HvJ EU, 05-10-2010, nr. C-173/09

Met zijn vijfde vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of artikel 49 EG en artikel 22 van verordening nr. 1408/71 zich verzetten tegen een regeling van een lidstaat die vergoeding van in een andere lidstaat verstrekte ziekenhuiszorg hoe dan ook uitsluit indien er geen voorafgaande toestemming voor is verleend.

De verwijzende rechter, na eraan te hebben herinnerd dat Elchinov zich in Duitsland had laten behandelen voordat hij van het NZOK antwoord had gekregen op zijn verzoek om toestemming, stelt de vraag aan de orde of een sociaal verzekerde die, omdat zijn gezondheidstoestand het vereiste, medische zorg heeft toegediend gekregen in een andere lidstaat dan die waarin hij woont, zonder daarvoor de voorafgaande toestemming van het bevoegde orgaan te hebben verkregen, vergoeding kan krijgen van die medische zorg, dan wel of de verstrekking van die zorg zonder voorafgaande toestemming de sociaal verzekerde definitief het recht op vergoeding van die zorg ontneemt. De verwijzende rechter wijst erop dat in een andere lidstaat verstrekte medische zorg volgens artikel 36 van de wet op de ziektekostenverzekering enkel kan worden vergoed indien de verzekerde daartoe voorafgaande toestemming heeft verkregen en vraagt zich af of die bepaling verenigbaar is met artikel 49 EG en artikel 22 van verordening nr. 1408/71.

In dat verband zij er ten eerste aan herinnerd dat volgens vaste rechtspraak tegen vergoeding verstrekte medische zorg binnen de werkingssfeer van de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten valt, ook wanneer het gaat om verzorging in een ziekenhuis (zie in die zin arresten van 16 mei 2006, Watts, C-372/04, Jurispr. blz. I-4325, punt 86 en aldaar aangehaalde rechtspraak, en 15 juni 2010, Commissie/Spanje, C-211/08, nog niet gepubliceerd in de Jurisprudentie, punt 47 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

Tevens is geoordeeld dat het vrij verrichten van diensten mede de vrijheid omvat van de ontvanger van de dienst, met name degene die een medische behandeling moet ondergaan, om zich met het oog daarop naar een andere lidstaat te begeven (zie reeds aangehaalde arresten Watts, punt 87 en aldaar aangehaalde rechtspraak, en Commissie/Spanje, punten 48 tot en met 50 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

De toepasselijkheid van artikel 22 van verordening nr. 1408/71 op de onderhavige situatie sluit niet uit dat ook de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten, in casu artikel 49 EG, erop van toepassing zijn. Dat een nationale regeling eventueel in overeenstemming kan zijn met een regel van afgeleid recht, in casu artikel 22 van verordening nr. 1408/71, heeft immers niet tot gevolg dat zij buiten het bereik van het EG-Verdrag komt te vallen (zie in die zin reeds aangehaalde arresten Watts, punten 46 en 47, en Commissie/Spanje, punt 45).

Bovendien verleent artikel 22, lid 1, sub c–i, van verordening nr. 1408/71 recht op verstrekkingen die voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de verblijfstaat worden verleend volgens de wettelijke regeling van de lidstaat waar de verstrekkingen worden verleend, alsof de betrokkene onder laatstgenoemd orgaan valt (zie in die zin arresten van 28 april 1998, Decker, C-120/95, Jurispr. blz. I-1831, punten 28 en 29; Kohll, C-158/96, Jurispr. blz. I-1931, punten 26 en 27; 12 juli 2001, Vanbraekel e.a., C-368/98, Jurispr. blz. I-5363, punten 32 en 36; 23 oktober 2003, Inizan, C-56/01, Jurispr. blz. I-12403, punten 19 en 20, en arrest Watts, reeds aangehaald, punt 48). Lid 2, tweede alinea, van ditzelfde artikel stelt enkel de omstandigheden vast waaronder het bevoegde orgaan de op basis van lid 1, sub c, gevraagde toestemming niet mag weigeren (zie in die zin arrest Vanbraekel e.a., reeds aangehaald, punt 31).

