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling; Richtlijnen voor de praktijk van 28 september 2000 kan rivastigmine (Exelon) worden ingezet bij de ziekte van Alzheimer. In het geval deze medicamenteuze behandeling wordt overwogen is het aangewezen met patiënt en begeleiders de voor- en nadelen van behandeling te bespreken, maar ook te vragen wat voor hen het belangrijkste doel van behandeling is. Van belang is om uitvoerig in te gaan op de eventuele bijwerkingen.

Uit het medisch dossier en de verklaringen van [slachtoffer sub 6] en verdachte blijkt niet dat verdachte [slachtoffer sub 6] heeft geïnformeerd over de risico’s en de bijwerkingen van Exelon op het moment dat verdachte overwoog om [slachtoffer sub 6] Exelon voor te schrijven.

[Slachtoffer sub 6] heeft hierover verklaard: “Nadat verdachte tegen mij zei: "Want je gaat hard achteruit. Want u hebt de ziekte Alzheimer" heeft hij mij uitgelegd, dat ik met een bepaalde hoeveelheid van het medicijn moest gaan starten”. [Slachtoffer sub 6] zegt helemaal overrompeld te zijn geweest door de diagnose die volstrekt onverwachts uit de lucht kwam vallen. Verdachte heeft toen niet uitgelegd, wat de ziekte Alzheimer inhield. Verdachte deelde slechts mede dat Exelon de ziekte zou vertragen en dat je aan het medicijn moest wennen. Verdachte heeft toen meteen een recept uitgeschreven. Volgens [slachtoffer sub 6] duurde het consult kort.

Gelet op het ontbreken van aantekeningen in het medisch dossier over bespreking van de medicamenteuze behandeling met Exelon en de door [slachtoffer sub 6] beschreven gehaaste wijze waarop verdachte aan [slachtoffer sub 6] het medicijn heeft voorgeschreven, komt de rechtbank tot de conclusie dat verdachte [slachtoffer sub 6] niet conform de CVZ-richtlijn heeft gewezen op de risico’s en bijwerkingen van Exelon.

Follow-up

Na het voorschrijven van Exelon heeft verdachte enkele HMPAO SPECT-scans aangevraagd. Blijkens een verslag MRI van 30 januari 2004 zou verdachte deze MRI ook hebben aangevraagd. In verband met zijn vertrek bij het MST in december 2003, heeft hij dit verslag niet meer onder ogen gehad. Een neuropsychologisch onderzoek is door verdachte niet aangevraagd.

Van enige adequate controle of evaluatie van de bijwerkingen in verband met de inname van het geneesmiddel Exelon is niet gebleken.

[Slachtoffer sub 6] verklaart daarover bij de politie als volgt: “Ik begon met het innemen van Twee maal daags 1,5 mg Exelon. Het waren capsules. Volgens mij begonnen de eerste bijwerkingen na ongeveer een week. Ik werd misselijk, moest overgeven. Ik werd lusteloos, ontzettend moe. Ik werd zo ziek, dat ik op bed moest gaan liggen. Volgens mij was ik niet depressief. Ik kon zelfs helemaal niet meer eten. Ik viel in die weken ook steeds meer af. Ik heb die medicijnen ondanks de bijwerkingen geslikt. Mijn sociale contacten werden toen al minder omdat ik zo ziek was. Half januari 2001 vertelde ik [verdachte] van de bijwerkingen. Hij vertelde toen, dat mijn lichaam aan de medicijnen moest wennen. [Verdachte] vertelde verder, dat wanneer ik een stuk stabiliteit in mijn leven wilde hebben, ik de medicijnen moest blijven innemen. Het verloop van de ziekte Alzheimer zou door het medicijn namelijk afgeremd worden. Ik moest deze medicijnen dus wel blijven innemen, ondanks de voor mij heftige bijwerkingen. Ik had op dat moment overigens geen enkele reden om aan zijn diagnose te twijfelen en wilde niet achteruit gaan. Ik bleef deze medicijnen daarom ondanks de bijwerkingen gewoon innemen. In maart 2001 werden de medicijnen in sterkte verdubbeld. Ik moest toen tweemaal daags 3 mg Exelon gaan innemen. De bijwerkingen bleven ongeveer op hetzelfde niveau. In juli 2001 werd de hoeveelheid Exelon wederom verdubbeld.

[Verdachte] vertelde, dat de werking pas goed was bij twee maal daags 6 mg. De ideale dosis zou volgens [verdachte] drie maal daags 6 mg moeten zijn. Aan die laatste dosis ben ik nooit gekomen. Op 25 juli 2001 werd de hoeveelheid verhoogd tot drie maal daags 4.5 mg Exelon. Deze hoeveelheid werd op 5 oktober 2001 verlaagd tot drie maal daags 3 mg. Een week later werd deze hoeveelheid weer aangepast naar twee maal 4,5 mg. Wij hebben toen een gesprek met [verdachte] gehad. Hij schreef toen het middel Paroxetine voor om de bijwerkingen te onderdrukken, Ik heb die Paroxetine gebruikt tot 2 januari 2002. Ik moest 1 x daags 1 tablet van 20 mg innemen. Volgens mij had de Paroxetine geen enkel effect. In maart 2002 gaat de hoeveelheid Exelon weer terug naar twee maal daags 3 mg. In oktober 2002 wordt de hoeveelheid Exelon weer aangepast aan vier maal daags 3 mg Exelon. Er werden telkens recepten voor 360 stuks capsules voorgeschreven. Op 5 februari 2004 werd de laatste keer een recept voor 360 stuks capsules van 3 mg Exelon voorgeschreven. De laatste capsule heb ik in half juni 2004 ingenomen.

Mijn man heeft uitgerekend dat ik ongeveer 4000 stuks tabletten/capsules Exelon van verschillende sterktes heb ingenomen. In al die tijd heb ik heel veel bijwerkingen gehad. De epileptische klachten bleven in die tijd gewoon doorgaan. Daarvoor had ik ook medicijnen van [verdachte] voorgeschreven gekregen. Ik kreeg voor deze aanvallen zoals reeds verklaard Depakine en Tegretol voorgeschreven. In die periode kreeg ik dus drie verschillende medicijnen, namelijk Depakine, Tegretol en Exelon van [verdachte] voorgeschreven”.

Uitgaande van de zorgvuldigheid die verdachte bij de follow-up blijkens voormelde richtlijnen en protocollen in acht heeft te nemen, acht de rechtbank, gelet op het vorenstaande, met name gelet op de lange tijdsduur en het uitblijven van gevalideerd onderzoek, bewezen dat geen sprake was van een adequate follow-up en dat onvoldoende acht is geslagen op de bijwerkingen van Exelon.

Opzettelijke benadeling van de gezondheid

5.8.4.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.4.1 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de opzettelijke benadeling van de gezondheid.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.8.4.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 6]

Zoals hiervoor overwogen heeft verdachte niet voldaan aan de in de destijds geldende richtlijnen gestelde criteria voor de diagnostiek bij dementie. Als medisch specialist (neuroloog) wist verdachte dat de diagnose ziekte van Alzheimer niet gesteld kon worden op basis van de op dat moment voorhanden zijnde gegevens. Desondanks heeft verdachte die diagnose gesteld en een behandelwijze toegepast die past bij de diagnose lichte tot matig ernstige vorm van dementie. Hij heeft voorts nagelaten tijdig gevalideerd onderzoek te doen, zoals een neuropsychologisch onderzoek en heeft onvoldoende acht geslagen op de hevige bijwerkingen die de patiënte [slachtoffer sub 6] van het voorgeschreven, niet geïndiceerd, medicijn Exelon had. Voorts heeft hij heeft nagelaten zijn diagnose tijdig bij te stellen. Verdachte heeft daarnaast nagelaten de casus van patiënte [slachtoffer sub 6] te bespreken in een multidisciplinair overleg.

Op grond van het voorgaande acht de rechtbank de kans dat er een benadeling van de gezondheid van [slachtoffer sub 6] optreedt, naar algemene ervaringsregels, aanmerkelijk. Verdachte heeft daarnaast vanuit zijn deskundigheid als neuroloog wetenschap gehad van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van [slachtoffer sub 6] door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat [slachtoffer sub 6] daarvan schade zou ondervinden.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook bewust heeft aanvaard. Immers, als arts en specialist rustte er een bijzondere zorgplicht op verdachte om jegens [slachtoffer sub 6] te handelen met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend bekwaam arts mag worden verwacht. Hij heeft zijn zorgplicht op ernstige wijze geschonden, in die zin dat hij niet adequaat heeft gediagnostiseerd en behandeld en daarbij welbewust is afgeweken van de professionele standaard, terwijl hij wist van het speculatieve karakter van zijn diagnose.Verdachte heeft [slachtoffer sub 6] voorts op onjuiste wijze geïnformeerd door met grote stelligheid zijn diagnose mede te delen, de onafwendbare gevolgen van het daarbij behorende ziektebeeld over haar af te roepen en haar het medicijngebruik op te dringen. In weerwil van zijn twijfel is verdachte langdurig doorgegaan met de behandeling. Daarbij heeft verdachte niet gewezen op de mogelijkheden van nader gevalideerd onderzoek en heeft hij dat onderzoek zelf, ondanks eigen twijfel, niet uitgevoerd.Voorts heeft verdachte voor een behandeling gekozen die past bij een niet lege artis gestelde diagnose.

De rechtbank concludeert op grond van het bovenstaande dat verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat het gevolg (de benadeling van de gezondheid) zou intreden.

Zwaar lichamelijk letsel

Het rapport van 20 november 2012 betreffende het multidisciplinair psychiatrisch en psychologisch onderzoek dat is verricht door [FF], psychiater en [CC], klinisch psycholoog, houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in.

In 1985 kreeg [slachtoffer sub 6] last van wegrakingen. In verband daarmee is zij via haar huisarts verwezen naar verdachte. Verdachte heeft onderzoeken gedaan, maar volgens [slachtoffer sub 6] nooit de juiste diagnose kunnen stellen. Zij is door verdachte doorverwezen naar het Epilepsie Centrum te Heeze. In 1988 is de diagnose epilepsie gesteld. In 1986 krijgt zij hartproblemen. Datzelfde jaar wordt er een nieuwe aortaklep geplaatst.

In januari 2001, betrokkene is dan 54 jaar, gaat zij opnieuw naar verdachte in verband met aanhoudende klachten. Volgens verdachte was er een heel goed middel dat zij moest gaan gebruiken. Dit betrof het middel Exelon. Verdachte deelde haar mee dat zij de ziekte van Alzheimer had en dat ze hard achteruit ging. Betrokkene en haar echtgenoot waren volledig overrompeld door de diagnose. Toen zij met haar man buiten kwam was zij erg emotioneel en zakte in de auto in elkaar. Haar wereld stortte in, omdat zij zich de impact van de diagnose realiseerde.

Betrokkene gebruikte het middel Exelon tot 2004. Betrokkene heeft zich vaak ellendig gevoeld, zij was misselijk, lusteloos en moe, ook verloor zij gewicht en zij ontwikkelde depressieve klachten. In feite heeft zij het middel altijd slecht verdragen, maar verdachte bleef beweren dat haar lichaam wel zou wennen aan het middel. Bij klachten over de bijwerkingen overtuigde verdachte haar elke keer weer dat zij het middel moest blijven nemen. Stapsgewijs is verhoging van de dosis toegepast. Dit heeft geleid tot zeer ernstige klachten: misselijkheid, overgeven, extreem moe, lusteloos. Zij kwam tot niets meer en lag hele dagen in bed. Sociale contacten had zij nauwelijks meer, doordat zij daartoe niet in staat was. In sociaal opzicht raakte zij geïsoleerd. De relatie met haar echtgenoot kwam onder druk te staan. In de beleving van betrokkene en haar man staat hun leven enkele jaren stil. In deze periode is bij betrokkene als gevolg van de diagnose en behandeling een depressieve stoornis ontstaan. Deze stoornis is vervolgens, mede onder invloed van antidepressieve medicatie, in remissie geraakt. Wel bleef zij last houden van restverschijnselen.

In de consulten met dr. [NN] in juli 2004, werd de diagnose Alzheimer ontkracht en de Exelon onmiddellijk gestopt. Het heeft wel een half jaar geduurd voordat alle bijwerkingen verdwenen waren. Een recentere MRI toonde geen kenmerken van Alzheimer maar wel van vaatbeschadigingen.

De revisie van de diagnose in 2004 heeft geleid tot opluchting bij betrokkene, maar de depressieve en angstklachten zijn nadien nauwelijks afgenomen, zodat ook thans nog gesproken kan worden van een chronische aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming.

De deskundigen concluderen dat de foutieve diagnose en de behandeling met Exelon grote emotionele en lichamelijke stress teweeg heeft gebracht en classificeren het psychisch letsel als:

In antwoord op de vragen komen de deskundigen tot de volgende conclusies, zakelijk weergegeven:

(1) Bij betrokkene was voorafgaande aan de behandeling door verdachte geen sprake van psychopathologie. Retrospectief kan gesproken worden van een zekere kwetsbaarheid, zich vooral uitend in een uiterst fragiele gezondheidstoestand, wat echter geen (psychische) predispositie betreft.

(2) De traumatiserende ervaring van de diagnose ziekte van Alzheimer heeft angst verhogend gewerkt en heeft bij betrokkene jarenlang een angstbeeld opgeroepen.

