Bijlage V

Naam, statutaire zetel, belangrijkste activiteitensector (NACE code)

Verklaring dat de onderneming geen onderneming in moeilijkheden is in de zin van de richtsnoeren reddings- en herstructureringssteun.

Verklaring met vermelding van de steun (zowel de-minimis als staatssteun) reeds ontvangen voor andere projecten in de voorbije drie jaar in hetzelfde NUTS 3-gebied waar de nieuwe investering zal plaatsvinden. Verklaring met vermelding van de van andere steunverlenende autoriteiten (ontvangen of nog te ontvangen) steun voor hetzelfde project.

Verklaring waarin wordt aangegeven of de onderneming een zelfde of vergelijkbare activiteit in de EER heeft gesloten in een periode van twee jaar vóór de datum van dit aanvraagformulier.

Verklaring waarin wordt aangegeven of de onderneming voornemens is dit soort activiteit te sluiten op het tijdstip van de steunaanvraag in een periode van twee jaar nadat de te subsidiëren investering is voltooid.

Korte beschrijving van het project/de activiteit

Korte beschrijving van de voor het betrokken gebied verwachte positieve effecten (bv. aantal geschapen of behouden banen, O&O&I-activiteiten, opleidingsactiviteiten, clustervorming)

De betrokken rechtsgrondslag (nationaal, EU, of beide)

Geplande aanvangs- en einddatum van het project/de activiteit

Locatie(s) van het project.

Investeringen en andere kosten in verband daarmee, kosten-batenanalyse voor aangemelde steunmaatregelen

Totale in aanmerking komende kosten

Steunbedrag vereist om het project/de activiteit te kunnen uitvoeren

Steunintensiteit.

Korte toelichting bij de behoefte aan steun en de impact ervan op het investeringsbesluit of het vestigingsbesluit. Alternatieve investering of locatie in scenario zonder steunverlening moet worden vermeld.

Verklaring dat er geen onherroepelijk akkoord is tussen de begunstigde en aannemers om het project uit te voeren.