Artikel 6 Bepalingen over controle-aanpak

Risicoanalyse

6.1.

De zorgverzekeraar stelt de risicoanalyse met voldoende reikwijdte en diepgang op als basis voor het controleplan. De zorgverzekeraar waarborgt daarbij voldoende inbreng van de verschillende organisatieonderdelen (zorginkoop, medisch adviseurs, coördinator fraudebestrijding).

6.2.

De zorgverzekeraar betrekt ten minste de volgende aspecten in de risicoanalyse:

•

alle zorgsoorten;

•

financiële belang van de schade en mogelijke risico;

•

standpunten van het Zorginstituut Nederland (ten aanzien van de stand van wetenschap en praktijk);

•

uitkomsten uit eigen onderzoek;

•

signalen vanuit externe bronnen;

•

klachten van verzekerden.

6.3.

De zorgverzekeraar legt de totstandkoming van de risicoanalyse en de keuzes in betrokken onderwerpen op inzichtelijke wijze vast in zijn administratie.

6.4.

De zorgverzekeraar waarborgt dat de risicoanalyse actueel is en past daartoe tussentijds de risicoanalyse aan.

Controleplan

6.5.

De zorgverzekeraar beschikt voor de uitvoering van de controleactiviteiten over een controleplan, gebaseerd op een risicoanalyse. De zorgverzekeraar beschrijft in het controleplan op welke wijze en met toepassing van welke instrumenten hij het controledoel zal realiseren.

Specifieke bepalingen formele controle

6.6.

De zorgverzekeraar betrekt de geautomatiseerde declaratieverwerking bij de nadere uitwerking van de formele controle, zodanig dat er inzicht is of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt, dan wel hoe dit voldoende is ondervangen door de inzet van andere instrumenten.

Specifieke bepaling voor materiële controle en fraudeonderzoek

6.7.

De zorgverzekeraar baseert haar algemene en specifieke controleplan voor de materiële controle en fraudeonderzoek op de Rzv. Om de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg te beoordelen, maakt de zorgverzekeraar gebruik van de instrumenten detailcontrole en/of enquête (gericht op risicogebieden) voor zover nodig om de gestelde controledoelen te behalen.

6.8.

De zorgverzekeraar beschikt voor de uitvoering van detailcontroles over een specifiek controleplan, gebaseerd op een specifieke risicoanalyse.

Specifieke bepalingen voor fraudeonderzoek

6.9.

De zorgverzekeraar legt op inzichtelijke wijze in zijn administratie vast of en in hoeverre het controleplan voldoet aan de (inrichtings)eisen van het Protocol verzekeraars & criminaliteit van het Verbond van Verzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland.

6.10.

De zorgverzekeraar legt op inzichtelijke wijze in zijn administratie vast op welke wijze hij de controle op fraudesignalen heeft uitgevoerd als bedoeld in artikel 1, sub v, van de Rzv. De zorgverzekeraar registreert signalen en onderzoek naar fraude en daarbij legt de zorgverzekeraars ten minste vast:

•

welke signalen van vermoeden naar fraude hij heeft ontvangen;

•

welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op de Zvw;

•

welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op verzekerden en op zorgaanbieders;

•

in welke mate (aard, aantallen en bedragen) sprake is van daadwerkelijk geconstateerde fraude;

•

vervolgacties, inclusief de hieraan ten grondslag liggende afwegingen.

6.11.

In het fraudeonderzoek besteedt de zorgverzekeraar in voldoende mate aandacht aan signalering, opsporing en afdoening van vermoeden van interne fraude.

Specifieke bepaling voor gepast gebruik

6.12.

De zorgverzekeraar legt op inzichtelijke wijze vast in zijn administratie of en voor welke specifieke behandelingen voor de controle op gepast gebruik, gebruik wordt gemaakt van het controle-instrument machtigingen.