Door foutieve diagnose is juiste zorg en behandeling onthouden. De voorgeschiedenis met de hoge bloeddruk door de zwangerschapstoxicose, de gesignaleerde doorbloedingsstoornissen, de hartritme stoornissen door de lekkende hartklep en vervanging van die klep, hebben niet geleid tot het behandelen van een patiënte met ernstig hart- en vaatlijden. Bij herhaling is betrokkene zeer nadrukkelijk op het hart gedrukt dat zij leed aan een degeneratieve en progressieve ziekte, die slechts te vertragen was met Exelon medicatie. Door de klachten consequent toe te schrijven aan de ziekte van Alzheimer, met het bijbehorende schrikbeeld voor betrokkene en haar man, heeft het echtpaar vier uiterst ellendige jaren gehad.

In diagnostische zin heeft de gestelde diagnose Alzheimer geleid tot de ontwikkeling van een depressieve stoornis, eenmalig (thans in remissie).

(4) De behandeling die op de foutieve diagnose volgt, heeft grote invloed op het toestandsbeeld van betrokkene. Bijna vier jaar wordt zij ten onrechte behandeld voor dementie terwijl er van vaatlijden sprake is. Adequate behandeling voor het vaatlijden blijft uit. Het perspectief van de diagnose en de ernst van de bijwerkingen het zeer ingrijpende middel Exelon zijn traumatisch en zetten het leven van betrokkene en haar man een paar jaar, min of meer, stil. De depressieve klachten, die over een tijdsbestek van bijna vier jaar het leven van betrokkene en haar man bepalen zijn te classificeren als: aanpassingsstoornis met angstige en depressieve kenmerken.

(6) Betrokkene heeft een lange somatische voorgeschiedenis als zij in verband met 'wegrakingen' bij verdachte in behandeling komt. Het duurt zeer lang voor de juiste vorm van epilepsie aangetoond kan worden. Jaren van onzekerheid, duizeligheid, wegrakingen en insulten leiden uiteindelijk tot de juiste diagnose en medicatie.

Als daarna de klachten opnieuw optreden is verdachte stellig in zijn behandeling (voorschrijven van Exelon), hoewel hij enige twijfel heeft over de diagnose Alzheimer. Door de stellige manier van optreden voegen betrokkene en haar man zich naar het oordeel van verdachte, hoewel de diagnose voor hen ongeloofwaardig is en uit de lucht komt vallen. De houding van verdachte, maakt dat betrokkene zich moeilijk kan onttrekken aan de behandeling die verdachte als specialist voorschrijft.

Uit het voorafgaande kan worden afgeleid dat de foutieve diagnose, de behandeling met Exelon, het niet adequaat behandelen van het vaatlijden en de opgelopen forse emotionele en lichamelijke stress, op betrokkene en haar echtgenoot diepe indruk heeft gemaakt. Het geheel was ontwrichtend voor het dagelijks leven. De diagnose Alzheimer heeft angst geïnduceerd en heeft geleid tot een toename van onzekerheid over het eigen kunnen met evidente depressieve symptomatologie, te classificeren als een aanpassingsstoornis met depressieve en angstige kenmerken, chronisch.

De rechtbank neemt de conclusies van de deskundigen, die steunen op de in het rapport vermelde bevindingen, over.

De rechtbank acht op grond daarvan en op grond van de door [slachtoffer sub 6] afgelegde verklaring dat zij als gevolg van het gebruik van Exelon klachten van misselijkheid, lusteloosheid, moeheid, geen eetlust, heeft ondervonden, bewezen dat haar psychische en fysieke gezondheid is benadeeld. Daarnaast heeft [slachtoffer sub 6] verklaard dat zij door de bijwerkingen niet meer in staat was haar werkzaamheden uit te voeren en dat zij uiteindelijk wegens die bijwerkingen voor haar werk werd afgekeurd.

Nu er sprake is van zowel lichamelijk letsel in de vorm van een ernstige biochemische verstoring het lichaam ten gevolge niet-geïndiceerde medicatie, alsmede in de vorm van het uitblijven van adequate behandeling van het vaatlijden en er verder sprake is van langdurige, deels chronische, stoornissen waarvan de ernst mede tot uitdrukking komt in volledige arbeidsongeschiktheid sedert 2001, is de rechtbank van oordeel dat het geconstateerde letsel zwaar lichamelijk letsel oplevert.

De vraag die dan voorligt, is of er een causaal verband bestaat tussen het handelen van verdachte en het bij [slachtoffer sub 6] opgetreden letsel. Vastgesteld dient te worden of het gevolg in redelijkheid aan de verdachte kan worden toegerekend.

Causaliteit

5.8.6.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.5.2 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de causaliteit.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.8.6.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 6]

De rechtbank stelt aan de hand van hetgeen hiervoor is overwogen over het opzettelijk benadelen van de gezondheid vast, dat verdachte in de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten ten aanzien van de patiënte [slachtoffer sub 6]. De verdachte heeft - kort gezegd - de door hem gestelde diagnose ziekte van Alzheimer niet gesteld op grond van klinisch onderzoek naar verworven meervoudige cognitieve stoornissen, zoals voorgeschreven in de destijds geldende richtlijnen, waaronder de Herziening Consensus Diagnostiek bij het Dementiesyndroom 1997, maar heeft zijn diagnose uitsluitend gebaseerd op niet-gevalideerd onderzoek te weten het vaststellen van niet-geobjectiveerde klachten en het resultaat van een HMPAO SPECT-scan. Voorts heeft verdachte verzuimd valide onderzoek te doen en zijn diagnose daarop bij te stellen. Verder heeft hij in strijd met eerdergenoemde richtlijnen nagelaten zijn patiënte [slachtoffer sub 6] te bespreken in multidisciplinair verband en heeft hij geen zorg gedragen voor een adequate follow-up. In het kader van de foutief gestelde diagnose is verdachte overgegaan tot het instellen van een niet geïndiceerde behandeling, die naar de rechtbank bewezen acht heeft geleid tot zwaar lichamelijk letsel.

De rechtbank is van oordeel dat er een causaal verband is tussen de schending van de zorgplicht door verdachte en de gezondheidsbenadeling bij patiënte [slachtoffer sub 6]. Immers bij overtreding van de in de hiervoor genoemde wettelijke regelingen en richtlijnen neergelegde veiligheidsnorm, dat wil zeggen een norm die ertoe strekt het risico van het ontstaan van ongevallen en daaruit voortvloeiend letsel te voorkomen en die in zoverre strekt tot bescherming van de veiligheid van [slachtoffer sub 6], dient als uitgangspunt te worden genomen dat indien bedoeld risico zich vervolgens verwezenlijkt, daarmee het causaal verband tussen de gedraging en de aldus ontstane schade in beginsel is gegeven.

Bovendien wordt in voormeld rapport van 20 november 2012 betreffende het multidisciplinair psychiatrisch en psychologisch onderzoek een direct verband gelegd tussen het medicijngebruik (Exelon) met ernstige bijwerkingen en de ontstane stoornissen.

Van contra-indicatoren (doorslaggevende factoren) die er alsnog aan in de weg staan dat het (verboden) gevolg in redelijkheid aan de verdachte moet worden toegerekend, is in dit verband niet gebleken. Bij [slachtoffer sub 6] was immers blijkens het over haar uitgebrachte multidisciplinair psychiatrisch en psychiatrisch rapport voorafgaand aan de behandeling door verdachte geen sprake van psychopathologie. Retrospectief kan gesproken worden van een zekere kwetsbaarheid, zich vooral uitend in een uiterst fragiele gezondheidstoestand, maar dit betreft geen (psychische) predispositie.

Het bij [slachtoffer sub 6] ingetreden letsel dient derhalve aan de verdachte te worden toegerekend.

Conclusie

Op grond van het bovenstaande acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen hetgeen verdachte onder 12 is tenlastegelegd.

Voor wat betreft patiënt [slachtoffer sub 7] overweegt de rechtbank als volgt.

Diagnose

Op 13 april 2001 wordt [slachtoffer sub 7] door de reumatoloog [GG] naar verdachte verwezen voor aanvullend onderzoek, wegens mankend lopen.

Op 30 juli 2001 schrijft verdachte een brief aan de aan huisarts waarin als conclusie is vermeld: “lumbaal radiculair syndroom, bevestigd door MRI-LWK”.

Op 20 december 2001 wordt op aanvraag van verdachte een MRI-cerebrum onderzoek uitgevoerd naar aanleiding van de medische gegevens: “cognitieve deterioratie”, met als conclusie van de radiodiagnost: “duidelijke diffuse atrofie en enkele subcorticale infarctjes pariëtaal”.

Op 14 januari 2002 schrijft verdachte in een brief aan de huisarts: “Beloop: de laatste twee jaar is het “major problem” cognitieve deterioratie. Geen parkinsonverschijnselen. MRI schedel: Duidelijke atrofie, zowel corticaal als ook wat betreft de ventrikelwijdte. Conclusie: dementieel syndroom, waarvoor verdere analyse”.

Op 22 november 2002 vraagt verdachte een HMPAO SPECT-scan aan waarop is vermeld: “Motivatie onderzoek: ernstige cognitieve deterioratie (amnestisch syndroom) shortterm memory a la Prinses Juliana. Taalvaardigheden g.b., extrapiramidaal g.b., MRI schedel: ernstige atrofie? Multi Infarcted Brain? Vooral fronto temporaal perfusie”.

Op 4 dec 2002 volgt de uitslag van de HMPAO SPECT-scan, die als conclusie inhoudt: “Scintigrafisch een mengbeeld. Waarschijnlijk enkele kleine infarctjes. Tevens min of meer symmetrisch pariëtaal/dorsoparietaal, centraal en antero-temporaal activiteitenverlies wat het best past bij een beginnende Alzheimer, echter de brede mid en hoog frontale midlijn is daar meestal niet onderdeel van (wel weer activiteitsverlies in de gyrus congula)”.

Na november 2002 is er geen correspondentie van verdachte in het medisch dossier.

Patiënt wordt overgenomen door dr. [W].

Op 19 oktober 2004 schrijft [W], mede namens psychiater [HH] en klinisch psycholoog [JJ], aan de huisarts: “Neurologisch onderzoek: Bewustzijn is helder. De motoriek is ongestoord. Coördinatieproeven zijn ongestoord. Hogere cerebrale functies zijn intact. Oriëntatie in tijd is goed, inprenting is ongestoord. Normale taalvaardigheid. Geen tekenen van afasie of apraxie. Normaal denktempo, normale mentale schakelvaardigheid. Klokkijken, kloktekenen ongestoord. Begrip van spreekwoorden ongestoord. Aanvullend onderzoek: er werd reeds eerder uitgebreid laboratoriumonderzoek verricht dat geen afwijkingen vertoonde. Ook de liquor analyse in het verleden toonde geen bijzonderheden. Bij globaal onderzoek geen tekenen van cognitieve dysfunctie. Conclusie: Geen aanwijzingen voor dementiesyndroom”.

Op 1 maart 2005 is als uitslag van het door dr. [JJ] uitgevoerd neuropsychologisch onderzoek onder andere opgetekend: “Het onderzoek laat een beeld zien van een vrouw met een zeer chaotisch denk- en werkpatroon. Ze komt zowel in het gesprek als ook gedurende het onderzoek wat kinderlijk en soms wat ongeremd over. Het testpsychologisch onderzoek laat zien dat patiënte moeite heeft met het zich flexibel aanpassen aan wisselende taakomstandigheden. Ze neigt tot persevereren. Verder valt op dat haar werkwijze zeer impulsief en chaotisch is. Ze kan slecht plannen en is slecht in staat abstract te denken.

Het geheugen is op een voldoende niveau waarbij moet worden aangetekend dat patiënte beter presteert als de informatie in een structuur wordt aangeboden. Opvallend in het onderzoek is ook de laag-gemiddelde score die patiënte behaalt op een verkorte intelligentietest, dit is lager dan op grond van haar voorgeschiedenis mag worden verwacht. Al met al vind ik de situatie toch zorgelijk en lijkt er sprake van een deterioratie waarbij op grond van testresultaten, de gespreksgegevens en de observaties mijns inziens gedacht kan worden aan een fronto-temporaal beeld”.

[Slachtoffer sub 7] heeft bij de politie verklaard dat zij vier weken na de MRI bij verdachte moest komen voor de uitslag. De uitslag was dat zij onder in de rug zowel links als rechts een hernia had. Verder zei verdachte: “ja mevrouw, u hebt ook Alzheimer”. Verdachte zei tegen [slachtoffer sub 7] dat zij met medicijnen moest beginnen anders zou de Alzheimer steeds erger worden. [Slachtoffer sub 7] zei tegen verdachte dat ze nog gewoon werkte en helemaal geen Alzheimer klachten had. Zij werkte 50% in verband met de SLE en twee infarctjes die zij had gehad.

De rechtbank concludeert op grond van de samenhang van het medische dossier met de verklaring van [slachtoffer sub 7] dat de diagnose ziekte van Alzheimer en/of dementieel syndroom omstreeks 14 januari 2002 door verdachte is gesteld en aan [slachtoffer sub 7] en de huisarts is medegedeeld.

Uitgaande van het medisch dossier heeft verdachte deze diagnose op dat moment op niet meer dan een inventarisatie van niet-geobjectiveerde klachten en de MRI-scan van

20 december 2001 kunnen baseren. Daarmee heeft verdachte niet voldaan aan de in de hiervoor genoemde richtlijnen gestelde criteria.

Dr. [W] verklaart over deze MRI: “Het zijn eigenlijk specifieke bevindingen, dat de doorbloeding van de hersenen iets minder goed is. Er was toch een zekere slijtage met name van de kleine bloedvaten. De vrouw was ook bekend met hart- en vaatziekten en daar paste dit eigenlijk wel bij”. Voorts verklaart dr. [W] over het onderzoek dat is gedaan nadat zij de patiënt overnam: “De uitslagen van het neuropsychologisch onderzoek passen niet bij de ziekte van Alzheimer. Er zijn wel wat lichte stoornissen in de hersenfunctie. Verdachte heeft geen neuropsychologisch onderzoek aangevraagd om tot de conclusie Alzheimer te komen. Bij het psychologisch onderzoek is wel gebleken van lichte stoornissen bij [slachtoffer sub 7], maar haar geheugen was voldoende”. [W] verklaart dat het toentertijd standaard was om een neuropsychologisch onderzoek te doen. Verdachte had dit ook moeten doen voordat hij de diagnose Alzheimer stelde en de medicatie Exelon voorschreef.

Prof. Scheltens concludeert dat op grond van de aanwezige gegevens geen enkele klinische aanwijzing kan worden gevonden voor het bestaan van een dementie. Voorts is niet gebleken van een onderzoek dat gevalideerd is voor de diagnose dementie.

In de aanvulling op zijn rapport, na kennisneming van de revisie van het beeldvormend onderzoek, verklaart prof. Scheltens dat op basis van een MRI cerebrum geen neurologische diagnose kan worden gesteld. Een MRI toont bevindingen die hooguit kunnen passen bij een gestelde diagnose.

Gelet op het vorenstaande acht de rechtbank bewezen dat verdachte een onjuiste diagnose ziekte van Alzheimer en/of dementieel syndroom heeft gesteld en aan [slachtoffer sub 7] heeft medegedeeld.

Behandeling

[Slachtoffer sub 7] verklaart in haar aangifte dat verdachte in januari 2002 begon over het gebruik van het medicijn Exelon. De Exelon moest worden aangevraagd. [Slachtoffer sub 7] verklaart te hebben gezien dat verdachte toen een formulier heeft ingevuld. Een MMSE-test zegt zij nooit te hebben gedaan.

Op het in dit zakendossier opgenomen machtigingsformulier is als MMSE-score “21” ingevuld.

Verdachte verklaart in 2002 Exelon te hebben voorgeschreven aan [slachtoffer sub 7].

Ter terechtzitting heeft verdachte bekend dat hij op de machtigingsformulieren voor de aanvraag van Exelon fictieve MMSE-scores heeft ingevuld.

Blijkens de CVZ-richtlijn De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling; Richtlijnen voor de praktijk van 28 september 2000 kan rivastigmine (Exelon) worden ingezet bij de ziekte van Alzheimer. In het geval deze medicamenteuze behandeling wordt overwogen is het aangewezen met patiënt en begeleiders de voor- en nadelen van de behandeling te bespreken, maar ook te vragen wat voor hen het belangrijkste doel van de behandeling is. Van belang is om uitvoerig in te gaan op de eventuele bijwerkingen.

Uit het medisch dossier en de verklaringen van [slachtoffer sub 7] en verdachte blijkt niet dat verdachte [slachtoffer sub 7] heeft geïnformeerd over de risico’s en de bijwerkingen van Exelon op het moment dat verdachte overwoog om [slachtoffer sub 7] Exelon voor te schrijven.

[Slachtoffer sub 7] heeft hierover verklaard dat zij nooit een second opinion heeft overwogen, hoewel zij nooit in Alzheimer heeft geloofd. Toch heeft zij de medicijnen geslikt. Dat komt omdat verdachte zei: “je moet die medicijnen slikken.” [Slachtoffer sub 7] zegt zich door verdachte te hebben laten overrompelen. “Het werd mij door verdachte opgedrongen”. In die tijd heeft zij niet geloofd in de onkunde van verdachte en had zij veel vertrouwen in hem. [Slachtoffer sub 7] verklaart voorts dat het zo was, dat wanneer je verdachte tegensprak, hij een stuk minder vriendelijk werd. Als je het niet met hem eens was kon hij vreselijk kwaad worden. [Slachtoffer sub 7] verklaart dat verdachte in haar gezelschap wel eens kwaad is geworden. Dat was bij het stellen van de diagnose Alzheimer. Toen zij hem tegensprak en haar twijfels liet horen sprak hij met stemverheffing. Hij zei/schreeuwde: “Je hebt het, je hebt het!”.

Gelet op het ontbreken van aantekeningen in het medisch dossier over bespreking van de medicamenteuze behandeling met Exelon en de door [slachtoffer sub 7] geschetste omstandigheden waaronder verdachte [slachtoffer sub 7] het medicijn heeft opgedrongen, komt de rechtbank tot de conclusie dat verdachte [slachtoffer sub 7] niet conform de CVZ-richtlijn heeft gewezen op de risico’s en bijwerkingen van Exelon.

Follow-up

Na het voorschrijven van Exelon in januari 2002 heeft verdachte op 6 september 2002 een liquor-onderzoek bij [slachtoffer sub 7] laten uitvoeren en op 22 november 2002 een HMPAO SPECT-scan aangevraagd. Laatstgenoemd onderzoek dient volgens de destijds geldende protocollen/richtlijnen alleen op indicatie te worden verricht. Volgens prof. Scheltens is dit onderzoek op geen enkele wijze gevalideerd voor de diagnose dementie en werd het destijds ook niet aanbevolen in de richtlijnen en diagnostische criteria voor dementie.

Een neuropsychologisch onderzoek is door verdachte niet aangevraagd. Van een enige adequate controle of evaluatie van de bijwerkingen in verband met de inname van het geneesmiddel Exelon is niet gebleken.

Uit de verklaring van [slachtoffer sub 7] valt op te maken dat verdachte in de periode na januari 2002 de dosering van de Exelon telkens heeft opgehoogd, waarna [slachtoffer sub 7] uiteindelijk uit zichzelf is gestopt omdat zij de pijn niet meer kon verdragen. Toen zij verdachte hierover telefonisch informeerde werd hij vreselijk kwaad omdat zij gestopt was.

Uitgaande van de zorgvuldigheid die verdachte bij de follow-up blijkens voormelde richtlijnen en protocollen in acht heeft te nemen, acht de rechtbank gelet op het vorenstaande bewezen dat geen sprake was van een adequate follow-up en dat onvoldoende acht is geslagen op de bijwerkingen van Exelon.

Opzettelijke benadeling van de gezondheid

5.9.4.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.4.1 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de opzettelijke benadeling van de gezondheid.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.9.4.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 7]

Zoals hiervoor overwogen heeft verdachte niet voldaan aan de in de destijds geldende richtlijnen gestelde criteria voor de diagnostiek bij dementie. Als medisch specialist (neuroloog) wist verdachte dat de diagnose preseniele dementie/ziekte van Alzheimer niet gesteld kon worden op basis van de op dat moment voorhanden zijnde gegevens. Desondanks heeft verdachte die diagnose gesteld en een behandelwijze toegepast die past bij de diagnose lichte tot matig ernstige vorm van dementie. Hij heeft voorts nagelaten tijdig gevalideerd onderzoek te doen, zoals een neuropsychologisch onderzoek en heeft onvoldoende acht geslagen op de hevige bijwerkingen die patiënt [slachtoffer sub 7] van het voorgeschreven - niet geïndiceerd - medicijn Exelon had. Voorts heeft hij nagelaten zijn diagnose tijdig bij te stellen. Verdachte heeft daarnaast nagelaten de casus van patiënt [slachtoffer sub 7] te bespreken in een multidisciplinair overleg.

Op grond van het voorgaande acht de rechtbank de kans dat er een benadeling van de gezondheid van [slachtoffer sub 7] optreedt, naar algemene ervaringsregels, aanmerkelijk. Verdachte heeft daarnaast vanuit zijn deskundigheid als neuroloog wetenschap gehad van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van [slachtoffer sub 7] door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat [slachtoffer sub 7] daarvan schade zou ondervinden.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook bewust heeft aanvaard. Immers, als arts en specialist rustte er een bijzondere zorgplicht op verdachte om jegens [slachtoffer sub 7] te handelen met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend bekwaam arts mag worden verwacht. Hij heeft zijn zorgplicht op ernstige wijze geschonden, in die zin dat hij niet adequaat heeft gediagnostiseerd en behandeld en daarbij welbewust is afgeweken van de professionele standaard, terwijl hij wist van het speculatieve karakter van zijn diagnose.Verdachte heeft [slachtoffer sub 7] voorts op onjuiste wijze geïnformeerd door met grote stelligheid zijn diagnose mede te delen, de onafwendbare gevolgen van het daarbij behorende ziektebeeld over haar af te roepen en haar vervolgens het medicijngebruik op te dringen. Dit alles terwijl hij er zelf niet zeker van was. Vervolgens is hij in weerwil van zijn twijfel langdurig doorgegaan met de behandeling. Daarbij heeft verdachte niet gewezen op de mogelijkheden van nader gevalideerd onderzoek en heeft hij dat onderzoek zelf, ondanks eigen twijfel, niet uitgevoerd.Voorts heeft verdachte voor een behandeling gekozen die past bij een niet lege artis gestelde diagnose.

De rechtbank concludeert op grond van het bovenstaande dat verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat het gevolg (de benadeling van de gezondheid) zou intreden.

Zwaar lichamelijk letsel

Het rapport van 3 december 2012 betreffende het multidisciplinair psychiatrisch en psychologisch onderzoek dat is verricht door [FF], psychiater, en [CC], klinisch psycholoog, houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in.

In 2002 vertelde verdachte [slachtoffer sub 7] dat zij naast een hernia ook de ziekte van Alzheimer had. Verdachte schreef medicatie voor, te weten Domperidon (tegen misselijkheid) in de periode 1994 tot 2002. In 2002 schreef verdachte het medicijn Exelon voor.

Sinds het gebruik van Exelon lag betrokkene veel op bed, was zij lusteloos, voelde zij zich ellendig, somber, kon zij niet meer fietsen en kwam zij fors in gewicht aan. Zij voelt zich uitgeput. Zij kreeg steeds meer klachten, hoofdpijn en een rood hoofd dat op springen stond. Lichamelijke pijn speelde haar parten. Extreme hoofdpijn bracht haar tot wanhoop. Zij had het idee gek te worden van haar hoofd dat alsmaar op knappen stond. In de loop van het gebruik van Exelon ontwikkelde zij ook psychische klachten in de vorm van angstklachten en depressieve klachten. Ze zegt dat zij doodziek was van de Exelon. Fysieke uitputting en aanhoudende hoofdpijn doen haar besluiten abrupt te stoppen met Exelon. Op een ochtend was de hoofdpijn zo hevig dat zij verdachte heeft opgebeld en hem heeft medegedeeld dat zij nog liever Alzheimer had dan verder te gaan met deze medicatie. Na het stoppen met Exelon knapte zij zienderogen op.

De behandeling met Exelon heeft ruim twee jaar geduurd, van begin 2002 tot mei 2004. (Gelet op de omstandigheid dat [slachtoffer sub 7] verklaart te zijn gestopt vlak voordat verdachte door het MST op non-actief was gezet gaat de rechtbank uit van een periode van begin 2002 tot november 2003).

Na het staken van Exelon is langzaam herstel van vitale lichamelijke functies opgetreden.

De deskundigen concluderen dat de foutieve diagnose en de behandeling met Exelon emotionele, maar vooral veel lichamelijke klachten teweeg heeft gebracht.

Daarnaast is als actuele diagnose gesteld: “Gegeneraliseerde angststoornis, met paniekaanvallen, in gedeeltelijke remissie; d.d. depressieve stoornis” en

als diagnose ten tijde van het gebruik van Exelon: “Aanpassingsstoornis met een gemengde stoornis van emoties en gedrag”.

In antwoord op de vragen komen de deskundigen tot de volgende conclusies, zakelijk weergegeven:

(1) Betrokkene had in 1973 wel depressieve- en angstklachten gehad, maar vervolgens heeft het tot 2006 geduurd voordat deze klachten zich opnieuw openbaarden. Dit betreft een tussenliggende periode van ruim dertig jaar, zodat niet gesproken kan worden van een predispositie bij betrokkene voor het ontwikkelen van psychische klachten.

(2) Uit het onderzoek zijn geen aanwijzingen naar voren gekomen dat de diagnose bij betrokkene heeft geleid tot psychische klachten of (indirect) lichamelijke klachten, maar dit geldt wel voor de behandeling met het middel Exelon.

(4) Betrokkene heeft vanaf het moment dat verdachte in januari 2002 begon met de behandeling met Exelon forse lichamelijke klachten ontwikkeld, namelijk een gevoel van uitputting, lusteloosheid, forse gewichtstoename en een opgeblazen gevoel. Ook ontwikkelde betrokkene psychische klachten en angstklachten. Het is thans niet meer vast te stellen wat de wisselwerking tussen de lichamelijke en psychische klachten is geweest, maar wel is duidelijk dat de lichamelijke klachten gevolgd werden door psychische klachten. In classificerende zin kan gesproken worden van een aanpassingsstoornis met een stoornis van emoties en gedrag. Nadat zij gestopt is met Exelon zijn deze lichamelijke en psychische klachten verdwenen, waardoor verondersteld kan worden dat de klachten (mede) veroorzaakt werden door het gebruik van het middel Exelon.

(6) Verondersteld kan worden dat de lichamelijke en psychische klachten van betrokkene in de periode 2002 - 2004 (de rechtbank leest: begin 2002 tot eind 2003) verband hielden met de behandeling door betrokkene (met Exelon). Duidelijk is dat betrokkene eerst lichamelijke klachten ontwikkelde en in de loop der tijd psychische klachten.

De rechtbank neemt de conclusies van de deskundigen, die steunen op de in het rapport vermelde bevindingen, over.

De rechtbank acht op grond daarvan en op grond van de door [slachtoffer sub 7] afgelegde verklaring dat zij als gevolg van het gebruik van Exelon klachten van lusteloosheid, depressie, geen eetlust, opgeblazen gevoel en hoofdpijn heeft ondervonden, bewezen dat haar psychische en fysieke gezondheid is benadeeld.

Nu er sprake is van langdurige biochemische ontregeling door niet geïndiceerd medicijngebruik met als gevolg zowel langdurig lichamelijk letsel - zodanig ernstig dat betrokkene gedurende lange periode veel op bed moest blijven liggen - als ernstig psychisch letsel in de zin van de gediagnostiseerde langdurige psychische stoornissen, is de rechtbank van oordeel dat het geconstateerde letsel zwaar lichamelijk letsel oplevert.

De vraag die dan voorligt, is of er een causaal verband bestaat tussen het handelen van verdachte en het bij [slachtoffer sub 7] opgetreden letsel. Vastgesteld dient te worden of het gevolg in redelijkheid aan de verdachte kan worden toegerekend.

Causaliteit

5.9.6.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.4.6.1 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de causaliteit.

5.9.6.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 7]

De rechtbank stelt aan de hand van wat hiervoor is overwogen over het opzettelijk benadelen van de gezondheid vast, dat verdachte in de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten ten aanzien van patiënt [slachtoffer sub 7]. De verdachte heeft - kort gezegd - de door hem gestelde diagnose preseniele dementie/ziekte van Alzheimer niet gesteld op grond van klinisch onderzoek naar verworven meervoudige cognitieve stoornissen, zoals voorgeschreven in de destijds geldende richtlijnen, waaronder de Herziening Consensus Diagnostiek bij het Dementiesyndroom 1997, maar heeft zijn diagnose uitsluitend gebaseerd op niet-gevalideerd onderzoek, te weten het vaststellen van niet-geobjectiveerde klachten en het resultaat van een MRI. Voorts heeft verdachte verzuimd valide onderzoek te doen en zijn diagnose daarop bij te stellen. Verder heeft hij in strijd met eerdergenoemde richtlijnen nagelaten zijn patiënt [slachtoffer sub 7] te bespreken in multidisciplinair verband en heeft hij geen zorg gedragen voor een adequate follow-up. In het kader van de foutief gestelde diagnose is verdachte overgegaan tot het instellen van een niet geïndiceerde behandeling, die naar de rechtbank bewezen acht heeft geleid tot zwaar lichamelijk letsel.

De rechtbank is van oordeel dat er een causaal verband is tussen de schending van de zorgplicht door verdachte en de gezondheidsbenadeling bij patiënt [slachtoffer sub 7], immers bij overtreding van de in de hiervoor genoemde wettelijke regelingen en richtlijnen neergelegde veiligheidsnorm, dat wil zeggen een norm die ertoe strekt het risico van het ontstaan van ongevallen en daaruit voortvloeiend letsel te voorkomen en die in zoverre strekt tot bescherming van de veiligheid van [slachtoffer sub 7], dient als uitgangspunt te worden genomen dat indien bedoeld risico zich vervolgens verwezenlijkt, daarmee het causaal verband tussen de gedraging en de aldus ontstane schade in beginsel is gegeven.

Bovendien wordt in voormeld rapport van 3 december 2012 betreffende het multidisciplinair psychiatrisch en psychologisch onderzoek een direct verband gelegd tussen het medicijngebruik (Exelon), de ernstige bijwerkingen daarvan, die direct na het stoppen met dat middel verdwenen, en de ontstane stoornis.

Van contra-indicatoren (doorslaggevende factoren) die er alsnog aan in de weg staan dat het (verboden) gevolg in redelijkheid aan de verdachte moet worden toegerekend, is in dit verband niet gebleken. [Slachtoffer sub 7] was immers blijkens het over haar uitgebrachte multidisciplinair psychiatrisch en psychiatrisch rapport voorafgaande aan de behandeling bij verdachte weliswaar bekend met psychische problematiek, maar dit was zo lang geleden dat niet gesproken kan worden van een predispositie bij betrokkene voor het ontwikkelen van psychische klachten.

Het bij [slachtoffer sub 7] ingetreden letsel dient derhalve aan de verdachte te worden toegerekend.

Conclusie

Op grond van het bovenstaande acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen hetgeen verdachte onder 14 is tenlastegelegd.

Voor wat betreft patiënt [slachtoffer sub 8] overweegt de rechtbank als volgt.

De standpunten van de officier van justitie en de verdediging

De officier van justitie van justitie heeft geconcludeerd tot bewezenverklaring van dit feit.

De verdediging heeft vrijspraak bepleit van het tenlastegelegde. Overeenkomstig hetgeen daaromtrent door hem is verwoord in zijn pleitnota voert de raadsman daartoe

- zakelijk weergegeven - aan dat van opzettelijke benadeling van de gezondheid kan geen sprake kan zijn, nu verdachte zich niet bewust is geweest van de onjuistheid van zijn medisch handelen en evenmin bewust het risico van onjuist medisch handelen heeft aanvaard. Voor zover verdachte in het kader van de op hem rustende zorgplicht het verwijt treft dat hij zich van de onjuistheid van zijn handelen bewust had moeten zijn, kan hooguit sprake zijn van “schuld” of “culpa”, maar niet van opzet in voorwaardelijke zin.

Voorts is aangevoerd dat de tenlastegelegde (ernstige) psychische klachten als gevolg van het medisch handelen door verdachte niet kunnen worden gekwalificeerd als zwaar lichamelijk letsel in de zin van artikel 82, lid 2 Sr.

Voor zover door de rechtbank een schending van de zorgplicht zal worden aangenomen, bestaat er volgens de verdediging geen causaal verband tussen de gezondheidsbenadeling en het ontstane zwaar lichamelijk letsel, nu deze strafverzwarende omstandigheid telkens niet met de vereiste aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid aan verdachte kan worden toegerekend.

De rechtbank overweegt als volgt.

Diagnose, behandeling en follow-up

In september 2002 wordt [slachtoffer sub 8] door de oogarts in verband met een vermoede neurologische aandoening (spiertrekking aan het linker oog) verwezen naar verdachte. Het eerste consult bij verdachte vindt plaats in januari 2003. In verband met uitvalverschijnselen vraagt verdachte op 20 februari 2003 een MRI-scan van de schedel aan. Tevens wordt bloedonderzoek aangevraagd door verdachte en wordt een liquor-onderzoek gedaan.

De radioloog vermeldt in zijn verslag van de MRI dat er geen aanwijzingen zijn voor demyelinisatie. De conclusie luidt: normale bevindingen. Ook de uitslagen van het bloed en liquor-onderzoek laten volgens verdachte in een brief aan de huisarts van [slachtoffer sub 8] van 10 juli 2003 geen afwijkingen zien.

Verdachte heeft [slachtoffer sub 8] in de periode van 18 tot en met 22 juni 2003 laten opnemen in het MST op de afdeling Neurologie. Tijdens deze opname is [slachtoffer sub 8] 1000 mg methylprednisolon per dag toegediend.

Op 20 januari 2004 wordt door neuroloog [B] een MRI aangevraagd van de gehele wervelkolom van [slachtoffer sub 8]. Op deze MRI wordt door de radiodiagnost een nekhernia bij [slachtoffer sub 8] vastgesteld.

Op 6 mei 2004 schrijft verdachte aan de heer [KK] (ambtelijk secretaris MST), zakelijk weergegeven, dat verdachte, tegen zijn gewoonte in bij vermoeden MS, geen MRI van het ruggenmerg heeft laten maken en dat daardoor een goede diagnose is vertraagd en de klachten voor [slachtoffer sub 8] te lang hebben aangehouden.

Bij brief van 8 november 2004 schrijft neurochirurg [LL] de huisarts van [slachtoffer sub 8], [MM], dat [slachtoffer sub 8] aanvankelijk behandeld is als zijnde een patiënt met multiple sclerose. Bij nader onderzoek door [B] werd echter een cervicale HNP geconstateerd met druk op het myelum. Betreffende aandoening moet volgens de neurochirurg derhalve langdurig aanwezig zijn geweest. In verband met snelle achteruitgang van patiënt werd [slachtoffer sub 8] destijds met voorrang geopereerd. Op 25 maart 2005 schrijft [LL] huisarts [MM] dat [slachtoffer sub 8] op 1 oktober 2004 nogmaals is geopereerd en dat bij [slachtoffer sub 8] duidelijke restklachten ten gevolge van de myelymcompressie bestaan, die in wisselende mate aanwezig blijven.

Ingevolge de op het Protocol Diagnostiek en Behandeling Multipele Sclerose (april 1999, herziene versie november 2002) volgende McDonald criteria 2001 (diagnostische criteria die gebruikt worden voor de diagnose van MS) zijn de diagnostische criteria voor patiënten met MS gebaseerd op disseminatie in tijd en plaats, maar wordt er niet meer gesproken over definitie of probable MS, maar van MS of possible MS (nog onvoldoende argumenten voor MS).

Het is bij de nieuwe criteria nog steeds mogelijk de diagnose MS te stellen op grond van louter klinische argumenten, maar bevestiging voor de (waarschijnlijkheids)diagnose MS kan mede worden verkregen in afwijkende uitslagen van hulponderzoeken MRI en/of liquor. Bovendien blijft essentieel voor de diagnose MS dat geen andere aandoening verantwoordelijk is voor de ziekteverschijnselen. In dit verband wordt als differentiaal diagnose bij primair progressieve multiple sclerose onder andere genoemd: cervicale spondylotische myelopathie (nekhernia).

Wanneer de diagnose MS gesteld wordt of als er sterke vermoedens bestaan, dient er uitgebreid uitleg te worden gegeven, waarbij gewezen dient te worden op de begeleiding door de MS verpleegkundige en de ondersteunende mogelijkheden van de regionale afdeling van de MS Vereniging Nederland.

Uit het medisch dossier is niet gebleken dat verdachte de diagnose MS heeft gesteld conform het hiervoor genoemde protocol. Dit wordt bevestigd door prof. Wolters, die in zijn deskundigenbericht van 17 juli 2007 schrijft dat de diagnose zeker niet is gesteld op basis van algemeen aanvaarde inzichten, concepten, normen en voorschriften, zoals deze in 2003 vigeerden en door het deskundigenbericht van prof. Polman, die op 12 mei 2011 schrijft dat er geen argumenten waren voor de diagnose demyelinisatie/MS, zoals die door verdachte bij [slachtoffer sub 8] is gesteld. Volgens prof. Polman was het diagnostisch proces onzorgvuldig, was de besluitvorming onvoldoende gedocumenteerd, was de behandeling onzorgvuldig, voortkomend uit de onzorgvuldige diagnose.

Op grond hiervan komt de rechtbank tot de conclusie dat de diagnose MS op basis van de destijds geldende protocollen en richtlijnen niet gesteld had kunnen en morgen worden.

Prof. Snoek concludeert in zijn deskundigenbericht van 12 november 2012 dat bij [slachtoffer sub 8] ten onrechte de diagnose MS is gesteld en de nekhernia is gemist, hetgeen geleid heeft tot een belangrijk doctors delay, waardoor zeer waarschijnlijk de permanente myelumbeschadiging van [slachtoffer sub 8] is verergerd. Prof. Snoek schrijft dat er ten onrechte waarde is gehecht aan kennelijk zichtbare bleekheid van de papillen bij fundoscopie en er in alle redelijkheid onvoldoende aandacht aan anamnese (beloop) en onderzoek is verricht. Bij het beloop had ook niet zonder de diagnose MS door middel van aanvullende anamnese, onderzoek of aanvullend onderzoek zekerder te maken, gekozen mogen worden voor behandeling met methylprednisolon of interferon (Avonex).

Verdachte heeft bij de politie verklaard dat hij tot de diagnose MS is gekomen op basis van neurologisch onderzoek, te weten een oogspiegel-onderzoek.

Gevraagd naar een gestelde concrete differentiaaldiagnose heeft verdachte ter zitting verklaard dat er eerst de gedachte aan MS was en dat daarnaast, afhankelijk van de uitslag van die MRI, nog onderzocht moest worden hoe verder te gaan in denken en (be)handelen. Ook heeft verdachte ter zitting verklaard dat hij bij het aanvragen van de MRI erg rekening heeft gehouden met de waarschijnlijkheidsdiagnose MS, maar dat toen eigenlijk al vrij duidelijk was dat hij niet had moeten blijven bij alleen een MRI van de hersenen, maar dat tegelijkertijd ook een MRI van het ruggenmerg had moeten plaatsvinden, met daarbij als vraagstelling of er aanwijzingen zijn die te maken hebben met MS of met iets anders. In 2001 waren hiervoor al duidelijke richtlijnen.

