HR, 17-11-2017, nr. 17/04119

Op grond van een voorlopige machtiging als bedoeld in art. 2 Wet Bopz is verzoekster tot cassatie (geboren in 1966, hierna: betrokkene) opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis van de stichting Vincent van Gogh. Op verzoek van de officier van justitie heeft de rechtbank Limburg bij beschikking van 16 mei 2017 een machtiging tot voortgezet verblijf verleend1..

De psychiater [betrokkene 1] , geneesheer-directeur van dit psychiatrisch ziekenhuis, heeft betrokkene op 14 december 2016 schriftelijk in kennis gesteld van zijn besluit om de dwangbehandeling van betrokkene met medicatie en toediening van vocht of voedsel te continueren2.. Het besluit vermeldt onder meer:

“Gezien de grote schade, die is ontstaan in het verleden waarin u geen medicatie wenste te gebruiken, uw ontbrekend ziekte-inzicht en de grote kans op lichamelijke teloorgang, acht ik beide vormen van dwangbehandeling proportioneel en subsidiair. In het verleden is tevens van enige doelmatigheid van deze dwangmaatregelen gebleken in die zin, dat gecontinueerde hospitalisatie niet steeds was aangewezen.”3.

Betrokkene heeft op 22 december 2016, bijgestaan door de patiënten-vertrouwenspersoon, bij de klachtencommissie van het ziekenhuis een (op 15 december 2016 gedateerde) klacht over de beslissing tot voortzetting van de dwangbehandeling ingediend als bedoeld in art. 41 Wet Bopz. Betrokkene heeft de klachtencommissie tevens verzocht de toepassing van de dwangbehandeling te schorsen.

Op 23 december 2016 heeft de klachtencommissie het schorsingsverzoek afgewezen. Op 29 december 2016 heeft de klachtencommissie de klacht van betrokkene over de beslissing tot dwangbehandeling ongegrond verklaard4..

Bij verzoekschrift van 8 februari 2017 heeft betrokkene de klacht voorgelegd aan de rechtbank op de voet van art. 41a Wet Bopz. Zij heeft ook verzocht de uitvoering van de dwangbehandeling te schorsen en haar een schadevergoeding toe te kennen (zie art. 41b Wet Bopz). Bij beschikking van 21 februari 2017 heeft de rechtbank het verzoek tot schorsing van de dwangbehandeling als bedoeld in art 41a lid 7 Wet Bopz afgewezen en iedere verdere beslissing aangehouden.

Op 14 februari 2017 heeft de rechtbank de klachtzaak mondeling behandeld, tegelijk met voormeld verzoek van de officier van justitie tot het verlenen van een machtiging tot voortgezet verblijf. De rechtbank heeft bij beschikking van 28 februari 2017 nader onderzoek door een deskundige noodzakelijk geacht. De rechtbank heeft de psychiater [betrokkene 2] benoemd tot deskundige en hem een aantal vragen voorgelegd. Vraag 4 had betrekking op de noodzaak van dwangbehandeling; vraag 5 op de mogelijkheden voor een voorwaardelijke machtiging en op de aard van de medicatie.

De deskundige heeft op 14 april 2017 rapport uitgebracht. In antwoord op vraag 4 achtte de deskundige dwangbehandeling noodzakelijk ter afwending van een onnodig lange onvrijwillige opname en ter vermindering van het risico van een terugval in een nieuwe psychose. In antwoord op vraag 5 heeft de deskundige alternatieve mogelijkheden besproken, zoals een voorwaardelijke machtiging (art. 14a Wet Bopz) of een voorwaardelijk ontslag uit het ziekenhuis (art. 47 Wet Bopz). Kort samengevat achtte de deskundige deze wel mogelijk, maar hij wees erop dat in beide gevallen betrokkene akkoord zal moeten gaan met de te stellen voorwaarden, waaronder de voorwaarde van medicatie; betrokkene heeft herhaaldelijk aan hem te kennen gegeven daarmee niet in te stemmen.

De rechtbank heeft de mondelinge behandeling van de klacht hervat op 9 mei 2017 in aanwezigheid van klaagster, bijgestaan door haar advocaat, en [betrokkene 3] , psychiater in opleiding. Tijdens de behandeling heeft de rechter de psychiater [betrokkene 4] telefonisch gehoord “namens de kliniek”.

Bij beschikking van 23 mei 2017 heeft de rechtbank de klacht ongegrond verklaard en het verzoek om schadevergoeding afgewezen.

Namens klaagster is – tijdig5.– beroep in cassatie ingesteld. In cassatie is geen verweerschrift ingediend6..

De artikelen 37b, lid 2, en 38a – 38c Wet Bopz regelen de psychiatrische behandeling zonder hun toestemming van patiënten die onvrijwillig zijn opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis (niet zijnde een verpleeginrichting of inrichting voor verstandelijk gehandicapten). Art. 38a schrijft het opstellen van een behandelingsplan voor. Art. 38b bepaalt dat behandeling van de patiënt slechts plaatsvindt:

a. voor zover deze is voorzien in het behandelingsplan,

b. indien het overleg over het behandelingsplan, bedoeld in art. 38a, derde of vierde lid, tot overeenstemming heeft geleid, en

c. indien de patiënt of, indien van toepassing, de in art. 38a, vierde lid, bedoelde persoon zich niet tegen behandeling verzet.

Art. 38c, eerste lid, Wet Bopz maakt op deze hoofdregel de volgende uitzondering:

“Indien niet wordt voldaan aan de voorwaarden van artikel 38b, onderdelen b en c, kan niettemin behandeling plaatsvinden:

a. voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen, of

b. voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden.”

Met betrekking tot het criterium in het eerste lid onder a vermeldt de memorie van toelichting – voor zover van belang voor dit cassatieberoep − dat een dwangbehandeling aanvaardbaar is indien voldoende vaststaat dat zonder die behandeling de betrokken patiënt onaanvaardbaar lang opgenomen moet blijven omdat het gevaar dat de stoornis de patiënt doet veroorzaken niet wordt weggenomen. Bij de in het eerste lid onder a voorgestelde vorm van dwangbehandeling ‘gaat het dus altijd om een behandeling die erop gericht is de patiënt binnen een redelijke termijn uit het ziekenhuis te kunnen ontslaan'. De memorie van toelichting vervolgt:

'Het is heel goed mogelijk dat slechts een eerste medicatie onder dwang hoeft te worden toegediend, waarna de betrokkene verder wél bereid is het behandelingsplan te volgen, zodat de dwangtoepassing van zeer korte duur kan zijn. Vanzelfsprekend gelden bij dwangbehandeling de uitgangspunten van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid, dat wil zeggen dat moet worden volstaan met de minst ingrijpende vorm, die niet langer dan nodig wordt toegepast, en die effectief moet zijn in de gegeven omstandigheden.'7.

De beslissing over voortzetting of hervatting van een dwangbehandeling wordt op een hoger niveau in de organisatie van het ziekenhuis genomen. Indien binnen zes maanden na afloop van de termijn bedoeld in het tweede lid van art. 38c, voortzetting of hervatting van de behandeling overeenkomstig het eerste lid, onderdeel a, nodig is, geschiedt dit slechts krachtens een schriftelijke beslissing van de geneesheer-directeur; zie art. 38c lid 3 Wet Bopz. De geneesheer-directeur draagt zorg voor de melding aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De meldingen aan de IGZ worden gebruikt voor het toezicht door de inspectie en indirect voor statische doeleinden8..

In het wetsvoorstel voor een Wet verplichte ggz, dat nu bij de Eerste Kamer in behandeling is, is de rechterlijke machtiging niet gekoppeld aan de opname in een psychiatrisch ziekenhuis, maar aan de persoon: er is gekozen voor één zorgmachtiging. Alle vormen van verplichte zorg vergen een voorafgaande toetsing door de rechter, waarbij de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid leidend zijn (artikel 2:1)9.. Verder vermeldt de memorie van toelichting op de Wet verplichte ggz, na een weergave van aan art. 3 en art. 8 EVRM ontleende gezichtspunten, onder meer het volgende:

“Bij de afweging of sprake is van een therapeutische noodzaak, moeten bij de toepassing van de dwangcriteria meer factoren worden betrokken, zoals het ziektebeeld van betrokkene, zijn persoonlijkheid, (de effectiviteit van) behandelmethoden, en, bij dwangmedicatie, ook de zware bijwerkingen van medicatie. Ook de verwachte duur van een opneming kan uit oogpunt van de bescherming van de gezondheid van de patiënt een van de factoren zijn die meewegen of tot een vorm van gedwongen zorg wordt overgegaan. Uitgangspunt daarbij is dat een langdurige onvrijwillige opname in de meeste gevallen niet in het belang is van betrokkene. Dit betekent immers een langdurige inbreuk op zijn vrijheid, en een situatie waarin hij steeds minder perspectief heeft op een leven buiten de inrichting. Betrokkene loopt het risico geïnstitutionaliseerd te raken en zijn sociale vangnet te verliezen. Een onnodig langdurige gedwongen opname kan de (psychische) gezondheid van iemand ernstige schade berokkenen.”10.

