Bijlage II Model van het formulier tot aanvraag van een exploitatievergunning als bedoeld in artikel 6, eerste lid, van het Speelautomatenbesluit 2000

Aanvraagformulier

voor een exploitatievergunning als bedoeld in artikel 30h van de Wet op de kansspelen.

(met schrijfmachine of blokletters invullen)

1. Gegevens aanvrager

(Handels)naam aanvrager: …1)

Adres: …

Postcode en Plaats: …

Gemeente:

…

Telefoonnummer:

…

Eventueel e-mailadres: …

Indien natuurlijke persoon geboortedatum en plaats:

…

Indien de aanvrager een natuurlijke persoon is, dient een Verklaring omtrent het gedrag van deze persoon, verleend door de gemeente te worden meegezonden.

Correspondentieadres:

Adres:

…

Postcode en Plaats:

…

Gemeente:

…

Telefoon: …

Factuuradres:

Adres: …

Postcode en Plaats:

…

Gemeente: …

Telefoon: …

2. Gegevens beheerder

Naam:

…

Adres:

…

Postcode en Plaats:

…

Gemeente:

…

Telefoon:

…

Geboortedatum en -plaats:

…

Een Verklaring omtrent het gedrag van de beheerder, verleend door de gemeente dient te worden meegezonden.

3. Gegevens bedrijfsleider

Naam:

…

Adres:

…

Postcode en Plaats:

…

Gemeente:

…

Telefoon:

…

Geboortedatum en -plaats:

…

Een Verklaring omtrent het gedrag van de bedrijfsleider, verleend door de gemeente dient te worden meegezonden.

4. Indien aanvrager rechtspersoon is (bijv. N.V. of B.V.)

Statutaire naam:

…

Rechtsvorm:

…

(afschrift van de statuten meezenden)

5. Inschrijving bij de Kamer van Koophandel te:

…

Nummer van inschrijving in het handelsregister:

(afschrift van de inschrijving meezenden)

6. Gegevens van de werkplaats voor onderhoud en reparatie van speelautomaten, bedoeld in artikel 8 van het Speelautomatenbesluit 2000: 2)

Adres:

…

Postcode en Plaats:

…

Gemeente:

…

Telefoonnummer:

…

Oppervlakte van de werkplaats: … m²

N.B. Indien u gebruik maakt van een werkplaats bij derden dient u ons hiervan een service-overeenkomst te sturen.

Namen van de personen en functies die met de dagelijkse leiding van de onderneming belast zijn:

Naam:

…

Functie:

…

Naam:

…

Functie:

…

Aldus naar waarheid ingevuld.

Plaats:

…

Handtekening:

…

Datum:

…

Naam:

…

Terugzenden aan: Verispect B.V.

t.a.v. Afdeling Toezicht Kansspelen

Postbus 654

2600 AR Delft

Tel. 015-269 17 07

Tel. 015-269 16 02

De persoonsgegevens op dit formulier worden verwerkt in de administratie. Deze gegevens worden voor geen ander doel gebruikt dan voor een goede uitvoering van titel VA van de Wet op de kansspelen.