Gevraagd naar de reden om niet over te gaan tot de MRI van het ruggenmerg heeft verdachte bij de politie verklaard dat hij misschien te weinig twijfel had aan de diagnose MS.

De rechtbank leidt uit het vorenstaande af dat verdachte in ieder geval in april 2003 de diagnose MS heeft gesteld en die diagnose aan [slachtoffer sub 8] heeft meegedeeld. Deze diagnose heeft verdachte gebaseerd op neurologisch onderzoek, zonder daarbij enige differentiaal diagnostiek toe te passen teneinde een mogelijke andere aandoening uit te kunnen sluiten. Daarmee heeft verdachte niet voldaan aan de in de hiervoor genoemde richtlijn gestelde criteria voor de diagnostiek bij MS. Dit wordt nog eens bevestigd door de rapportages en de verklaringen ter terechtzitting van de deskundigen prof. Snoek en prof. Polman. Deze deskundigen hebben onderscheidenlijk ter zitting verklaard dat er onvoldoende argumenten waren voor het stellen van de diagnose MS, waarbij iets wat redelijkerwijs uitgesloten had moeten worden, niet op een tijdig tijdstip is uitgesloten. De negatieve uitslag van de MRI van de schedel is een contra-indicatie voor de diagnose MS.

De combinatie klinische verdenking MS en de negatieve uitslag van de MRI van de schedel betekent dat verder onderzoek dient plaats te vinden. De grote omissie is geweest dat de MRI van het ruggenmerg niet gemaakt is, en dat is als onzorgvuldig aan te merken. De differentiaal diagnostiek is onvoldoende geweest. Er is absoluut sprake van een “doctors delay”, waardoor de kansen op een gunstig beloop zeker zijn verkleind. De restverschijnselen van de hernia zouden na herhaald neurochirurgisch ingrijpen minder uitgesproken of zelfs afwezig zijn geweest indien al in een eerder stadium een decompressie van het ruggenmerg was uitgevoerd.

De rechtbank stelt aan de hand van het bovenstaande vast, dat door verdachte is onderkend dat de negatieve uitslag van de MRI van de hersenen een essentiele aanwijzing vormde voor het (doen) verrichten van nader onderzoek, in dit geval een MRI van het ruggenmerg, ter bevestiging dan wel ontkrachting van de door hem bij [slachtoffer sub 8] gestelde diagnose MS. Die contra-indicatie heeft verdachte echter genegeerd en hij is vast blijven houden aan zijn diagnose.

Opzettelijke benadeling van de gezondheid

5.10.3.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.4.1 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de opzettelijke benadeling van de gezondheid.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.10.3.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 8]

Zoals hiervoor overwogen heeft verdachte niet voldaan aan de in de destijds vigerende richtlijnen gestelde criteria voor de diagnostiek bij Multiple Sclerose. Als medisch specialist (neuroloog) wist verdachte dat de diagnose multiple sclerose niet gesteld kon worden op basis van de op dat moment voorhanden zijnde gegevens. Desondanks heeft verdachte die diagnoses gesteld en een daarbij passende behandelwijze toegepast. Verdachte heeft de uitslagen van hulponderzoeken, te weten een gemaakte MRI van de schedel van 7 maart 2003, een bloedonderzoek van 19 maart 2003 en een lumbaalpunctie van 9 april 2003, die telkens geen indicatie gaven voor MS, genegeerd en hij heeft vervolgens nagelaten die negatieve uitslagen te betrekken bij zijn diagnose en ingevolge de geldende criteria nader onderzoek te verrichten naar de aanwezigheid van een mogelijk bij [slachtoffer sub 8] aanwezige nekhernia.

Op grond van het voorgaande acht de rechtbank de kans dat er een benadeling van de gezondheid van [slachtoffer sub 8] optreedt, naar algemene ervaringsregels, aanmerkelijk. Verdachte heeft daarnaast vanuit zijn deskundigheid als neuroloog wetenschap gehad van de aanmerkelijke kans dat de gezondheid van [slachtoffer sub 8] door zijn handelen en nalaten zou worden benadeeld, in de zin dat [slachtoffer sub 8] daarvan schade zou ondervinden.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte de aanmerkelijke kans op het intreden van die gevolgen ook bewust heeft aanvaard. Immers, als arts en specialist rustte er een bijzondere zorgplicht op verdachte om jegens [slachtoffer sub 8] te handelen met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend bekwaam arts mag worden verwacht. Hij heeft zijn zorgplicht op ernstige wijze geschonden, in die zin dat hij niet adequaat heeft gediagnostiseerd en behandeld en daarbij welbewust is afgeweken van de professionele standaard, terwijl hij wist van het speculatieve karakter van zijn diagnose en van de noodzaak van een juiste behandeling.Verdachte heeft [slachtoffer sub 8] voorts op onjuiste wijze geïnformeerd door met stelligheid zijn diagnose en de onafwendbare gevolgen van het daarbij behorende ziektebeeld mede te delen, terwijl hij daar zelf niet zeker van was en is in weerwil van zijn twijfel, ondanks contra-indicaties, langdurig doorgegaan met de behandeling, waarbij verdachte niet heeft gewezen op de mogelijkheden van nader onderzoek en dat zelf ondanks eigen twijfel niet heeft uitgevoerd.Voorts heeft verdachte voor een behandeling gekozen die past bij een niet lege artis gestelde diagnose.

De rechtbank concludeert op grond van het bovenstaande dat verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat het gevolg (de benadeling van de gezondheid) zou intreden.

Zwaar lichamelijk letsel

Door [FF], psychiater, en [EE], klinisch psycholoog, is multidisciplinair psychiatrisch en psychologisch onderzoek verricht betreffende [slachtoffer sub 8]. Het dienaangaande opgemaakte rapport houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in.

Betrokkene is een 46-jarige man die tot medio 2002 in sociaal en emotioneel opzicht een evenwichtige ontwikkeling door maakt. Van psychopathologie is geen sprake.

De balans in het leven van betrokkene wordt in 2003 verstoord als hij te maken krijgt met een zeer progressief ziektebeeld, waardoor hij niet meer kan werken en immobiel wordt. Medio maart/april 2003 wordt betrokkene door verdachte gediagnosticeerd met MS, waarop diverse behandelingen voor deze ziekte volgen, die geen effect sorteren op de ziekte.

Bij nader inzien begin januari 2004 blijkt de progressieve MS een operabele aandoening te zijn, te weten een hernia op cervicaal niveau. Na enkele maanden van intensief revalideren blijkt dat de effecten van de neurochirurgische ingreep slechts zeer beperkt zijn. Het blijkt dat het ruggenmerg dermate lang bekneld is geweest door de hernia (myelopathie) dat deze blijvend beschadigd is en er dus ook schade aan de zenuwen is ontstaan. Als blijkt dat de opgelopen fysieke schade onomkeerbaar is, ziet [slachtoffer sub 8] zich geconfronteerd met blijvende invaliditeit, chronische pijn, ernstige slaapproblemen, gebrek aan toekomstperspectief. Betrokkene blijft onverminderd last houden van mictiestoornissen, alsook van stuurstoornissen (coördinatie) en dove gevoelens over zijn benen. De blijvende invaliditeit leidt voor [slachtoffer sub 8] tot het verlies van zijn werk, zijn hobby’s en uiteindelijk ook zijn huwelijk. Het besef dat deze dramatische ontwikkeling met een juiste en tijdige diagnose te voorkomen zou zijn geweest, drukt zwaar op betrokkene en bemoeilijkt zijn acceptatieproces, waardoor hij een depressieve stoornis met suïcidale gedachten ontwikkelt.

In antwoord op de vragen komen de deskundigen tot de volgende conclusies, zakelijk weergegeven:

(1) Bij [slachtoffer sub 8] was voorafgaande aan de behandeling geen sprake van psychopathologie.

(2) De diagnose van verdachte heeft geleid tot ernstige klachten en ingrijpende effecten met betrekking tot de psychische en lichamelijke gezondheid van [slachtoffer sub 8]. Er wordt geen nader onderzoek verricht en er komen geen alternatieve diagnoses ter sprake. Verdacht stelt de aanwezige nekhernia niet vast, met als gevolg dat deze onbehandeld blijft en gedurende 2003 ernstige en blijvende fysieke schade aanricht aan het ruggenmerg van betrokkene. De blijvende invaliditeit die hier het gevolg van is, leidt voor betrokkene op 37-jarige leeftijd tot het verlies van zijn werk, zijn hobby’s en uiteindelijk ook zijn huwelijk.

Aan het actieve en bevredigende leven van betrokkene komt een eind, als blijkt dat de opgelopen fysieke schade onomkeerbaar is. Hij ziet zich geconfronteerd met blijvende invaliditeit, chronische pijn, ernstige slaapproblemen en gebrek aan toekomstperspectief. Betrokkene ontwikkelt een depressieve stoornis met suïcidale gedachten.

(4) De behandeling van verdachte heeft zich gericht op MS, een stoornis die hij ten onrechte bij betrokkene had vastgesteld. Door deze behandeling in te zetten en vol te houden, is de juiste diagnose gemist en is betrokkene een passende behandeling onthouden. De handelwijze van verdachte heeft tot gevolg gehad dat de niet ontdekte nekhernia blijvende schade kon aanrichten aan het ruggenmerg van betrokkene. Dit heeft geleid tot ernstige fysieke en psychische gezondheidsklachten.

(5) Hoewel door de revisie erger is voorkomen, bleef betrokkene na intensieve revalidatie met ernstig en blijvend fysiek letsel achter. Het besef dat zijn feitelijke klachten - mits tijdig gediagnosticeerd - goed operabel waren geweest, is voor betrokkene een zeer zware last.

(6) De lichamelijke schade bij betrokkene is blijvend en herstel is uitgesloten. Door de onjuiste diagnose en het aanvankelijk onbehandeld blijven van de nekhernia is blijvende fysieke schade aangericht. Ondanks adequaat neurochirurgisch ingrijpen is er nog altijd sprake van een persisterende myelopathiehaard, waaruit zijn klachten te verklaren zijn. Deze manifesteert zich in toenemende nekpijn en pijn onder in de rug, houdings- en belastingsafhankelijkheid, abnormaal snel optredende vermoeidheid, pijnlijke handen, krachtsverlies benen, krampen in de benen, mictieklachten, impotentieklachten. Betrokkene is niet meer in staat te werken. Betrokkene heeft de verstrekkende gevolgen van de foutieve diagnose niet kunnen verwerken. Hij heeft depressieve klachten ontwikkeld. Hij piekert veel, is lusteloos en wanhopig en heeft regelmatig een doodswens. Hij ervaart zijn toekomstperspectief als uitzichtloos. In DSM-IV-TR termen is dit te classificeren als een depressieve stoornis, chronisch.

De rechtbank neemt de conclusie van de gedragsdeskundigen, die steunen op de in het rapport vermelde bevindingen, over.

De rechtbank acht op grond daarvan en op grond van de door [slachtoffer sub 8] afgelegde verklaring bewezen dat zijn psychische en fysieke gezondheid is benadeeld zoals hierna in de bewezenverklaring nader omschreven.

Nu er sprake is van dermate langdurige beknelling van het ruggenmerg dat beschadiging zonder uitzicht op herstel is ontstaan met rolstoelafhankelijkheid tot gevolg en er verder sprake is van een chronische stoornis, waarvan de ernst mede tot uitdrukking komt in volledige arbeidsongeschiktheid, is de rechtbank van oordeel dat het geconstateerde letsel zwaar lichamelijk letsel oplevert.

De vraag die dan voorligt is of er een causaal verband bestaat tussen het handelen van verdachte en het bij [slachtoffer sub 8] opgetreden letsel. Vastgesteld dient te worden of het gevolg in redelijkheid aan de verdachte is toe te rekenen.

Causaliteit

5.10.5.1 In het algemeen

De rechtbank verwijst hier naar hetgeen hiervoor onder 5.2.5.2 in het algemeen is overwogen met betrekking tot de causaliteit.

Daarnaast overweegt de rechtbank als volgt.

5.10.5.2 Met betrekking tot [slachtoffer sub 8]

De rechtbank stelt aan de hand van wat hiervoor door haar is overwogen over het opzettelijk benadelen van de gezondheid, vast dat de verdachte in de op hem als arts rustende zorgplicht ernstig tekort is geschoten ten aanzien van [slachtoffer sub 8]. De verdachte heeft - kort gezegd - de door hem gestelde diagnose Multiple Sclerose niet gesteld overeenkomstig de destijds geldende diagnostische criteria, maar heeft zijn diagnose louter gebaseerd op een MRI scan van de hersenen en niet geobjectiveerde klachten. Voorts heeft verdachte verzuimd zijn diagnose bij te stellen nadat uitslagen van uitgevoerde medische (hulp)onderzoeken (bloedonderzoek en lumbaalpunctie), daarvoor een contra-indicatie vormden.

In het kader van de door hem foutief gestelde diagnose is verdachte overgegaan tot het instellen van een niet geïndiceerde behandelwijze en heeft hij gevalideerd onderzoek niet toegepast, met het missen van de juiste diagnose tot gevolg. Dit heeft uiteindelijk bij patiënt geleid tot ernstige lichamelijke klachten en een chronisch depressieve stoornis.

