HvJ EU, 06-10-2021, nr. C-538/19

Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van artikel 56 VWEU en artikel 20 van verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (PB 2004, L 166, blz. 1, met rectificatie in PB 2004, L 200, blz. 1), zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 988/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009 (PB 2009, L 284, blz. 43) (hierna: ‘verordening nr. 883/2004’).

Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding tussen TS, UT en VU, erfgenamen van ZY, enerzijds, en de Casa NaŢionalĂ de AsigurĂri de SĂnĂtate (nationaal ziekenfonds, Roemenië; hierna: ‘CNAS’) en de Casa de AsigurĂri de SĂnĂtate ConstanŢa (ziekenfonds ConstanŢa, Roemenië) anderzijds, over de weigering van laatstgenoemd fonds om hun de volledige kosten te vergoeden van de medische behandeling die ZY in Oostenrijk heeft gekregen.

Op 28 maart 2013 werd bij ZY, die in Roemenië woont en bij het nationale openbare zorgverzekeringsstelsel is aangesloten, in een ziekenhuis in die lidstaat tongkanker vastgesteld. Zijn behandelend arts heeft hem een spoedoperatie voorgeschreven, waarbij twee derde van de tong operatief zou worden weggenomen.

In april 2013 heeft ZY zich naar Wenen (Oostenrijk) begeven voor een tweede medische consultatie in een privékliniek. De diagnose werd bevestigd, maar gelet op het vergevorderde stadium van de kanker werd een chirurgische ingreep niet wenselijk geacht. Er werd hem een behandeling met radiotherapie, chemotherapie en immunotherapie aanbevolen waarvoor opname in het ziekenhuis noodzakelijk was. Deze behandeling werd geacht even doeltreffend te zijn als een chirurgische ingreep en had het voordeel dat zij geen handicap veroorzaakte.

Tijdens een onderhoud met het bevoegde orgaan, ter verkrijging van formulier E 112 met het oog op de vergoeding door dit orgaan van de kosten van de medische behandeling die ZY voornemens was te ondergaan in de Oostenrijkse kliniek die hem deze behandeling had aanbevolen, is hem meegedeeld dat indien hij zich zonder voorafgaande toestemming naar Oostenrijk zou begeven, de kosten van de aldaar ondergane behandeling niet volledig zouden worden vergoed op grond van verordening nr. 883/2004, maar volgens de Roemeense tarieven, op grond van artikel 8 van de bijlage bij besluit nr. 729/2009. Volgens de toepasselijke nationale regeling kan dit formulier namelijk alleen worden verkregen voor een behandeling die een door het bevoegde orgaan aangewezen arts heeft aanbevolen. Dit orgaan heeft ZY niettemin verzocht een medisch advies over te leggen waaruit bleek dat hij niet kon worden behandeld in Roemenië.

Nadat ZY tussen april 2013 en april 2014 in twee Oostenrijkse klinieken een medische behandeling met radiotherapie, chemotherapie en immunotherapie had ondergaan zonder overlegging van een dergelijk advies, heeft hij het bevoegde orgaan in september 2013 en juni 2014 verzocht om vergoeding van de daaraan verbonden kosten.

Op 14 november 2016 heeft dit orgaan de erfgenamen van ZY na diens overlijden het totaalbedrag van 38 370,70 Roemeense lei (RON) (circa 8 240 EUR) terugbetaald, te weten de kosten van de onderzoeken en de medische behandeling die betrokkene in Oostenrijk had ondergaan. Dat bedrag was overeenkomstig artikel 8 van de bijlage bij besluit nr. 729/2009 berekend volgens de tarieven van het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel.

De erfgenamen van ZY hebben bij de Tribunal ConstanŢa (rechter in eerste aanleg ConstanŢa, Roemenië) beroep ingesteld tot volledige vergoeding, overeenkomstig verordening nr. 883/2004, van de kosten van zijn medische behandeling in Oostenrijk.

Bij vonnis van 24 oktober 2018 heeft deze rechter dat beroep verworpen op grond van de overweging dat niet om voorafgaande toestemming was verzocht en de kosten van de medische behandeling die ZY in een andere lidstaat dan die waar hij woonde had ondergaan, dan ook niet op grond van die verordening konden worden vergoed.

De verwijzende rechter, bij wie de erfgenamen hoger beroep tegen dat vonnis hebben ingesteld, verklaart dat hij, om uitspraak te kunnen doen op dat hoger beroep, dient vast te stellen of het bevoegde orgaan, ondanks het feit dat ZY niet de voorafgaande toestemming had gekregen waar hij dit orgaan overeenkomstig artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 om had verzocht, de kosten van de in Oostenrijk verstrekte behandeling kon vergoeden ten belope van het bedrag dat zou worden terugbetaald indien betrokkene op grond van artikel 20, lid 2, tweede volzin, van die verordening voorafgaande toestemming was verleend.

Volgens deze rechter is in casu voldaan aan de voorwaarde dat de verzekerde een spoedeisende medische behandeling moet ondergaan, zoals blijkt uit het in eerste aanleg overgelegde verslag van de forensisch-medisch deskundige. Om te kunnen vaststellen of is voldaan aan de voorwaarde dat de door de verzekerde gekozen medische behandeling, gelet op zijn gezondheidstoestand en het te verwachten ziekteverloop, niet in Roemenië kan worden gegeven binnen een termijn die medisch verantwoord is, merkt de verwijzende rechter daarentegen op dat hij eerst moet vaststellen of het feit dat aan die verzekerde geen voorafgaande toestemming was verleend voor de in Oostenrijk ondergane behandeling, te wijten was aan uitzonderlijke omstandigheden in de zin van het arrest van 5 oktober 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581), aangezien deze problematiek aan de basis ligt van de prejudiciële vragen.

In dit verband moet volgens de verwijzende rechter worden uitgegaan van de premisse dat ZY het recht had om de in Oostenrijk voorgeschreven behandeling te kiezen, met name op grond van zijn recht op eerbiediging van het privéleven en de lichamelijke integriteit, en dat de toepasselijke nationale regeling hem niet de mogelijkheid bood om vooraf toestemming voor die behandeling te verkrijgen, noch om de kosten daarvan in Roemenië volledig vergoed te krijgen, aangezien die behandeling niet was voorgeschreven door een arts van het openbare zorgverzekeringsstelsel van de bevoegde lidstaat, maar door een arts uit een andere lidstaat was voorgeschreven in het kader van een tweede medisch advies, gelet op de diagnose van de eerste arts. ZY heeft zich dus naar een andere dan de bevoegde lidstaat begeven omdat de betrokken behandeling hem enkel in die andere lidstaat was voorgeschreven en hij die behandeling derhalve niet in de bevoegde lidstaat kon krijgen, ook al behoort die behandeling tot de prestaties waarin de wetgeving van die lidstaat voorziet.

De verwijzende rechter stelt vast dat artikel 45, lid 4, van de bijlage bij besluit nr. 592/2008 de verzekerde niet het recht verleent om de aanvankelijk voorgeschreven behandeling opnieuw daadwerkelijk door de behandelend arts te laten onderzoeken in het licht van een in een andere lidstaat dan Roemenië uitgebracht tweede medisch advies. Aangezien de aan ZY in Oostenrijk aanbevolen behandeling echter het voordeel had dat zij geen handicap veroorzaakte, had de verzekerde het recht daarvoor te kiezen krachtens het beginsel van de wilsautonomie, als onderdeel van het recht op eerbiediging van het privéleven dat is verankerd in artikel 8 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden, ondertekend te Rome op 4 november 1950, en in artikel 7 van het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie, en als onderdeel van het recht op lichamelijke integriteit dat is gewaarborgd in artikel 3 van dat Handvest.

In dit verband merkt de verwijzende rechter op dat het feit dat ZY niet naar zijn behandelend arts in Roemenië is teruggegaan om hem het afwijkende advies van de Oostenrijkse artsen voor te leggen en te trachten hem van de juistheid van dat advies te overtuigen, niet doorslaggevend lijkt te zijn, daar de nationale regeling niet voorziet in een procedure voor het onderzoek van een in een andere lidstaat dan Roemenië uitgebracht tweede medisch advies, die de verzekerde daadwerkelijk het recht waarborgt om zijn behandelend arts het oorspronkelijke advies opnieuw te laten onderzoeken met het oog op een eventuele herziening ervan.

Bijgevolg betwijfelt de verwijzende rechter of de bepalingen van de nationale regeling die op de bij hem aanhangige zaak van toepassing zijn, in overeenstemming zijn met artikel 56 VWEU en verordening nr. 883/2004. Hij vraagt zich in het bijzonder af of op grond van deze bepalingen moet worden aangenomen dat de verzekerde die alleen over een medisch advies van een arts uit een andere lidstaat dan die waar hij woont beschikt, en waarin een andere dan de aanvankelijk aanbevolen behandeling wordt voorgeschreven, om objectieve redenen die vergelijkbaar zijn met die welke in punt 45 van het arrest van 5 oktober 2010, Elchinov (C-173/09, EU:C:2010:581), zijn genoemd, geen toestemming heeft kunnen verkrijgen voor de vergoeding van in die andere lidstaat verstrekte gezondheidszorg.

In die omstandigheden heeft de Curte de Apel ConstanŢa (rechter in tweede aanleg ConstanŢa, Roemenië) de behandeling van de zaak geschorst en het Hof verzocht om een prejudiciële beslissing over de volgende vragen:

Met zijn vragen, die samen moeten worden onderzocht, wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of artikel 20 van verordening nr. 883/2004, gelezen in samenhang met artikel 56 VWEU, aldus moet worden uitgelegd dat de verzekerde die in een andere lidstaat dan die waar hij woont een behandeling heeft ondergaan die behoort tot prestaties waarin de wetgeving van de lidstaat waar hij woont, voorziet, recht heeft op volledige vergoeding van de kosten van die behandeling onder de in die verordening gestelde voorwaarden, wanneer genoemde verzekerde geen toestemming van het bevoegde orgaan heeft kunnen krijgen overeenkomstig artikel 20, lid 1, van deze verordening omdat, hoewel de diagnose en de noodzaak van een dringende behandeling zijn bevestigd door een arts van het zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat waar betrokkene woont, deze arts hem een andere behandeling had voorgeschreven dan de behandeling die deze persoon op grond van een tweede medisch advies van een arts uit een andere lidstaat heeft gekozen, en die, anders dan de eerste behandeling, geen handicap zou veroorzaken.

Vooraf zij eraan herinnerd dat, wil een situatie als die in het hoofdgeding onder verordening nr. 883/2004 vallen, de medische zorg moet zijn toegediend overeenkomstig de socialezekerheidswetgeving van die lidstaat waar zij is verstrekt, hetgeen de verwijzende rechter dient na te gaan [zie in die zin arrest van 23 september 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grensoverschrijdende gezondheidszorg), C-777/18, EU:C:2020:745, punten 36 en 37].

Artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 bepaalt dat een verzekerde die naar een andere lidstaat dan die waar hij woont, reist met het oogmerk gedurende zijn verblijf verstrekkingen te ontvangen, het bevoegde orgaan om toestemming moet verzoeken, tenzij in deze verordening anders is bepaald.

Overeenkomstig artikel 20, lid 2, tweede volzin, van deze verordening is het bevoegde orgaan verplicht deze toestemming af te geven wanneer aan de twee daarin genoemde voorwaarden is voldaan [zie in die zin arrest van 23 september 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grensoverschrijdende gezondheidszorg), C-777/18, EU:C:2020:745, punt 42 en aldaar aangehaalde rechtspraak].

Aan de eerste voorwaarde is voldaan wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin wordt voorzien door de wetgeving van de lidstaat waar de verzekerde woont. Aan de tweede voorwaarde is voldaan indien de behandeling niet in die lidstaat kan worden gegeven binnen een termijn die, gelet op de gezondheidstoestand van die persoon op dat moment en het te verwachten ziekteverloop, medisch verantwoord is.

Aangezien de toepasselijkheid van artikel 20 van verordening nr. 883/2004 op de onderhavige situatie volgens de rechtspraak van het Hof niet uitsluit dat ook de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten, in casu artikel 56 VWEU, erop van toepassing zijn (arrest van 5 oktober 2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, punt 38), moet artikel 20 van deze verordening worden uitgelegd in het licht van artikel 56 VWEU en de desbetreffende rechtspraak van het Hof.

Het vrij verrichten van diensten houdt volgens deze vaste rechtspraak niet uitsluitend de vrijheid van de dienstverrichter in om diensten te verschaffen aan ontvangers die in een andere lidstaat zijn gevestigd dan degene waar hij zich bevindt, maar tevens de vrijheid om als ontvanger zonder beperkingen diensten te ontvangen of te gebruiken die worden aangeboden door een in een andere lidstaat gevestigde dienstverrichter (zie met name arrest van 15 juni 2010, Commissie/Spanje, C-211/08, EU:C:2010:340, punt 49).

Tegen vergoeding verleende medische zorg, ook wanneer de behandeling in een ziekenhuis wordt verstrekt, verliest niet de hoedanigheid van dienstverrichting in de zin van artikel 56 VWEU doordat de patiënt, na de in een andere lidstaat dan die van zijn woonplaats gevestigde dienstverrichter voor de behandeling te hebben betaald, verzoekt om terugbetaling van deze behandeling door een nationaal gezondheidsstelsel (zie in die zin arrest van 16 mei 2006, Watts, C-372/04, EU:C:2006:325, punten 86 en 89).

Het Hof heeft eveneens geoordeeld dat het enkele vereiste van voorafgaande toestemming voor de vergoeding door het bevoegde orgaan, volgens de in de lidstaat van dat orgaan geldende regeling, van de kosten van medische verzorging die in een andere lidstaat worden verstrekt, zowel voor patiënten als voor dienstverrichters een beperking vormt van de in artikel 56 VWEU verankerde vrijheid van dienstverrichting, aangezien een dergelijk vereiste deze patiënten ontmoedigt of zelfs belet zich voor de verzorging in kwestie te wenden tot medische zorgverleners die in een andere lidstaat zijn gevestigd dan die waar zij wonen [zie in die zin arrest van 23 september 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grensoverschrijdende gezondheidszorg), C-777/18, EU:C:2020:745, punt 58 en aldaar aangehaalde rechtspraak].

Hoewel artikel 56 VWEU zich er in beginsel niet tegen verzet dat het recht van een patiënt op ziekenhuisverpleging of medische verzorging met gebruikmaking van zeer gespecialiseerde en kostbare medische apparatuur in een andere lidstaat op kosten van het stelsel van zijn lidstaat, aan voorafgaande toestemming wordt onderworpen, moeten de voorwaarden voor de verlening van die toestemming niettemin gerechtvaardigd zijn door dwingende redenen van openbaar belang, in het bijzonder, het voorkomen van een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel, het in stand houden van een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen, en het mogelijk maken van een planning die, in de eerste plaats, beoogt dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden en, in de tweede plaats, ernaar streeft de kosten te beheersen en verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zoveel mogelijk te vermijden, en mogen die voorwaarden niet verder gaan dan wat daartoe objectief noodzakelijk is en mag hetzelfde resultaat niet kunnen worden bereikt met minder strikte maatregelen. Een dergelijk stelsel moet daarenboven zijn gebaseerd op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf bekend zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen [zie in die zin arresten van 5 oktober 2010, Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, punten 41–44, en 23 september 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grensoverschrijdende gezondheidszorg), C-777/18, EU:C:2020:745, punten 59, 61 en 62].

In dit verband moet in herinnering worden gebracht dat het Hof reeds twee gevallen heeft aangeduid waarin de verzekerde, hoewel er geen toestemming is verleend voorafgaand aan de geplande behandeling in de lidstaat van verblijf, rechtstreeks van het bevoegde orgaan vergoeding kan ontvangen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normaal gesproken voor zijn rekening zou hebben genomen indien de verzekerde over een dergelijke toestemming had beschikt [arrest van 23 september 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grensoverschrijdende gezondheidszorg), C-777/18, EU:C:2020:745, punt 46].

In het eerste geval heeft de verzekerde recht op een dergelijke vergoeding wanneer hij van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing op een verzoek om toestemming heeft ontvangen waarvan achteraf door het bevoegde orgaan zelf of bij rechterlijke beslissing de ongegrondheid is vastgesteld [arrest van 23 september 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grensoverschrijdende gezondheidszorg), C-777/18, EU:C:2020:745, punt 47 aangehaalde rechtspraak].

In het tweede geval heeft de verzekerde het recht om rechtstreeks van het bevoegde orgaan vergoeding te ontvangen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normaal gesproken voor zijn rekening zou hebben genomen indien de verzekerde over een dergelijke toestemming had beschikt, wanneer de verzekerde wegens zijn gezondheidstoestand of omdat hij dringend in een ziekenhuis moest worden opgenomen, geen toestemming heeft kunnen vragen of het besluit van het bevoegde orgaan op het ingediende verzoek om toestemming niet heeft kunnen afwachten. Het Hof heeft in dit verband geoordeeld dat een regeling die in alle gevallen de vergoeding van zonder voorafgaande toestemming in een andere lidstaat verstrekte ziekenhuiszorg uitsluit, de verzekerde berooft van zijn recht op vergoeding van die zorg, ook al zijn de voorwaarden voor vergoeding voor het overige vervuld. Een dergelijke regeling, die niet kan worden gerechtvaardigd door dwingende redenen van algemeen belang en in ieder geval niet voldoet aan het vereiste van evenredigheid, vormt bijgevolg een ongerechtvaardigde beperking van de vrijheid van dienstverrichting [arrest van 23 september 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Grensoverschrijdende gezondheidszorg), C-777/18, EU:C:2020:745, punt 48 aangehaalde rechtspraak].

In casu stelt artikel 40, lid 1, onder b), en lid 3, van de bijlage bij besluit nr. 592/2008 de verlening van toestemming op grond van artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 afhankelijk van de vervulling van twee voorwaarden die inhoudelijk overeenkomen met de voorwaarden van artikel 20, lid 2, tweede volzin, van die verordening. Voorts moet overeenkomstig artikel 45, lid 1, onder b), en lid 4, van de bijlage bij dit besluit een persoon die bij het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel is aangesloten, bij een verzoek om toestemming om een passende behandeling buiten Roemenië te mogen ondergaan, een medisch rapport voegen waarin de diagnose en de te volgen behandeling worden vastgesteld en dat is opgesteld door een arts van een universiteitsziekenhuis of eventueel van een provinciaal medisch centrum dat een tariefafspraak heeft met de Roemeense ziektekostenverzekeraar.

In dit verband zij er in de eerste plaats op gewezen dat de formulering van artikel 20, lid 2, tweede volzin, van verordening nr. 883/2004 weliswaar geen uitdrukkelijke verplichting inhoudt om een medisch rapport over te leggen, maar dat de vraag of aan de in het vorige punt bedoelde voorwaarden is voldaan — zoals verweersters in het hoofdgeding, de Roemeense en de Poolse regering en de Europese Commissie in hun schriftelijke opmerkingen aan het Hof en in hun antwoorden op de door het Hof gestelde schriftelijke vragen hebben opgemerkt —, vereist dat een beoordeling wordt gemaakt van, ten eerste, de gezondheidstoestand van de verzekerde persoon en het te verwachten ziekteverloop, alsook de voor zijn toestand passende medische behandeling, en, ten tweede, de beschikbaarheid van die behandeling in het socialezekerheidsstelsel van de lidstaat waar hij woont, alsmede de termijn waarbinnen die behandeling in die lidstaat kan worden toegediend.

Terwijl voor de beoordeling van de laatste twee aspecten normaliter kennis vereist is waarover alleen een arts of een andere gezondheidswerker van het openbare zorgverzekeringsstelsel in de lidstaat waar verzekerde woont, beschikt, geldt dit niet voor de beoordeling van de eerste twee aspecten, die betrekking hebben op de diagnose van de gezondheidstoestand en de daarvoor passende medische behandeling.

Deze vaststelling wordt bevestigd door artikel 26 van verordening nr. 987/2009, dat nadere bepalingen voor de toepassing van artikel 20 van verordening nr. 883/2004 bevat en waarvan lid 4 bepaalt dat het bevoegde orgaan tijdens de procedure voor het verlenen van toestemming steeds de mogelijkheid behoudt om de verzekerde door een door het orgaan gekozen arts in de lidstaat van zijn woon- of verblijfplaats te laten onderzoeken. Deze bepaling beperkt de keuze van het bevoegde orgaan dus niet tot de artsen uit het openbare zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat waar de verzekerde woont.

Hieruit volgt dat artikel 20 van verordening nr. 883/2004, gelezen in samenhang met artikel 26, lid 4, van verordening nr. 987/2009, niet vereist dat het medisch advies tot staving van een verzoek om voorafgaande toestemming voor een behandeling in een andere lidstaat dan die waar de verzekerde woont, wordt uitgebracht door een arts die behoort tot het openbare zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat waar die persoon woont, en evenmin belet dat tijdens de procedure voor het verlenen van toestemming rekening wordt gehouden met een tweede medisch advies van een arts die praktiseert in de lidstaat waarheen de betrokkene zich wil begeven om die behandeling te ondergaan.

Bijgevolg stelt een nationale regeling die vereist dat een verzoek om toestemming voor een behandeling buiten de woonstaat vergezeld gaat van een medisch rapport waarin de diagnose en de toe te dienen behandeling worden vastgesteld, dat is afgegeven door een tot het nationale openbare zorgverzekeringsstelsel behorende arts, een voorwaarde die verder gaat dan die van artikel 20 van verordening nr. 883/2004.

Bovendien kan een dergelijke voorwaarde de verzekerde, die slechts beschikt over een in een andere lidstaat dan die waar hij woont afgegeven medisch advies waarin een alternatieve behandeling wordt voorgeschreven, de mogelijkheid ontnemen om vooraf toestemming te verkrijgen voor de vergoeding door het bevoegde orgaan van de kosten in verband met die behandeling. Zoals de verwijzende rechter heeft opgemerkt, waarborgt een dergelijke procedure voor het verlenen van toestemming namelijk niet dat daadwerkelijk met dat advies rekening wordt gehouden en dat het bevoegde orgaan dus kan bepalen of aan de in punt 30 van dit arrest in herinnering gebrachte voorwaarden van artikel 20, lid 2, tweede volzin, van verordening nr. 883/2004 is voldaan.

In de tweede plaats moet worden opgemerkt dat het vereiste waaraan een bepaling van nationaal recht, zoals artikel 45, lid 1, onder b), en lid 4, van de bijlage bij besluit nr. 592/2008, de verlening van toestemming krachtens artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004 onderwerpt, een extra afschrikkende factor voor grensoverschrijdend gebruik van prestaties op het gebied van de gezondheidszorg is boven op het vereiste van voorafgaande toestemming, dat volgens de in punt 35 van dit arrest genoemde rechtspraak zelf een beperking van het vrij verrichten van diensten vormt.

Een regeling als die welke in het hoofdgeding aan de orde is, belet op zich personen die aangesloten zijn bij het openbare zorgverzekeringsstelsel weliswaar niet zich tot een in een andere lidstaat gevestigde medische dienstverrichter te wenden, maar het ontbreken van de garantie dat tijdens de procedure voor het verlenen van toestemming daadwerkelijk rekening wordt gehouden met een tweede medisch advies van een dergelijke dienstverrichter waarin een alternatieve behandeling wordt aanbevolen, alsook het vooruitzicht op financieel verlies in het geval van een niet-vergoeding van de ziektekosten van deze alternatieve behandeling door het nationale gezondheidsstelsel als gevolg van afwijzende beslissing, heeft kennelijk een afschrikkende werking voor grensoverschrijdend gebruik van prestaties op het gebied van de gezondheidszorg (zie naar analogie arrest van 27 oktober 2011, Commissie/Portugal, C-255/09, EU:C:2011:695, punt 62 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

Wat in casu de rechtvaardiging betreft van de beperking op het vrij verrichten van diensten die voortvloeit uit het vereiste van overlegging van een medisch rapport dat is opgesteld door een arts uit het openbare zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat waar de verzekerde woont, voert de Roemeense regering aan dat dit vereiste beoogt te waarborgen dat aan de voorwaarden van artikel 20, lid 2, tweede volzin, van verordening nr. 883/2004 is voldaan.

Zoals blijkt uit punt 44 van dit arrest, staat echter noch deze bepaling, noch artikel 26, lid 4, van verordening nr. 987/2009 eraan in de weg dat het bevoegde orgaan in het kader van de procedure voor het verlenen van toestemming rekening houdt met een tweede medisch advies van een arts die praktiseert in een andere lidstaat dan die waar de verzekerde woont.

De Roemeense regering wijst er tevens op dat het financiële evenwicht van het nationale gezondheidsstelsel en de beheersing van de kosten moeten worden gewaarborgd en dat verspilling van financiële, technische en menselijke middelen zoveel mogelijk moet worden vermeden. Zelfs indien wordt aangenomen dat het vereiste van artikel 45, lid 1, onder b), en lid 4, van de bijlage bij besluit nr. 592/2008 in het kader van ziekenhuiszorg en extramurale zorg waarvoor dure apparatuur nodig is, mogelijk geschikt is om deze doelstellingen van algemeen belang te waarborgen, lijkt het evenwel hoe dan ook niet te stroken met het in punt 36 van dit arrest in herinnering gebrachte evenredigheidsbeginsel.

Het nagestreefde doel kan namelijk worden bereikt door een procedure voor het verlenen van toestemming in te voeren die waarborgt dat bij de opstelling van een medisch rapport door een arts die werkzaam is in het openbare zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat waar de verzekerde woont, met daarin de diagnose en de voor die persoon aangewezen behandeling, daadwerkelijk rekening wordt gehouden met een in een andere lidstaat opgesteld tweede medisch advies waarin een alternatieve behandeling wordt aanbevolen die eveneens aan de gezondheidstoestand van die persoon is aangepast, maar niet de nadelen van de eerste behandeling vertoont.

Aan de voorgaande overwegingen wordt niet afgedaan door het argument van verweersters in het hoofdgeding en de Roemeense regering dat het in het hoofdgeding aan de orde zijnde geval valt onder artikel 46, lid 2, van de bijlage bij besluit nr. 592/2008, op grond waarvan de betrokken verzekerde achteraf toestemming had kunnen krijgen, waarvan de verlening niet afhankelijk was van de naleving van het vereiste van artikel 45, lid 1, onder b), en lid 4, van die bijlage.

Gesteld al dat artikel 46 van die bijlage — volgens hetwelk de verlening van die toestemming afhankelijk is van, ten eerste, de voorwaarde dat er sprake is van ‘overmacht’ als gevolg van ‘externe uitzonderlijke omstandigheden die absoluut onvoorzienbaar en onvermijdbaar zijn, daaronder begrepen omstandigheden van medische aard,’ die moeten worden toegelicht in een door het bevoegde orgaan opgesteld verslag, en, ten tweede, de voorwaarde dat kosten van de in die omstandigheden ontvangen medische zorgen niet zijn betaald — van toepassing is op een geval als in het hoofdgeding, waarin de verzekerde zich op planmatige wijze voor een medische behandeling heeft begeven naar een andere lidstaat dan die waar hij woont, zoals de verwijzende rechter zelf heeft vastgesteld, deze omstandigheid doet niets af aan de vaststelling dat het feit dat de verlening van toestemming krachtens artikel 20 van verordening nr. 883/2004 afhankelijk wordt gesteld van de overlegging van een medisch rapport van een arts uit het openbare zorgverzekeringsstelsel van de staat waar de verzekerde woont, het in artikel 56 VWEU verankerde vrij verrichten van diensten op onevenredige wijze beperkt, wat er bovendien in de praktijk op neerkomt dat het bevoegde orgaan wordt belet om na te gaan of is voldaan aan de voorwaarden voor de verplichte verlening van die toestemming, zoals in de punten 45 en 46 van dit arrest is opgemerkt.

Uit al het voorgaande volgt dat artikel 20, lid 2, van verordening nr. 883/2004, gelezen in samenhang met artikel 56 VWEU, aldus moet worden uitgelegd dat het zich verzet tegen een nationale regeling die de verlening van toestemming voor een behandeling in een andere lidstaat dan die waar de aanvrager woont, afhankelijk stelt van de overlegging van een medisch rapport dat is opgesteld door een arts uit het nationale openbare zorgverzekeringsstelsel, waarin de diagnose en de toe te dienen behandeling worden vastgesteld, en die niet waarborgt dat het bevoegde orgaan rekening zal houden met een in die andere lidstaat uitgebracht tweede medisch advies waarin een alternatieve behandeling wordt voorgeschreven.

In die omstandigheden moet in de derde plaats worden geoordeeld dat de verzekerde die als gevolg van de toepassing van een regeling als in het vorige punt geen toestemming heeft kunnen verkrijgen krachtens artikel 20, lid 1, van verordening nr. 883/2004, die beschikt over een medisch rapport dat in een andere lidstaat dan die waar hij woont is opgesteld, waarin de diagnose en de spoedeisendheid worden vastgesteld van de behandeling die — anders dan de behandeling die hem in de lidstaat waar hij woont was voorgeschreven — geen handicap veroorzaakt, en die deze behandeling in de andere lidstaat heeft ontvangen, valt onder een van de in de punten 37 tot en met 39 van dit arrest vermelde hypotheses.

Hieruit volgt in casu dat indien in het geval van ZY was voldaan aan de in punt 30 van dit arrest in herinnering gebrachte voorwaarden voor het verlenen van toestemming op grond van artikel 20 van verordening nr. 883/2004 — hetgeen de verwijzende rechter dient na te gaan — zodat het niet verkrijgen van die toestemming uitsluitend te wijten was aan het feit dat het medisch rapport dat de behandeling voorschreef, was opgesteld door een arts uit een andere lidstaat dan die waar hij woonde, de erfgenamen van ZY het recht hebben om van het bevoegde Roemeense orgaan vergoeding te ontvangen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normaal gesproken voor zijn rekening zou hebben genomen indien ZY wel een dergelijke toestemming had verkregen.

Gelet op een en ander, moet op de gestelde vragen worden geantwoord dat artikel 20 van verordening nr. 883/2004, gelezen in samenhang met artikel 56 VWEU, aldus moet worden uitgelegd dat de verzekerde die in een andere lidstaat dan die waar hij woont een behandeling heeft ondergaan die behoort tot de prestaties waarin de wetgeving van de lidstaat waar hij woont, voorziet, recht heeft op volledige vergoeding van de kosten van die behandeling onder de in die verordening gestelde voorwaarden, wanneer genoemde verzekerde niet overeenkomstig artikel 20, lid 1, van die verordening toestemming van het bevoegde orgaan heeft kunnen verkrijgen omdat, hoewel de diagnose en het spoedeisende karakter van een behandeling zijn bevestigd door een arts van het zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat waar betrokkene woont, deze arts hem een andere behandeling had voorgeschreven dan de behandeling die deze persoon op grond van een tweede medisch advies van een arts uit een andere lidstaat heeft gekozen, en die, anders dan de eerste behandeling, geen handicap zou veroorzaken.

Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de verwijzende rechter over de kosten heeft te beslissen. De door anderen wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof gemaakte kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.

Het Hof (Vierde kamer) verklaart voor recht:

Artikel 20 van verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, zoals gewijzigd bij verordening (EG) nr. 988/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009, gelezen in samenhang met artikel 56 VWEU, moet aldus worden uitgelegd dat de verzekerde die in een andere lidstaat dan die waar hij woont een behandeling heeft ondergaan die behoort tot de prestaties waarin de wetgeving van de lidstaat waar hij woont, voorziet, recht heeft op volledige vergoeding van de kosten van die behandeling onder de in die verordening gestelde voorwaarden, wanneer genoemde verzekerde niet overeenkomstig artikel 20, lid 1, van die verordening toestemming van het bevoegde orgaan heeft kunnen verkrijgen omdat, hoewel de diagnose en het spoedeisende karakter van een behandeling zijn bevestigd door een arts van het zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat waar betrokkene woont, deze arts hem een andere behandeling had voorgeschreven dan de behandeling die deze persoon op grond van een tweede medisch advies van een arts uit een andere lidstaat heeft gekozen, en die, anders dan de eerste behandeling, geen handicap zou veroorzaken.

ondertekeningen