Bijlage III Verzoeken om informatie uit het europees centraal register

Naam:

Functie/positie:

Bedrijf:

Adres:

Telefoon:

E-mail:

Datum:

Aard van de activiteiten:

Categorie van verzoeker (zie bijlage II bij Verordening (EU) nr. 376/2014 van het Europees Parlement en de Raad van 3 april 2014 inzake het melden, onderzoeken en opvolgen van voorvallen in de burgerluchtvaart (1)):

Gevraagde informatie (gelieve zo duidelijk mogelijk te omschrijven, onder vermelding van de betreffende datum/periode waarin u belang stelt):

Reden voor het verzoek:

Doel waarvoor de informatie zal worden gebruikt:

Datum waartegen de informatie wordt gevraagd:

Het ingevulde formulier moet per e-mail worden verstuurd naar: (contactpunt)

Toegang tot informatie

Het contactpunt is niet verplicht de gevraagde informatie te bezorgen. Het mag de informatie alleen ter beschikking stellen indien het er alle vertrouwen in heeft dat het verzoek verenigbaar is met Verordening (EU) nr. 376/2014. De verzoeker verbindt zichzelf en zijn organisatie ertoe de informatie alleen te gebruiken voor het in punt 4 aangegeven doel. Tevens wordt eraan herinnerd dat de naar aanleiding van dit verzoek verstrekte informatie uitsluitend ter beschikking wordt gesteld ten behoeve van de luchtvaartveiligheid als bepaald in Verordening (EU) nr. 376/2014 en niet voor andere doeleinden, zoals in het bijzonder de vaststelling van schuld of aansprakelijkheid, of voor commerciële doeleinden.

Het is de verzoeker niet toegestaan de verstrekte informatie aan wie dan ook bekend te maken zonder schriftelijke toestemming van het contactpunt.

Indien niet aan deze voorwaarden wordt voldaan, kan dit leiden tot een ontzegging van de toegang tot verdere informatie uit het Europees Centraal Register en, in voorkomend geval, tot het opleggen van sancties+.

Datum, plaats en handtekening: