HR, 18-03-2022, nr. 21/05195

Bij beschikking van 22 februari 2021 heeft de rechtbank Amsterdam ten aanzien van verzoeker tot cassatie (hierna: betrokkene) een zorgmachtiging verleend voor het tijdvak tot en met 22 februari 2022, voor tien vormen van verplichte zorg, waaronder “het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening” (art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz).

Op 9 september 2021 heeft de zorgverantwoordelijke besloten tot het verlenen van tijdelijke verplichte zorg waarin de op 22 februari 2021 verleende zorgmachtiging niet (met zoveel woorden) voorziet (art. 8:11 Wvggz).1.Omdat hij van oordeel was dat deze verplichte zorg moet worden voortgezet na de wettelijk toegestane maximumperiode van drie dagen (art. 8:12 lid 1 Wvggz), heeft de zorgverantwoordelijke op diezelfde dag bij de geneesheer-directeur een aanvraag ingediend tot wijziging van de zorgmachtiging (art. 8:12 lid 3 Wvggz) door een tekstuele specificatie toe te voegen:

“De reden dat ik verwacht dat de verplichte zorg moet worden voortgezet is:

Er is sprake van een floride psychotisch beeld, welke heden al anderhalf jaar voortduurt. Subsidiaire opties zijn volledig uitgeput, behoudens ECT2.behandeling. ECT is een effectief en veilig middel bij therapieresistente psychotische decompensaties. Gezien het voortduren van de psychose schadelijk is, er subsidiair gezien, behoudens ECT, geen behandelopties meer zijn en dit een effectieve veilige behandelmethode is, wordt ECT behandeling proportioneel geacht.

Ik vraag aan om in de zorgmachtiging de volgende onderdelen te wijzigen, dan wel het volgende toe te voegen: Het toevoegen van de tekstuele specificatie van gedwongen ECT behandeling, onder de reeds afgegeven verplichte vorm van zorg: ‘Andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening’.”

De geneesheer-directeur heeft de aanvraag tot wijziging van de zorgmachtiging onderschreven en heeft op 14 september 2021 een verzoek tot wijziging van de zorgmachtiging ingediend bij de officier van justitie (art. 8:12 lid 3 Wvggz).3.

Op diezelfde dag4.heeft de officier van justitie de rechtbank Noord-Holland, locatie Haarlem5.(hierna: de rechtbank), verzocht om de zorgmachtiging van 22 februari 2021 aan te vullen op het hiervoor in 1.1 genoemde onderdeel (art. 8:12 lid 5 Wvggz).6.

Blijkens rov. 1.2 van de bestreden beschikking waren bij het verzoekschrift van 14 september 2021 de volgende stukken gevoegd:

(i) de aanvraag van de zorgverantwoordelijke van 9 september 2021

(ii) het advies van de geneesheer-directeur van 14 september 2021

(iii) het zorgplan van 1 februari 2021, met aanvullingen, en

(iv) een overzicht van eerder afgegeven machtigingen.

Bij mondelinge uitspraak van 16 september 2021, schriftelijk uitgewerkt in een op 23 september 2021 ondertekende beschikking, heeft de rechtbank de ten aanzien van betrokkene verleende zorgmachtiging van 22 februari 2021 gewijzigd overeenkomstig het verzoek van de Officier van Justitie en bepaald dat deze machtiging geldt tot en met 22 februari 2022. De rechtbank heeft daartoe het volgende overwogen:

