Rb. Den Haag, 02-02-2018, nr. C-09-544818-KG ZA 17-1598

Rb. Den Haag, 02-02-2018, nr. C-09-544818-KG ZA 17-1598

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

Uitspraak 02‑02‑2018

Inhoudsindicatie

Kort geding. Betreft verlaging arbeidsongeschiktheidsuitkering door verzekeringsmaatschappij. Afwijzing vorderingen van verzekerde in kort geding.

Partij(en)

Rechtbank den haag

Team handel - voorzieningenrechter

zaak- / rolnummer: C/09/544818 / KG ZA 17/1598

Vonnis in kort geding van 2 februari 2018

in de zaak van

[eiseres],

wonende te [woonplaats],

eiseres,

advocaat mr. F.C. Schirmeister te Maastricht,

tegen:

de naamloze vennootschap

Aegon Schadeverzekering N.V.,

statutair gevestigd en zaakdoende te Den Haag,

gedaagde,

advocaat mr. M. Jongkind te Rotterdam.

Partijen worden hierna respectievelijk aangeduid als ‘[eiseres]’ en ‘Aegon’.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding met de daarbij en nadien overgelegde producties;

- de door Aegon overgelegde producties;

- de op 23 januari 2018 gehouden mondelinge behandeling, waarbij door beide partijen pleitnotities zijn overgelegd.

1.2.

Ter zitting is vonnis bepaald op 13 februari 2018. Dit vonnis wordt bij vervroeging heden uitgesproken.

2. De feiten

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.

2.1.

[eiseres] heeft per 1 januari 2002 een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij Aegon afgesloten. Daarbij is verzekerd arbeidsongeschiktheid ten gevolge van ongevallen en ziektes inclusief psychische aandoeningen. Het verzekerde beroep is horeca exploitant. Op de verzekering zijn de polisvoorwaarden 1422 van toepassing. Hierin staat, voor zover thans relevant, vermeld:

“4.7.1 De mate van arbeidsongeschiktheid alsmede de omvang en duur van de uitkering zullen door AEGON worden vastgesteld aan de hand van gegevens van door AEGON aangewezen medische en andere deskundigen. De uitkomst zal zo spoedig mogelijk na ontvangst van alle noodzakelijke gegevens worden meegedeeld. Als hiertegen niet binnen 30 dagen bezwaar is gemaakt, mag en zal AEGON ervan uitgaan dat met het standpunt akkoord wordt gegaan.”

In de tevens van toepassing zijnde “Bijzondere Voorwaarden Variant 2: Arbeidsongeschiktheid ten gevolge van ongevallen en Ernstige Aandoeningen” staat voorts vermeld:

”1.1.1 Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake, als er in directe relatie tot een ongeval of een aantal met name genoemde ernstige aandoeningen, medisch objectiveerbare stoornissen bestaan, waardoor verzekerde voor ten minste 25% niet in staat is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan het op het polisblad vermelde beroep, zoals dat voor deze beroepsbezigheden in de regel en redelijkerwijs kan worden verlangd. (…)

(…)

1.1.3

AEGON stelt het bestaan van de in 1.1.1 bedoelde stoornissen vast aan de hand van rapportage van door AEGON aangewezen deskundigen.”

2.2.

In 2010 is [eiseres] ernstig ziek geworden. In 2011 is de diagnose NonHodgkin gesteld, waarvoor zij zeer intensieve medische behandelingen heeft ondergaan, onder meer bestaande uit chemotherapie, bestraling en stamceltransplantatie. Ook hebben er chirurgische behandelingen in het gelaat plaatsgevonden, laatstelijk in 2014.

2.3.

Aegon heeft vanaf 10 januari 2011 uitkeringen verstrekt aan [eiseres] op basis van een arbeidsongeschiktheidsklasse van 80 tot 100%. De toegekende uitkering bedroeg 100% van de verzekerde jaarrente en daarbij werd een volledige premievrijstelling verleend.

2.4.

In de periode tot en met 2015 hebben er geen medische of arbeidsdeskundige beoordelingen plaatsgevonden. In augustus 2016 heeft Aegon opdracht gegeven aan medisch adviesbureau Medas voor een verzekeringsgeneeskundig onderzoek. Dit is verricht door de heer [de verzekeringsarts], verzekeringsarts. Hij heeft gerapporteerd op 10 november 2016 (hierna: de rapportage van Medas). Hieruit blijkt dat [de verzekeringsarts] een dossierstudie heeft verricht en een huisbezoek heeft afgelegd. In de rapportage van Medas wordt, zeer verkort weergegeven, beschreven wat in de diverse brieven van specialisten (van enige jaren geleden) staat vermeld en wat [eiseres] heeft toegelicht betreffende de wijze waarop de behandeling van haar ziekte in het verleden is verlopen, wat haar huidige klachten zijn, ook in relatie tot het werk en hoe zij persoonlijk en sociaal functioneert. Op grond hiervan wordt in de rapportage geconcludeerd dat de beperkingen van [eiseres] aannemelijk zijn en dat [de verzekeringsarts] de volgende beperkingen aan de orde acht.

“Betrokkene is niet in staat in een drukke, lawaaiige en hectisch omgeving te functioneren. Voorts acht ik haar beperkt voor het functioneren onder tijdsdruk. Indien betrokkene in een rustige omgeving verkeert (niet druk, lawaaiig of hectisch), acht ik een beperking voor haar concentratie niet aan de orde. Een beperking voor geheugenfuncties heb ik niet kunnen vaststellen (maar is evenmin uit te sluiten; hiervoor is neuropsychologisch onderzoek noodzakelijk). Voorts heeft betrokkene geen reuk- en smaakvermogen meer. Activiteiten die een goede reuk en smaak vergen zijn dan ook niet mogelijk. Evidente lichamelijke beperkingen acht ik niet aanwezig. Uit preventieve overwegingen dient forse schok- en stootbelasting op de gewrichten vermeden te worden. Indien neurocognitieve schade niet aangetoond zou worden en bovenstaande klachten meer waarschijnlijk op centrale sensitisatie berusten, dan zou revalidatie en een tijdcontingente opbouw van activiteiten tot een afname van beperkingen kunnen leiden.

Mocht cognitieve schade aannemelijk worden gemaakt/aangetoond, dan verwacht ik geen duidelijk verandering van de belastbaarheid.”

2.5.

Op 23 november 2016 heeft een andere medisch adviseur van Medas een functionele mogelijkhedenlijst opgesteld. Medas heeft vervolgens aan een arbeidsdeskundige van onderzoeksbureau Elabo opdracht gegeven tot het doen van een arbeidsdeskundig onderzoek. In een rapport van 12 december 2016 adviseert deze om verzekerde voor 55-65% arbeidsongeschikt te beschouwen.

2.6.

Aegon heeft per 8 december 2016 zowel de uitkering als de premievrijstelling van [eiseres] met 40% verlaagd, gebaseerd op voormeld arbeidsongeschiktheidspercentage. Dit heeft ertoe geleid dat de uitkering is verminderd van € 952,55 naar € 572,54, op welk laatste bedrag nog een bedrag van € 113,58 in mindering komt wegens de door [eiseres] aan Aegon te betalen premie.

2.7.

[eiseres] heeft aan Aegon laten weten zich niet met de verlaging van haar uitkering te kunnen verenigen. Dit heeft zij eerst zelf gedaan en daarna bij monde van haar advocaat.

2.8.

Aegon heeft in een e-mailbericht van 2 augustus 2017 gereageerd op een brief van de advocaat van [eiseres] van 24 juli 2017. Daarin heeft Aegon onder meer meegedeeld dat [eiseres] recht heeft op second opinion oftewel een herbeoordeling, waarbij de arbeidsongeschiktheid opnieuw wordt vastgesteld. Daarbij wordt de te volgen procedure nader beschreven en wordt een aantal voorwaarden genoemd. Verkort weergegeven deelt Aegon mee dat in geval van een herbeoordeling de verzekerde in de gelegenheid wordt gesteld om nieuwe, onafhankelijke deskundigen voor te dragen, waarmee Aegon wel moet instemmen. De kosten hiervan worden bij helfte gedeeld, waarbij voor de verzekerde een maximum bedrag heeft te gelden. Tijdens de herbeoordeling wordt de uitkering uitbetaald conform de vaststelling door Aegon. Als uit de herbeoordeling blijkt dat de verzekerde recht heeft op een hogere uitkering, dan wordt deze met terugwerkende kracht uitbetaald en wordt de eigen bijdrage terugbetaald. Als blijkt dat de verzekerde recht heeft op een lagere uitkering, dan moet deze het teveel ontvangen bedrag aan Aegon terugbetalen. Aegon stelt verder voor om, conform een advies van haar medisch adviseur, een psychiatrische expertise uit te laten voeren, omdat de beperkingen waar het nu om gaat het persoonlijk en sociaal functioneren betreffen en de lichamelijke situatie recentelijk volledig in kaart gebracht door de verzekeringsarts en daar verder nooit onduidelijkheid over is geweest. Een nieuw verzekeringsgeneeskundig onderzoek is volgens Aegon daarom niet aangewezen. Aegon deelt mee dat [eiseres] zelf nieuwe, onafhankelijke deskundigen kan voordragen voor de psychiatrische expertise, waarmee Aegon dan wel nog moet instemmen.

2.9.

[eiseres] heeft vervolgens onder meer aan Aegon meegedeeld een herbeoordeling te wensen, waarbij zij de deskundigen aandraagt. Zij stelt zich nog te willen laten voorlichten over de personen van de deskundigen. Tevens verzoekt zij om de verlaging van de uitkering gedurende het traject van de herbeoordeling terug te draaien (brief van 18 september 2017). Aegon heeft in reactie hierop nader toegelicht waar het advies om een psychiatrische expertise te laten uitvoeren op is gebaseerd. Het verzoek om de verlaging van de uitkering terug te draaien wijst zij af, nu de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid overeenkomstig de polisvoorwaarden heeft plaatsgevonden (e-mailbericht van 9 oktober 2017). [eiseres] heeft Aegon daarop aangegeven dat en waarom de polisvoorwaarden in dit geval buiten toepassing dienen te blijven en zij stelt dat de beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid op onjuiste wijze heeft plaatsgevonden, zodat de verlaging dient te worden teruggedraaid, nu zij recht heeft op een beoordeling door niet eenzijdig door Aegon aangewezen deskundigen. Verder wijst [eiseres] op haar psychische klachten waaraan ten onrechte voorbij wordt gegaan en op haar lichamelijke klachten. [eiseres] stelt dat Aegon een voorstel kan doen ten aanzien van de benoeming van een psychiater, waarbij zij zelf stelt te denken aan een psychiater van het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, die bekend is met oncologie-problematiek. Ten slotte kondigt zij het aanhangig maken van een kort geding aan (brief 21 november 2017). Aegon stelt in haar reactie hierop dat de medisch adviseur die zij heeft geraadpleegd geen psychiater kent, verbonden aan het Antonie van Leeuwenhoekziekenhuis, die al dan niet met enige regelmaat, psychiatrische expertises verricht, zodat zij met dat voorstel niet akkoord kan gaan. Aegon geeft drie andere opties aan [eiseres] in overweging (e-mailbericht 28 november 2017).

3. Het geschil

3.1.

[eiseres] vordert, zakelijk weergegeven:

1.

Aegon te veroordelen om aan [eiseres] de volledige verzekerde jaarrente te betalen vanaf 8 december 2016 tot aan het moment dat sprake is van een volledige (her)beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid van [eiseres], door in overleg van partijen vast te stellen deskundigen;

2.

Aegon te veroordelen om aan [eiseres] te restitueren de door Aegon ingehouden premies vanaf 8 december 2016 en Aegon te verbieden premies in rekening te brengen tot aan het moment van de volledige (her)beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid van [eiseres];

3.

Aegon te veroordelen haar medewerking te verlenen aan een volledige herbeoordeling van de arbeidsongeschiktheid door in overleg met partijen vast te stellen deskundigen, waaronder een oncoloog, een psychiater, een neuroloog, een verzekeringsarts (verzekeringsgeneeskundige) en een arbeidsdeskundige;

4.

Aegon te veroordelen om aan [eiseres] een bedrag aan buitengerechtelijke kosten van € 900,- exclusief btw te betalen;

5.

Aegon te veroordelen in de redelijke proceskosten te begroten op 16 maal € 225,- exclusief btw en de betaalde griffierechten, dan wel in de proceskosten en de nakosten.

3.2.

Daartoe voert [eiseres] – samengevat – het volgende aan. De beoordeling van haar arbeidsongeschiktheid kan geen stand houden, nu deze heeft plaatsgevonden door eenzijdig door Aegon aangewezen deskundigen. In recente jurisprudentie is uitgemaakt dat dit niet kan worden geaccepteerd. De arbeidsongeschiktheid is niet met voldoende objectiviteit vastgesteld. Bovendien is dit op een ongebruikelijke wijze gebeurd. [eiseres] heeft dan ook recht op een volledige herbeoordeling door artsen die zijn gespecialiseerd in de problematiek waar [eiseres] mee te kampen heeft. Aegon erkent weliswaar dat [eiseres] recht heeft op een herbeoordeling, maar meent ten onrechte dat slechts de benoeming van een psychiater aan de orde is. [eiseres] ervaart een breed spectrum aan klachten – psychisch, neurologische en lichamelijk van aard –, hetgeen ook door al haar behandelaars wordt onderkend. Daarbij is het ook aan [eiseres] om deskundigen voor te stellen. Pas vanaf het moment dat een herbeoordeling door in overleg met partijen benoemde deskundigen op de in de praktijk gebruikelijke wijze heeft plaatsgevonden, kan aanpassing van het arbeidsongeschiktheidspercentage plaatsvinden en niet daarvoor, zoals hier is geschied.

3.3.

Aegon voert gemotiveerd verweer, dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.

4. De beoordeling van het geschil

4.1.

[eiseres] heeft ter onderbouwing van haar vorderingen verwezen naar twee rechterlijke uitspraken, waarin is geoordeeld over bepalingen in de polisvoorwaarden van twee (andere) verzekeraars betreffende de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid (Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 22 maart 2016, ECLI:NL:GHARL:2016:2316, en rechtbank Rotterdam, 23 november 2016, ECLI:NL:RBROT:2016:9380). In beide zaken was in de polisvoorwaarden opgenomen dat de verzekeringsmaatschappij de mate van arbeidsongeschiktheid vaststelt aan de hand van rapportages van door haar aan te wijzen deskundigen. In één van de genoemde zaken was daaraan toegevoegd dat, indien niet binnen een bepaalde tijd bezwaren kenbaar zijn gemaakt, de verzekeringnemer wordt geacht het standpunt van de verzekeraar te aanvaarden, zoals ook het geval is in de polisvoorwaarden, zoals onder 2.1 geciteerd. Uit de genoemde uitspraken kan worden afgeleid dat niet kan worden aanvaard dat, nadat de verzekeraar eenzijdige deskundigen heeft benoemd ter vaststelling van de arbeidsongeschiktheid, de verzekerde vervolgens geen recht heeft op inspraak of contra-expertise. Dat levert een aanzienlijke en ongerechtvaardigde verstoring van het evenwicht op ten nadele van de verzekeringnemer. Dit vormt met name de reden dat is geoordeeld dat die bepalingen aangemerkt lijken te moeten worden als oneerlijke bedingen in een overeenkomst tussen een verkoper en een consument in de zin van Richtlijn 93/13/EEG van de Raad van 5 april 1993 betreffende oneerlijke bedingen in consumentenovereenkomsten (hierna: de Richtlijn).

4.2.

In de onderhavige kwestie heeft Aegon echter aangegeven de bepalingen als vermeld onder 2.1 niet toe te passen. Aegon heeft [eiseres] aangeboden om een herbeoordeling te laten plaatsvinden, bij welk aanbod Aegon aansluiting heeft gezocht bij de polisvoorwaarden die zij thans toepast op nieuw af te sluiten arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Daarin is, kort gezegd, bepaald dat als de verzekerde het niet eens is met de vaststelling van de uitkering, er een second opinion oftewel een herbeoordeling mogelijk is, waarbij de arbeidsongeschiktheid opnieuw wordt vastgesteld. Daarbij wordt de verzekerde in de gelegenheid gesteld om nieuwe, onafhankelijke deskundigen voor te dragen, waarmee Aegon wel moet instemmen. De kosten hiervan worden bij helfte gedeeld, waarbij voor de verzekerde een maximum bedrag heeft te gelden. Tijdens de herbeoordeling wordt de uitkering uitbetaald conform de vaststelling door Aegon. Als uit de herbeoordeling blijkt dat de verzekerde recht heeft op een hogere uitkering, dan wordt deze met terugwerkende kracht uitbetaald en wordt de eigen bijdrage terugbetaald. Als blijkt dat de verzekerde recht heeft op een lagere uitkering, dan moet deze het teveel ontvangen bedrag aan Aegon terugbetalen. Naar voorshands oordeel voldoet een dergelijke handelwijze wel aan de hieraan te stellen eisen.

4.3.

Voor zover [eiseres] zich op het standpunt stelt dat geen enkele waarde kan worden gehecht aan de rapportage van Medas, gelet op de eenzijdige opdrachtverlening, wordt dat standpunt verworpen. Aegon is bevoegd is om periodiek onderzoek te verrichten naar een geclaimde arbeidsongeschiktheid, zo heeft Aegon terecht gesteld. Met de op basis van dat onderzoek tot stand gekomen rapportage van Medas heeft Aegon voorshands aannemelijk gemaakt dat bij [eiseres] sprake is van een arbeidsongeschiktheid van 55-65%. [eiseres] heeft weliswaar een aantal inhoudelijke kritiekpunten ten aanzien van dat rapport gemaakt, maar die lenen zich niet voor beoordeling in dit geding, zo heeft [eiseres] ook erkend. Het ligt thans op de weg van [eiseres] om tegenbewijs te leveren. Uit voormelde jurisprudentie kan worden afgeleid dat [eiseres] daar de mogelijkheid voor moet hebben en dat is hier ook het geval. Daarbij heeft de voorzieningenrechter ook acht geslagen op de voorwaarden die Aegon verbindt aan de herbeoordeling, waaronder ten aanzien van de kosten en de uitbetaling met terugwerkende kracht als uit de herbeoordeling blijkt dat de verzekerde recht heeft op een hogere uitkering. De voorzieningenrechter ziet geen aanleiding om in dit geding op een dergelijke uitbetaling vooruit te lopen. Of dit het geval zal zijn, kan thans immers nog niet (met voldoende mate van waarschijnlijkheid) worden voorspeld. De vorderingen sub 1 en 2 zijn dan ook niet voor toewijzing vatbaar.

4.4.

De vordering sub 3 zal worden afgewezen bij gebrek aan belang. Aegon heeft in haar aanbod vermeld dat [eiseres] in de gelegenheid wordt gesteld om nieuwe, onafhankelijke deskundigen voor te dragen, waarmee Aegon wel moet instemmen. Uit de stukken blijkt dat partijen daarover nog met elkaar in gesprek waren ten tijde van het aanhangig maken van dit geding door [eiseres]. Dat [eiseres] een concreet en redelijk voorstel heeft gedaan, dat door Aegon van de hand is gewezen, is de voorzieningenrechter niet gebleken. Ook de vordering in dit geding kwalificeert niet als zodanig. Partijen zijn blijven steken bij een discussie over de kwaliteiten en specialisaties van de deskundigen. Daarbij heeft Aegon verklaard met name een psychiatrisch onderzoek aangewezen te achten en er waarde aan te hechten dat de deskundige(n) goed in staat is/zijn om zijn/hun bevindingen te rapporteren. [eiseres] acht met name van belang, zo begrijpt de voorzieningenrechter, dat de deskundigen verstand hebben van de verschillende problematiek, waarmee zij te kampen heeft. Nu dit geen tegenovergestelde standpunten zijn, maar uitgangspunten die alle bij de keuze van (een) specifiek(e) perso(o)n(en) in aanmerking genomen kunnen worden, moet aangenomen worden dat partijen hierover binnen een afzienbare termijn overeenstemming kunnen bereiken. Daarbij heeft de voorzieningenrechter mede acht geslagen op de toezegging van Aegon ter zitting dat zij bereid is om in overweging te nemen of er nog onderzoeken door andere specialisten zouden moeten en kunnen worden verricht, naast de psychiatrische expertise die zij in ieder geval nodig acht.

4.5.

De voorzieningenrechter geeft partijen hierbij in overweging (een) deskundige(n) te benoemen die lid is/zijn van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische Rapportage (NVMSR). Een overzicht van de leden met hun specialisaties, welk overzicht ook regelmatig door de rechtbank wordt gehanteerd bij de benoeming van deskundigen, staat vermeld op de website van die vereniging (www.nvmsr.nl). De voorzieningenrechter geeft partijen voorts mee dat een te volgen weg zou kunnen zijn om aan de te benoemen psychiater te verzoeken in zijn onderzoek te betrekken of het aangewezen is nog andere medisch specialisten te raadplegen.

4.6.

Gelet op de afwijzing van de vorderingen sub 1 tot en met 3, zijn ook de vorderingen sub 4 en 5 niet toewijsbaar.

4.7.

[eiseres] zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van dit geding.

5. De beslissing

De voorzieningenrechter:

5.1.

wijst het gevorderde af;

5.2.

veroordeelt [eiseres] in de kosten van dit geding, tot dusverre aan de zijde van Aegon begroot op € 2.740,--, waarvan € 816,-- aan salaris advocaat en € 1.924,-- aan griffierecht.

Dit vonnis is gewezen door mr. M.E. Groeneveld-Stubbe en in het openbaar uitgesproken op 2 februari 2018.

ts

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.