Convention relative au statut des apatrides
Modèle du Titre de voyage
Geldend
Il est recommandé que le titre ait la forme d'un carnet (15 cm × 10 cm. environ), qu'il soit imprimé de telle façon que les ratures ou altérations par des moyens chimiques ou autres puissent se remarquer facilement, et que les mots ‘Convention du 28 septembre 1954’ soient imprimés en répétition continue sur chacune des pages, dans la langue du pays qui délivre le titre.
Couverture du carnet
Titre de voyage
(Convention du 28 septembre 1954)
No. …
(1)
Titre de voyage
(Convention du 28 septembre 1954)
Ce document expire le …
sauf prorogation de validité.
Nom …
Prénom(s) …
Accompagné de … enfant(s).
- 1.
Ce titre est délivré uniquement en vue de fournir au titulaire un document de voyage pouvant tenir lieu de passeport national. Il ne préjuge pas de la nationalité du titulaire et est sans effet sur celle-ci.
- 2.
Le titulaire est autorisé à retourner en …
[indication du pays dont les autorités délivrent le titre] jusqu'au … sauf mention ci-après d'une date ultérieure. [La période pendant laquelle le titulaire est autorisé à retourner ne doit pas être inférieure à trois mois, sauf lorsque le pays où le titulaire désire se rendre n'exige pas que ce document comporte le droit de rentrée.]
- 3.
En cas d'établissement dans un autre pays que celui où le présent titre a été délivré, le titulaire doit, s'il veut se déplacer à nouveau, faire la demande d'un nouveau titre aux autorités compétentes du pays de sa résidence. [L'ancien titre de voyage sera remis à l'autorité qui délivre le nouveau titre pour être renvoyé à l'autorité qui l'a délivré .]
(Ce titre contient 32 pages, non compris la couverture.)
(2)
Lieu et date de naissance …
Profession …
Résidence actuelle …
* Nom (avant le mariage) et prénom(s) de l'épouse …
…
* Nom et prénom(s) du mari …
…
Signalement
Taille …
Cheveux …
Couleur des yeux …
Nez …
Forme du visage …
Teint …
Signes particuliers …
Enfants accompagnant le titulaire | |||
Nom | Prénom(s) | Lieu et datede naissance | Sexe |
… | … | … | … |
… | … | … | … |
… | … | … | … |
… | … | … | … |
* Biffer la mention inutile.
(Ce titre contient 32 pages, non compris la couverture.)
(3)
Photographie du titulaire et cachet de l'autorité
qui délivre le titre
Empreintes digitales du titulaire (facultatif)
Signature du titulaire …
(Ce titre contient 32 pages, non compris la couverture.)
(4)
- 1.
Ce titre est délivré pour les pays suivants:
…
…
…
…
- 2.
Document ou documents sur la base duquel ou desquels le présent titre est délivré:
…
…
…
Délivré à …
Date …
Signature et cachet de l'autorité
qui délivre le titre:
Taxe perçue:
(Ce titre contient 32 pages, non compris la couverture.)
(5)
Prorogation de validité
Taxe perçue: | du … |
au … | |
Fait à … | le … |
Signature et cachet de l'autorité qui proroge la validité du titre: |
Prorogation de validité
Taxe perçue: | du … |
au … | |
Fait à … | le … |
Signature et cachet de l'autorité qui proroge la validité du titre: |
(Ce titre contient 32 pages, non compris la couverture.)
(6)
Prorogation de validité
Taxe perçue: | du … |
au … | |
Fait à … | le … |
Signature et chachet de l'autorité qui proroge la validité du titre: |
Prorogation de validité
Taxe perçue: | du … |
au … | |
Fait à … | le … |
Signature et chachet de l'autorité qui proroge la validité du titre: |
(Ce titre contient 32 pages, non compris la couverture.)
(7–32)
Visas
Reproduire dans chaque visa le nom du titulaire.
(Ce titre contient 32 pages, non compris la couverture.)