“2.5. Betrokkene verzet zich tegen deze aanvullende vorm van verplichte zorg. De advocaat van betrokkene heeft namens betrokkene verzocht om afwijzing van het verzoek omdat er nog alternatieve behandelopties mogelijk zijn. De rechtbank volgt dit betoog niet. De psychiater heeft ter zitting aangegeven dat er al anderhalf jaar sprake is van een floride psychotisch beeld met forse symptomen, waarbij de behandelingen niet danwel onvoldoende aanslaan. Betrokkene krijgt momenteel een zeer hoge dosis medicatie, met onvoldoende effect. De volgende en tevens laatste stap in het behandelprotocol is dan ECT-behandeling. Volgens de ECT-deskundige is er daarmee een significante kans op verbetering van het toestandsbeeld van betrokkene. Hoewel ECT-behandeling enige nevenschade met zich mee kan brengen, weegt dit niet op tegen de schade van het voortduren van een psychose. Om verdere schade te voorkomen wordt ECT-behandeling dan ook noodzakelijk en proportioneel geacht. De curator heeft ter zitting kenbaar gemaakt achter de behandeling te staan. Gelet op het voorgaande blijkt naar het oordeel van de rechtbank dat er geen minder bezwarende alternatieven zijn die hetzelfde effect hebben als dat met de wijziging van de zorgmachtiging is beoogd. De voorgestelde gewijzigde verplichte zorg is evenredig en naar verwachting effectief en veilig. Uit de stukken blijkt dat bij het bepalen van deze zorg rekening is gehouden met de voorwaarden die noodzakelijk zijn om de geestelijke gezondheid van betrokkene te stabiliseren en te herstellen alsmede om zijn deelname aan het maatschappelijk leven te bevorderen.

2.6. Gelet op het voorgaande is met de voorgestelde wijziging voldaan aan de criteria voor en doelen van verplichte zorg als bedoeld in de Wvggz. Het verzoek zal dan ook worden toegewezen, aldus dat de vorm van verplichte zorg ‘andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening’ wordt uitgebreid in die zin dat het mogelijk is om de ECT-behandeling toe te passen indien behandeling middels medicatie onvoldoende effect geeft.”

Namens betrokkene is op 16 december 2021 − tijdig − beroep in cassatie ingesteld. De officier van justitie heeft geen verweer gevoerd.

Het middel bevat drie onderdelen.

Onderdeel 1 klaagt dat bij het verzoek van 14 september 2021 tot wijziging van de zorgmachtiging niet alle vereiste stukken zijn overgelegd en dat die stukken (dan ook) niet bij de behandeling van het verzoek en in het oordeel van de rechtbank zijn betrokken. Het onderdeel verwijst naar rov. 1.2 van de bestreden beschikking (zie 1.5 hiervoor). Het onderdeel stelt dat is nagelaten om over te leggen de stukken die ten grondslag hebben gelegen aan de oorspronkelijke zorgmachtiging van 22 februari 2021, alsook de beschikking van 22 februari 2021 zelf. Volgens het onderdeel ontbreekt in het bijzonder een aangevulde (geactualiseerde) verklaring van een onafhankelijke psychiater.

Het middel doet een beroep op HR 24 september 2021, ECLI:NL:HR:2021:1357.7.In die zaak oordeelde de Hoge Raad dat met betrekking tot een wijzigingsverzoek als bedoeld in art. 8:12 Wvggz opnieuw het oordeel van een onafhankelijke psychiater moet worden ingewonnen. De Hoge Raad overwoog (onderstreping toegevoegd):

“3.2 Art. 8:12 Wvggz bevat een regeling voor het wijzigen van onder meer een zorgmachtiging, indien ter afwending van een noodsituatie tijdelijk verplichte zorg wordt verleend waarin die machtiging niet voorziet.

Uit de wetsgeschiedenis volgt dat, indien een wijziging van een zorgmachtiging nodig is, de voorbereidingsprocedure van hoofdstuk 5 van de Wvggz dient te worden gevolgd. De procedure kan wel sneller worden doorlopen. Zo zal een eigen plan van aanpak in een dergelijke situatie niet aan de orde zijn. Ook zijn het zorgplan en de zorgkaart al aanwezig en kan een wijziging daarvan snel worden voorbereid.8.

