CRvB, 19-10-2010, nr. 09/5987 ZVW

CAK heeft hoger beroep ingesteld.

Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft, gevoegd met het onderzoek in de gedingen met reg.nrs. 10/209 ZVW, 09/6544 ZVW, 09/5972 ZVW en 09/4845 ZVW, plaatsgevonden op 9 juni 2010. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door M. Eckhardt, S. Bakker en J.S. Paulus van Pauwvliet, allen werkzaam bij CAK B.V.. Betrokkene is met bericht niet verschenen. Na sluiting van het onderzoek ter zitting zijn de gevoegde zaken gesplitst. In deze zaak wordt heden afzonderlijk uitspraak gedaan.

De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

Betrokkene heeft 14 oktober 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

CAK heeft bij besluit van 4 december 2008 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.

Bij besluit van 15 januari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 4 december 2008 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene wel in 2007, maar niet in 2006 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank met een bepaling omtrent het griffierecht het beroep tegen het besluit van 15 januari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar te nemen. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat uit de wetsgeschiedenis niet kan worden afgeleid dat de wetgever een bewuste keuze heeft gemaakt voor het hanteren van de maatstaf van afgeleverde/gedeclareerde of gebruikte medicijnen. De rechtbank heeft de keuze van CAK om uit te gaan van de maatstaf van afgeleverde/gedeclareerde medicijnen aangemerkt als een objectief en werkbaar criterium. Afwijking van deze maatstaf is naar het oordeel van de rechtbank aangewezen, indien voldoende aannemelijk is dat de gebruikte hoeveelheid medicijnen afwijkt van de afgeleverde/gedeclareerde hoeveelheid medicijnen. In de situatie van betrokkene heeft de rechtbank, onder verwijzing naar de door betrokkene overgelegde verklaring van behandelend internist dr. S. van Veen van 4 mei 2009, voldoende aannemelijk geacht dat betrokkene in 2006 dagelijks 4 maal insuline gebruikte. Indien betrokkene daadwerkelijk in 2006 ten minste 180 standaarddagdoseringen heeft gebruikt, acht de rechtbank sprake van een onredelijke wetstoepassing, indien CAK zou blijven uitgaan van het criterium van afgeleverde medicijnen. Naar het oordeel van de rechtbank dient CAK te onderzoeken of betrokkene in 2006 ten minste 180 standaarddagdoseringen heeft gebruikt. Voorts heeft de rechtbank vastgesteld dat de door Vektis gehanteerde lijst van medicijnen afwijkt van de door de apotheek aan betrokkene verstrekte lijst. De rechtbank heeft het niet uitgesloten geacht dat CAK in navolging van Vektis is uitgegaan van een onjuist overzicht van de in 2006 afgeleverde medicijnen.

CAK heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. CAK heeft erop gewezen dat de wetgever als criterium voor het in aanmerking komen voor compensatie eigen risico gekozen heeft voor de aanduiding van personen die in de twee voorafgaande jaren zijn ingedeeld in een FKG. De FKG's maken onderdeel uit van een op de wet berustend systeem van risicoverevening, dat in het leven is geroepen om zorgverzekeraars op wie een acceptatieplicht rust te compenseren voor het feit dat zij in hun portefeuille verzekerden met uiteenlopende gezondheidsrisico's hebben. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat uit de systematiek van de risicoverevening voortvloeit dat het aantal afgeleverde medicijnen en de declaratie daarvan leidend zijn. Anders dan het gebruik van medicijnen vormen zij namelijk een controleerbare factor bij de beheersing van zorgkosten. Ter toelichting heeft CAK gewezen op de door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitgegeven brochure ‘beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet’ en op het bepaalde in de artikelen 3a.1 van het Besluit zorgverzekering en artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering en de titel van Tabel B4.2 van Bijlage 4 van de Regeling zorgverzekering, zoals deze luidt per 1 januari 2009, te weten: ‘Gewichten voor het criterium FKG's (>180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro's per verzekerde)’. Naar de mening van CAK is uit de relevante wet- en regelgeving af te leiden dat bij het vaststellen van het recht op compensatie eigen risico bepalend is het criterium ‘afgeleverde hoeveelheid medicijnen’, waarbij bovendien voldaan moet zijn aan het vereiste van ‘meer dan 180 standaard dagdoseringen’.

Voorts heeft CAK erop gewezen dat de wetgever voor de uitvoering van de regeling van de compensatie eigen risico een systeem heeft ontworpen, waarbij Vektis de van de apotheek verkregen informatie toetst aan de FKG-criteria. Bij de vaststelling dat een verzekerde aan de criteria voor toekenning compensatie eigen risico voldoet wordt door Vektis het burgerservicenummer en eventueel het bankrekeningnummer doorgegeven aan CAK, waarna CAK tot verstrekking van de compensatie eigen risico overgaat. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat uit dit door de wetgever geregelde systeem van uitvoering voortvloeit dat CAK in het kader van haar onderzoeksplicht mag uitgaan van de juistheid van de door Vektis aangeleverde FKG-gegevens. CAK heeft daarbij gewezen op een verklaring van de accountant, die de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens heeft onderzocht en — onder meer — heeft geconcludeerd dat Vektis de FKG-criteria juist heeft toegepast.

Bij de beoordeling van de vraag of betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 heeft CAK verwezen naar de — op basis van een hercontrole in bezwaar ingebrachte — verklaring van Vektis dat betrokkene wel in 2007, maar niet in 2006 is ingedeeld in een FKG. Voorts heeft CAK verwezen naar de in beroep overgelegde verklaring van Vektis dat betrokkene in 2006 30 dagdoseringen van een werkzame stof, die aanleiding geeft tot indeling in een FKG, afgeleverd heeft gekregen. Voorts heeft CAK verwezen naar de in beroep overgelegde afleverhistorie van de medicijnen in 2006 en 2007, verkregen op basis van een door betrokkene verleende toestemming voor inzage daarvan. Uit deze afleverhistorie blijkt dat aan betrokkene in 2006 het medicijn Euthyrox is afgeleverd. Dit medicijn bevat de werkzame stof Levothyroxine. Op basis van de door CAK toegelichte berekening, leidt de hoeveelheid van deze afgeleverde werkzame stof tot de conclusie dat betrokkene in 2006 in totaal 30 standaarddagdoseringen afgeleverd heeft gekregen. Daarbij is nog opgemerkt dat de overige op de afleverhistorie vermelde medicijnen geen werkzame stof bevatten, die aanleiding geven tot indeling in een FKG.

Betrokkene heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij heeft zich op het standpunt gesteld dat uit het systeem van wet- en regelgeving niet evident blijkt dat de wetgever gekozen heeft voor het criterium van ‘afgeleverde hoeveelheid medicijnen’. Aan het systeem van wet- en regelgeving zijn evenzeer argumenten te ontlenen voor het criterium van ‘gebruikte hoeveelheid medicijnen’, nu de toelichting op het risicovereveningssysteem verwijst naar het gebruik van extramuraal afgeleverde geneesmiddelen en de indeling in een FKG koppelt aan de hoeveelheid voorgeschreven medicijnen.

Voorts heeft betrokkene erop gewezen dat CAK geen inhoudelijke reactie heeft gegeven op het oordeel van de rechtbank dat op basis van de door betrokkene overgelegde gegevens niet uitgesloten is te achten dat Vektis is uitgegaan van een onjuist overzicht van de in 2006 afgeleverde medicijnen.

De Raad komt tot de volgende beoordeling.

De Centrale Raad van Beroep;

Bevestigt de aangevallen uitspraak;

Bepaalt dat van CAK een griffierecht wordt geheven van € 447,--.

Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.J.A. Kooijman en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 19 oktober 2010.

(get.) R.M. van Male.

(get.) J. Waasdorp.