Onderdeel I klaagt dat de rechtbank ten onrechte de klacht ongegrond heeft verklaard en daarmee van oordeel is dat klaagster opnieuw tegen haar wil medicatie toegediend kan krijgen, hoewel − volgens betrokkene – ten tijde van haar beschikking geen sprake was van een actuele stoornis van de geestvermogens, noch van actueel gevaar. De toelichting op deze rechtsklacht benadrukt dat de rechtbank niet mocht volstaan met een toetsing aan de wettelijke vereisten naar het tijdstip waarop de beslissing tot dwangbehandeling werd genomen (beoordeling ex tunc): de rechtbank behoorde de toelaatbaarheid van de dwangbehandeling ook te toetsen aan de hand van de actuele toestand (beoordeling ex nunc). Daarnaast klaagt het middelonderdeel over ontoereikende motivering in het licht van de in het middelonderdeel aangehaalde passages uit de gedingstukken. Samengevat is aangevoerd dat betrokkene op 25 januari 2017 voor het laatst depotmedicatie toegediend had gekregen met een werkingsduur van ongeveer vier weken. Weliswaar heeft de deskundige [betrokkene 2] in zijn rapport geconcludeerd dat sprake is van een stoornis van de geestvermogens die betrokkene gevaar doet veroorzaken, maar volgens het middelonderdeel is de rechtbank eraan voorbijgegaan dat de deskundige ook heeft vermeld dat hij tijdens zijn onderzoek van betrokkene (half maart en half april 2017) geen symptomen van een psychose heeft waargenomen noch van een ander psychiatrisch ziektebeeld. Verder is de rechtbank volgens de klacht voorbijgegaan aan de omstandigheid dat sinds de laatste depotinjectie niet is gebleken van een dreigend gevaar. In dit verband wijst het middelonderdeel op een mededeling van de behandelend arts [betrokkene 3] ter zitting dat de instelling bereid is mee te werken aan een voorwaardelijke machtiging of voorwaardelijk ontslag op voorwaarde dat betrokkene behandeling met medicatie accepteert. Zowel de deskundige [betrokkene 2] als betrokkene zelf zouden het – volgens het middelonderdeel − eens zijn over een voorwaardelijk ontslag “mits de medicamenteuze behandeling komt te vervallen en een signaleringsplan hiervoor in de plaats zal worden gesteld”.

Het juridische uitgangspunt waarop de rechtsklacht berust lijkt mij juist. De rechter kan niet volstaan met een toetsing naar de toestand ten tijde van de beslissing tot (continuering van) dwangbehandeling, in dit geval: 14 december 2016. Onder het tot 1 juni 2008 geldende recht m.b.t. dwangbehandelingen heeft de Hoge Raad beslist:

“5.2. Dwangbehandeling mag, zoals geregeld is in de derde volzin van lid 5 van art. 38 [oud, toevoeging plv. P-G] Wet Bopz, slechts worden toegepast voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden. Dit brengt mee dat slechts tot toepassing daarvan mag worden besloten wanneer zich feiten en omstandigheden voordoen waaruit het hiervoor bedoelde gevaar moet worden afgeleid. Wanneer een patiënt op de voet van art. 41a [oud] Wet Bopz een verzoekschrift bij de rechter indient ter verkrijging van een beslissing over zijn klacht tegen een beslissing tot dwangbehandeling, gaat het om de in volle omvang te onderzoeken vraag of, beoordeeld naar de ten tijde van de beslissing tot dwangbehandeling geldende omstandigheden, die behandeling volstrekt noodzakelijk was.

Indien de patiënt in zijn verzoekschrift of ter zitting aan de rechter te kennen geeft in ieder geval bezwaar te hebben tegen de voortzetting van de dwangbehandeling, dient de rechter, als hij tot het oordeel komt dat terecht tot dwangbehandeling is beslist, tevens nog in volle omvang te onderzoeken in hoeverre de voortzetting van de dwangbehandeling in het licht van de ten tijde van zijn beslissing geldende omstandigheden nog noodzakelijk is als hiervoor bedoeld. Indien hij daarbij tot het oordeel komt dat de dwangbehandeling inmiddels niet meer volstrekt noodzakelijk is, behoort hij de beslissing waartegen geklaagd is in zoverre te vernietigen dat die voor de toekomst niet meer geldt.”11.

Na de invoering van de hiervoor geciteerde artikelen 38a – 38c Wet Bopz kan dezelfde maatstaf worden aangehouden ten aanzien van klachten over beslissingen tot dwangbehandeling, genomen na 1 juni 2008.12.

De rechtsklacht mist echter feitelijke grondslag. In rov. 4.2 heeft de rechtbank met zoveel woorden overwogen dat ter beoordeling voorligt de vraag (i) of, beoordeeld naar de ten tijde van de beslissing tot dwangmedicatie geldende omstandigheden, op juiste wijze is voldaan aan het bepaalde in art. 38c Wet Bopz en (ii) of de voortzetting van de dwangbehandeling in het licht van de op dit moment geldende omstandigheden nog voldoet aan hetgeen is bepaald in art. 38c Wet Bopz. Dat is in overeenstemming met de dubbele toetsing (ex nunc en ex tunc) die in het middelonderdeel wordt bepleit. Uit rov. 4.4 blijkt voldoende op welke gronden de rechtbank tot haar oordeel is gekomen dat toepassing van dwangbehandeling met medicatie noodzakelijk “was en is”. De rechtbank heeft in rov. 4.4 vastgesteld dat betrokkene lijdt aan een stoornis van de geestvermogens (chronische schizofrenie, paranoïde type), waarbij betrokkene regelmatig13.een psychotische episode heeft. Ter onderbouwing van dat feitelijke oordeel heeft de rechtbank in het bijzonder gewezen op (a) de omstandigheid dat bij de diverse gedwongen opnamen van betrokkene telkenmale de diagnose psychotische stoornis is gesteld, laatstelijk bij de op 16 mei 2017 verleende machtiging tot voortgezet verblijf; (b) de ervaringen in het verleden: zodra betrokkene stopte met de medicatie trad binnen enkele maanden weer een recidief psychose op, waarna zij weer moest worden opgenomen; (c) deze stoornis is ter zitting van de rechtbank bevestigd door de behandelend arts (psychiater in opleiding [betrokkene 3] ); (d) het oordeel van de deskundige [betrokkene 2] , voor zover dit luidt:

“Wanneer de beloopskenmerken in ogenschouw worden genomen dan moet de conclusie zijn dat er bij betrokkene een recidiverende psychotische stoornis bestaat met een chronisch, progressief beloop. Gelet op het beloop en de familieanamnese betreft het zeer waarschijnlijk schizofrenie”.

Dit alles toont dat de rechtbank ten aanzien van stoornis en gevaar in ieder geval ook acht heeft geslagen op de actuele situatie.

De verdere motiveringsklachten van dit middelonderdeel lenen zich voor een gezamenlijke behandeling. De omstandigheid dat de deskundige [betrokkene 2] in zijn rapport (blz. 12) heeft vermeld dat hij bij eigen onderzoek van de patiënt op 15 maart en 12 april 2017 geen symptomen van een psychose of van een andere psychiatrische ziekte heeft waargenomen, staat logisch niet in de weg aan zijn gevolgtrekking dat bij betrokkene “een recidiverende psychotische stoornis bestaat met een chronisch, progressief beloop”. In de redenering van de rechtbank en van de door haar aangehaalde artsen vormen de met tussenpozen optredende psychotische episoden juist een kenmerk van de gediagnosticeerde stoornis. Om dezelfde reden is ook niet beslissend de – door de rechtbank in het midden gelaten – stelling14.dat betrokkene sinds 25 januari 2017 geen dwangmedicatie (die voor ongeveer een maand werkt) toegediend heeft gekregen en tijdens het gesprek met de deskundige [betrokkene 2] vrij was van psychose en van symptomen van een andere stoornis (dan schizofrenie). Het argument dat betrokkene zelf van mening is dat ten tijde van de beslissing van de rechtbank geen sprake (meer) is van een stoornis die haar gevaar doet veroorzaken, is evenmin beslissend te achten: de rechtbank heeft in rov. 4.4 uitdrukkelijk mede in aanmerking genomen dat betrokkene geen ziektebesef of –inzicht heeft.

Dan resteert nog de vraag: heeft de rechtbank aan de hand van de door haar aangehaalde informatiebronnen de gevolgtrekking kunnen maken dat betrokkene actueel lijdt aan een stoornis van de geestvermogens die haar het door de rechtbank bedoelde gevaar doet veroorzaken? Het gaat hierbij om een oordeel van overwegend feitelijke aard, dat als zodanig in cassatie slechts beperkt inhoudelijk kan worden getoetst. Onbegrijpelijk voor de lezer is het oordeel niet. De rechtbank heeft onderkend dat het oordeel van de deskundige [betrokkene 2] voor een belangrijk deel was gebaseerd op de beloopskenmerken van de stoornis en op symptomen die in het verleden waren gebleken. Dit neemt niet weg dat de beantwoording van de vragen door de deskundige onmiskenbaar betrekking hebben op de actuele situatie ten tijde van zijn onderzoek en niet slechts op de situatie zoals die bestond op 14 december 2016 of nog eerder. De slotsom is dat onderdeel I faalt.

Onderdeel II is gericht tegen het slot van rov. 4.4. Betrokkene klaagt dat onbegrijpelijk is, althans onvoldoende gemotiveerd, dat de dwangbehandeling met medicatie noodzakelijk zou zijn op de grond dat aannemelijk is dat zonder die behandeling onvoldoende verbetering in de medische toestand van betrokkene te verwachten is, waardoor het gevaar niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Het middelonderdeel is toegelicht met het argument dat de mening van een arts in opleiding tot specialist (op dat tijdstip niet zijnde een ‘psychiater’ in de zin van de Wet Bopz) onvoldoende is om dit oordeel te rechtvaardigen: “het is aan verzoekster om te bepalen wat voor haar een volwaardig leven is”. Verder herhaalt het middelonderdeel het hierboven al besproken argument dat de deskundige [betrokkene 2] “geen symptomen van een psychose of andere psychiatrische ziekte signaleert”. Een en ander klemt volgens het middelonderdeel temeer, nu ook de deskundige [betrokkene 2] met een voorstel komt waarbij betrokkene de kans krijgt te laten zien dat zij zonder medicatie kan (kort gezegd: een voorwaardelijk ontslag uit het ziekenhuis waarbij betrokkene intensieve contacten onderhoudt met een FACT-team en meewerkt aan een signaleringsplan opdat het team snel kan ingrijpen op het moment dat betrokkene psychotisch dreigt te decompenseren). Betrokkene stelt dat zij dit voorstel heeft geaccepteerd.

Dit middelonderdeel houdt verband met het gestelde op blz. 15-16 van het rapport van de deskundige [betrokkene 2] . Zoals gezegd, heeft deze deskundige in zijn antwoord op de vragen van de rechtbank dwangbehandeling van betrokkene noodzakelijk geacht. Naar aanleiding van de weigering van betrokkene om de voorgeschreven medicatie te accepteren als bijzondere voorwaarde, heeft de deskundige mogelijke alternatieven verkend. De deskundige noemde in dit verband de mogelijkheid van een voorwaardelijk ontslag uit het ziekenhuis waarbij als voorwaarde wordt gesteld (1) dat betrokkene intensieve contacten onderhoudt met een FACT-team en (2) dat betrokkene meewerkt aan het opstellen van een signaleringsplan, opdat het team snel kan ingrijpen op het moment dat betrokkene psychotisch dreigt te compenseren”. De rechtbank heeft deze alternatieve mogelijkheid ter zitting van 9 mei 2017 besproken. Zowel de arts [betrokkene 3] (zittingsp.-v. blz. 1) als de door de rechtbank gehoorde psychiater [betrokkene 4] (zittingsp.-v. blz. 2) hebben te kennen gegeven dat zij het nodig achten betrokkene met medicatie te behandelen. Het stond de rechtbank vrij, gebruik te maken van de verklaring van de arts [betrokkene 3] , ook al was deze (nog) geen psychiater in de zin van art. 1 Wet Bopz. Diens woorden “dat verzoekster de medicatie nodig heeft om een volwaardig leven te kunnen leiden” behoefde de rechtbank niet op te vatten als een appreciatie van de wijze waarop betrokkene haar leven wil inrichten. Gelet op de context heeft de rechtbank deze woorden kennelijk opgevat in die zin, dat gedurende de opname in het psychiatrisch ziekenhuis de onvrijwillige medicatie noodzakelijk werd geacht om te voorkomen dat betrokkene telkens opnieuw in een psychose geraakt en daardoor nodeloos lang opgenomen moet blijven. Daarmee was het mogelijke alternatief, zoals in het rapport van [betrokkene 2] omschreven, van de baan. De motivering van de rechtbank kan het oordeel dragen en behoefde geen nadere uitwerking om voor de lezer begrijpelijk te zijn. De rechtbank heeft overwogen dat er bij betrokkene geen ziektebesef of –inzicht is. Ook tijdens de zitting van 9 mei 2017 heeft klaagster aangegeven dat zij niet lijdt aan een geestelijke stoornis. Ook zou zij aan een voorwaardelijke machtiging zonder medicamenteuze behandeling enkel willen meewerken als dat de enige uitweg is. Blijkens de beschikking heeft de rechtbank al deze omstandigheden meegewogen en is de rechtbank van oordeel dat een signaleringsplan geen goed alternatief is. De klachten falen alle.

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

plv.