In de tweede plaats zij er eveneens aan herinnerd dat, zoals de regeringen die in onderhavige zaak hun opmerkingen hebben ingediend betogen, vaststaat dat het recht van de Unie de bevoegdheid van de lidstaten om hun stelsels van sociale zekerheid in te richten onverlet laat en het, bij gebreke van harmonisatie op het niveau van de Europese Unie, elke lidstaat vrijstaat in zijn wetgeving de voorwaarden vast te stellen voor de toekenning van verstrekkingen op het gebied van de sociale zekerheid. De lidstaten moeten echter bij de uitoefening van die bevoegdheid het recht van de Unie, inzonderheid de bepalingen inzake het vrij verrichten van diensten, eerbiedigen. Op grond van die laatste bepalingen is het de lidstaten verboden ongerechtvaardigde beperkingen op de uitoefening van die vrijheid op het gebied van de gezondheidszorg in te voeren of te handhaven (zie in die zin onder meer arrest Watts, reeds aangehaald, punt 92 en aldaar aangehaalde rechtspraak; arrest van 19 april 2007, Stamatelaki, C-444/05, Jurispr. blz. I-3185, punt 23, en arrest Commissie/Spanje, reeds aangehaald, punt 53).

Hoewel voorafgaande toestemming, zoals vereist door artikel 36 van de wet op de ziektekostenverzekering, zowel voor de patiënt als voor de dienstverrichter een belemmering vormt voor het vrij verrichten van diensten (zie in die zin arrest Kohll, reeds aangehaald, punt 35; arresten van 12 juli 2001, Smits en Peerbooms, C-157/99, Jurispr. blz. I-5473, punt 69, en 13 mei 2003, Müller-Fauré en Van Riet, C-385/99, Jurispr. blz. I-4509, punt 44; arrest Watts, reeds aangehaald, punt 98), heeft het Hof geoordeeld dat artikel 49 EG er in beginsel niet aan in de weg staat dat voor het recht van een patiënt op ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat op kosten van het stelsel waaronder hij valt, de voorwaarde van voorafgaande toestemming wordt gesteld (zie in die zin reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 82, en Watts, punt 113).

Het Hof heeft immers geoordeeld dat niet kan worden uitgesloten dat het risico op ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel een dwingende reden van algemeen belang kan vormen, die een belemmering van de vrije dienstverrichting kan rechtvaardigen. Het heeft eveneens erkend dat de doelstelling, een evenwichtige, voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen in stand te houden, onder de in artikel 46 EG neergelegde afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid kan vallen, voor zover die doelstelling bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau van gezondheidsbescherming. Het Hof heeft voorts gepreciseerd dat de lidstaten op grond van artikel 46 EG het vrij verrichten van diensten door artsen en ziekenhuizen mogen beperken, voor zover de instandhouding van een bepaalde verzorgingscapaciteit of medische deskundigheid op het nationale grondgebied essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking (zie in die zin reeds aangehaalde arresten Kohll, punten 41, 50 en 51; Smits en Peerbooms, punten 72–74; Müller-Fauré en Van Riet, punten 67 en 73, en Watts, punten 103–105).

Het Hof heeft eveneens geoordeeld dat het aantal ziekenhuizen, de geografische spreiding, de inrichting en de uitrusting ervan, of zelfs de aard van de medische diensten die zij kunnen aanbieden, moeten kunnen worden gepland en dat bij die planning in het algemeen diverse overwegingen een rol spelen. In de eerste plaats beoogt die planning dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden. In de tweede plaats berust zij op het streven, de kosten te beheersen en verspilling van financiële en technische middelen en personeel zo veel mogelijk te vermijden. Een dergelijke verspilling moet des te meer worden vermeden daar het ziekenhuiswezen, zoals bekend, aanzienlijke kosten met zich meebrengt en aan toenemende behoeften moet voldoen, terwijl de financiële middelen die voor de gezondheidszorg beschikbaar zijn, ongeacht welke financieringswijze wordt toegepast, niet onbeperkt zijn (reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punten 76 tot en met 79, en Watts, punten 108 en 109).

In de derde plaats dient eraan te worden herinnerd dat, hoewel het recht van de Unie zich in beginsel niet verzet tegen een stelsel van voorafgaande toestemming, het niettemin noodzakelijk is dat de voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend hun rechtvaardiging vinden in bovengenoemde dwingende redenen, dat zij niet verder gaan dan hetgeen daartoe objectief noodzakelijk is en dat hetzelfde resultaat niet door minder beperkende maatregelen kan worden bereikt. Een dergelijk stelsel moet bovendien zijn gebaseerd op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf bekend zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de uitoefening van de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen (zie in die zin reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punten 82 en 90; Müller-Fauré en Van Riet, punten 83 tot en met 85, en Watts, punten 114 tot en met 116).

In casu moet worden vastgesteld dat een nationale regeling die in alle gevallen de vergoeding van zonder voorafgaande toestemming verstrekte ziekenhuiszorg uitsluit, de sociaal verzekerde die wegens zijn gezondheidstoestand of omdat hij dringend in een ziekenhuis moest worden opgenomen, geen toestemming heeft kunnen vragen of, zoals Elchinov, het antwoord van het bevoegde orgaan niet kon afwachten, berooft van zijn recht op vergoeding van die zorg door dat orgaan, ook al zijn de voorwaarden voor vergoeding voor het overige vervuld.

De vergoeding van dergelijke zorg in specifieke situaties zoals in het vorige punt beschreven, brengt de verwezenlijking van de in punt 43 van het onderhavige arrest vermelde doelstellingen van ziekenhuisplanning niet in gevaar en brengt geen ernstige schade toe aan het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel. Evenmin doet zij afbreuk aan de instandhouding van een evenwichtige, voor eenieder toegankelijke ziekenhuisverzorging of van een bepaalde verzorgingscapaciteit en medische deskundigheid op het nationale grondgebied.

Bijgevolg vindt een dergelijke regeling geen rechtvaardiging in de eerdergenoemde dwingende redenen en voldoet zij hoe dan ook niet aan het in punt 44 van onderhavig arrest in herinnering gebrachte evenredigheidsvereiste. Bijgevolg vormt zij een ongerechtvaardigde beperking van het vrij verrichten van diensten.

Wat de toepassing van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 betreft, heeft het Hof bovendien in punt 34 van het reeds aangehaalde arrest Vanbraekel e.a. geoordeeld dat, wanneer een sociaal verzekerde die op grond van die bepaling een verzoek om toestemming heeft ingediend, van het bevoegde orgaan een afwijzende beslissing heeft ontvangen waarvan achteraf door het bevoegde orgaan zelf of bij rechterlijke beslissing de ongegrondheid is vastgesteld, die verzekerde rechtstreeks van het bevoegde orgaan vergoeding kan krijgen van het bedrag dat dit orgaan normalerwijze zou hebben uitbetaald indien de toestemming meteen was gegeven.

Hieruit volgt dat de wettelijke regeling van een lidstaat de vergoeding van in een andere lidstaat verstrekte ziekenhuiszorg waarvoor geen voorafgaande toestemming werd verleend, niet in alle gevallen mag uitsluiten.

Wat de in het hoofdgeding aan de orde zijnde wettelijke regeling betreft, moet, zoals ook de advocaat-generaal in punten 49 en 50 van zijn conclusie in wezen reeds heeft aangegeven, worden opgemerkt dat artikel 36 van de wet op de ziektekostenverzekering dubbelzinnig is. Hoe dan ook dient de verwijzende rechter, gelet op de aanwijzingen in het onderhavige arrest, te beoordelen of dit artikel verenigbaar is met artikel 49 EG en artikel 22 van verordening nr. 1408/71 zoals uitgelegd door het Hof, en dit artikel 36, voor zover het op verschillende manieren kan worden uitgelegd, uit te leggen in overeenstemming met het recht van de Unie (zie in die zin arrest Melki en Abdeli, reeds aangehaald, punt 50 en aldaar aangehaalde rechtspraak).

In het licht van het voorgaande moet op de vijfde vraag worden geantwoord dat artikel 49 EG en artikel 22 van verordening nr. 1408/71 zich verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat die aldus wordt uitgelegd dat zij in alle gevallen de vergoeding van in een andere lidstaat zonder voorafgaande toestemming verstrekte medische zorg uitsluit.

Met zijn eerste, zijn tweede en zijn vierde vraag wenst de verwijzende rechter in wezen te vernemen of artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 aldus moet worden uitgelegd dat, in geval van medische zorg die niet kan worden verstrekt in de lidstaat waar de sociaal verzekerde woont, de op grond van lid 1, sub c–i, van ditzelfde artikel vereiste toestemming niet kan worden geweigerd wanneer de wetgeving van die lidstaat wel het type behandeling in kwestie vermeldt, maar niet uitdrukkelijk en nauwkeurig de toegepaste behandelingswijze, en in die lidstaat niet tijdig een alternatieve, even doeltreffende behandeling kan worden verstrekt. Hij wenst bovendien te vernemen of ditzelfde artikel aldus moet worden uitgelegd dat het zich ertegen verzet dat de nationale organen die zich moeten uitspreken over een verzoek om voorafgaande toestemming, bij de toepassing van die bepaling ervan uitgaan dat ziekenhuiszorg die niet kan worden verstrekt in voornoemde lidstaat, niet voorkomt op de lijst van zorgverstrekkingen die op basis van de wetgeving van die lidstaat worden vergoed en, omgekeerd, dat ziekenhuiszorg die wel voorkomt op de lijst van zorgverstrekkingen, in die lidstaat kan worden verstrekt.

Volgens artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 is, wanneer aan twee voorwaarden is voldaan, het bevoegde orgaan verplicht de op grond van lid 1, sub c–i, van dit artikel gevraagde voorafgaande toestemming te verlenen (zie in die zin reeds aangehaalde arresten Inizan, punt 41, en Watts, punt 55).

De eerste voorwaarde is dat de desbetreffende zorg behoort tot de verstrekkingen waarin de wettelijke regeling van de lidstaat waar de sociaal verzekerde woont, voorziet. De tweede voorwaarde luidt dat de behandeling die de sociaal verzekerde wil ondergaan in een andere lidstaat dan die waar hij woont, hem, gelet op zijn gezondheidstoestand op het betrokken moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is om de desbetreffende behandeling in de woonstaat te ondergaan (reeds aangehaalde arresten Inizan, punten 42 en 44, en Watts, punten 56 en 57).

Nu de vierde vraag betrekking heeft op de eerste voorwaarde, moet zij eerst worden onderzocht. Vervolgens dient de tweede vraag, die betrekking heeft op de tweede voorwaarde, te worden geanalyseerd. Tot slot dient de eerste vraag, inzake het in de verwijzingsbeslissing bedoelde vermoeden, te worden onderzocht, aangezien de beantwoording ervan voortvloeit uit de antwoorden op de twee andere vragen.

Met zijn zesde en zijn zevende vraag wenst de verwijzende rechter te vernemen of de nationale rechter het bevoegde orgaan moet verplichten de sociaal verzekerde het formulier E 112 te verstrekken wanneer hij, ook al is de ziekenhuisbehandeling op het moment waarop hij uitspraak doet beëindigd, de weigering om dit document af te geven als onrechtmatig beschouwt. Hij wenst bovendien te vernemen of in dat geval de ziekenhuiszorg aan de sociaal verzekerde moet worden vergoed door het bevoegde orgaan of door het orgaan van de plaats waar de behandeling heeft plaatsgehad, en ten belope van welk bedrag de vergoeding dient te gebeuren, wanneer het bedrag van de verstrekkingen die zijn voorzien in de wetgeving van de woonstaat van de sociaal verzekerde verschilt van het bedrag van de verstrekkingen die zijn voorzien in de wetgeving van de lidstaat waar de behandeling is verleend.

In dit verband dient te worden opgemerkt dat de verlening van voorafgaande toestemming in de vorm van afgifte van het formulier E 112, zinloos lijkt wanneer de ziekenhuiszorg reeds aan de sociaal verzekerde is verstrekt, behalve eventueel wanneer die zorg nog niet aan de belanghebbende in rekening is gebracht of wanneer de rekeningen nog niet zijn betaald. Buiten die gevallen heeft de sociaal verzekerde, zoals reeds opgemerkt in punt 48 van het onderhavige arrest, in een dergelijk geval het recht op rechtstreekse vergoeding door het bevoegde orgaan van het bedrag dat dit orgaan normalerwijze zou hebben uitbetaald indien de toestemming vóór de verstrekking van de zorg was gegeven.

Hoe dan ook dient de nationale rechter het bevoegde orgaan volgens de nationale procedureregels te verplichten, het in het vorig punt vermelde bedrag te vergoeden.

Dit bedrag is gelijk aan het bedrag dat wordt vastgesteld volgens de wetgeving waaraan het orgaan van de lidstaat waar de ziekenhuiszorg is verstrekt, is onderworpen (zie in die zin reeds aangehaald arrest Vanbraekel e.a., punt 32).

Indien het bedrag dat ter vergoeding van de kosten van ziekenhuiszorg die is verstrekt in een andere lidstaat dan de woonstaat op grond van de in die lidstaat geldende regels moet worden betaald, lager is dan de vergoeding die bij toepassing van de wettelijke regeling van de woonstaat zou zijn betaald in geval van ziekenhuiszorg in laatstbedoelde lidstaat, moet het bevoegde orgaan op grond van artikel 49 EG, zoals uitgelegd door het Hof, bovendien een aanvullende vergoeding uitkeren ten belope van het verschil tussen beide bedragen (zie in die zin reeds aangehaalde arresten Vanbraekel e.a., punten 38 tot en met 52, en Commissie/Spanje, punten 56 en 57).

Het Hof heeft verduidelijkt dat, indien volgens de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat ziekenhuiszorg in het kader van een nationale gezondheidsdienst gratis is, terwijl volgens de wettelijke regeling van de lidstaat waarvoor een onder dat stelsel vallende patiënt toestemming heeft gekregen of had moeten krijgen om op kosten van dat stelsel een ziekenhuisbehandeling te ondergaan, de kosten van die behandeling niet volledig worden vergoed, het bevoegde orgaan die patiënt een bedrag moet vergoeden ter hoogte van het eventuele verschil tussen de objectief berekende kosten van een vergelijkbare behandeling in een ziekenhuis dat onder het betrokken stelsel valt, zo nodig gemaximeerd tot het voor de behandeling in de verblijfstaat in rekening gebrachte totaalbedrag, en de bijdrage die het orgaan van laatstgenoemde staat krachtens artikel 22, lid 1, sub c–i, van verordening nr. 1408/71 voor rekening van het bevoegde orgaan moet vergoeden overeenkomstig de wettelijke regeling van die lidstaat (arrest Watts, reeds aangehaald, punt 143).

Hierbij moet ook worden vermeld dat, zoals de advocaat-generaal in punt 85 van zijn conclusie heeft opgemerkt, de sociaal verzekerden die ziekenhuiszorg in een andere lidstaat dan hun woonstaat krijgen zonder hiervoor toestemming te vragen op grond van artikel 22, lid 1, sub c–i, van verordening nr. 1408/71, op grond van artikel 49 EG slechts aanspraak kunnen maken op vergoeding van die zorg binnen de grenzen van de dekking door het stelsel van ziektekostenverzekering waarbij zij zijn aangesloten (zie in die zin arrest Müller-Fauré en Van Riet, punten 98 en 106). Dit geldt eveneens wanneer de weigering om de op grond van voornoemd artikel 22 vereiste voorafgaande toestemming te verlenen, gegrond is.

Uit een en ander volgt dat op de zesde en zevende vraagt het volgende dient te worden geantwoord: