Artikel 1a

de naam, het adres en de staat van vestiging, bedoeld in artikel 4, tweede lid, van de Wet op de dividendbelasting 1965, van de opbrengstgerechtigde;

het nominaal gestorte kapitaal en het aantal stemgerechtigde aandelen van de inhoudingsplichtige;

het gedeelte van het kapitaal, bedoeld in onderdeel b, het aantal stemgerechtigde aandelen en het percentage van de stemrechten dat de opbrengstgerechtigde bezit in de inhoudingsplichtige;

het bedrag van de opbrengst;

de datum waarop de opbrengst ter beschikking is gesteld, en

ingeval artikel 4, negende of tiende lid, van de Wet op de dividendbelasting 1965 is toegepast, een melding van die toepassing.