HvJ EU, 11-12-2014, nr. C-113/13

Het verzoek om een prejudiciële beslissing betreft de uitlegging van de artikelen 49 VWEU, 56 VWEU, 105 VWEU en 106 VWEU.

Dit verzoek is ingediend in het kader van een geding tussen, in hoger beroep, Azienda sanitaria locale nr. 5 ‘Spezzino’ (hierna: ‘ASL nr. 5’), de lokale overheid die verantwoordelijk is voor het beheer van de gezondheidsdienst, Associazione nazionale pubblica assistenza (ANPAS) — Comitato regionale Liguria (nationaal orgaan voor publieke zorg — Regionaal comité voor Ligurië) enerzijds, en San Lorenzo società cooperativa sociale en Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus, coöperaties die medische vervoersdiensten uitvoeren, anderzijds, over een aantal besluiten inzake de organisatie van medisch spoed- en noodvervoer op regionaal en lokaal vlak.

De Regione Liguria heeft bij besluit nr. 283 van 9 februari 2010 haar goedkeuring gehecht aan een regionale raamovereenkomst, die krachtens artikel 75 ter, lid 2, sub a, van LR nr. 41/2006 is gesloten met de ANPAS, het Consorzio italiano pubbliche assistenze (CIPAS) en het Croce Rossa Italiana — Comitato regionale Liguria, instanties die de vrijwilligersorganisaties vertegenwoordigen, houdende regeling van de betrekkingen tussen verzorgingsinstellingen en ziekenhuizen enerzijds en de vrijwilligersorganisaties en het Croce Rossa Italiana — Comitato regionale Liguria anderzijds (hierna: ‘regionale raamovereenkomst’).

Bij besluit nr. 940 van 22 december 2010 heeft ASL nr. 5 die raamovereenkomst uitgevoerd en overeenkomsten voor medisch spoed- en noodvervoer gesloten met de vrijwilligersorganisaties die lid zijn van de ANPAS en met het Croce Rossa Italiana — Comitato regionale Liguria (hierna: ‘litigieuze overeenkomsten’).

San Lorenzo Soc. coop. sociale en Croce Verde Cogema cooperativa sociale Onlus hebben beroep ingesteld tegen, met name, de in de twee vorige punten van het onderhavige arrest vermelde besluiten.

Primair werd met dat beroep aangevoerd dat artikel 75 ter, lid 2, sub a, van LR nr.°41/2006 in strijd was met het Unierecht, meer in het bijzonder met de vrijheid van vestiging en het vrij verrichten van diensten alsmede met de beginselen van gelijkheid en non-discriminatie, aangezien daarin is bepaald dat medische vervoersdiensten bij voorrang worden opgedragen aan vrijwilligersorganisaties en aan het Croce Rossa Italiana en aan andere erkende openbare instellingen of lichamen, wat discriminatie oplevert ten aanzien van instanties die in die sector werken, doch geen vrijwilligerswerk verrichten.

Subsidiair hebben genoemde vennootschappen betwist dat de betalingen waarin was voorzien bij de besluiten tot regeling van de litigieuze overeenkomsten een loutere vergoeding vormden van de in het kader van de medische vervoersdiensten door vrijwilligersorganisaties gemaakte kosten.

Intussen heeft de Giunta regionale della Liguria (uitvoerend orgaan van de regio Ligurië) besluit nr. 861 van 15 juli 2011 vastgesteld tot invoering van het balansmodel dat vrijwilligersorganisaties ter uitvoering van de regionale raamovereenkomst moeten indienen. Dat besluit beperkt de vergoeding die aan vrijwilligersorganisaties waarmee een overeenkomst is gesloten, verschuldigd is uit hoofde van de uitvoering van de uit de regionale raamovereenkomst voortvloeiende overeenkomsten, tot de directe kosten van de door een organisatie verstrekte vervoersdiensten en neemt de indirecte en algemene kosten in aanmerking naar evenredigheid van de verhouding van het totale bedrag van genoemde directe kosten tot het totale bedrag van de directe kosten met betrekking tot alle activiteiten van die organisatie.

De rechter van eerste aanleg heeft dat beroep toegewezen op grond van het betoog dat subsidiair ter ondersteuning ervan is aangevoerd. Hij heeft namelijk geoordeeld dat de regionale raamovereenkomst in meer dan een loutere vergoeding van de daadwerkelijk gemaakte kosten voorziet, aangezien indirecte kosten en beheerskosten in aanmerking worden genomen. De in het VWEU verankerde beginselen moeten derhalve worden nageleefd.

De Consiglio di Stato (raad van state), waarbij beroep was ingesteld tegen het vonnis van eerste aanleg, vraagt zich in de eerste plaats af of de artikelen 49 VWEU, 56 VWEU, 105 VWEU en 106 VWEU toestaan dat een overheid die besluit om voor het verrichten van bepaalde diensten een beroep op derden te doen, zich bij voorrang richt tot vrijwilligersorganisaties en entiteiten die een winstoogmerk nastreven, uitsluit.

De Consiglio di Stato wijst erop dat volgens de rechtspraak van het Hof het begrip ‘ondernemer’ niet de entiteiten uitsluit die hoofdzakelijk andere doelstellingen dan winst nastreven of de entiteiten die helemaal geen winstoogmerk hebben, die kunnen concurreren met ondernemingen voor de gunning van overheidsopdrachten. De Consiglio di Stato verwijst in dat verband naar de arresten Commissie/Italië (C-119/06, EU:C:2007:729) en CoNISMa (C-305/08, EU:C:2009:807). Dat betekent dat het overheden niet is toegestaan om voor het verstrekken van bepaalde diensten een beroep te doen op vrijwilligersorganisaties alleen — met uitsluiting van ondernemingen met een winstoogmerk — zoals gebruikelijk is in Italië. Bij een dergelijk stelsel worden die organisaties namelijk bevoordeeld omdat zij tweemaal kans maken om diensten aan die overheden te verstrekken, een eerste maal op grond van hun traditionele voorrecht en een twee maal in het kader van openbare aanbestedingen.

Dit geldt te meer wanneer vrijwilligersorganisaties bovendien uit de overeenkomsten die bij voorrang aan hen worden gegund, financiële middelen kunnen halen die hen toelaten in het kader van openbare aanbestedingen aantrekkelijke offertes in te dienen. Dit is het geval indien zij een vergoeding kunnen krijgen van bepaalde indirecte kosten die zij hebben gemaakt in het kader van de diensten die zij zonder enige concurrentie van ondernemingen met winstoogmerk verstrekken. Een dergelijke vergoeding is vergelijkbaar met staatssteun.

Volgens de verwijzende rechter betreft het ‘mededinging tussen heterogene entiteiten’, een vraagstuk dat het Hof tot op heden nog niet volledig heeft onderzocht.

In de tweede plaats, indien wordt aangenomen dat een dergelijk beroep door overheden op vrijwilligersorganisaties niet per definitie in strijd is met het Verdrag, vraagt de Consiglio di Stato zich af of de litigieuze overeenkomsten inderdaad niet-bezwarend van aard zijn, gelet op het feit dat de uitvoering ervan aanleiding geeft tot vergoeding van kosten in verband met:

Daarop heeft de Consiglio di Stato de behandeling van de zaak geschorst en het Hof verzocht om een prejudiciële beslissing over de volgende vragen:

Met zijn twee vragen, die samen moeten worden onderzocht, wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of de Unierechtelijke voorschriften inzake overheidsopdrachten en de in het Verdrag verankerde mededingingsregels aldus moeten worden uitgelegd dat zij zich verzetten tegen een nationale regeling, zoals die welke in het hoofdgeding aan de orde is, die bepaalt dat lokale overheden medische spoed- en noodvervoersdiensten, zonder enige vorm van bekendmaking, bij voorrang en middels rechtstreekse gunning moeten opdragen aan vrijwilligersorganisaties waarmee een overeenkomst is gesloten en die voor het verstrekken van die diensten alleen een vergoeding ontvangen voor de daadwerkelijk gemaakte onkosten en een deel van de vaste en permanente kosten.

