HR, 08-04-2022, nr. 21/05092

Bij beschikking van 20 april 2021 van de Rechtbank Den Haag (hierna: rechtbank) is ten aanzien van betrokkene een rechterlijke machtiging tot opname en verblijf in een accommodatie als bedoeld in de Wet zorg en dwang (Wzd) voor de duur van zes maanden verleend naar aanleiding van het op 31 maart 2021 door het CIZ ingediende verzoek.

Bij verzoekschrift, bij de rechtbank ingekomen ter griffie op 31 augustus 2021, heeft het CIZ een verzoek gedaan tot het verlenen van een opvolgende machtiging voor de duur van een jaar als bedoeld in artikel 24 Wzd ten aanzien van betrokkene.

Bij voormeld verzoekschrift zijn de volgende bijlagen gevoegd:

- het indicatiebesluit op grond van artikel 3.2.3 van de Wet langdurige zorg van 24 september 2020;

- de aanvraag voor een opvolgende machtiging aan het CIZ van 30 juli 2021;

- de op 5 augustus 2021 ondertekende medische verklaring van een ter zake kundige arts, [betrokkene 1] , specialist ouderengeneeskunde, die betrokkene met het oog op de machtiging kort te voren heeft onderzocht, maar niet bij diens behandeling betrokken was;

- het zorgplan van 10 augustus 2021.

De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 13 september 2021. Bij die gelegenheid zijn op grond van artikel 2 Tijdelijke wet COVID-19 Justitie en Veiligheid de navolgende personen gelijktijdig telefonisch gehoord door de rechtbank omdat het houden van een fysieke zitting vanwege de geldende veiligheidsmaatregelen met betrekking tot het coronavirus niet mogelijk was:

- betrokkene, in het bijzijn van de behandelend arts;

- de advocaat van betrokkene.

Bij beschikking van 13 september 2021 heeft de rechtbank de verzochte opvolgende machtiging tot voortzetting van het verblijf in een accommodatie ten aanzien van betrokkene tot en met 13 september 2022 verleend.

De rechtbank heeft daartoe het volgende overwogen.

“Betrokkene heeft aangegeven terug naar huis te willen om zijn leven weer op te pakken en te gaan werken. Hij meent dat hij het thuis wel kan redden met de hulp van Thuishulp die hij in het verleden ook heeft gehad.

De advocaat acht het verzoek niet toewijsbaar. Op basis van het feit dat het bij betrokkene om alcoholisme gaat, en gezien de leeftijd van betrokkene, en de inhoud van de medische verklaring waarin staat omschreven dat het bewustzijn van betrokkene helder is, dat zijn aandacht goed te trekken of te behouden is, dat sprake is van lichte geheugenstoornissen en dat zijn oriëntatie in tijd en plaats redelijk is, kan hooguit gesproken worden van beperkingen, maar niet van de genoemde significante beperkingen waardoor betrokkene te zien zou zijn als iemand met dementie of een verstandelijke handicap. Naar zijn oordeel is bij betrokkene geen sprake van een met een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap gelijkgestelde aandoening. Sterker nog, betrokkene is zelfstandig en voert taken in het verpleeghuis verantwoord en veilig uit.

De arts heeft aangegeven dat de problematiek niet alleen is ontstaan door het langdurig alcoholgebruik wat heeft geleid tot neurocognitieve stoornissen, maar ook doordat betrokkene een CVA (beroerte) heeft gehad. Door de duidelijkheid en structuur in het verpleeghuis en omdat betrokkene in de accommodatie geen alcohol kan drinken, doet hij het goed. Echter, gelet op de verslaving en de bijkomende gevolgen van de CVA, is het risico op terugval groot indien betrokkene weer terug naar huis zou gaan. Betrokkene is eerder naar huis gegaan, doch daarbij heeft hij een terugval gehad en moest hij in verwaarloosde toestand opnieuw opgenomen worden. Deze toestand was wel degelijk te omschrijven als ‘significant beperkt’ en gelijk te stellen met een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap.

De arts heeft voorts erkend dat de huidige situatie van betrokkene, in de setting van de instelling, er weliswaar voor zorgt dat het goed met betrokkene gaat, maar dat daarmee tevens blijkt dat betrokkene niet op zijn plek zit. In dit verband heeft de arts een onderzoek bij de Geheugenpoli aangevraagd om te zien wat voor betrokkene de juiste woon- en zorgsituatie zou zijn.

Beoordeling

De rechtbank overweegt allereerst het volgende.

Blijkens de Wzd kunnen ziekten en aandoeningen voor de toepassing van de Wzd gelijk worden gesteld met een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, mits deze ziekten of aandoeningen zich uiten als een neurocognitieve stoornis met daaruit voortkomende significante beperkingen overeenkomstig die van een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap. Of daarvan sprake is moet blijken uit een verklaring van een ter zake kundige arts of uit een indicatiebesluit als bedoeld in de Wet langdurige zorg.

De rechtbank is in de onderhavige zaak gebleken dat op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) een indicatiebesluit door het CIZ is afgegeven voor het zorgprofiel “Beschermd wonen met intensieve dementiezorg”. Hieruit kan geconcludeerd worden dat bij betrokkene sprake is van neurocognitieve stoornissen, te weten dementie, die gelijkgesteld kunnen worden met een psychogeriatrische aandoening. Dat deze indicatie dateert van 24 september 2020 acht de rechtbank gelet op de concrete aandoeningen, alcoholverslaving en de gevolgen van de CVA, onvoldoende om deze indicatie niet aan deze conclusie ten grondslag te leggen, nu niet is gebleken dat deze aandoeningen inmiddels niet meer aan de orde zijn.

Voorts blijkt uit de stukken dat het beschreven ernstig nadeel voortkomt uit het gedrag dat passend is bij een psychogeriatrische aandoening in combinatie met alcoholmisbruik, daarmee valt betrokkene onder de reikwijdte van de Wet zorg en dwang.

Als betrokkene alcohol gaat gebruiken zijn de gevolgen hetzelfde als bij psychogeriatrische aandoeningen.

Gelet op het voorgaande, mede gezien de overgelegde stukken, gaat de rechtbank ervan uit dat betrokkene lijdt aan een (gelijkgestelde) psychogeriatrische aandoening, te weten neurocognitieve stoornissen.

Deze psychogeriatrische aandoening leidt tot ernstig nadeel. Dit ernstig nadeel bestaat uit:

- ernstige verwaarlozing;

- maatschappelijke teloorgang.

Betrokkene is al meerdere malen opgenomen geweest vanwege de alcoholabusus, echter verviel betrokkene korte tijd na deze opnames weer in zijn oude gewoontes. Om die reden, wordt de kans op een terugval na deze opname als groot ingeschat. Betrokkene is alsdan beperkt in zijn dagelijks functioneren en hij is niet in staat zijn eigen, dagelijkse levenspatroon vorm te geven en te structureren. Zonder begeleiding zou sprake zijn van onvoldoende tot geen zelfzorg. Betrokkene kan zonder begeleiding niet voorzien in bijvoorbeeld de Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL).

De voortzetting van het verblijf in een accommodatie is noodzakelijk en geschikt om het ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden. De kans wordt hoog ingeschat dat betrokkene bij terugkeer naar huis weer terugvalt in zijn oude gewoontes en daarmee zichzelf zal verwaarlozen. Bij de huidige zorgaanbieder wordt een dagstructuur en 24-uurstoezicht en begeleiding geboden, hier heeft betrokkene baat bij. Daarnaast wordt voorkomen dat betrokkene alcoholische dranken kan drinken.

Er zijn geen minder ingrijpende mogelijkheden om het ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden. In de thuissituatie is het niet mogelijk om te voorkomen dat betrokkene alcoholische dranken drinkt. Ook kan de verwaarlozing en maatschappelijke teloorgang die daaruit volgt niet worden afgewend. (…)”

Namens betrokkene is - tijdig1.- beroep in cassatie ingesteld. Het CIZ heeft per brief d.d. 11 januari 2022 aangegeven geen verweer te voeren.

Het cassatiemiddel bestaat uit twee onderdelen, onderdeel I en onderdeel II, welke verdeeld zijn in de subonderdelen 1.1, 1.2, 2.1 en 2.2.

Onderdeel I, bestaande uit subonderdelen 1.1 en 1.2, is gericht tegen de rechtsoverwegingen op p. 2-32.van de bestreden uitspraak en stelt dat het onbegrijpelijk is dat de rechtbank uit de feiten heeft gedestilleerd dat er sprake is van een (gelijkgestelde) psychogeriatrische aandoening te weten neurocognitieve stoornissen. Ook zou een CIZ indicatie van 24 september 2020 voor een beslissing over vrijheidsberoving op 13 september 2021 niet actueel zijn en blijkt uit het indicatiebesluit niet wat het beroep c.q. de deskundigheid is van de genoemde beoordelaren.

Subonderdeel 1.2 citeert nog specifiek een aantal onderdelen uit het procesdossier en bepleit dat gelet op het feit dat de behandelaar blijkens het proces-verbaal het nodig vindt om nader onderzoek te laten doen naar de vraag of er sprake is van neurocognitieve stoornissen, naast wat de advocaat uitgebreid heeft aangevoerd over verzoekers functioneren blijkens de pleitnotities, het volstrekt onbegrijpelijk is dat de rechtbank er van uit is gegaan dat verzoeker lijdt aan een (gelijkgestelde) psychogeriatrische aandoening, te weten neurocognitieve stoornissen. Uit de - actuele - ter beschikking staande gegevens kon een dergelijke conclusie naar de mening van verzoeker niet getrokken worden.

De uit het procesdossier geciteerde onderdelen op basis waarvan de rechtbank volgens het middel niet de conclusie kon trekken dat sprake was van een neurocognitieve stoornis zijn de volgende.

Het verzoekschrift van 30 augustus 20213.vermeldt op bladzijde 2:

“....Uit de vorige rechterlijke machtiging procedure blijkt dat betrokkene beperkt is in zijn dagelijks functioneren en niet in staat is zijn eigen dagelijkse levenspatroon vorm te geven en te structureren. Zonder begeleiding zou er sprake zijn van onvoldoende tot geen zelfzorg, betrokkene kan zichzelf zonder begeleiding niet voorzien in bijvoorbeeld de ADL.... ”

De advocaat van betrokkene heeft aangevoerd dat het hiervoor geciteerde niet te rijmen is met de uitgebreide werkzaamheden van verzoeker als vrijwilliger en citeert vervolgens de dagstructuur:

Eigen afdeling

Dhr. is zelfstandig en kan de onderstaande taken verantwoord[t] en veilig uitvoeren. Deze taken

zijn vaste taken tijdens zijn verblijf.

- Dhr. helpt met de maaltijden (ontbijt; lunch en diner) voorbereiden

- Dhr. ruimt de eettafels af

- Dhr. doet de vaat

- Dhr. onderhoudt de keuken (kasten, aanrecht etc. afnemen)

- Dhr. dweilt de huiskamer en het balkon

- Dhr. zet de linnen terug in de linnenkasten

- Dhr. zet koffie voor zijn medebewoners rond 10.00 u, 14.00 u en 19.00 u

Dagbehandeling

Sinds kort helpt dhr. mee op de dagbehandeling van ma-vrij. Hier ondersteunt hij zorgwerkers

door middel van hun overige taken over te nemen. Zijn taken op de dagbehandeling staan

hieronder opgesomd:

- Dhr. start om 10:00 u op de dagbehandeling

- Dhr. loopt langs alle kamers en vraagt wie behoefte heeft aan koffie en thee

- Dhr. doet de vaat

- Dhr. ruimt de keuken af

- Dhr. kijkt naar de data van producten en gooit producten die over datum zijn weg onder toezicht van de leidinggevende

- Dhr. ruimt de bekers op die in de kamers liggen

- Dhr. bereidt de lunch (soep, brood etc.) rond 11.30 u

- Dhr. deelt drinken uit rond 12.30 u

- Dhr. dekt de eettafels

- Dhr. helpt mensen die niet zelfstandig kunnen eten

- Dhr. speelt spelletjes met de mensen wanneer hij tijd over heeft

- Dhr. maakt gebruikte pannen schoon....”

De advocaat heeft ook aangevoerd dat een en ander niet te rijmen is met de medische verklaring waarin staat:

“...bewustzijn helder, aandacht goed te trekken of te behouden

lichte geheugenstoornissen, oriëntatie in tijd plaats redelijk...”

Tijdens de zitting heeft de behandelende arts onder meer verklaard:

“ ...In juli 2021 heb ik aan de Geheugenpoli verzocht om een hersenonderzoek om te kijken of sprake is van neurocognitieve stoornissen en of hij hier in deze accommodatie wel op zijn plek zit. Door de lange wachtlijsten hebben wij nog geen antwoord gekregen van de Geheugenpoli. Omdat betrokkene hier zit, in deze Wzd-accommodatie, kunnen wij alleen een rechterlijke machtiging inzake de Wzd vragen om betrokkene hier langer te houden. Een ander soort instelling kan dat niet. Dat het nu beter gaat met betrokkene komt omdat hij al langer geen alcohol gebruikt en des te langer hij niet gebruikt, des te beter het gaat...”

Verderop in het proces-verbaal van de zitting heeft de arts verklaard:

“ ...Het klopt dat betrokkene hier eigenlijk niet op zijn plek zit. Ik denk dat er eerst gekeken moet worden naar de onderzoeksresultaten van de Geheugenpoli en dan pas kijken naar wat de goede omgeving is voor betrokkene...”

De advocaat heeft ook nog blijkens het proces-verbaal van de zitting aangevoerd:

“Ik denkt dat het actuele beeld belangrijk is. Het indicatiebesluit is van een jaar geleden. Het enige probleem van mijn cliënt is zijn alcoholverslaving. In de vorige rechterlijke machtiging staat dat mijn cliënt beperkt is in zijn functioneren. Nu doet hij meer en uit de inhoud van de medische verklaring lijkt het op een totaal ander beeld dan bij dementie en een verstandelijke handicap. Cliënt is 52 jaar en gezien zijn leeftijd en zijn dagelijkse functioneren kan hooguit gesproken worden van beperkingen. In de wet staat dat alcoholverslaving gelijkgesteld wordt als een psychogeriatrische aandoening indien sprake is van significante beperkingen waardoor mijn cliënt te zien zou zijn als iemand met dementie of een verstandelijke handicap. De beperkingen bij mijn cliënt zijn niet significant....”4.

Volgens het middel zou hieruit blijken dat, terwijl er dus kennelijk twijfel bij de behandelaar was omdat onderzoek wordt gevraagd van de Geheugenpoli met betrekking tot de vraag of er sprake is van neurocognitieve stoornissen, en bovendien bleek uit de dagstructuur van verzoeker en al zijn activiteiten dat het hier om een heel andere man ging dan beschreven werd in het indicatiebesluit, de rechtbank er toch ten onrechte van uit ging dat verzoeker lijdt aan een (gelijkgestelde) psychogeriatrische aandoening te weten neurocognitieve stoornissen en kennelijk vond dat het indicatiebesluit hiervoor van belang is. Het zou volgens het middel verbazingwekkend zijn dat de rechtbank voorbijgaat aan de activiteiten die verzoeker verricht in de accommodatie.

Onderdeel II richt zich in de kern tegen de overwegingen over het ernstig nadeel op p. 35.van de bestreden uitspraak en bepleit in subonderdeel 2.1 dat de twijfel ten aanzien van het bestaan van een psychogeriatrische aandoening die uit de stukken naar voren kwam voor de rechtbank reden had moeten zijn om daar in ieder geval nadere overwegingen aan te wijden.

Ook zou volgens subonderdeel 2.2 niet de Wzd, maar de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) van toepassing zijn als er geen sprake is van een psychogeriatrische aandoening, maar van een alcoholverslaving. Met verwijzing naar de uitspraak van Uw Raad van 23 september 2005, ECLI:NL:HR:2005:AU0372 bepleit het middel dat het onderzoek dan zou moeten worden gedaan door een psychiater en niet een specialist ouderengeneeskunde. Zelfs al zou er sprake kunnen zijn van verwaarlozing en maatschappelijke teloorgang, als dat niet voortvloeit uit een stoornis als bedoeld in de Wzd kan niet op grond van de Wzd een opvolgende machtiging tot voortzetting van het verblijf in een accommodatie worden verleend, aldus het middel.

Dan ga ik nu over tot behandeling van de klachten in de subonderdelen, die zich in de kern richten op de vraag of er sprake is van een gelijkgestelde psychogeriatrische aandoening in de zin van de Wzd, en zich daarom voor gezamenlijke behandeling lenen.

De Wet langdurige zorg (Wlz) komt in beeld als vangnet voor betrokkenen als ze niet (meer) in staat zijn om voor zichzelf te zorgen ondanks steun van de omgeving, zorgverzekeraar of gemeente. Het gaat daarbij om betrokkenen die vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap een blijvende behoefte hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel.6.Betrokkenen die in verband met een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap zijn aangewezen op zorg, krijgen een indicatiebesluit op grond van art. 3.2.3 van de Wlz en vallen voor hun zorgbehoefte onder de Wzd. Artikel 1 lid 4 Wzd biedt daarnaast de mogelijkheid om bij algemene maatregel van bestuur bepaalde ziekten of aandoeningen aan te wijzen die voor de toepassing van de Wzd gelijk worden gesteld met een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap. De criteria voor gelijkstelling zijn dat niet de oorzaken, maar zowel de gevolgen (gedragsproblemen of regieverlies) van een ziekte of aandoening als de benodigde zorg vergelijkbaar moet zijn met die van een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap.7.

Bij Besluit van 20 april 20208.(hierna: het Besluit) zijn een aantal ziekten en aandoeningen gelijkgesteld met een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap in de zin van de Wzd. In artikel 1a.1 lid 1 is gelijkgesteld het syndroom van Korsakov (sub a), de ziekte van Huntington (sub b) en niet-aangeboren hersenletsel (NAH, sub c), indien dit letsel bij de cliënt een neurocognitieve stoornis veroorzaakt met daaruit voortkomende significante beperkingen overeenkomstig die van een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap. Het tweede lid bepaalt dat of sprake is van een syndroom, ziekte of letsel als bedoeld in het eerste lid, uit een verklaring van een ter zake kundige arts dan wel uit een indicatiebesluit als bedoeld in de Wet langdurige zorg blijkt.

In de nota van toelichting bij het Besluit is als volgt hierover overwogen:

“Niet-aangeboren hersenletsel (NAH) betreft hersenletsel door welke oorzaak dan ook, anders dan door de geboorte ontstaan. NAH is een verzamelnaam voor een groep van aandoeningen. Voorbeelden van NAH zijn hersenletsel door een verkeersongeluk of na een hersenoperatie vanwege een hersentumor of als gevolg van een CVA. Voor de toepassing van deze amvb gaat het om NAH in de chronische fase: dat is de fase waarin duidelijk is welke stoornissen en beperkingen blijvend zijn. Deze stoornissen en beperkingen vertonen een wisselende mate van ernst en zijn van mentale (cognitieve/ psychische) en/ of fysieke aard.

(…)

Vaststelling door ter zake kundige arts of het CIZ

Om zorg op maat te kunnen bieden, wijst dit besluit niet alle personen aan met het genoemde syndroom, ziekte en letsel, maar bepaalde verschijningsvormen die ook daadwerkelijk te maken hebben met gedragsproblemen en regieverlies zoals deze voorkomen bij dementie of een verstandelijke handicap. Zolang dergelijke verschijningsvormen zich niet vertonen, vallen de desbetreffende personen onder de Wvggz. Om vast te stellen dat bij een persoon sprake is van de genoemde verschijningsvormen van het syndroom van Korsakov, de ziekte van Huntington of NAH is een verklaring van een ter zake kundige arts of een indicatiebesluit van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) als bedoeld in de Wet langdurige zorg nodig. Uit een indicatiebesluit blijkt welke aandoening, handicaps of stoornissen iemand heeft. Onder meer een psychiater, een arts verstandelijk gehandicapten of een specialist ouderengeneeskunde kunnen een ter zake kundige arts zijn.

Uit de verklaring van een ter zake kundige arts of het indicatiebesluit van het CIZ moet blijken dat er sprake is van een neurocognitieve stoornis met daaruit voortkomende significante beperkingen overeenkomstig die van een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap. Voor het vaststellen van een indicatiebesluit is altijd diagnostische informatie aanwezig van een ter zake kundige arts. Die diagnostiek moet zijn gedaan vanuit de curatieve sector.

Met deze werkwijze is de verwachting dat beter wordt aangesloten bij de actuele zorgbehoeften van deze personen zodat steeds het meest passende wettelijk regime op hen van toepassing is voor wat betreft de toepassing van gedwongen zorg.” [onderstrepingen A-G]

Het gelijkstellen van de gevolgen van NAH met een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke of een verstandelijke handicap in de zin van de Wzd moet blijkens de nota van toelichting dus in de chronische fase van de NAH gebeuren.9.

Het middel citeert selectief onderdelen uit het procesdossier waardoor het beeld wordt geschetst dat betrokkene thans alleen of voornamelijk last zou hebben van een alcoholverslaving. Uit de overige stukken in het procesdossier volgt evenwel een ander ziektebeeld. Ik citeer de betreffende onderdelen uit het procesdossier, waarbij ik bepaalde onderdelen die een meer compleet ziektebeeld geven, onderstreep.

In het CIZ-indicatiebesluit van 24 september 202010.is het volgende aangegeven over het ziektebeeld van betrokkene:

“Er is vastgesteld dat u in het verleden een hersenbloeding heeft doorgemaakt en u heeft ernstige geheugen problemen hierdoor bent u beperkt in uw dagelijks functioneren. Er is sprake van geheugenverlies, desoriëntatie, initiatiefverlies en overzichtsverlies. Hierdoor bent u niet in staat uw dagelijks levenspatroon te structureren. U heeft begeleiding en hulp nodig bij het uitvoeren van uw persoonlijke en huishoudelijke verzorging. U heeft toezicht en begeleiding nodig ten aanzien van het verplaatsen buitenshuis. U kunt de zorg die u nodig heeft niet zelf regelen. Het initiatief tot het geven van zorg moet van anderen uitgaan. Omdat u uw eigen situatie niet goed kan inschatten bent u niet in staat adequaat te reageren/te handelen en voor eigen veiligheid te zorgen en bestaat er gevaar voor zelfverwaarlozing. Er moet op meerdere momenten per dag zorg aan u worden geboden. U bent niet altijd in staat om hulp in te roepen als dit noodzakelijk is. Hierdoor is 24 uur zorg in de nabijheid noodzakelijk zoals bedoeld in de Wet langdurige zorg.

Het zorgprofiel:" Beschermd wonen met intensieve dementiezorg" is het best passend gezien de benodigde begeleiding en hulp vanwege desoriëntatie en geheugenverlies en hulp, die geboden dient te worden bij het verplaatsen buitenshuis.

Omdat u blijvend bent aangewezen op langdurige intensieve zorg, is deze indicatie voor onbepaalde tijd geldig.”

In de beschikking van 20 april 2021 waarin de vorige machtiging voor de duur van zes maanden is verleend, overweegt de rechtbank als volgt.

“De specialist ouderengeneeskunde heeft aangegeven dat cliënt wel eens dagen heeft dat hij niet meewerkt en dat hij al drie keer bezoek heeft gekregen dat alcohol heeft meegenomen enwaarbij het verkeerd is gegaan met agitatie en boosheid van cliënt. De angst is ook dat cliënt de accommodatie verlaat en drank gaat halen.

(…)

Uit de overgelegde stukken en het behandelde ter zitting is gebleken dat cliënt lijdt aan een psychogeriatrische aandoening gepaard gaand met een psychische stoornis, te weten uitgebreide cognitieve stoornis door alcoholgebruik en een stoornis in het gebruik van alcohol.

Deze psychogeriatrische aandoening die gepaard gaat mét een psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. Dit ernstig nadeel bestaat uit:

- ernstig lichamelijk letsel;

- ernstige verwaarlozing;

- maatschappelijke teloorgang;

- de situatie dat cliënt met hinderlijk gedrag agressie van anderen oproept;

- de situatie dat de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.

Cliënt heeft toezicht en sturing nodig op het gebied van persoonlijke verzorging, maaltijden, structuur en medicatie. Daarnaast is er sprake van ernstig alcoholmisbruik. Cliënt bagatelliseert de hoeveelheid alcoholgebruik en de ernst hiervan. Zo houdt hij geen rekening met zijn lichamelijke toestand, lever cirrose, epilepsie en dergelijke met alle gevolgen van dien. Cliënt kan zich provocerend gedragen naar medepatiënten, waarbij hij seksueel ontremd kan zijn of kan gaan schelden. Hij is beperkt in zijn dagelijks functioneren en is niet in staat zijn eigen dagelijkse levenspatroon vorm te geven en te structureren. Er is sprake van onvoldoende tot geen zelfzorg, cliënt kan zichzelf niet voorzien in de ADL.

(…)

Uit de stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gekomen kan afgeleid worden dat cliënt van vrijheden niet is teruggekomen en eenmaal is weggelopen waarbij beide keren cliënt in zorgwekkende toestand thuis is aangetroffen, vervuild en verwaarloosd. Cliënt heeft als gevolg van zijn uitgebreide neurocognitieve stoornissen in combinatie met het alcoholmisbruik 24 uur per dag zorg, begeleiding en toezicht nodig in een veilige en gestructureerde omgeving. Binnen een Wzd-accommodatie kan passende 24-uurs zorg, begeleiding en toezicht geboden worden gericht op zijn problematiek en hulpvragen rondom de uitgebreide neurocognitieve stoornis. Binnen de accommodatie kan men daarnaast toezien op cliënt zodat hij zoveel mogelijk abstinent zal blijven.”

Uit het aanvraagformulier rechterlijke machtiging van 30 juli 202111.is bij de vraag waarom een rechterlijke machtiging voor de cliënt wordt aangevraagd door de behandelende arts van betrokkene het volgende aangegeven.

“alcoholabusus met neurocognitieve stoornissen

status na CVA met hemiparese rechts (2004)

alcoholische hepatitis met onderliggende levercirrose (2020)

oesofagusvarices graad |-ll (2020)

Er is sinds vele jaren sprake geweest van ernstige alcoholabusus met zelfverwaarlozing en gevaar voor maatschappelijke teloorgang. Na opname bij de Brijder was er weer snel terugval. Het risico op herhaling na terugkeer naar huis is m.i. groot. Dhr wil zelf naar huis en denkt dat hij het wel zal redden. Hij leeft toe naar het einde van de RM en hoopt dan weer naar huis te kunnen gaan.”

Ter zitting is door de arts van betrokkene het volgende verklaard:

“Het is niet alleen het langdurig alcoholgebruik dat tot neurocognitieve stoornissen leidt, maar het komt ook door de CVA (beroerte). Door de duidelijke structuur op de afdeling en doordat hij hier geen alcohol mag drinken gaat het beter met betrokkene. In het begin van de opname heeft betrokkene veel alcohol gebruikt en viel hij terug bij terugkeer naar huis. Het risico is groot dat als hij nu naar huis terug zou gaan hij weer in verwaarloosde toestand zou worden aangetroffen. In juli 2021 heb ik aan de Geheugenpoli verzocht om een hersenonderzoek om te kijken of sprake is van neurocognitieve stoornissen en of hij hier in deze accommodatie wel op zijn plek zit.

Door de lange wachtlijsten hebben wij nog geen antwoord gekregen van de Geheugenpoli. Omdat betrokkene hier zit, in deze Wzd-accommodatie, kunnen wij alleen een rechterlijke machtiging inzake de Wzd vragen om betrokkene hier langer te houden. Een ander soort instelling kan dat niet. Dat het nu beter gaat met betrokkene komt omdat hij al langer geen alcohol gebruikt en des te langer hij niet gebruikt, des te beter het gaat.”12.

In de medische verklaring van 5 augustus 2021 heeft de specialist ouderengeneeskunde aangegeven:

“a. Is er naar uw oordeel sprake van een psychogeriatrische aandoening, een verstandelijke beperking of een daaraan gelijkgestelde aandoening?

x Ja

O Nee

b. Tot welke diagnose bent u gekomen?

Neurocognitieve stoornissen tgv status na CVA en alcoholabusus

c. Op basis waarvan bent u tot deze diagnose gekomen?

1 dossieronderzoek

2 eigen psychiatrisch onderzoek: (…)

Er is sprake van contactgroei. Betrokkene is iets argwanend.

Bewustzijn is helder. Aandacht goed te trekken en te behouden. Er zijn lichte

geheugenstoornissen, oriëntatie in tijd plaats redelijk. Vertraagd denken. Ziekte-inzicht

en ziektebesef is fors gestoord, waarbij zelfoverschatting.”

De rechtbank heeft in de bestreden uitspraak geconcludeerd dat bij betrokkene sprake is van “neurocognitieve stoornissen, te weten dementie, die gelijkgesteld kunnen worden met een psychogeriatrische aandoening. Dat deze indicatie dateert van 24 september 2020 acht de rechtbank gelet op de concrete aandoeningen, alcoholverslaving en de gevolgen van de CVA, onvoldoende om deze indicatie niet aan deze conclusie ten grondslag te leggen, nu niet is gebleken dat deze aandoeningen inmiddels niet meer aan de orde zijn.”

Deze overweging van de rechtbank over het indicatiebesluit van 24 september 2021 is niet onbegrijpelijk dan wel onjuist. Uit het Besluit en de nota van toelichting volgt immers dat de rechtbank uit moet gaan van het indicatiebesluit van het CIZ of de verklaring van een ter zake kundige arts om te bepalen of er sprake is van een neurocognitieve stoornis met daaruit voortkomende significante beperkingen overeenkomstig die van een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap.

In het indicatiebesluit van 24 september 2020 is aangegeven dat de aangeleverde (medische) informatie beoordeeld is door een medewerker van het CIZ, die de aanvraag als dossieronderzoek in behandeling heeft genomen. Alhoewel de deskundigheid of expertise van deze beoordelaar bij het indicatiebesluit niet expliciet genoemd is, mag – zoals in de nota van toelichting overwogen - verondersteld worden dat de diagnostiek vanuit de curatieve sector is gedaan op basis van diagnostische informatie aanwezig van een ter zake kundige arts.13.Het vermelden van de deskundigheid van de beoordelaar(s) in het indicatiebesluit is dan ook geen vereiste blijkens art. 3.2.3 Besluit langdurige zorg.14.Het CIZ geeft een besluit op de grondslag psychogeriatrie of verstandelijke beperking immers slechts af indien daarvoor door een ter zake kundig arts een diagnose is gesteld aan de hand van algemeen aanvaarde normen zoals die op dat moment gelden binnen de sector.15.Overigens staat tegen het indicatiebesluit bezwaar en beroep open conform de Algemene wet bestuursrecht, welk besluit nu reeds kracht van gewijsde heeft gekregen.16.In cassatie kan dus over de inhoud van dat besluit en de wijze van totstandkoming niet worden geklaagd.

Uit het verzoekschrift van 30 augustus 2021 van het CIZ blijkt in ieder geval dat in de huidige procedure de medische adviseur van het CIZ betrokken is geweest bij de beoordeling van de medische gegevens van betrokkene en vanuit haar expertise akkoord is met het besluit om een verzoekschrift ten behoeve van een rechterlijke machtiging voor voortzetting van verblijf in te dienen. Ook de specialist ouderengeneeskunde stelt in de medische verklaring van 5 augustus 2021 dat opname of voortgezet verblijf voor betrokkene noodzakelijk en geschikt is.

Betrokkene heeft in 2004 een CVA in de vorm van een hersenbloeding gehad.17.De neurocognitieve beperkingen die in zijn indicatiebesluit in 2020 zijn vastgesteld, namelijk geheugenverlies, desoriëntatie, initiatiefverlies en overzichtsverlies waarbij blijkens de beschikking van 20 april 2021 betrokkene 24 uurs zorg, begeleiding en toezicht in een veilige en gestructureerde omgeving moet krijgen, betreffen beperkingen die 16 jaar na de CVA nog steeds aanwezig zijn en dus in de chronische fase optreden. Die neurocognitieve beperkingen van betrokkene zijn aldus blijvend, zodat de overweging dat het indicatiebesluit aan de beoordeling ten grondslag kan worden gelegd, nu niet gebleken is dat deze aandoeningen (de gevolgen van de CVA en alcoholverslaving) niet meer aan de orde zijn, niet onjuist dan wel onbegrijpelijk is en bovendien deze conclusie door het procesdossier ook (recent nog) wordt bevestigd (nr. 2.20-2.24).

Het middel bepleit dat de gevolgen van de CVA voor betrokkene niet (meer) significant zijn, maar miskent dat die (gevolgen van de) neurocognitieve stoornissen van betrokkene blijvend zijn en op dit moment niet significant lijken juist als gevolg van de gegeven zorg die betrokkene ontvangt, namelijk 24-uurs zorg, begeleiding en toezicht in een veilige en gestructureerde omgeving. Het functioneren van betrokkene is verbeterd door die structuur, toezicht en de zorg die geboden wordt binnen de instelling. Zonder de in de instelling geboden zorg is er sprake van regieverlies van betrokkene dat tot ernstig nadeel leidt, zo blijkt ook uit de door mij geciteerde onderdelen van het procesdossier.

Uit de beschikking van 20 april 2021 blijkt bijvoorbeeld dat betrokkene de hoeveelheid alcoholgebruik en de ernst hiervan bagatelliseert, waaronder zijn lichamelijk toestand, lever cirrose, epilepsie en dergelijke met alle gevolgen van dien. Hij zou beperkt zijn in zijn dagelijks functioneren en niet in staat zijn om zijn eigen dagelijkse levenspatroon vorm te geven en te structureren. De recente medische verklaring van 5 augustus 2021 merkt ook op dat betrokkene last heeft van vertraagd denken en zijn ziekte-inzicht en ziektebesef fors gestoord zijn, waarbij zelfoverschatting, hetgeen in lijn ligt met de neurocognitieve beperkingen die vastgesteld zijn bij zijn indicatiebesluit (o.a. initiatiefverlies en overzichtsverlies). De behandelende arts heeft ook ter zitting verklaard dat de zorg die betrokkene nodig heeft na alcoholgebruik te vergelijken is met zorg in geval van dementie en het al twee keer eerder is misgegaan, ook tijdens de opname.18.

Hiermee is mijns inziens voldaan aan de criteria voor het gelijkstellen van een aandoening en het verlenen van een zorgmachtiging in de zin van de Wzd, te weten een aandoening (neurocognitieve stoornis na NAH) die leidt tot dezelfde gedragsproblemen of regieverlies als een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap kunnen veroorzaken, waarbij de benodigde zorg in verband met deze gedragsproblemen of regieverlies vergelijkbaar is met de zorg die nodig is bij een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap en deze gedragsproblemen kunnen of dit regieverlies kan leiden tot ernstig nadeel.19.

Dat betrokkene activiteiten in een dagstructuur (gedeeltelijk) zelfstandig kan uitvoeren, waar het middel een groot belang aan lijkt te hechten, is mogelijk door de geboden zorg en toezicht. Het middel mist ook feitelijke grondslag waar het bepleit dat de rechtbank geheel voorbij gaat aan hetgeen betrokkene in de accommodatie doet. De rechtbank heeft immers de stelling van betrokkene over de dagstructuur benoemd:

“Sterker nog, betrokkene is zelfstandig en voert taken in het verpleeghuis verantwoord en veilig uit.”

maar daartegenover het standpunt van de arts gesteld:

“Door de duidelijkheid en structuur in het verpleeghuis en omdat betrokkene in de accommodatie geen alcohol kan drinken, doet hij het goed. (…) Betrokkene is eerder naar huis gegaan, doch daarbij heeft hij een terugval gehad en moest hij in verwaarloosde toestand opnieuw opgenomen worden. Deze toestand was wel degelijk te omschrijven als ‘significant beperkt’ en gelijk te stellen met een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap.”

en tenslotte in lijn met het standpunt van de arts en een aan de rechtbank als feitenrechter voorbehouden oordeel gegeven:

“Zonder begeleiding zou sprake zijn van onvoldoende tot geen zelfzorg. Betrokkene kan zonder begeleiding niet voorzien in bijvoorbeeld de Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL).

De voortzetting van het verblijf in een accommodatie is noodzakelijk en geschikt om het ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden. De kans wordt hoog ingeschat dat betrokkene bij terugkeer naar huis weer terugvalt in zijn oude gewoontes en daarmee zichzelf zal verwaarlozen.”

Het oordeel van de rechtbank dat sprake is van een gelijkgestelde aandoening is in het licht van het voorgaande niet onjuist of onbegrijpelijk. De twijfel van de behandelende arts waar het middel naar verwijst ziet op de vraag of betrokkene op de betreffende Wzd-afdeling op zijn plaats is, maar niet op twijfel of betrokkene verplichte zorg in de zin van de Wzd nodig heeft. Uit het verklaarde ter zitting blijkt immers dat de arts aangeeft dat het “niet alleen het langdurig alcoholgebruik dat tot neurocognitieve stoornissen leidt [is], maar het komt ook door de CVA (beroerte). (…) In juli 2021 heb ik aan de Geheugenpoli verzocht om een hersenonderzoek om te kijken of sprake is van neurocognitieve stoornissen en of hij hier in deze accommodatie wel op zijn plek zit.” De rechtbank heeft daarom overwogen dat de arts “een onderzoek bij de Geheugenpoli aangevraagd [heeft] om te zien wat voor betrokkene de juiste woon- en zorgsituatie zou zijn.” Alhoewel de wijze waarop de verklaring van de arts is geformuleerd anders doet vermoeden (‘of er sprake is’), is er mijns inziens op grond van het procesdossier, waaronder het indicatiebesluit en de medische verklaring, geen twijfel over de vraag dat betrokkene neurocognitieve stoornissen heeft en daarvoor zorg nodig heeft op grond van de Wzd, maar enkel twijfel of betrokkene in de huidige woon- en zorgsituatie gericht op zorg voor dementen op zijn plek zit.20.

De klachten in de subonderdelen 1.1, 1.2, 2.1, die in de kern bepleiten dat het onjuist of onbegrijpelijk is dat de rechtbank heeft aangenomen dat er sprake zou zijn van een gelijkgestelde aandoening en de Wzd niet van toepassing zou zijn op betrokkene, falen hiermee. De rechtbank heeft de juiste maatstaf aangelegd en het oordeel voldoende begrijpelijk toegelicht. In het voetspoor daarvan faalt ook de klacht in subonderdeel 2.2. dat niet de Wzd, maar de Wvggz van toepassing zou zijn.

De slotsom is dat alle klachten falen.

De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.

De Procureur-Generaal bij de

Hoge Raad der Nederlanden

A-G