HvJ EU, 12-01-2010, nr. C-341/08

De eerste en de derde doelstelling moeten tezamen worden onderzocht. De eerste ziet immers rechtstreeks op het domein van de gezondheid van de patiënt, bezien vanuit de invalshoek van de bekwaamheid van artsen en tandartsen. De derde, hoewel betrekking hebbend op het financiële evenwicht van verplichte zorgverzekeringsstelsel, betreft eveneens dit domein, maar bezien vanuit een andere invalshoek.

Uit de rechtspraak volgt immers dat niet alleen het streven, een kwalitatief hoogwaardige medische dienstverlening te handhaven, maar ook het doel, een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel te voorkomen, onder de doelstelling van bescherming van de volksgezondheid vallen, daar zij beide bijdragen tot de verwezenlijking van een hoog niveau van bescherming van de gezondheid (zie in die zin arresten van 16 mei 2006, Watts, C-372/04, Jurispr. blz. I-4325, punten 103 en 104, en 10 maart 2009, Hartlauer, C-169/07, Jurispr. blz. I-00000, punten 46 en 47).

Zoals de advocaat-generaal heeft opgemerkt in punt 53 van zijn conclusie, moet worden vastgesteld dat indien de leeftijdgrens van 68 jaar zoals vastgesteld in § 95, lid 7, derde volzin, SGB V een beleidsinstrument bij de planning van het aanbod van tandheelkundige zorg is dat bedoeld is om de stijging van de uitgaven van het verplichte zorgverzekeringsstelsel te bedwingen, deze leeftijdsgrens de doelstelling van bescherming van de volksgezondheid nastreeft, bezien vanuit de invalshoek van het behoud van het financiële evenwicht van het verplichte zorgverzekeringsstelsel.

Wat de relevante bepalingen van de richtlijn aangaat, is de verwijzende rechter van oordeel dat de verenigbaarheid van de aan de orde zijnde maatregel met de richtlijn aan de hand van artikel 6, lid 1, van deze laatste moet worden getoetst.

Er moet evenwel aan worden herinnerd dat de omstandigheid dat een nationale rechter bij de formulering van de prejudiciële vraag formeel heeft verwezen naar bepaalde voorschriften van gemeenschapsrecht, er niet aan in de weg staat dat het Hof deze rechter alle uitleggingsgegevens verschaft die nuttig kunnen zijn voor de beslechting van de bij hem aanhangige zaak, ongeacht of deze al dan niet in zijn vragen worden genoemd. Het staat in dit verband aan het Hof om uit alle door de nationale rechter verschafte gegevens, met name uit de motivering van de verwijzingsbeslissing, de elementen van gemeenschapsrecht te putten die, gelet op het voorwerp van het geschil, uitlegging behoeven (zie arrest van 27 oktober 2009, ČEZ, C-115/08, Jurispr. blz. I-00000, punt 81).

Dienaangaande moet worden opgemerkt dat artikel 2, lid 5, van de richtlijn uitdrukkelijk de bescherming van de volksgezondheid noemt. Volgens deze bepaling laat de richtlijn onverlet de nationale wettelijke bepalingen die in een democratische samenleving noodzakelijk zijn voor onder meer de bescherming van de volksgezondheid.

Bijgevolg moeten de eerste en derde doelstelling in het licht van dit artikel 2, lid 5, worden onderzocht.

Nu het om een maatregel op het gebied van de volksgezondheid gaat, moet eraan worden herinnerd dat volgens de rechtspraak en artikel 152, lid 5, EG de lidstaten bevoegd blijven om hun socialezekerheidsstelsels in te richten, in het bijzonder om voorschriften uit te vaardigen voor de organisatie en dienstverstrekking in het gezondheidswezen en op het gebied van de geneeskundige verzorging. De lidstaten dienen deze bevoegdheid uiteraard uit te oefenen met inachtneming van het gemeenschapsrecht, maar bij de beoordeling van de nakoming van deze verplichting moet er rekening mee worden gehouden dat de lidstaat kan beslissen op welk niveau hij de bescherming van de volksgezondheid wenst te verzekeren en hoe dit niveau kan worden bereikt. Aangezien dit niveau per lidstaat kan verschillen, moet de lidstaten een beoordelingsmarge worden ingeruimd (zie arrest Hartlauer, reeds aangehaald, punten 29 en 30, en arrest van 19 mei 2009, Apothekerkammer des Saarlandes e.a., C-171/07 en C-172/07, Jurispr. blz. I-00000, punten 18 en 19).

Gelet op deze beoordelingsmarge moet worden erkend dat een lidstaat zich in het kader van artikel 2, lid 5, van de richtlijn op het standpunt kan stellen dat een leeftijdsgrens voor de uitoefening van een medisch beroep zoals dat van tandarts moet worden vastgesteld om de gezondheid van de patiënt te beschermen. Deze overweging geldt zowel wanneer de doelstelling van bescherming van de gezondheid vanuit de invalshoek van de bekwaamheid van de tandartsen wordt beschouwd, als wanneer zij vanuit het oogpunt van het financiële evenwicht van het nationale zorgstelsel wordt bezien. Wat dit laatste betreft, kan immers niet worden uitgesloten dat de ontwikkeling van het aantal gecontracteerde tandartsen heeft geleid tot een overaanbod aan zorg, met te hoge uitgaven ten laste van de staat tot gevolg, en dat het uittreden van het oudste deel van deze tandartsen deze uitgaven kan terugdringen en het risico van een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel kan voorkomen. Wat de vaststelling van de leeftijdsgrens op 68 jaar aangaat, moet worden vastgesteld dat deze leeftijd voldoende vergevorderd is om als einde van de toelating als gecontracteerde tandarts te dienen.

Bij de beoordeling van de noodzaak van de maatregel in verhouding tot het nagestreefde doel moet voorts nog worden nagegaan of de uitzonderingen op de leeftijdsgrens die in het hoofdgeding aan de orde is, geen afbreuk doen aan de coherentie van de regelgeving doordat zij tot een met die doelstelling strijdig resultaat leiden. Er dient immers aan te worden herinnerd dat met een regeling slechts de verwezenlijking van het ingeroepen doel kan worden gewaarborgd wanneer zij daadwerkelijk ertoe strekt, dat doel coherent en stelselmatig te bereiken (zie arrest Hartlauer, reeds aangehaald, punt 55).

Zoals volgt uit punt 16 van het onderhavige arrest, kent de in het hoofdgeding aan de orde zijnde regel vier uitzonderingen. De tweede en de derde daarvan zien op een gebrek aan gecontracteerde tandartsen, hetzij als gevolg van een tekort aan beroepsbeoefenaren in bepaalde regio's, hetzij wegens ziekte of vakantie van deze tandartsen of deelneming aan een nascholingsprogramma. In die gevallen kan de onder de verplichte zorgverzekering vallende patiënt zich laten verzorgen door tandartsen die ouder zijn dan 68 jaar.

Vastgesteld moet worden dat deze uitzonderingen geen afbreuk doen aan de doelstelling, de gezondheid te beschermen. Veeleer dienen zij te waarborgen dat de betrokken patiënt zich niettemin kan laten verzorgen. Aangezien zij bovendien zijn bedacht voor situaties waarin het aanbod aan tandheelkundige zorg schaars is, zullen zij er per definitie niet toe leiden dat er een overaanbod ontstaat waardoor het financiële evenwicht van het nationale zorgstelsel zou worden verstoord.

De eerste uitzondering betreft gecontracteerde tandartsen die op 1 januari 1993 waren toegelaten, maar die ten tijde van het bereiken van het 68e levensjaar minder dan twintig jaar onder het verplichte zorgverzekeringsstelsel hebben gewerkt. Uit de bij het Hof ingediende opmerkingen blijkt dat deze uitzondering bedoeld is om de tandartsen niet te benadelen die ten tijde van de inwerkingtreding van de in het hoofdgeding aan de orde zijnde regelgeving en ondanks hun gevorderde leeftijd, hun beroep niet lang genoeg hebben uitgeoefend om een ouderdomspensioen op te bouwen. Deze uitzondering zou meer bepaald gecontracteerde tandartsen uit de voormalige Duitse Democratische Republiek betreffen. Volgens de Duitse regering, die op dit punt niet is tegengesproken, strekt de uitzondering zich slechts uit tot een bepaalde groep tandartsen en is zij bovendien slechts voorlopig, aangezien zij over uiterlijk twintig jaar afloopt.

Gelet op deze elementen, die de draagwijdte van de eerste uitzondering inperken, moet worden vastgesteld dat deze geen afbreuk doet aan de coherentie van de in het hoofdgeding aan de orde zijnde regelgeving in het licht van de doelstelling, de gezondheid van de onder de verplichte zorgverzekering vallende patiënt te beschermen, bezien vanuit zowel de invalshoek van de bekwaamheid van de gecontracteerde tandartsen als vanuit het oogpunt van het financiële evenwicht van de verplichte zorgverzekering.

De vierde uitzondering komt niet als zodanig in de regelgeving voor, maar vloeit uit de werkingssfeer daarvan voort. § 95, lid 7, derde volzin, SGB V heeft immers enkel betrekking op tandartsen die hun beroep in het kader van de verplichte zorgverzekering uitoefenen. Buiten dit kader kunnen zij hun beroep dus ongeacht hun leeftijd uitoefenen, zodat de patiënt zich kan laten verzorgen door tandartsen die ouder zijn dan 68 jaar.

Het Hof heeft weliswaar enkele uitzonderingen op ter bescherming van de gezondheid vastgestelde regels toegelaten, maar die waren steeds in de tijd en in hun strekking beperkt (zie arrest van 19 mei 2009, Commissie/Italië, C-531/06, Jurispr. blz. I-00000, punt 73).

Om de weerslag van deze vierde uitzondering op de coherentie van de in het hoofdgeding aan de orde zijnde maatregel te toetsen aan artikel 2, lid 5, van de richtlijn, moet bovendien rekening worden gehouden met de aard en de bewoordingen van die bepaling. Deze moet, als afwijking van het beginsel dat discriminaties verboden zijn, beperkt worden uitgelegd. De voor artikel 2, lid 5, gebruikte bewoordingen wijzen eveneens op een dergelijke aanpak.

Een maatregel die een uitzondering toelaat die zo ruim is als die betreffende tandartsen die hun beroep buiten het verplichte zorgverzekeringsstelsel uitoefenen, kan echter niet als essentieel voor de bescherming van de volksgezondheid worden beschouwd. Ofschoon de in het hoofdgeding aan de orde zijnde leeftijdsgrens tot doel heeft, de gezondheid van de patiënt te beschermen, bezien vanuit de invalshoek van de bekwaamheid van de betrokken artsen, moet immers worden vastgesteld dat de patiënt in het kader van die uitzondering niet wordt beschermd. Deze uitzondering lijkt dus tegen het nagestreefde doel in te druisen. Zij is bovendien niet beperkt in de tijd en zij is, ofschoon er geen cijfermatige gegevens zijn overgelegd, potentieel op alle tandartsen van toepassing zodat zij een niet gering aantal patiënten lijkt te betreffen.

Bijgevolg moet worden vastgesteld dat wanneer met de in het hoofdgeding aan de orde zijnde maatregel de bescherming van de patiënt, bezien vanuit de invalshoek van de bekwaamheid van de artsen en tandartsen, wordt nagestreefd, deze maatregel incoherenties vertoont wegens het bestaan van de eerdergenoemde vierde uitzondering. In dat geval is de leeftijdsgrens die aan gecontracteerde tandartsen wordt opgelegd, niet noodzakelijk voor de bescherming van de volksgezondheid in de zin van artikel 2, lid 5, van de richtlijn.

Wanneer daarentegen bedoelde maatregel tot doel heeft het financiële evenwicht van het openbaar gezondheidsstelsel te bewaren, doet deze vierde uitzondering geen afbreuk aan het nagestreefde doel. Dit stelsel is immers onderdeel van een domein waarvoor de staat financieel verantwoordelijk is en strekt zich per definitie niet uit tot de particuliere gezondheidszorg. Bijgevolg is de invoering van een leeftijdsgrens die enkel op gecontracteerde tandartsen van toepassing is teneinde de uitgaven van de openbare gezondheidssector in bedwang te houden, verenigbaar met de nagestreefde doelstelling. De omstandigheid dat tandartsen die buiten het verplichte zorgverzekeringsstelsel werken niet betroffen zijn, doet dus geen afbreuk aan de coherentie van de betrokken regelgeving.

Bijgevolg kan de maatregel, voor zover hij de leeftijdsgrens in stand laat die beoogt een ernstig risico voor het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel te voorkomen om zo tot een hoog niveau van bescherming van de gezondheid te komen — hetgeen de nationale rechter dient na te gaan — als met artikel 2, lid 5, van de richtlijn verenigbaar worden beschouwd.

Zoals uit de verwijzingsbeslissing volgt, heeft het Bundessozialgericht geoordeeld dat de in het hoofdgeding aan de orde zijnde leeftijdsgrens gerechtvaardigd is door een tweede doelstelling, die beoogt binnen de beroepsgroep van de gecontracteerde tandartsen de werkgelegenheidskansen over de generaties te verdelen. Deze doelstelling is ook door de Duitse regering subsidiair in haar mondelinge opmerkingen ingeroepen.

Genoemde doelstelling is in artikel 2, lid 5, van de richtlijn niet voorzien. Daarentegen moet worden nagegaan of zij een legitiem doel in de zin van artikel 6, lid 1, van de richtlijn kan vormen.

Volgens de bewoordingen van artikel 6, lid 1, van de richtlijn zijn de doelstellingen die als ‘legitiem’ in de zin van die bepaling kunnen worden beschouwd, legitieme beleidsdoelstellingen op het terrein van de werkgelegenheid, de arbeidsmarkt of de beroepsopleiding.

Dienaangaande heeft het Hof reeds overwogen dat de bevordering van het aantal arbeidsplaatsen onbetwistbaar een doelstelling van sociale politiek of werkgelegenheidsbeleid van de lidstaten vormt en dat deze beoordeling onmiskenbaar ook moet gelden voor de instrumenten van nationaal werkgelegenheidsbeleid waarmee een verbetering wordt beoogd van de kansen op integratie in het beroepsleven van bepaalde categorieën werknemers (zie arrest Palacios de la Villa, reeds aangehaald, punt 65). Ook een maatregel die de toegang van jongeren tot de uitoefening van het beroep van tandarts in het kader van de verplichte zorgverzekering moet bevorderen, kan als een maatregel van werkgelegenheidsbeleid worden beschouwd.

Ten slotte moet volgens de bewoordingen van artikel 6, lid 1, van de richtlijn nog worden nagegaan of de middelen voor het bereiken van dat doel ‘passend en noodzakelijk’ zijn.

In dat verband lijkt het, gezien de ontwikkeling van de werkgelegenheid in de betrokken sector, niet onredelijk wanneer de autoriteiten van een lidstaat zich op het standpunt stellen dat de toepassing van een leeftijdsgrens, die leidt tot de uittreding van de oudste beroepsbeoefenaren uit de arbeidsmarkt, de werkgelegenheid van jongere beroepsbeoefenaren kan bevorderen. Wat de vaststelling van de leeftijdsgrens op 68 jaar aangaat, lijkt deze leeftijd, zoals reeds in punt 52 van het onderhavige arrest is opgemerkt, voldoende vergevorderd om als einde van de toelating als gecontracteerde tandarts te dienen.

De vraag rijst evenwel of de toepassing van een leeftijdsgrens passend en noodzakelijk is ter bereiking van de nagestreefde doelstelling. Wanneer het aantal gecontracteerde tandartsen op de arbeidsmarkt niet excessief is in verhouding tot de zorgbehoefte onder de patiënten, staat de toegang daartoe gewoon open voor nieuwe beroepsbeoefenaren, met name jongeren, ongeacht de aanwezigheid van tandartsen die een bepaalde leeftijd, in casu die van 68 jaar, hebben bereikt. In dat geval zou het kunnen zijn dat de instelling van een leeftijdsgrens passend noch noodzakelijk is ter bereiking van het nagestreefde doel.

De Duitse regering heeft ter terechtzitting aangegeven, zonder te zijn weersproken, dat de in het hoofdgeding aan de orde zijnde leeftijdsgrens niet van toepassing was in de regio's waar een tekort aan gecontracteerde tandartsen was vastgesteld. Zij heeft ook betoogd dat het op gezondheidsgebied van belang is dat de staat gebruik kan maken van zijn beoordelingsbevoegdheid om de nodige maatregelen te nemen, niet alleen in geval van een actueel probleem van overmedicalisering, maar ook in geval van een latent risico dat dit probleem zich gaat voordoen.

Gelet op de in punt 51 van het onderhavige arrest in herinnering gebrachte beoordelingsbevoegdheid waarover de lidstaten beschikken, moet in dat verband worden erkend dat in geval van een overaanbod aan gecontracteerde tandartsen of een latent risico dat een dergelijke situatie zich gaat voordoen, een lidstaat zich op het standpunt kan stellen dat een leeftijdsgrens zoals die in het hoofdgeding moet worden ingesteld om de toegang tot de werkgelegenheid van jongere tandartsen te bevorderen.

Het staat evenwel aan de nationale rechter om na te gaan of een dergelijke situatie zich voordoet.

In dat geval moet nog worden nagegaan of de in het hoofdgeding aan de orde zijnde maatregel coherent is, gelet op de vier uitzonderingen die in punt 16 van het onderhavige arrest in herinnering zijn gebracht.

In dat verband doen de eerste drie uitzonderingen, die of bedoeld zijn voor specifieke situaties van schaarste op het gebied van gecontracteerde tandartsen, of voor een in de tijd beperkte periode gelden, geen afbreuk aan de doelstelling, de intrede van jonge gecontracteerde tandartsen op de arbeidsmarkt te bevorderen. De vierde uitzondering betreft de zorg buiten de verplichte zorgverzekering en heeft geen enkele invloed op de intrede op de arbeidsmarkt van jonge tandartsen die hun beroep op in het kader van de verplichte zorgverzekering uitoefenen.

Hieruit volgt dat wanneer een maatregel zoals die in het hoofdgeding tot doel heeft om de werkgelegenheidskansen binnen de beroepsgroep van de gecontracteerde tandartsen tussen de generaties te verdelen, het daaruit voortvloeiende verschil in behandeling op grond van leeftijd als objectief en redelijkerwijs gerechtvaardigd kan worden beschouwd en de middelen ter bereiking van die doelstelling passend en noodzakelijk zijn, voor zover sprake is van een overaanbod aan gecontracteerde tandartsen of een latent risico dat die situatie zich gaat voordoen.

Bijgevolg moet op de eerste en de tweede vraag worden geantwoord dat: