Besluit minimumeisen reïntegratieplan 1997:bijlage 2

Besluit minimumeisen reïntegratieplan 1997

Bijlage 2 Volledig reïntegratieplan

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

A. Administratieve gegevens

1.

Werknemer

sofinummer: …

voorletters en naam: …

(bij gehuwde vrouwen meisjesnaam)

2.

Werkgever

aansluitingsnummer: …

naam: …

adres: …

contactpersoon: …

telefoon/fax: …

3.

Arbodienst

naam: …

adres: …

contactpersoon: …

telefoon/fax: …

B. Overige vragen

1e arbeidsongeschiktheidsdag: …

functie werknemer

(functienaam): …

korte omschrijving van taken, werkzaamheden: …

omvang: …

arbeidspatroon …

en salarisindicatie …

beperkingen voor het eigen werk …

tijdelijk/blijvend?x.

mogelijkheden voor ander/aangepast werk? Ja/neex.

Zo ja, welke? …

C. Medische gegevens

In verband met de privacy apart in te vullen op bijlage 1.

D. Verwachting werkhervatting

(kies de rubriek die van toepassing is)

a.

Verwachting volledige of gedeeltelijke werkhervatting in eigen of andere functie in de eigen onderneming

Zie bijlage 2.

b.

Geen verwachting werkhervatting in eigen onderneming

Zie bijlage 3.

c.

Nooit meer werkhervatting in enige arbeid

Toelichting: …

E. Contact met uitvoeringsinstelling

Bestaat er behoefte aan voorlichting, advies van of overleg met de uitvoeringsinstelling? Ja/neex.

Zo ja, waarover?

Voorbeelden: advies bij twijfel werkhervatting/advies bij realisering werkhervatting, etc.

…

F. Visie werknemer

Welk werk denkt de werknemer zelf nog te kunnen doen in relatie tot zijn beperkingen? …

Is de werknemer het eens met de verwachting zoals geformuleerd onder D? …

Overige opmerkingen …

Ondergetekende verklaart hierbij dat de inhoud van deze melding in overleg met de werknemer is opgesteldx. / Ondergetekende verklaart hierbij dat de inhoud van deze melding niet in overleg met de werknemer is opgesteld in verband met onmacht of weigering van de werknemerx.

De werkgever/ de arbodienst, gemachtigd door de werkgeverx. …

(Naam en handtekening)

Datum: …

Bijlage 1. Medische gegevens

(niet voor te leggen aan de werkgever, maar apart te verzenden naar de verzekeringsarts van de uitvoeringsinstelling)

Ziektediagnose(s), of -code(s) conform de classificatie van de CAS: …

Beloop medische situatie: …

Prognose ten aanzien van gezondheid en werkhervatting: …

Gegevens van de curatieve sector, indien aanwezig: …

Oorzaak klachten volgens werknemer: …

De bedrijfsarts:

…

(Naam en handtekening)

Datum: …

Bijlage 2. Verwachting volledige of gedeeltelijke werkhervatting in eigen of andere functie in de eigen onderneming

In eigen functie? Ja/neex.

In andere functie? Ja/neex.

Om welke andere functie/werkzaamheden gaat het?

(functienaam): …

korte omschrijving van taken, werkzaamheden: …

omvang: …

arbeidspatroon: …

en salarisindicatie: …

Datum verwachte (volledige) werkhervatting? …

Heeft de werknemer thans al gedeeltelijk hervat in eigen of ander werk? Ja/neex.

Indien ja,

Voor hoeveel uur? … per …

Welke taken of activiteiten kunnen in verband met de beperkingen (nog) niet worden verricht? …

Welke herplaatsingsactiviteiten zijn reeds ondernomen?

Voorbeelden:

probleeminventarisatie/aanpassing werkzaamheden/functieruil/wijziging werktijden/diensten/conflictoplossing, etc.

Toelichting: …

Wat was het resultaat? …

Welke herplaatsingsactiviteiten worden nog ondernomen en wanneer?

Toelichting: …

Zijn er nog andere maatregelen of aanpassingen toegepast?

Voorbeelden: aanpassing arbeidsplaats/hulpmiddelen/vervoer/scholing, etc.

Toelichting: …

Wat was het resultaat? …

Zijn er nog andere maatregelen of aanpassingen nodig om tot (volledige) hervatting te komen?

Toelichting: …

Bijlage 3. Geen verwachting werkhervatting in eigen onderneming

Welke herplaatsingsactiviteiten zijn er tot nu toe verricht?

Voorbeelden:

probleeminventarisatie/aanpassing werkzaamheden/functieruil/wijziging werktijden/diensten/conflictoplossing, etc.

Toelichting: …

Wat was het resultaat? …

Zijn er nog andere aanpassingen of maatregelen toegepast? Ja/neex.

Voorbeelden: aanpassing arbeidsplaats/hulpmiddelen/vervoer/scholing, etc.

Toelichting: …

Wat was het resultaat? …

Is sprake van een arbeidsconflict? Ja/neenx.

Indien ja, wat is ondernomen ter oplossing daarvan? …

Wat was het resultaat? …

Zijn ook andere functiemogelijkheden/werkzaamheden in de onderneming bezien?

Ja/neex.

Zo ja, welke waren dat? …

Waarom kon niet in één van deze functies worden hervat? …

Zijn of worden er pogingen ondernomen tot herplaatsing bij een andere werkgever?

Ja/neex.

Toelichting: …

bijlage 4. Aanvraag Rea-instrument

1.

Welke Rea-instrument wordt gevraagd? Aankruisen wat van toepassing is.

—

herplaatsingsbudget

—

pakket op maat

—

subsidie kosten voorziening eigen werk

2.

Is de werknemer arbeidsgehandicapt?

2a.

Zo ja, op grond van welke omstandigheden

3.

Wilt u de werknemer herplaatsen in een andere functie?

3a.

Voor hoeveel uur per week?

4.

Wilt u de werknemer herplaatsen in of behouden voor de eigen functie?

5.

Waaruit moet het pakket op maat bestaan?

LKS

TBS

werkaanpassingen

scholing

hulpmiddelen

andere

Kosten per bestanddeel te specificeren

6.

Waaruit moet de subsidie kosten voorzieningen eigen werk bestaan?

scholing

training en begeleiding

werkaanpassingen

hulpmiddelen

andere

Kosten per bestanddeel te specificeren

7.

Heeft de werknemer ook voorzieningen aangevraagd?

bijlage 5. Verzoek ontbinding arbeisovereenkomst wegens gewichtige reden

1.

Wat zijn de beperkingen en de mogelijkheden van de werknemer?

2.

Waarom kan de werknemer niet meer worden herplaatst in eigen arbeid?

in andere arbeid?

3.

Wat is de visie van de werknemer ten aanzien van eventuele herplaatsing mogelijkheden?

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.