De rechtbank is van oordeel dat er een causaal verband is tussen de schending van de zorgplicht door verdachte en de gezondheidsbenadeling/achteruitgang bij [slachtoffer sub 8], immers bij overtreding van de in de hiervoor genoemde wettelijke regelingen en richtlijnen neergelegde veiligheidsnorm, dat wil zeggen een norm die ertoe strekt het risico van het ontstaan van ongevallen en daaruit voortvloeiend letsel te voorkomen en die in zoverre strekt tot bescherming van de veiligheid van betrokken patiënt, dient als uitgangspunt te worden genomen dat indien bedoeld risico zich vervolgens verwezenlijkt, daarmee het causaal verband tussen de gedraging en de aldus ontstane schade in beginsel is gegeven. In het onderhavige geval heeft dat risico zich gemanifesteerd in het gedurende langere periode onbehandeld blijven van een bij [slachtoffer sub 8] aanwezige en operabele discushernia in de cervicale wervelkolom, met permanente fysieke restschade tot gevolg.

Van contra-indicatoren (doorslaggevende factoren) die er alsnog aan in de weg staan dat het (verboden) gevolg in redelijkheid aan de verdachte moet worden toegerekend, is in dit verband niet gebleken. Immers was [slachtoffer sub 8] blijkens het over hem uitgebrachte multidisciplinair psychiatrisch en psychiatrisch rapport voorafgaande aan de behandeling bij verdachte niet bekend met psychische problematiek, terwijl ook de klachten waarmee de [slachtoffer sub 8] zich in eerste instantie bij verdachte meldde, te weten spiertrekkingen aan het linker oog en uitvalsverschijnselen aan de benen, niet in verhouding stonden tot de aard en de ernst van de indirecte gevolgen van de gedraging van de verdachte.

Het bij [slachtoffer sub 8] ingetreden letsel dient derhalve aan de verdachte te worden toegerekend.

Conclusie

Op grond van het bovenstaande acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen hetgeen verdachte onder 16 is tenlastegelegd.

Feit 18 (diefstal recept)

De standpunten van de officier van justitie en de verdediging

De officier van justitie heeft geconcludeerd tot bewezenverklaring van het feit. Zij gaat daarbij uit van de diefstal van een receptenblok.

De verdediging heeft zich gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank.

De bewijsoverwegingen van de rechtbank

De rechtbank acht op basis van de verklaring van [NN] en de bekennende verklaring van verdachte bewezen dat verdachte op 8 december 2003 een recept heeft gestolen van het receptenblok van zijn collega [NN].

Feit 19 (machtigingsformulieren Exelon)

De standpunten van de officier van justitie en de verdediging

De officier van justitie heeft geconcludeerd tot bewezenverklaring van de feiten.

De verdediging heeft zich gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank.

De bewijsoverwegingen van de rechtbank

De rechtbank acht op basis van de aangifte van zorgverzekeraar Menzis, de aangiftes van patiënten [X], [slachtoffer sub 5], [slachtoffer sub 2], [Y], [slachtoffer sub 3], [slachtoffer sub 4], [slachtoffer sub 9] en de verklaring van verdachte ter zitting het tenlastegelegde bewezen. Verdachte heeft ter zitting verklaard dat hij meerdere keren fictieve MMSE-scores heeft ingevuld op machtigingsformulieren voor het aanvragen en voor het verkrijgen van een vergoeding van het middel Exelon (rivastigmine) voor de patiënten [X], [slachtoffer sub 5], [slachtoffer sub 2], [Y], [slachtoffer sub 3], [slachtoffer sub 4], [slachtoffer sub 9], [Z] en [A], terwijl daarbij door hem geen MMSE-testen bij deze patiënten waren afgenomen.

De patiënten [Z] en [A] hebben geen aangifte tegen verdachte gedaan. Menzis heeft, als rechtsopvolger van zorgverzekeraar Amicon, aangifte gedaan van valsheid in geschrifte van machtigingsformulieren voor het middel Exelon. De rechtbank is van oordeel dat op grond van bijlage 2 bij de aangifte van Menzis, in samenhang bezien met de zich in het dossier bevindende machtigingsformulieren voor de aanvraag van Exelon voor deze twee patiënten en de uitdraaien uit het Uniform Aanvraag Systeem met daarop vermeld het verzekeringsnummer, blijkt dat op basis van de verzekeringsnummers kan worden vastgesteld dat het in casu gaat om de patiënten [Z] en [A].

Feit 20 (receptenpapier)

De standpunten van de officier van justitie en de verdediging

De officier van justitie heeft geconcludeerd tot bewezenverklaring van het feit.

De verdediging heeft zich gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank

De bewijsoverwegingen van de rechtbank

De rechtbank acht het ten laste gelegde feit op basis van de verklaring van verdachte ter terechtzitting van 4 november 2013, waarin hij heeft verklaard, zakelijk weergegeven dat hij de in de tenlastelegging beschreven recepten op receptpapier van zichzelf maar ook van anderen heeft uitgeschreven voor zichzelf, zijn echtgenote, [F], [G] en [H] om aan de voor zichzelf bestemde geneesmiddelen te komen, en de verklaring van de getuigen [PP], [NN], [QQ], [F], [G] en [H], wettig en overtuigend bewezen.

Feit 21 (verduistering)

De standpunten van de officier van justitie en de verdediging

De officier van justitie heeft geconcludeerd tot bewezenverklaring van het feit.

De verdediging heeft gesteld dat verdachte in de periode van 8 februari 2000 tot en met

28 december 2005 voorzitter is geweest van de stichting Lewy Body Project en dat verdachte de beschikking had over een bankpas. Verdachte heeft toegegeven dat de rekening niet alleen voor zakelijke doeleinden, maar ook privé heeft gebruikt.

De verdediging heeft voorts gesteld dat verdachte als onbezoldigd bestuurslid heeft gefungeerd en dat er dan in het algemeen niet gezegd kan worden dat sprake is van een dienstbetrekking. Verdachte ontving geen vergoeding voor zijn bestuurdersfunctie. Nu geen sprake is van een dienstbetrekking dient verdachte van dat strafverzwarende onderdeel te worden vrijgesproken.

De bewijsoverwegingen van de rechtbank

De rechtbank acht het tenlastegelegde op basis van de bekennende verklaring van verdachte ter zitting van 4 november 2013, de verklaringen van getuige [O] en de bevindingen zoals weergegeven in het financieel proces-verbaal, voor zover dat betrekking heeft op de verduistering, wettig en overtuigend bewezen.

Ten aanzien van het door de verdediging gevoerde verweer dat geen sprake was van een dienstbetrekking overweegt de rechtbank het volgende. Verdachte was van 2000 tot 2005 voorzitter van de stichting Lewy Body Project. Uit de wetsgeschiedenis en jurisprudentie kan worden afgeleid dat wanneer er sprake is van een onbezoldigd bestuurslid van een stichting of een vereniging, in het algemeen niet gezegd kan worden dat er sprake is van een dienstbetrekking. Hoewel buiten twijfel staat dat verdachte de gelden van de rekening onder zich kreeg en beheerde omdat hij uit hoofde van zijn voorzitterschap van de stichting een rekening heeft geopend, kan naar het oordeel van de rechtbank uit de bewijsmiddelen niet worden afgeleid dat het beheer van die rekening zodanig samenhangt met het voorzitterschap dat verdachte had, dat sprake is van een dienstbetrekking. De rechtbank zal verdachte daarom van de strafverzwarende omstandigheid van persoonlijke dienstbetrekking vrijspreken. Dientengevolge is de rechtbank met de verdediging van oordeel dat het feit, voor zover dat ziet op de periode 8 februari 2000 tot 15 maart 2004, is verjaard. Op het bewezenverklaarde feit is een maximumstraf van drie jaren gesteld en geldt - gelet op het in artikel 70 Sr bepaalde - een verjaringstermijn van zes jaren. De verjaringstermijn voor dit feit is gestuit door een eerste daad van vervolging op 15 maart 2010, zijnde de opening van het gerechtelijk vooronderzoek, zodat de periode liggend voor 15 maart 2004 is verjaard. De rechtbank zal het openbaar ministerie voor dat deel (partieel) niet-ontvankelijk verklaren.

De conclusie

De rechtbank is door de inhoud van de wettige bewijsmiddelen tot de overtuiging gekomen, dat de verdachte het sub 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 19 in de eerste en in de tweede plaats, 20 in de eerste en in de tweede plaats en 21 tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat:

2.

hij, in de periode van 25 september 1997 tot en met 11 maart 2000,

te Enschede opzettelijk de gezondheid van een persoon, te weten mevrouw [slachtoffer sub 1], geboren [1938] heeft benadeeld door

- bij die [slachtoffer sub 1] de onjuiste (differentiaal)diagnose Multi Systeem Atrofie (MSA) te stellen, door de diagnose (alleen) te baseren op één niet-geïndiceerd medisch onderzoek, te weten een IBZM SPECT-scan en onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten, dan wel de uitkomsten van ander (klinisch) onderzoek niet of onvoldoende te betrekken bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en

- deze onjuiste en onvoldoende medisch onderbouwde en onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose MSA aan haar, [slachtoffer sub 1], mede te delen en

- vast te houden aan de onjuiste (differentiaal)diagnose MSA, dit terwijl de klinische (parkinsonistische) verschijnselen passend bij de ziekte MSA ontbraken, waardoor de diagnose MSA niet bevestigd kon worden en

- in strijd met de geldende richtlijn(en) en/of het/de protocol(len) bij [slachtoffer sub 1] de onjuiste diagnose Alzheimer te stellen en aan [slachtoffer sub 1] mede te delen, terwijl verdachte geen (aanvullend(e)) gevalideerd(e) onderzoek(en) heeft (laten) uitvoeren/uitgevoerd die de diagnose Alzheimer kon(den) bevestigen dan wel ontkrachten en

- aan [slachtoffer sub 1] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en [slachtoffer sub 1] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en [slachtoffer sub 1] niet althans onvoldoende voor te lichten over de risico’s en bijwerkingen van dit geneesmiddel en

- aan [slachtoffer sub 1] de geneesmiddelen Aurorix en Madopar en Exelon voor te schrijven, en geen, althans onvoldoende aandacht te besteden aan en zich onvoldoende rekenschap te geven van de bij [slachtoffer sub 1] manifesterende bijwerkingen en [slachtoffer sub 1] niet, althans onvoldoende voor te lichten over de risico’s en bijwerkingen van die geneesmiddelen en

- in strijd met de (destijds) geldende (CVZ) richtlijn(en) en/of het/de protocol(len) geen zorg te dragen voor een (adequate) follow-up van de gestelde diagnose Alzheimer en door hem, verdachte voorgeschreven geneesmiddelen en

- [ slachtoffer sub 1] (bij haar ontslag d.d. 10 maart 2000) niet te informeren over de uitslag van door hem, verdachte, verricht onderzoek (EMG) in verband met verdenking op de ziekte ALS en/of motor neuron disease,

welk strafbaar feit de dood van [slachtoffer sub 1] ten gevolge heeft gehad;

4.

hij in de periode van 1 januari 2002 tot en met 19 maart 2009

te Enschede opzettelijk de gezondheid van [slachtoffer sub 2], geboren [1944], heeft benadeeld, door in de periode van 1 januari 2002 tot 1 januari 2004

- bij die [slachtoffer sub 2] de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of preseniele dementie te stellen, door in strijd met de/het (destijds) geldende richtlijnen en/of protocol(len) de diagnose te baseren op niet-gevalideerd en niet geïndiceerd medisch onderzoek, te weten een HMPAO SPECT-scan en onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten dan wel de uitkomsten van dat onderzoek niet te betrekken bij het stellen van de diagnose Alzheimer en/of preseniele dementie en bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en

- vervolgens [slachtoffer sub 2] deze onjuiste en onvoldoende medisch onderbouwde en onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of preseniele dementie mede te delen en zijn, verdachtes, eigen verdenking op (begeleidende) temporale epilepsie niet aan [slachtoffer sub 2] mede te delen en

- zonder voorafgaande MMSE-test bij die [slachtoffer sub 2] en met behulp van een valselijk opgemaakt machtigingsformulier aan [slachtoffer sub 2] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en [slachtoffer sub 2] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en [slachtoffer sub 2] niet voor te lichten over de risico’s en bijwerkingen van dit geneesmiddel en

- de uitslagen van uitgevoerd gevalideerd medisch onderzoek - dat pleitte tegen het bestaan van de ziekte Alzheimer/preseniele dementie - te negeren, en

- in strijd met de destijds geldende CVZ richtlijn(en) en protocol(len) geen zorg te dragen voor een adequate follow-up van de gestelde diagnose Alzheimer/preseniele dementie en door hem, verdachte, voorgeschreven geneesmiddel(en) en

- geen nader onderzoek te verrichten naar de verdenking op temporale epilepsie en een epileptisch ziektebeeld bij [slachtoffer sub 2] onbehandeld te laten,

ten gevolge waarvan die [slachtoffer sub 2] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten een cumulatie van:

- lusteloosheid, vermoeidheid, angst, suïcidaliteit, slapeloosheid, concentratieverlies, hallucinaties, maagklachten, kromlopen, zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon en

- een aanpassingsstoornis met depressieve stemming en symptomen van een niet behandeld epileptisch ziektebeeld, waaronder epileptische aanvallen en

- een reactieve depressieve stoornis met langdurig beloop;

6.

hij in de periode van 1 maart 2000 tot en met 11 maart 2009

te Enschede opzettelijk de gezondheid heeft benadeeld van [slachtoffer sub 3], geboren

[1946], door in de periode van 1 maart 2000 tot 1 januari 2004

- bij die [slachtoffer sub 3] de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer te stellen, door in strijd met de/het destijds geldende richtlijnen en/of protocol(len) de diagnose te baseren op niet-gevalideerd en niet-geïndiceerd medisch onderzoek te weten een HMPAO SPECT-scan en onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten en de uitkomsten van ander onderzoek niet te betrekken bij het stellen van de diagnose Alzheimer en bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en

- vervolgens [slachtoffer sub 3] deze onjuiste en onvoldoende medisch onderbouwde en onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer mede te delen en

- zonder voorafgaande MMSE-test bij die [slachtoffer sub 3] en met behulp van valselijk opgemaakte machtigingsformulieren aan [slachtoffer sub 3] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en [slachtoffer sub 3] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en [slachtoffer sub 3] niet voor te lichten over de risico’s en bijwerkingen van dit geneesmiddel en

- de uitslagen van nadien uitgevoerde gevalideerd medische onderzoeken – die pleitten tegen het bestaan van de ziekte Alzheimer – te negeren en

- in strijd met de destijds geldende CVZ richtlijn(en) en protocol(len) geen zorg te dragen voor een adequate follow-up van de gestelde diagnose en van door hem, verdachte, voorgeschreven geneesmiddelen,

ten gevolge waarvan die [slachtoffer sub 3] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen,

te weten een cumulatie van:

- misselijkheid, duizeligheid, evenwichtsstoornissen, hoofdpijn, zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon en

- een aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming en

- een aanpassingsstoornis met gemengde stoornis van emoties en gedrag en/of een dysthyme stoornis (zijnde een gemaskeerde depressie) en snelle vermoeidheid en lage inspanningstolerantie;

8.

hij in de periode van 6 juli 1998 tot en met 10 maart 2009

te Enschede opzettelijk de gezondheid van de heer [slachtoffer sub 4], geboren [1946] heeft benadeeld, door in de periode van 6 juli 1998 tot en met 1 januari 2004

- bij die [slachtoffer sub 4] de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer te stellen, door in strijd met de/het destijds geldende richtlijnen en/of protocol(len) de diagnose te baseren op niet-gevalideerd en niet-geïndiceerd (medisch) onderzoek, te weten een HMPAO SPECT-scan en onvoldoende klinisch onderzoek te verrichten en de uitkomsten van dat (of ander) onderzoek niet te betrekken bij het stellen van de diagnose Alzheimer en bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en

- vervolgens [slachtoffer sub 4] deze onjuiste en onvoldoende medisch onderbouwde en onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer mede te delen en

- zonder voorafgaande MMSE-test bij die [slachtoffer sub 4] en met behulp van valselijk opgemaakte machtigingsformulieren aan [slachtoffer sub 4] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en [slachtoffer sub 4] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en [slachtoffer sub 4] niet voor te lichten over de risico’s en bijwerkingen van dit geneesmiddel en

- de uitslagen van uitgevoerde medische onderzoeken - die pleitten tegen het bestaan van de ziekte Alzheimer - te negeren en

- in strijd met de destijds geldende CVZ richtlijn(en) en protocol(len) geen zorg te dragen voor een adequate follow-up van de gestelde diagnose Alzheimer en van door hem, verdachte, voorgeschreven geneesmiddel(en);

ten gevolge waarvan die [slachtoffer sub 4] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten een cumulatie van:

- nachtmerries, gebrek aan eetlust, opgeblazen gevoel, misselijkheid en obstipatie, zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon en

- een ernstige angststoornis en ernstige en chronische aanpassingsstoornis met zowel angstige als depressieve kenmerken;

10.

hij in de periode van 15 februari 2000 tot en met 2 april 2009

te Enschede opzettelijk de gezondheid van [slachtoffer sub 5], geboren [1956], heeft benadeeld, door in de periode van 15 februari 2000 tot en met 1 januari 2004

- bij die [slachtoffer sub 5] de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of (preseniele) dementie te stellen, door in strijd met de/het destijds geldende richtlijnen en/of protocol(len) de diagnose te baseren op niet-gevalideerd en niet-geïndiceerd (medisch) onderzoek, te weten een HMPAO SPECT-scan en onvoldoende klinisch onderzoek te verrichten en de uitkomsten van dat (of ander) onderzoek niet te betrekken bij het stellen van de diagnose Alzheimer en/of (preseniele) dementie en bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en

- vervolgens [slachtoffer sub 5] deze onjuiste en onvoldoende medisch onderbouwde en onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of (preseniele)dementie mede te delen en

- zonder voorafgaande MMSE-test bij die [slachtoffer sub 5] en met behulp van een valselijk opgemaakt machtigingsformulier aan [slachtoffer sub 5] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en [slachtoffer sub 5] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en [slachtoffer sub 5] niet voor te lichten over de risico’s en bijwerkingen van dit geneesmiddel en

- de uitslagen van uitgevoerde medische onderzoeken - die pleitten tegen het bestaan van de ziekte Alzheimer/(preseniele) dementie - te negeren, en

- in strijd met de destijds geldende CVZ richtlijn(en) en protocol(len) geen zorg te dragen voor een adequate follow-up van de gestelde diagnose en van door hem, verdachte voorgeschreven geneesmiddel(en) en

- onvoldoende acht te slaan op de bijwerkingen die [slachtoffer sub 5] rapporteerde in verband met de inname van het geneesmiddel Exelon;

ten gevolge waarvan die [slachtoffer sub 5] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten een cumulatie:

- een depressieve stoornis, eenmalige episode en

- verminderd zicht, vermoeidheid, gebrek aan eetlust, depressieve stemming, angst, slaapproblemen, hoofdpijn en duizeligheid, zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon en

- een chronische aanpassingsstoornis met depressieve stemming en een aanpassingsstoornis met angst;

12.

hij in de periode van 1 januari 2000 tot en met 7 april 2009

te Enschede opzettelijk de gezondheid van een persoon, te weten mevrouw [slachtoffer sub 6], geboren [1947], heeft benadeeld door in de periode van 1 januari 2000 tot en met

1 januari 2004

- bij die [slachtoffer sub 6] de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer te stellen, door in strijd met de/het (destijds) geldende richtlijnen en/of protocol(len) de diagnose te baseren op niet-gevalideerd en niet-geïndiceerd (medisch) onderzoek, te weten een HMPAO SPECT-scan en onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten dan wel de uitkomsten van (klinisch) onderzoek niet te betrekken bij het stellen van de diagnose Alzheimer en bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en

- vervolgens [slachtoffer sub 6] deze onjuiste en onvoldoende medisch onderbouwde en onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer mede te delen en

- zonder voorafgaande MMSE-test bij die [slachtoffer sub 6] en met behulp van een valselijk opgemaakt machtigingsformulier, aan [slachtoffer sub 6] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en [slachtoffer sub 6] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en [slachtoffer sub 6] niet voor te lichten over de risico’s en bijwerkingen van dit geneesmiddel en

- zijn (differentiaal)diagnose niet bij te stellen en te heroverwegen en

- in strijd met de (destijds) geldende CVZ-richtlijn(en) en protocol(len) geen zorg te dragen voor een adequate follow-up van de gestelde diagnose Alzheimer en van door hem, verdachte voorgeschreven geneesmiddelen en

- onvoldoende acht te slaan op de bijwerkingen die [slachtoffer sub 6] rapporteerde in verband met de inname van het geneesmiddel Exelon,

ten gevolge waarvan die [slachtoffer sub 6] zwaar lichamelijk heeft bekomen, te weten een cumulatie van:

- misselijkheid, braken, vermoeidheid, lusteloosheid, somberheid (zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon) en

- een depressieve stoornis (eenmalige episode, thans in remissie) en

- een chronische aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming;

14.

hij in de periode van 1 augustus 2001 tot en met 31 maart 2004

te Enschede opzettelijk de gezondheid van een persoon, te weten mevrouw

[slachtoffer sub 7], geboren [1943], heeft benadeeld, door in de periode van 1 augustus 2001 tot en met 1 januari 2004

- bij die [slachtoffer sub 7] de onjuiste (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of dementieel syndroom te stellen, door in strijd met de/het (destijds) geldende richtlijnen en/of protocol(len) de diagnose alleen te baseren op niet-gevalideerd en/of niet-geïndiceerd medisch onderzoek en onvoldoende (klinisch) onderzoek te verrichten dan wel de uitkomsten van dat (of ander) klinisch onderzoek niet of onvoldoende te betrekken bij het stellen van de diagnose Alzheimer en/of dementieel syndroom en bij de inhoud van de daarop volgende behandeling en

- vervolgens [slachtoffer sub 7] deze onjuiste en onvoldoende medisch onderbouwde en onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose Alzheimer en/of dementieel syndroom mede te delen en

- zonder voorafgaande MMSE-test bij die [slachtoffer sub 7] en met behulp van een valselijk opgemaakt machtigingsformulier aan [slachtoffer sub 7] het geneesmiddel Exelon voor te schrijven en [slachtoffer sub 7] met dit geneesmiddel te behandelen, terwijl dit geneesmiddel niet geïndiceerd was en [slachtoffer sub 7] niet voor te lichten over de risico’s en bijwerkingen van dit geneesmiddel en

- zijn (differentiaal)diagnose niet bij te stellen en/of te heroverwegen en

- in strijd met de (destijds) geldende (CVZ) richtlijn(en) en/of protocol(len) geen zorg te dragen voor een (adequate) follow-up van de gestelde diagnose (Alzheimer en/of dementieel syndroom) en van door hem, verdachte voorgeschreven geneesmiddel(en) en

- onvoldoende acht te slaan op de bijwerkingen die [slachtoffer sub 7] rapporteerde in verband met de inname van het geneesmiddel Exelon,

ten gevolge waarvan die [slachtoffer sub 7] zwaar lichamelijk heeft bekomen, te weten een

cumulatie van:

- misselijkheid, hoofdpijn, lusteloosheid, forse gewichtstoename, somberheid en angstklachten zijnde bijwerkingen van het medicijn Exelon en

- een aanpassingsstoornis met een gemengde stoornis van emoties en gedrag;

16.

hij in de periode van 23 januari 2003 tot en met 26 januari 2004,

te Enschede opzettelijk de gezondheid van een persoon, te weten de heer [slachtoffer sub 8], geboren [1966] heeft benadeeld door in de periode van 23 januari 2003 tot en met

1 januari 2004

- bij die [slachtoffer sub 8] de onjuiste (differentiaal)diagnose MS (Multiple Sclerose) te stellen, terwijl deze diagnose op basis van het/de (destijds) geldende protocol(len) en/of richtlijnen(en) waaronder het protocol “Diagnostiek en behandeling Multiple sclerose” en de uitslagen van de (medische) onderzoeken (MRI(‘s), bloedonderzoek(en) en/of lumbaalpunctie(s) niet gesteld had kunnen en mogen worden en

- vervolgens [slachtoffer sub 8] deze onjuiste en onvoldoende medisch onderbouwde en onvoldoende onderzochte (differentiaal)diagnose MS (Multiple Sclerose) mede te delen en

- de uitslagen van de/het (nadien) uitgevoerde (medische) onderzoek(en) (MRI(‘s), bloedonderzoek(en) en/of lumbaalpunctie(s)) - die/dat pleitte(n) tegen het bestaan van de ziekte MS (Multiple Sclerose) en/of demyelinisatie - te negeren, althans zijn (differentiaal) diagnose niet bij te stellen en/of te heroverwegen en

- in strijd met het/de (destijds) geldende protocol(len) en/of richtlijn(en) waaronder het protocol “Diagnostiek en behandeling Multiple Sclerose” geen (nader) onderzoek te verrichten naar de verdenking op een discusherniatie in de cervicale wervelkolom en

- bij die [slachtoffer sub 8] een discusherniatie in de cervicale wervelkolom niet te behandelen,

ten gevolge waarvan die [slachtoffer sub 8], zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen,

te weten een cumulatie van

- een (onbehandelde) cervicale hernia tussen de 6e en 7e halswervel met ziekelijke verandering in het ruggenmerg door compressie ter plaatse (myelopathie) en blijvende beschadiging van de ruggenmerg en/of zenuwen tussen de 6e en 7e halswervel

- krachtverlies in de benen, mictie stoornissen, stuurstoornissen (coördinatie), dove gevoelens over zijn benen, vermoeidheid, chronische pijn in de nek en onder in de rug en ernstige slaapproblemen en

- een chronisch depressieve stoornis;

18.

hij, op 8 december 2003,

te Enschede, uit het Medisch Spectrum Twente (afdeling neurologie), met het oogmerk van wederrechtelijke toe-eigening heeft weggenomen een recept toebehorende aan dr. [NN] (neuroloog), in elk geval aan een ander of anderen dan aan hem, verdachte;

19.

hij, in de periode van 12 mei 2000 tot en met 4 oktober 2003,

te Enschede, geschriften die bestemd waren om tot bewijs van enig feit te dienen, valselijk heeft opgemaakt, immers heeft verdachte (telkens) valselijk en in strijd met de waarheid, op machtigingsformulieren benodigd voor de aanvraag en de vergoeding door de zorgverzekeraar van het geneesmiddel Exelon (rivastigmine), een valse c.q. fictieve MMSE-score vermeld, te weten:

1. een machtigingsformulier op naam van mevrouw [X], geboren [1942], voorzien van de fictieve MMSE-score 22 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 12 mei 2000 en

2. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 5], geboren op [1956], voorzien van de fictieve MMSE-score 24 en ondertekend door hem, verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 23 april 2001 en

3. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 2], geboren [1944], voorzien van de fictieve MMSE-score 23 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 03 april 2002 en

4. een machtigingsformulier op naam van de heer [Y], geboren op [1939], voorzien van de fictieve MMSE-score 20 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 03 mei 2002 en

5. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 3], geboren op [1946], voorzien van de fictieve MMSE-score 22 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 7 juli 2001 en

6. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 3], geboren op [1946], voorzien van de fictieve MMSE-score 22 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 08 oktober 2002 en

7. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 3], geboren op [1946], voorzien van de fictieve MMSE-score 23 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 15 december 2001 en

8. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 4], geboren [1946], voorzien van de fictieve MMSE-score 21 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] en

9. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 9], geboren op [1941], voorzien van de fictieve MMSE-score 22 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 8 juni 2001 en

10. een machtigingsformulier op naam van de heer [Z] (verzekerde bij zorgverzekeraar Amicon, thans Menzis), geboren op [1932], voorzien van de fictieve MMSE-score 20 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 4 oktober 2003 en

een machtigingsformulier op naam van mevrouw [A] (verzekerde bij zorgverzekeraar Amicon thans Menzis), geboren op [1935], benodigd voor de aanvraag en de vergoeding door de zorgverzekeraar van het geneesmiddel Exelon (rivastigmine) ondertekend d.d. 5 februari 2003 en voorzien van een stempel van [verdachte], terwijl verdachte in strijd met het door het CVZ opgestelde behandelprocotol “De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling; richtlijnen voor de praktijk” geen MMSE test heeft afgenomen, zulks met het oogmerk om die machtigingsformulieren als echt en onvervalst te gebruiken of door anderen te doen gebruiken;

en

hij, in de periode van 12 mei 2000 tot en met 4 oktober 2003,

te Enschede, meermalen, opzettelijk heeft afgeleverd en voorhanden heeft gehad en gebruik heeft gemaakt van valse geschriften, zijnde geschriften die bestemd waren om tot bewijs van enig feit te dienen, te weten elf machtigingsformulieren benodigd voor de aanvraag en de vergoeding door de zorgverzekeraar van het geneesmiddel Exelon (rivastigmine) te weten:

1. een machtigingsformulier op naam van mevrouw [X], geboren [1942], voorzien van de fictieve MMSE-score 22 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 12 mei 2000 en

2. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 5], geboren op [1956], voorzien van de fictieve MMSE-score 24 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 23 april 2001 en

3. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 2], geboren [1944], voorzien van de fictieve MMSE-score 23 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 03 april 2002 en

4. een machtigingsformulier op naam van de heer [Y], geboren op [1939], voorzien van de fictieve MMSE-score 20 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 03 mei 2002 en

5. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 3], geboren op [1946], voorzien van de fictieve MMSE-score 22 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 7 juli 2001 en

6. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 3], geboren op [1946], voorzien van de fictieve MMSE-score 22 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 08 oktober 2002 en

7. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 3], geboren op [1946], voorzien van de fictieve MMSE-score 23 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 15 december 2001 en

8. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 4], geboren [1946], voorzien van de fictieve MMSE-score 21 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] en

9. een machtigingsformulier op naam van de heer [slachtoffer sub 9], geboren op 18 augustus 1941, voorzien van de fictieve MMSE-score 22 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 8 juni 2001 en

10. een machtigingsformulier op naam van de heer [Z] (verzekerde bij zorgverzekeraar Amicon, thans Menzis), geboren op [1932], voorzien van de fictieve MMSE-score 20 en ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 4 oktober 2003 en

11. een machtigingsformulier op naam van mevrouw [A] (verzekerde bij zorgverzekeraar Amicon thans Menzis), geboren op [1935], ondertekend door verdachte en voorzien van een stempel van [verdachte] d.d. 5 februari 2003

bestaande die valsheid hierin dat

- vernoemde machtigingsformulieren door verdachte zijn voorzien van een valse MMSE-score en zijn voorzien van een handtekening of paraaf en/of stempel zulks ter bevestiging van de juistheid van de inhoud van die geschriften en

- verdachte in strijd met de door het CVZ opgestelde behandelprotocol “De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling; richtlijnen voor de praktijk” geen MMSE test heeft afgenomen,

bestaande dat gebruik maken en dat afleveren en dat voorhanden hebben hieruit, dat

- voornoemde machtigingsformulieren door/namens verdachte zijn verzonden aan en/of zijn ingediend bij een zorgverzekeraar ten behoeve van de aanvraag en vergoeding van het geneesmiddel Exelon;

zulks terwijl hij verdachte telkens wist dat deze geschriften bestemd waren voor gebruik als waren deze echt en onvervalst;

20.

hij, in de periode van 29 maart 2003 tot en met 17 september 2004,

te Enschede, meermalen,

geschriften die bestemd waren om tot bewijs van enig feit te dienen, valselijk heeft opgemaakt, immers heeft verdachte telkens valselijk of in strijd met de waarheid, recepten uitgeschreven

- op receptenpapier van neuroloog dr. [B] en

- op receptenpapier op naam van psychiaters [C] en

[D] en

- op naam van voormalige patiënten, een kennis en echtgenote van hem,

ter verkrijging van geneesmiddelen zoals vermeld op lijst II van de Opiumwet voor eigen gebruik,

te weten:

A. één recept afgegeven op naam van [B]:

1. een recept op receptenpapier van Neurologen MST en dr. [B] en voorzien van handtekening d.d. 05 december 2003 voor Dormicum en

B. recepten, afgegeven op naam van [E]:

2. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 29 maart 2003 voor o.a. Dormicum en Noctamid (Lormetazepam) en

3. een recept op receptenpapier van Neurologen MST en [verdachte] d.d. 27 juni 2003 voor Dormicum en Nitrazepam en

4. een recept op receptenpapier van prof. dr. [verdachte] d.d. 10 juli 2003 voor Lormetazepam en Dormicum en

5. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 05 augustus 2003 voor Dormicum en Nitrazepam en

6. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 01 september 2003 voor Dormicum en Nitrazepam en

7. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 05 november 2003 voor Dormicum en

8. een recept op receptenpapier van dr. [NN], neuroloog d.d. 08 december 2003 voor Dormicum en

C. recepten afgegeven op naam van [F]:

9. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 23 juni 2003 voor Exelon en Parnate en

10. een recept op receptenpapier van Neurologen MST d.d. 07 oktober 2003 voor Dormicum en Nitrazepam en

D. recepten afgegeven op receptenpapier van [C] en [D]:

11. een recept op receptenpapier van [C] en [D] d.d. 16 september 2004 op naam van [verdachte] voor o.a. Temazepam en

12. een recept op receptenpapier van [C] en [D] d.d. 14 september 2004 op naam van de heer [F] voor Temazepam en

E. recepten afgegeven op naam van [G]:

13. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 29 februari 2004 voor Temazepam en

14. een recept op receptenpapier van Neurologen MST d.d. 04 april 2004 voor Temazepam en

15. een recept op receptenpapier van Neurologen MST d.d. 28 april 2004 voor Temazepam en

16. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 24 mei 2004 voor Temazepam,

F. recepten afgegeven op naam van [H]:

17. een recept op receptenpapier van [C] en [D] d.d. 14 augustus 2003 en/of 15 augustus 2004 voor Temazepam en

18. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 17 mei 2004 voor Paroxetine en Temazepam en

19. een recept op receptenpapier van [C] en [D] d.d. 17 juni 2004 voor Temazepam en

20. een recept op receptenpapier van [C] en [D] d.d. 01 september 2004 voor Temazepam,

bestaande die valsheid of vervalsing hierin dat

- voornoemde recepten door verdachte zijn uitgeschreven op receptenpapier en op naam van dr. [B] (neuroloog) en psychiaters [C] en [D] en

- voornoemde recepten door verdachte zijn voorzien van een valse handtekening of paraaf en/of (een) stempel ter bevestiging van de juistheid van de inhoud van die geschriften of

- voornoemde recepten door verdachte zijn uitgeschreven op naam van patiënten, een kennis en familie terwijl deze recepten niet voor deze personen, maar voor verdachte zelf waren bedoeld

zulks met het oogmerk om die recepten als echt en onvervalst te gebruiken of door anderen te doen gebruiken;

en

hij, in de periode van 29 maart 2003 tot en met 17 september 2004,

te Enschede, meermalen,

opzettelijk heeft afgeleverd en voorhanden heeft gehad en gebruik heeft gemaakt van geschriften, zijnde geschriften die bestemd waren om tot bewijs van enig feit te dienen, te weten, recepten uitgeschreven

- op receptenpapier van neuroloog dr. [B] en

- op receptenpapier van psychiaters [C] en [D] en

- op naam van voormalige patiënten, een kennis en echtgenote van hem, ter verkrijging van geneesmiddelen zoals vermeld op lijst II van de Opiumwet voor eigen gebruik, te weten onder andere:

A. één recept afgegeven op naam van [B]:

1. een recept op receptenpapier van Neurologen MST en dr. [B] en voorzien van handtekening d.d. 05 december 2003 voor Dormicum en

B. recepten afgegeven op naam van [E]:

2. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 29 maart 2003 voor o.a. Dormicum en Noctamid (Lormetazepam) en

3. een recept op receptenpapier van Neurologen MST en [verdachte] d.d. 27 juni 2003 voor Dormicum en Nitrazepam en

4. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 10 juli 2003 voor Lormetazepam en Dormicum en

5. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 05 augustus 2003 voor Dormicum en Nitrazepam en

6. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 01 september 2003 voor Dormicum en Nitrazepam en

7. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 05 november 2003 voor Dormicum en

8. een recept op receptenpapier van dr. [NN], neuroloog d.d. 08 december 2003 voor Dormicum en

C. recepten afgegeven op naam van [F]:

9. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 23 juni 2003 voor Exelon en Parnate en

10. een recept op receptenpapier van Neurologen MST d.d. 07 oktober 2003 voor Dormicum en Nitrazepam en

D. recepten afgegeven op receptenpapier van [C] en [D]:

11. een recept op receptenpapier van [C] en [D] d.d. 16 september 2004 op naam van [verdachte] voor o.a. Temazepam en

12. een recept op receptenpapier van [C] en [D] d.d. 14 september 2004 op naam van de heer [F] voor Temazepam en

E. recepten afgegeven op naam van [G]:

13. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 29 februari 2004 voor Temazepam en

14. een recept op receptenpapier van Neurologen MST d.d. 04 april 2004 voor Temazepam en

15. een recept op receptenpapier van Neurologen MST d.d. 28 april 2004 voor Temazepam en

16. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 24 mei 2004 voor Temazepam,

F. recepten afgegeven op naam van [H]:

17. een recept op receptenpapier van [C] en [D] d.d. 14 augustus 2003 en/of 15 augustus 2004 voor Temazepam en

18. een recept op receptenpapier van [verdachte] d.d. 17 mei 2004 voor o.a. Paroxetine en Temazepam en

19. een recept op receptenpapier van [C] en [D] d.d. 17 juni 2004 voor Temazepam en

20. een recept op receptenpapier van [C] en [D] d.d. 01 september 2004 voor Temazepam

bestaande die valsheid of vervalsing hierin dat

- voornoemde recepten door verdachte zijn uitgeschreven op receptenpapier en op naam van dr. [B] (neuroloog) en psychiaters [C] en [D] en

- voornoemde recepten door verdachte zijn voorzien van een valse handtekening of paraaf en/of stempels ter bevestiging van de juistheid van de inhoud van die geschriften of

- voornoemde recepten door verdachte zijn uitgeschreven op naam van patiënten, een kennis en familie terwijl deze recepten niet voor deze personen, maar voor verdachte zelf waren bedoeld

bestaande dat gebruik maken en dat afleveren en dat voorhanden hebben hieruit, dat

- voornoemde recepten door verdachte zijn afgegeven/ingeleverd en/of verdachte deze recepten heeft laten afgeven of inleveren aan/bij apotheken ter verkrijging van de voorgeschreven medicatie;

zulks terwijl hij wist dat deze geschriften bestemd waren voor gebruik als ware deze echt en onvervalst;

21.

hij, in de periode van 15 maart 2004 tot en met 31 december 2005,

in Nederland, meermalen, opzettelijk een geldbedrag, welk geldbedrag toebehoorde aan de Stichting Lewy Body Project en welk geldbedrag verdachte anders dan door misdrijf onder zich had, telkens wederrechtelijk zich heeft toegeëigend.

De rechtbank acht niet bewezen wat aan de verdachte sub 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 19 in de eerste en in de tweede plaats, 20 in de eerste en in de tweede plaats en 21 meer of anders is tenlastegelegd, zodat zij hem daarvan zal vrijspreken.