3.3 Het voorgaande brengt mee dat bij een verzoekschrift tot wijziging van een zorgmachtiging – naast de in art. 8:12 lid 3 Wvggz vermelde stukken – de bestaande zorgmachtiging en de stukken die daaraan ten grondslag hebben gelegen dienen te worden overgelegd, voorzien van een actualisering daarvan met het oog op de vormen van verplichte zorg waarop het wijzigingsverzoek ziet. Dit betekent dat ook een aanvullende medische verklaring nodig is van een psychiater die voldoet aan de in art. 5:7 Wvggz genoemde voorwaarden, tenzij de oorspronkelijke medische verklaring nog actueel is en mede betrekking heeft op de aanvullende vormen van zorg waarop het wijzigingsverzoek ziet. Aldus is gewaarborgd dat de rechter ten aanzien van de aanvullend verzochte vormen van verplichte zorg kan beoordelen of wordt voldaan aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid als bedoeld in de art. 2:2, 3:3 en 3:4, onder b-e, Wvggz (vgl. art. 6:4 lid 1 Wvggz).”

Onderdeel 2 klaagt specifiek dat de bestreden beschikking niet in stand kan blijven, omdat een actuele medische verklaring van een onafhankelijke psychiater ontbreekt. Volgens het onderdeel kan het door psychiater [betrokkene 1] summierlijk aangevulde zorgplan van 1 februari 2021 niet als zodanig worden aangemerkt. Het onderdeel verwijst met betrekking tot de medische verklaring tevens naar HR 11 juni 2021, ECLI:NL:HR:2021:885.9.In de zaak die tot deze uitspraak heeft geleid had de rechtbank geoordeeld dat de medische verklaring, die niet meer actueel was, kon worden geactualiseerd door een verklaring van een verpleegkundig specialist. In cassatie werd betoogd dat het oordeel van de rechtbank dient te worden gebaseerd op een oordeel van een psychiater over de actuele gezondheidstoestand van betrokkene. De Hoge Raad overwoog (onderstrepingen toegevoegd):

“3.2 Uit het systeem van de Wvggz, in het bijzonder uit art. 5:8 lid 1 Wvggz in verbinding met art. 5:17 lid 3 Wvggz en art. 6:4 Wvggz, volgt dat een rechter slechts een zorgmachtiging mag verlenen indien uit een medische verklaring van een psychiater over de actuele gezondheidstoestand van de betrokkene blijkt dat uit diens gedrag als gevolg van zijn psychische stoornis ernstig nadeel voortvloeit.

Voor de psychiater die de medische verklaring opstelt, gelden de in art. 5:7 Wvggz genoemde voorwaarden. Die voorwaarden dienen als waarborg voor een onafhankelijke, onpartijdige en behoorlijke besluitvorming over verplichte zorg.

Een en ander strookt met de rechtspraak van het EHRM over art. 5 lid 1, aanhef en onder e, EVRM.10.

(…)

3.5 Opmerking verdient nog dat de psychiater die de medische verklaring heeft opgesteld, de verklaring kan actualiseren als zij niet meer actueel is. Dat kan ook tijdens de mondelinge behandeling. Die actualisering moet zodanig concreet zijn dat de rechter daaruit kan afleiden dat de psychiater zich een oordeel heeft gevormd over de actuele gezondheidstoestand van de betrokkene. (…)”

De twee onderdelen lenen zich voor gezamenlijke bespreking.

Ik merk vooraf het volgende op. In art. 3:2 lid 2 Wvggz worden de verschillende vormen van verplichte zorg limitatief opgesomd. ECT-behandeling wordt in het tweede lid niet afzonderlijk genoemd. Deze behandeling valt onder te brengen onder de algemene noemer van ‘andere medische handelingen en therapeutische maatregelen’, als bedoeld in lid 2 onder a. De daar genoemde vorm van verplichte zorg was opgenomen in de zorgmachtiging die op 22 februari 2021 is verleend. Uit de beschikking van de rechtbank Amsterdam blijkt niet dat daarbij enige beperking is aangebracht in de soort van behandelingen en maatregelen die ten aanzien van betrokkene mogen worden toegepast. Niettemin valt te begrijpen dat de zorgverantwoordelijke en de geneesheer-directeur in dit geval zekerheid wilden dat de behandelaar ten aanzien van betrokkene mocht overgaan tot behandeling door middel van ECT en daarom een aanvulling (feitelijk: een specificering) van de verleende zorgmachtiging hebben gevraagd.

Uit de in 2.3 hiervoor weergegeven uitspraak van de Hoge Raad van 24 september 2021 volgt dat bij een verzoekschrift tot wijziging van een zorgmachtiging moeten worden overgelegd: (i) de in art. 8:12 lid 3 Wvggz vermelde stukken, te weten (a) de aanvraag van de zorgverantwoordelijke en (b) het advies van de geneesheer-directeur aan de officier van justitie, (ii) de bestaande zorgmachtiging, en (iii) de stukken die aan die zorgmachtiging ten grondslag hebben gelegen, voorzien van een actualisering daarvan met het oog op de vormen van verplichte zorg waar het wijzigingsverzoek op ziet.

Uit rov. 1.2 van de bestreden beschikking volgt dat bij het verzoekschrift van 14 september 2021 de zojuist onder (i) vermelde stukken waren overgelegd.11.Verder blijkt uit het bijlagenoverzicht (digitale procesdossier, blz. 17) dat ook de beschikking van 22 februari 2021 (en dus het onder (ii) genoemde stuk) is overgelegd.12.Uit de opsomming van de rechtbank in rov. 1.2 volgt echter dat niet alle stukken die aan de zorgmachtiging van 22 februari 2021 ten grondslag hebben gelegen (als bedoeld onder (iii)), als bijlage zijn overgelegd. Dat dit niet is gebeurd vindt bevestiging in de opsomming van de officier van justitie in het bijlagenoverzicht en in de stukken die zich in het digitale procesdossier bevinden. Van de stukken die aan de zorgmachtiging van 22 februari 2021 ten grondslag hebben gelegen is uitsluitend het hiervoor genoemde zorgplan overgelegd. Dit zorgplan is op 1 februari 2021 opgesteld door zorgverantwoordelijke [betrokkene 1] . De rechtbank overweegt in rov. 1.2: “het zorgplan van 1 februari 2021, met aanvullingen”. Aanvullingen heb ik evenwel in het digitale dossier niet aangetroffen.

De Hoge Raad overweegt in rov. 3.3 van de in 2.3 hiervoor aangehaalde uitspraak van 24 september 2021 dat in geval van een verzoek tot wijziging van een zorgmachtiging nodig is een aanvullende medische verklaring van een psychiater die voldoet aan de in art. 5:7 Wvggz genoemde voorwaarden, tenzij de oorspronkelijke medische verklaring nog actueel is en mede betrekking heeft op de aanvullende vormen van zorg waarop het wijzigingsverzoek ziet. Het verzoekschrift dat heeft geleid tot deze zorgmachtiging is blijkens de beschikking van 22 februari 2021 bij de rechtbank Amsterdam ingediend op 5 februari 2021. Tussen deze datum en de datum van de bestreden beschikking zijn bijna zeven en een halve maand verstreken. Gelet op dit tijdsverloop kon er niet van worden uitgegaan dat de medische verklaring op 16 september 2021 nog als ‘actueel’ kon worden aangemerkt. Daarnaast kan niet worden achterhaald of die verklaring mede betrekking had op de aanvullende vormen van zorg waarop het wijzigingsverzoek van 14 september 2021 zag. Uit het zorgplan dat op 1 februari 2021 is opgesteld blijkt weliswaar dat de mogelijkheid van ECT-behandeling ook toen al onder ogen is gezien,13.maar dat volstaat niet, reeds omdat de zorgverantwoordelijke niet kan worden aangemerkt als een onafhankelijke psychiater. Wat daar verder ook van zij, ook de medische verklaring die ten grondslag lag aan de zorgmachtiging van 22 februari 2021 is niet als bijlage overgelegd bij het verzoekschrift van 14 september 2021.

Ik merk nog op dat bij de zitting van 16 september 2021 blijkens het proces-verbaal daarvan psychiater [betrokkene 2] heeft toegelicht waarom een ECT-behandeling nodig is. Deze psychiater is kennelijk de behandelend psychiater en niet een onafhankelijk psychiater in de zin van art. 5:7, onder c en d, Wvggz. Diens verklaringen kunnen ook niet worden opgevat als een actualisering van de medische verklaring die ten grondslag lag aan de beslissing tot het verlenen van een zorgmachtiging van 22 februari 2021 (vgl. rov. 3.5 van de beschikking van 11 juni 2021, geciteerd hiervoor in 2.4).

Uit het vorenstaande volgt dat de op grond van art. 5:8 lid 1 in verbinding met art 5:7 Wvggz vereiste (actuele) medische verklaring van een onafhankelijke psychiater ontbreekt. Dit brengt mee dat de onderdelen 1 en 2 gegrond zijn en de bestreden beschikking niet in stand kan blijven.

Onderdeel 3 bevat twee klachten.

Het onderdeel veronderstelt, onder verwijzing naar rov. 2.5, allereerst dat de rechtbank bij de beoordeling van het verzoek tot wijziging/aanvulling van de zorgmachtiging waarde heeft gehecht aan de mening van de curator van betrokkene. Geklaagd wordt dat dit onjuist althans onbegrijpelijk is, nu uit de stukken niet blijkt dat betrokkene door de zorgverantwoordelijke als wilsonbekwaam is aangemerkt.

De klacht gaat uit van een onjuiste lezing van de bestreden beschikking en mist derhalve feitelijke grondslag. De rechtbank overweegt in rov. 2.5 onder meer: “De curator heeft ter zitting kenbaar gemaakt achter de behandeling te staan”. Dit is niet meer dan een feitelijke constatering.14.Uit niets blijkt dat de rechtbank bij de beoordeling van het verzoek van de officier van justitie betekenis heeft toegekend aan de mening van de curator. De rechtbank overweegt in rov. 2.6 dat met de voorgestelde wijziging is voldaan “aan de criteria voor en doelen van verplichte zorg als bedoeld in de Wvggz”. Dit is de aan te leggen maatstaf. Het standpunt van de curator van betrokkene heeft op het gegeven oordeel geen invloed (gehad).

Het onderdeel klaagt ook dat de rechtbank het uitdrukkelijk ter zitting gedane verzoek van betrokkene om eerst advies te vragen of ECT-behandeling daadwerkelijk de laatste mogelijkheid is, niet zonder “een gedegen nadere motivering” had mogen passeren. De rechtbank heeft (ook in dit opzicht) niet kunnen vaststellen of is voldaan aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid, aldus de klacht.

De klacht behoeft tegen de achtergrond van het slagen van de onderdelen 1 en 2 geen bespreking.

Ten overvloede zal ik de klacht bespreken. De rechtbank overweegt in rov. 2.5 dat betrokkene zich verzet tegen de verzochte aanvullende vorm van verplichte zorg en dat de advocaat van betrokkene namens hem heeft verzocht om afwijzing van het verzoek, “omdat er nog alternatieve behandelopties mogelijk zijn”.15.De rechtbank heeft het verzoek gemotiveerd afgewezen (zie rov. 2.5, geciteerd hiervoor in 1.6). Daarbij heeft de rechtbank getoetst aan de door het onderdeel genoemde fundamentele beginselen. Het komt mij daarom voor dat de klacht feitelijke grondslag mist.

Ik kom tot de slotsom dat op de in de onderdelen 1 en 2 aangevoerde gronden de bestreden beschikking niet in stand kan blijven.

De conclusie strekt tot vernietiging van de bestreden beschikking en tot terugwijzing van de zaak naar de rechtbank Noord-Holland.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G