Rb. 's-Gravenhage, 13-04-2011, nr. 372422 - HA ZA 10-2742

de inleidende dagvaarding van 23 juli 2010, met producties;

de conclusie van antwoord, met producties;

het tussenvonnis van 10 november 2010;

de ambtshalve beschikking van 25 januari 2011;

het proces-verbaal van comparitie van 1 maart 2011 en de daarin genoemde stukken.

1.2.Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

3.Het (wettelijk) kader

3.1. De tussen [eiser] en ZKA gesloten verzekeringsovereenkomst is een zorgverzekering in de zin van artikel 1, aanhef en onder d, van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Deze wet is op 1 januari 2006 in werking getreden.

3.2. Onder de voorheen geldende Ziekenfondswet was de aard, omvang en inhoud van de aanspraak van de verzekerde op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging uitgewerkt in het op die wet gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Blijkens artikel 12 lid 1, aanhef en onder a, van dit besluit juncto artikel 8 lid 1 onder a van de Ziekenfondswet werd medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Dit criterium werd in de praktijk aangeduid als het gebruikelijkheidscriterium.

3.3. In de nota van toelichting bij de wijziging met ingang van 1 februari 20900 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering wordt het gebruikelijkheidscriterium als volgt:

3.4. Onder de Zvw is de aard, omvang en inhoud van de aanspraak van de verzekerde op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging uitgewerkt in het op die wet gebaseerde Besluit zorgverzekering. Artikel 2.1 lid 2 van dit besluit bepaalt dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Ingevolge artikel 2.4 van het besluit omvat geneeskundige zorg de zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden. De Nota van Toelichting bij het Besluit zorgverzekering vermeldt dat artikel 2.1 lid 2, samen met de woorden 'plegen te bieden' in artikel 2.4 een geactualiseerde vertaling is van het gebruikelijkheidscriterium zoals dat op grond van de Ziekenfondswet onder meer voor de medisch-specialistische zorg was geregeld. De hierboven onder 3.3 geciteerde toelichting bij het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering wordt vervolgens bijna letterlijk overgenomen met de toevoeging "Staat eenmaal vast dat een vorm van onderzoek of behandeling gebruikelijk is, dan is daarmee het opgenomen zijn in het verzekeringspakket een gegeven". Het criterium van artikel 2.1 lid 2 van het Besluit zorgverzekering wordt - evenals voorheen onder de Ziekenfondswet - aangeduid als het gebruikelijkheidscriterium.

3.5. Uit jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: het EG-Hof) vloeit voort dat bij de beoordeling van de gebruikelijkheid van een behandeling, indien deze in een andere lidstaat heeft plaatsgevonden, niet alleen de stand van de wetenschap en praktijk in Nederland bepalend mag zijn.

3.6. Over de verenigbaarheid van de bepaling van artikel 2.1 lid 2 van het Besluit zorgverzekering met het Europese recht is in de Nota van Toelichting bij dit besluit het volgende opgemerkt:

3.7. Ingevolge de artikelen 64 en 65 Zvw bevordert het College zorgverzekeringen (hierna: het CVZ) de eenduidige uitleg van en geeft het aan zorgverzekeraars voorlichting over de aard, inhoud en omvang van de onder de wet verzekerde prestaties.

3.8. Op verzoek van een zorgverzekeraar heeft het CVZ op 10 oktober 2006 een advies uitgebracht met betrekking tot de vraag of een minmaal invasieve benadering van wervelkanaalstenose voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium. In dit rapport is vermeld dat het CVZ bij de totstandkoming van zijn advies literatuuronderzoek heeft gedaan en aldus de meningen van medische experts alsmede internationale richtlijnen omtrent wervelkanaalstenose in zijn onderzoek heeft betrokken. Het CVZ laat zich daarbij adviseren door zijn medisch adviseur. De conclusie van het advies luidt dat een minimaal invasieve benadering van wervelkanaalstenose niet kan worden aangemerkt als "gebruikelijk in de (internationale) kring van beroepsgenoten" en daarmee niet valt onder de omvang van de geneeskundige zorg, zoals bepaald in het Besluit zorgverzekering. Tot op heden is het standpunt van het CVZ ongewijzigd.

4.Het geschil

4.1. [eiser] vordert - samengevat - ,veroordeling van ZKA tot betaling van EUR 24.846,67, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 11 maart 2007 tot aan de dag der algehele betaling en met veroordeling van ZKA in d eproceskosten.

4.2. Hij voert daartoe het volgende aan. ZKA heeft haar weigering van vergoeding van de operatie in de Aplha Klinik boven het uitgekeerde bedrag van € 6.091,70 ten onrechte gebaseerd op het standpunt dat niet is voldaan aan het gebruikelijkheidscriterium. Onder overlegging van een verklaring van een orthopedisch chirurg wordt betoogd dat de medische handelingen die door de Aplha Klinik zijn verricht, als gebruikelijk hebben te gelden in de kring van orthopeden en neurochirurgen, reden waarom de operatie voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium.

4.3. Voorts betoogt [eiser] dat ZKA ten onrechte vergoeding heeft geweigerd door te stellen dat de hulp in de Alpha Klinik niet doelmatig zou zijn geweest en er een goedkoper alternatief voorhanden was.

4.4. ZKA voert gemotiveerd verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

5.De beoordeling

5.1. De vordering van [eiser] strekt tot nakoming door ZKA van haar verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst. De omvang van deze verplichtingen wordt bepaald door de polisvoorwaarden, de Zvw en het Besluit zorgverzekering. Nu ZKA gemotiveerd bestrijdt dat de verzekeringsovereenkomst meebrengt dat zij gehouden is de in de Alpha Klinik uitgevoerde operatie bij [eiser] te vergoeden, is het aan [eiser] om te onderbouwen en zo nodig aan te tonen dat de ingreep waarvoor hij een vergoeding vraagt aan de wettelijke vereisten (het gebruikelijkheidscriterium) voldoet.

5.2. [eiser] heeft zich in het kader van deze procedure op het standpunt gesteld dat de door de Alpha Klinik bij hem uitgevoerde operatie voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium. [eiser] onderbouwt deze stelling enkel met een beroep op de hiervoor onder rechtsoverweging 2.10 genoemde brief van orthopedisch chirurg Dr. Ph.J. Edixhoven van 21 mei 2008.

5.3. ZKA heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij heeft daartoe onder meer een beroep gedaan op het advies van het CVZ van 10 oktober 2006 en uitspraken van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen in de periode 2007 tot en met april 2008. In alle overgelegde uitspraken wordt een oordeel gegeven over vergelijkbare operaties die zijn uitgevoerd in de Alpha Klinik. Het oordeel van de commissie is steeds dat een minimaal invasieve benadering van wervelkanaalstenose geen gebruikelijke zorg is in de zin van de Zvw.

5.4. De rechtbank stelt voorop dat voor de vraag of de door [eiser] ondergane behandeling onder de Zvw voor vergoeding in aanmerking komt in beginsel bepalend is of deze behandeling op het moment waarop zij werd ondergaan kon worden aangemerkt als zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk. Bij de beantwoording van de vraag of bepaalde zorg door de verzekering gedekt wordt, komt het immers aan op de dekking die de verzekering volgens de toepasselijke voorwaarden op dat moment biedt. Dit neemt niet weg dat achteraf kan en moet worden beoordeeld of de zorg die aan [eiser] is verleend destijds conform de stand van wetenschap en praktijk was. Bij de invulling van het criterium "de stand van wetenschap en praktijk" kan worden verwezen naar de jurisprudentie zoals die is ontwikkeld door de Centrale Raad van Beroep en in adviezen van het CVZ in het kader van het gebruikelijkheidscriterium.

5.5. Vaststaat dat de afwijzing van ZKA geheel in lijn is met de inhoud van het advies van het CVZ van 10 oktober 2006, dat tot op heden ongewijzigd van kracht is. Het CVZ is door de wetgever is aangewezen als de instantie die de eenduidige uitleg geeft over de aard, inhoud en omvang van de onder de wet verzekerde prestaties. In die hoedanigheid toetst het CVZ of bepaalde medische zorg voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium.

5.6. Gezien het gewicht van het advies van het CVZ, kon [eiser] niet volstaan met een verwijzing naar een verklaring van een orthopedisch chirurg ter onderbouwing van zijn stelling dat de bij hem uitgevoerde operatie voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium. Gesteld noch gebleken is dat de mening van de door [eiser] aangehaalde orthopedisch chirurg zodanig gezaghebbend is dat op basis daarvan - en in weerwil van het nog immer van kracht zijnde advies van het CVZ - kan worden geoordeeld dat de bij [eiser] uitgevoerde operatie heeft te gelden als gebruikelijke zorg in de zin van de Zvw.

5.7. Bovendien is van belang dat de chirurg enkel opmerkt dat de in de factuur van de Alpha Klinik genoemde handelingen gebruikelijk zijn in de kring van orthopaeden en neurochirurgen. ZKA heeft ter comparitie onbestreden betoogd dat de in de Alpha Klinik uitgevoerde minimaal invasieve benadering van wervelkanaalstenose door de Alpha Klinik is ontwikkeld en een eigen methode, met specifiek voor die methode ontworpen instrumentarium betreft. Voorts heeft [eiser] niet bestreden dat deze techniek enkel in de Alpha Klinik en, in Nederland, slechts door één specialist in Veenhuizen wordt gehanteerd. De enkele opmerking dat de individuele handelingen binnen de kring van orthopaeden en neurochirurgen gebruikelijk zijn, maakt de in de Alpha Klinik uitgevoerde methode daarmee, in het licht van het voorgaande, nog niet gebruikelijk.

5.8. Uit al het voorgaande volgt dat de vordering van [eiser] zal worden afgewezen nu de bij hem uitgevoerde operatie niet voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium en om die reden geen gebruikelijke zorg betreft die voor vergoeding onder de bij ZKA afgesloten zorgverzekering in aanmerking komt. Hetgeen [eiser] voor het overige heeft aangevoerd, kan niet tot een ander oordeel leiden. [eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten.

wijst de vorderingen af,

veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van ZKA tot op heden begroot op EUR 545,-- aan verschotten en € 1.158,-- aan salaris advocaat.