Met betrekking tot de uitlegging van de Unierechtelijke regels inzake overheidsopdrachten, moet om te beginnen in herinnering worden gebracht dat richtlijn 2004/18 van toepassing is op overheidsopdrachten voor diensten, die in artikel 1, lid 2, sub d, van die richtlijn worden omschreven als andere overheidsopdrachten dan overheidsopdrachten voor werken of leveringen, die betrekking hebben op het verrichten van de in bijlage II bij genoemde richtlijn bedoelde diensten.

Die bijlage bestaat uit twee delen, A en B. Medische spoed- en noodvervoersdiensten vallen zowel onder categorie 2 in bijlage II A bij richtlijn 2004/18, wat het vervoersaspect van die diensten betreft, als onder categorie 25 in bijlage II B bij die richtlijn, wat het medische aspect ervan betreft [zie, met betrekking tot de ermee overeenstemmende categorieën van bijlagen I A en I B bij richtlijn 92/50/EEG van de Raad van 18 juni 1992 betreffende de coördinatie van de procedures voor het plaatsen van overheidsopdrachten voor dienstverlening (PB L 209, blz. 1), arrest Tögel, C-76/97, EU:C:1998:432, punt 39].

Uit de verwijzingsbeslissing volgt dat de relevante regionale regeling om te beginnen ten uitvoer is gelegd door de regionale raamovereenkomst, die is gesloten met de instanties die de vrijwilligersorganisaties vertegenwoordigen en die de nadere voorwaarden bepaalt voor de bijzondere overeenkomsten die moeten worden gesloten tussen de lokale gezondheidsinstanties en die vrijwilligersorganisaties en, vervolgens, door dergelijke bijzondere overeenkomsten.

Een dergelijke raamovereenkomst is een raamovereenkomst in de zin van artikel 1, lid 5, van richtlijn 2004/18 en valt dus algemeen gesproken onder het begrip ‘overheidsopdracht’ (zie in die zin arrest Commissie/Italië, EU:C:2007:729, punten 43 en 44). Dat die raamovereenkomst is gesloten voor rekening van entiteiten die geen winstoogmerk hebben, doet daar niet aan af (zie in die zin arrest Commissie/Italië, EU:C:2007:729, punt 41).

Voorts dient te worden opgemerkt dat het niet van belang is dat genoemde raamovereenkomst en de eruit voortvloeiende bijzondere overeenkomsten niet voorzien in andere betalingen aan de vrijwilligersorganisaties dan in de terugbetaling van de kosten. Een overeenkomst kan namelijk niet buiten het begrip ‘overheidsopdracht’ vallen op de enkele grond dat de vergoeding ervan beperkt blijft tot de terugbetaling van de kosten die zijn gemaakt om de overeengekomen dienst te verrichten (arrest Ordine degli Ingegneri della Provincia di Lecce e.a, C-159/11, EU:C:2012:817, punt 29). Zoals de advocaat-generaal in punt 27 van zijn conclusie heeft opgemerkt, doet het niet ter zake of de kosten die door overheidsinstanties aan die organisaties moeten worden vergoed, alleen betrekking hebben op onkosten die rechtsreeks verband houden met het verrichten van de betrokken diensten dan wel tevens op een deel van de algemene kosten.

Bijgevolg moet worden aangenomen dat raamovereenkomsten als de regionale raamovereenkomst en overeenkomsten als die welke uit laatstgenoemde overeenkomst voortvloeien, in beginsel binnen de werkingssfeer van richtlijn 2004/18 vallen.

In dat verband volgt uit de verwijzingsbeslissing, en met name uit de tweede prejudiciële vraag, dat de verwijzende rechter uitgaat van de veronderstelling dat richtlijn 2004/18 niet van toepassing is op de regionale raamovereenkomst of op de daaruit voortvloeiende overeenkomsten zodat uitsluitend de Verdragsbeginselen, en de daaruit voortvloeiende transparantieverplichting, van toepassing zijn.

Evenwel moet in herinnering worden gebracht dat op diensten, zoals die welke in het hoofdgeding aan de orde zijn, die zowel onder bijlage II A als bijlage II B bij richtlijn 2004/18 vallen, wegens de gemengde aard ervan, artikel 22 van die richtlijn van toepassing is. Volgens dat artikel moeten overheidsopdrachten of, in voorkomend geval, raamovereenkomsten waarvan de waarde hoger is dan het in artikel 7 van die richtlijn bepaalde drempelbedrag en die op dergelijke diensten betrekking hebben, worden geplaatst overeenkomstig de procedurevoorschriften van de artikelen 23 tot en met 55 van die richtlijn, indien de waarde van de in die bijlage II A vermelde vervoersdiensten hoger is dan die van de in die bijlage II B vermelde medische diensten.

Aangezien de waarde van de in bijlage II B vermelde diensten hoger ligt dan die van de in bijlage II A vermelde diensten, moet de opdracht uitsluitend overeenkomstig de artikelen 23 en 35, lid 4, van richtlijn 2004/18 worden geplaatst. De andere regels voor de coördinatie van de in richtlijn 2004/18 voorziene procedures, met name die betreffende de verplichting een oproep tot mededinging te doen met voorafgaande bekendmaking en die betreffende de gunningscriteria, gelden daarentegen niet voor die opdrachten (arresten Commissie/Ierland, C-507/03, EU:C:2007:676, punt 24; Commissie/Ierland, C-226/09, EU:C:2010:697, punt 27).

De wetgever van de Unie is immers uitgegaan van het vermoeden dat opdrachten voor in bijlage II B bij richtlijn 2004/18 bedoelde diensten, gelet op hun specifieke aard, a priori geen voldoende grensoverschrijdend belang hebben dat kan rechtvaardigen dat de gunning ervan plaatsvindt na een aanbestedingsprocedure die ondernemingen uit andere lidstaten de mogelijkheid dient te bieden, kennis te nemen van de aankondiging van de opdracht en een offerte in te dienen (zie arresten Commissie/Ierland, EU:C:2010:697, punt 25, en Strong Segurança, C-95/10, EU:C:2011:161, punt 35 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

Uit de punten 40 en 41 van het onderhavige arrest volgt dus dat, voor zover de waarde van de regionale raamovereenkomst hoger is dan het relevante drempelbedrag van artikel 7 van richtlijn 2004/18 alle procedureregels van die richtlijn dan wel uitsluitend die van de artikelen 23 en 35, lid 4, van genoemde richtlijn van toepassing zijn, naargelang de waarde van de vervoersdiensten de waarde van de medische diensten al dan niet overschrijdt. Het staat aan de verwijzende rechter om na te gaan of die overeenkomst dat drempelbedrag overschrijdt en om de respectieve waarde te bepalen van de vervoersdiensten en de medische diensten.

In het geval dat de waarde van de regionale raamovereenkomst hoger is dan het in genoemd artikel 7 vastgestelde drempelbedrag en de waarde van de vervoersdiensten hoger is dan die van de medische diensten, moet worden aangenomen dat richtlijn 2004/18 zich verzet tegen een regeling als aan de orde in het hoofdgeding, die bepaalt dat lokale overheden medische spoed- en noodvervoersdiensten bij voorrang en rechtstreeks, zonder enige vorm van bekendmaking, opdragen aan vrijwilligersorganisaties waarmee een overeenkomst is gesloten.

Indien de verwijzende rechter daarentegen vaststelt dat ofwel genoemd drempelbedrag niet is bereikt ofwel de waarde van de medische diensten hoger is dan die van de vervoersdiensten, zijn alleen de algemene beginselen van transparantie en gelijke behandeling in de zin van de artikelen 49 VWEU en 56 VWEU van toepassing en, in laatstgenoemd geval, ook de artikelen 23 en 35, lid 4, van richtlijn 2004/18, (zie in die zin arresten Commissie/Ierland, EU:C:2007:676, punt 26 en aldaar aangehaalde rechtspraak, alsmede Strong Segurança, EU:C:2011:161, punt 35).

Die beginselen zijn met betrekking tot overheidsopdrachten echter alleen dan van toepassing op activiteiten waarvan alle relevante elementen geheel in de interne sfeer van een enkele lidstaat liggen, wanneer de in het hoofdgeding aan de orde zijnde opdracht een duidelijk grensoverschrijdend belang vertoont (zie in die zin arresten Commissie/Ierland, EU:C:2007:676, punt 29; Commissie/Italië, C-412/04, EU:C:2008:102, punten 66 en 81; SECAP en Santorso, C-147/06 en C-148/06, EU:C:2008:277, punt 21; Serrantoni en Consorzio stabile edili, C-376/08, EU:C:2009:808, punt 24 alsmede Commissie/Ierland, EU:C:2010:697, punt 31).

De verwijzende rechter heeft echter niet de nodige vaststellingen gedaan op basis waarvan het Hof kan nagaan of in het hoofdgeding een duidelijk grensoverschrijdend belang bestaat. Volgens artikel 94 van het Reglement voor de procesvoering van het Hof, in de versie die op 1 november 2012 in werking is getreden, moet het verzoek om een prejudiciële verwijzing een uiteenzetting bevatten van de feitelijke gegevens waarop de vragen berusten en van het verband tussen met name die gegevens en die vragen. De vaststelling van de nodige gegevens op basis waarvan kan worden nagegaan of er een duidelijk grensoverschrijdend belang bestaat en, in het algemeen, alle andere door de nationale rechterlijke instanties te verrichten vaststellingen, die bepalen of een handeling van afgeleid of primair Unierecht al dan niet van toepassing is, dienen dus te gebeuren voordat een zaak bij het Hof aanhangig wordt gemaakt.

Gelet op de geest van samenwerking waarop de betrekkingen tussen de nationale rechterlijke instanties en het Hof in het kader van de prejudiciële procedure zijn gebaseerd, heeft de omstandigheid dat de verwijzende rechter niet vooraf heeft vastgesteld dat er eventueel een duidelijk grensoverschrijdend belang bestaat, niet tot gevolg dat het verzoek niet-ontvankelijk is, indien het Hof, gelet op de gegevens in het dossier, desondanks van oordeel is dat het de verwijzende rechter een nuttig antwoord kan geven. Dat is met name het geval wanneer de verwijzingsbeslissing voldoende relevante gegevens bevat aan de hand waarvan kan worden beoordeeld of eventueel een dergelijk belang bestaat. Het Hof zal evenwel slechts een antwoord geven indien een duidelijk grensoverschrijdend belang in het hoofdgeding door de verwijzende rechter kan worden vastgesteld op basis van een gedetailleerde beoordeling van alle relevante gegevens betreffende het hoofdgeding (zie arresten SECAP en Santorso, EU:C:2008:277, punt 34, alsmede Serrantoni en Consorzio stabile edili, EU:C:2009:808, punt 25).

Aangaande de objectieve criteria die kunnen duiden op het bestaan van een grensoverschrijdend belang, heeft het Hof reeds geoordeeld dat dergelijke criteria met name een groter bedrag zouden kunnen zijn dat met de betrokken opdracht is gemoeid, in combinatie met de plaats van uitvoering van de werken of de technische kenmerken van de opdracht (zie arresten SECAP en Santorso, EU:C:2008:277, punt 31 alsmede Belgacom, C-221/12, EU:C:2013:736, punt 29). De verwijzende rechter kan bij zijn globale beoordeling van het bestaan van een duidelijk grensoverschrijdend belang tevens rekening houden met het bestaan van klachten van in andere lidstaten gevestigde marktdeelnemers, mits wordt nagegaan of het werkelijke klachten en geen schijnklachten betreft. Wat meer in het bijzonder medische vervoersdiensten betreft, heeft het Hof in het kader van een beroep wegens niet-nakoming geoordeeld dat met het enkele feit dat meerdere in andere lidstaten gevestigde marktdeelnemers een klacht bij de Europese Commissie hadden ingediend en de betrokken opdrachten een grote economische waarde hadden, niet was aangetoond dat er een duidelijk grensoverschrijdend belang bestaat (zie in die zin arrest Commissie/Duitsland, C-160/08, EU:C:2010:230, punten 18, 27 en volgende, 54, en 123).

Onder dit voorbehoud moet dus worden geoordeeld dat de uit de artikelen 49 VWEU en 56 VWEU voortvloeiende algemene beginselen van transparantie en gelijke behandeling in beginsel van toepassing kunnen zijn op een raamovereenkomst als de regionale raamovereenkomst en op overeenkomsten als die welke uit die raamovereenkomst voortvloeien.

Het Unierecht inzake overheidsopdrachten, voor zover het meer in het bijzonder overheidsopdrachten voor diensten betreft, strekt ertoe het vrije verkeer van diensten te verzekeren alsook de openstelling voor een onvervalste en zo groot mogelijke mededinging in de lidstaten (zie arrest Bayerischer Rundfunk e.a., C-337/06, EU:C:2007:786, punt 39 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

Bijgevolg moet worden vastgesteld dat een op overeenkomsten gebaseerd stelsel, zoals dat welk bij artikel 75 ter van LR nr. 41/2006 is ingevoerd, tot een met die doelstellingen strijdig resultaat leidt. Door te bepalen dat de bevoegde overheden, om te voorzien in de behoeften op dat vlak, middels rechtstreekse gunning bij voorrang een beroep doen op vrijwilligersorganisaties, waarmee een overeenkomst is gesloten, sluit een dergelijke regeling namelijk lichamen met een winstoogmerk uit van een belangrijk deel van de betrokken markt. Volgens de rechtspraak van het Hof levert de gunning van een opdracht aan een in de lidstaat van de aanbestedende dienst gevestigde onderneming zonder enige transparantie een ongelijke behandeling op ten nadele van de in een andere lidstaat gevestigde ondernemingen die mogelijkerwijs in deze opdracht geïnteresseerd zijn. Behoudens objectieve rechtvaardiging vormt een dergelijke ongelijke behandeling, die voornamelijk in het nadeel is van in een andere lidstaat gevestigde ondernemingen, die immers alle worden uitgesloten, een door de artikelen 49 VWEU en 56 VWEU verboden indirecte discriminatie op grond van nationaliteit (zie in die zin arresten Commissie/Ierland, EU:C:2007:676, punten 30 en 31; Commissie/Italië, EU:C:2007:729, punt 64, en Commissie/Italië, EU:C:2008:102, punt 66).

Evenwel moet worden vastgesteld dat volgens artikel 75 ter, leden 1 en 2, sub a, van LR nr. 41/2006 de in het hoofdgeding aan de orde zijnde medische vervoersdiensten worden georganiseerd overeenkomstig de beginselen van universaliteit, solidariteit, kostenefficiëntie en geschiktheid, aangezien bij voorrang een beroep op vrijwilligersorganisaties wordt gedaan juist om te waarborgen dat bij het verstrekken van die dienst van algemeen belang de begroting in evenwicht is. Aangezien artikel 75 ter bepaalt dat vrijwilligersorganisaties kunnen bijdragen tot een dienst van algemeen belang en het naar het solidariteitsbeginsel verwijst, sluit het aan bij de grondwettelijke en wettelijke bepalingen inzake vrijwilligerswerk die in de punten 9 tot en met 11 van het onderhavige arrest zijn vermeld.

Dergelijke doelstellingen worden door het Unierecht in aanmerking genomen.

In dat verband moet in de eerste plaats in herinnering worden gebracht dat het Unierecht de bevoegdheid van de lidstaten om hun stelsels van volksgezondheid en sociale zekerheid in te richten, onverlet laat (zie in die zin met name arresten Sodemare e.a., C-70/95, EU:C:1997:301, punt 27 en aldaar aangehaalde rechtspraak, alsmede Blanco Pérez en Chao Gómez, C-570/07 en C-571/07, EU:C:2010:300, punt 43 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

Bij de uitoefening van die bevoegdheid mogen de lidstaten ongetwijfeld geen ongerechtvaardigde beperkingen op de uitoefening van de grondrechten op het vlak van de gezondheidszorg invoeren of handhaven. Wanneer wordt beoordeeld of dat verbod is nageleefd, moet evenwel rekening worden gehouden met de omstandigheid dat de gezondheid en het leven van personen de eerste plaats innemen onder de goederen en belangen die door het Verdrag worden beschermd en dat de lidstaten, die over een beoordelingsmarge beschikken, moeten beslissen op welk niveau zij de bescherming van de volksgezondheid wensen te verzekeren, en hoe dit dient te gebeuren (zie in die zin met name arresten Commissie/Duitsland, C-141/07, EU:C:2008:492, punten 46 en 51 en aldaar aangehaalde rechtspraak, en Blanco Pérez en Chao Gómez, EU:C:2010:300, punten 43, 44, 68 en 90 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

Voorts kan niet alleen een risico van ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel op zich een dwingende reden van algemeen belang vormen, waardoor een belemmering van het vrij verrichten van diensten gerechtvaardigd kan zijn, maar kan bovendien de doelstelling om, uit overwegingen van volksgezondheid, een evenwichtige, voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen in stand te houden onder een van de afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid vallen, voor zover een dergelijke doelstelling bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau van gezondheidsbescherming (zie in die zin arrest Stamatelaki, C-444/05, EU:C:2007:231, punten 30 en 31 en aldaar aangehaalde rechtspraak). Het betreft dus maatregelen die enerzijds in het algemeen beogen dat op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg wordt geboden, en anderzijds berusten op het streven, de kosten te beheersen en verspilling van financiële en technische middelen en personeel zo veel mogelijk te vermijden (zie in die zin arrest Commissie/Duitsland, EU:C:2008:492, punt 61).

In de tweede plaats moet eraan worden herinnerd dat het Hof in punt 32 van het arrest Sodemare e.a. (EU:C:1997:301) heeft geoordeeld dat een lidstaat zich in het kader van zijn bevoegdheid om zijn stelsel van sociale zekerheid in te richten, op het standpunt kan stellen dat een stelsel van sociale bijstand aan ouderen voor wie gezondheidsprestaties wegens hun toestand onontbeerlijk zijn, zijn doelen, te weten eerbiediging van de zuiver sociale doelstelling van dat stelsel, alleen kan verwezenlijken indien de toelating ertoe van particuliere aanbieders als verleners van diensten van sociale bijstand is gebonden aan de voorwaarde dat zij geen winstoogmerk hebben.

Bijgevolg kan een lidstaat, in het kader van de beoordelingsmarge waarover hij beschikt om te beslissen op welk niveau hij de volksgezondheid wil beschermen en om zijn stelsel van sociale zekerheid in te richten, van oordeel zijn dat een beroep op vrijwilligersorganisaties beantwoordt aan de sociale doelstelling van het medische spoedvervoer en kan bijdragen tot de beheersing van de aan die dienst verbonden kosten.

Een stelsel van medisch spoedvervoer zoals dat wat in het hoofdgeding aan de orde is, dat inhoudt dat de bevoegde overheden bij voorrang een beroep doen op vrijwilligersorganisaties, moet evenwel daadwerkelijk bijdragen tot de sociale doelstelling en de aan dat stelsel ten grondslag liggende doelstellingen van solidariteit en kostenefficiëntie nastreven.

Daarbij mogen de vrijwilligersorganisaties, wanneer zij in dat verband optreden, geen andere doelstellingen nastreven dan die welke in het vorige punt van het onderhavige arrest zijn vermeld, en mogen zij, buiten de terugbetaling van de variabele, de vaste en de permanente kosten die noodzakelijk zijn voor de dienstverlening, geen winst halen uit hun dienstverlening en hun leden geen winst verschaffen. Voorts mag weliswaar eventueel een beroep worden gedaan op werknemers, omdat het voor die organisaties anders bijna onmogelijk is om op te treden op een groot aantal gebieden waarop naar hun aard het solidariteitsbeginsel kan worden toegepast, doch die organisaties moeten bij de uitoefening van hun activiteit de hen door de nationale wettelijke regeling opgelegde vereisten strikt naleven.

Gelet op het algemene Unierechtelijke beginsel van het verbod van rechtsmisbruik (zie naar analogie arrest 3M Italia, C-417/10, EU:C:2012:184, punt 33) mag die wettelijke regeling niet aldus worden toegepast dat misbruik door die vrijwilligersorganisaties of hun leden eronder valt. De activiteit van vrijwilligersorganisaties mag door werknemers worden uitgeoefend alleen voor zover dat noodzakelijk is voor de regelmatige werking ervan. Wat de terugbetaling van kosten betreft, moet erover worden gewaakt dat niet onder het mom van vrijwilligerswerk winst wordt nagestreefd, zelfs niet indirect, en dat vrijwilligers enkel terugbetaling kunnen verkrijgen van de daadwerkelijk voor de verstrekte dienst gemaakte kosten, binnen de vooraf door de organisaties zelf gestelde grenzen.

Het staat aan de verwijzende rechter om alle beoordelingen te maken die nodig zijn om na te gaan of het in het hoofdgeding aan de orde zijnde stelsel van medisch spoedvervoer, zoals geregeld door de toepasselijke wettelijke regeling en ten uitvoer gelegd door de regionale raamovereenkomst en de daaruit voortvloeiende bijzondere overeenkomsten, daadwerkelijk bijdraagt tot het sociale doel en tot de aan dat stelsel ten grondslag liggende doelstellingen van solidariteit en kostenefficiëntie.

Wat de uitlegging van de Verdragsregels inzake mededinging betreft, volgt uit de overwegingen inzake de uitlegging van het Unierecht inzake overheidsopdrachten, dat een regeling als aan de orde in het hoofdgeding niet hoeft te worden onderzocht in het licht van die mededingingsregels.

Gelet op een en ander moet op de gestelde vragen worden geantwoord dat de artikelen 49 VWEU en 56 VWEU aldus moeten worden uitgelegd dat zij zich niet verzetten tegen een nationale regeling als die welke in het hoofdgeding aan de orde is, die bepaalt dat medische spoed- en noodvervoersdiensten, zonder enige vorm van bekendmaking, bij voorrang en middels rechtstreekse gunning moeten worden opgedragen aan vrijwilligersorganisaties waarmee een overeenkomst is gesloten, mits het wettelijke en contractuele kader waarbinnen die organisaties werken, daadwerkelijk bijdraagt tot het sociale doel en tot de aan die regeling ten grondslag liggende doelstellingen van solidariteit en kostenefficiëntie.

Ten aanzien van de partijen in het hoofdgeding is de procedure als een aldaar gerezen incident te beschouwen, zodat de verwijzende rechterlijke instantie over de kosten heeft te beslissen. De door anderen wegens indiening van hun opmerkingen bij het Hof gemaakte kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking.

Het Hof (Vijfde kamer) verklaart voor recht:

De artikelen 49 VWEU en 56 VWEU moeten aldus worden uitgelegd dat zij zich niet verzetten tegen een nationale regeling, zoals die welke in het hoofdgeding aan de orde is, die bepaalt dat medische spoed- en noodvervoersdiensten, zonder enige vorm van bekendmaking, bij voorrang en middels rechtstreekse gunning moeten worden opgedragen aan vrijwilligersorganisaties waarmee een overeenkomst is gesloten, mits het wettelijke en contractuele kader waarbinnen die organisaties werken, daadwerkelijk bijdraagt tot het sociale doel en tot de aan die regeling ten grondslag liggende doestellingen van solidariteit en kostenefficiëntie.

ondertekeningen