CRvB, 01-03-2011, nr. 10-1746 ZVW

De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.

Appellant heeft op 22 september 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

CAK heeft bij besluit van 24 november 2008 de aanvraag van appellant afgewezen en daartoe overwogen dat appellant niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.

Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt, waarbij hij heeft aangegeven dat hij in verband met de aandoening oesofagitis, zowel in 2006 als in 2007, jaarlijks meer dan 180 dagdoseringen Pantezol (Proton Pompremmers) heeft gekregen, zodat hij voldoet aan de voorwaarden om voor de compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008 in aanmerking te komen.

Bij besluit van 6 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van appellant tegen het besluit van 24 november 2008 kennelijk ongegrond verklaard.

Appellant heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 6 februari 2009. Daarbij heeft hij onder meer aangegeven dat CAK hem ten onrechte niet in de gelegenheid heeft gesteld zijn bezwaar tijdens een hoorzitting mondeling toe te lichten. Voorts heeft appellant aangevoerd dat CAK in de bezwaarfase ten onrechte heeft nagelaten nader onderzoek te doen, waardoor het besluit als onzorgvuldig voorbereid in strijd is met het bepaalde in artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Appellant heeft ten slotte gesteld het door hem gebruikte geneesmiddel ten onrechte niet op is opgenomen in een farmaceutische kostengroep (FKG) en - subsidiair - dat het besluit berust op onverbindende regelgeving.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent het griffierecht en proceskosten - het beroep van appellant tegen het besluit van 6 februari 2009 gegrond verklaard, dit besluit vernietigd en bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven.

De Raad komt tot de volgende beoordeling.

De Raad zal zich bij de beoordeling van het hoger beroep beperken tot de vraag of de rechtbank op goede gronden de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 6 februari 2009 in stand heeft gelaten. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.

De Raad leidt uit het onder 4.1. bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen af dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico 2008 bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Daarbij heeft te gelden dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. Tussen partijen is niet in geschil dat noch de aandoening, noch het door appellant gebruikte geneesmiddel, voorkomt op een in de bijlage bij de ministeriële regeling opgenomen FKG.

Appellant heeft voorts aangevoerd dat de Regeling Zorgverzekering en de daarbij behorende Bijlage 4, tabel B4.2. onverbindend zijn, omdat zij niet blijven binnen de door de Zvw gestelde kaders. Deze grond treft geen doel. Ingevolge artikel 118a, eerste lid van de Zvw hebben verzekerden met meerjarige onvermijdbare zorgkosten en verzekerden die in een instelling als bedoeld in de AWBZ verblijven, recht op een compensatie van het eigen risico, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen. Artikel 3a.1 van deze algemene maatregel van bestuur - het Besluit zorgverzekering (Stb. 2007, 542) - definieert deze groepen als de verzekerden die in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s en de verzekerden die op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven. Artikel 8.3 van de bedoelde ministeriële regeling - de Regeling zorgverzekering (Stcrt. 2006, 211) - bepaalt dat als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering worden aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4, zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering betrekking heeft, met uitzondering van de FKG ‘Hoog cholesterol’. De Raad ziet - gelet op de inhoud van deze bepalingen - niet in dat de opeenvolgende regelgevers buiten de grenzen van de aan hen gedelegeerde bevoegdheden zouden zijn getreden. Van strijd met hogere regelgeving is dan ook geen sprake.

Appellant betoogt voorts dat de ministeriële regeling en de daarbij behorende bijlage geen duidelijke criteria bevatten en daardoor leiden tot willekeur. De Raad begrijpt deze stelling van appellant aldus, dat hij zich op het standpunt stelt dat de minister niet in redelijkheid tot afbakening door aanwijzing van FKG’s heeft kunnen komen. Ook voor deze grond geldt echter dat deze geen doel treft. In de memorie van toelichting op de wijziging van de Zvw waarbij onder meer artikel 118a Zvw is toegevoegd, is aangegeven dat er geen bruikbare definitie is van chronisch zieken en gehandicapten en dat, gelet op de intentie van het Coalitieakkoord, de term “ verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten” wordt gebruikt (TK, 2006-2007, 31 094, nr. 3). Er zijn verschillende mogelijkheden nagegaan om de te compenseren groep verzekerden op voor CAK uitvoerbare wijze af te bakenen. Daarbij is met name van belang geacht een onderscheid tot stand te brengen tussen verzekerden met meerjarige zorgkosten en verzekerden met incidentele hoge zorgkosten. In het besef dat sprake is van een suboptimale oplossing, en om alvast zoveel mogelijk aan te sluiten bij de beoogde structurele oplossing, is ervoor gekozen verzekerden die in 2006 en 2007 op grond van hun geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in een FKG in het jaar 2008 als verzekerden met meerjarige, vermijdbare zorgkosten te beschouwen. Ten slotte is aangegeven dat mocht in latere jaren een beter dekkende, en bovendien voor het CAK uitvoerbare, definitie van het begrip “chronisch zieken en gehandicapten” ter beschikking komen, bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nieuwe groepen zullen worden aangewezen. Gelet op deze afweging door de formele wetgever ziet de Raad niet in dat de minister niet in redelijkheid tot de ministeriële regeling en de daarbij behorende Bijlage 4 heeft kunnen komen.

Hetgeen onder 3.3 tot en met 3.5 is overwogen brengt mee dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.

De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.