Hof Arnhem, 21-09-2010, nr. 21-004898-08

de door de Commandant der Strijdkrachten ingestelde Commissie van Onderzoek (rapport van 30 januari 2008);

de Onderzoeksraad voor Veiligheid (rapport van april 2008);

dr. W.F. Schmidt en zijn mede-onderzoekers, verbonden aan de Nederlandse Defensie Academie (Rapportage van een Human Factors analyse naar het luchtvaartongeval tijdens de Landmachtdagen te Wezep op 2 juni 2007; september 2008).

Voor de goede orde merkt het hof op, dat op grond van het bepaalde in artikel 69 van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid het rapport van de Onderzoeksraad niet voor het bewijs kan worden gebruikt.

Het hof maakt uit deze rapporten op, dat er in het algemeen onvoldoende aandacht is geweest voor het aspect veiligheid. Dit ondanks het gegeven, dat het slechts ging om een demonstratie en niet om werken onder operationele- of noodomstandigheden. De wens om aan de demonstratie een flitsend (“peppie”) karakter te geven is, zo moet helaas worden geconstateerd, ten koste gegaan van de veiligheid.

Zo is onvoldoende onderkend, dat de afdaalprocedures bij de Marine (die de helikopter met boordpersoneel leverde) anders waren dan bij de Landmacht (waartoe de afdalers behoorden) en dat het vooraf maken van eenduidige afspraken over controlemomenten en procedures en het nauwgezet achteraf evalueren van de oefen- en demonstratievluchten juist dan van groot belang is. Dit uitte zich onder meer in het wisselend wel of niet geven van een signaal door de afdalers op het moment dat zij aan de grond stonden en losgekoppeld waren van het touw. Sommige afdalers gaven het volgens de landmachtprocedure voorgeschreven ‘thumbs-up’ signaal, anderen deden dat niet. Na het vóóroefenen op 31 mei 2007, waarbij bleek dat enkelen wel een signaal gaven, maar anderen niet, werd dit niet besproken. Evenmin was tussen de Landmacht afdaaleenheid en de Marine helikoptercrew besproken dat het PES van één van de afdalers tijdens de oefenvlucht op donderdag 31 mei 2007 haperde. Ook binnen de helikoptercrew zelf is weinig aandacht besteed aan de toepassing van de regelgeving, het op correcte wijze communiceren tijdens de vlucht, het inbouwen van en toezien op controlemomenten met het oog op de juiste uitvoering van handelingen en het nauwgezet evalueren van iedere vlucht. In het kader van het zogenaamde ‘crew-concept’ had daar bij deze specifieke, niet-gangbare procedure, naar het oordeel van het hof meer aandacht aan moeten worden besteed.

Ernstiger lijkt de keuze voor de methode van loskoppelen van de afdaallijnen van de helikopter. Bij de - bij de Marine - gebruikelijke methode maakt de boordwerktuigkundige de lijn met de hand uit beide carabiners los en werpt de lijn naar buiten. Vergissingen als de onderhavige laten zich hierbij moeilijk denken. De gekozen methode (doorsnijden van de lijn) is niet eenduidig geregeld. Bij de Landmacht wordt deze procedure zowel in noodgevallen als bij normaal operationeel optreden toegepast. Bij de Marine wordt de procedure alleen in noodgevallen toegepast en wordt zij wel onderwezen, maar niet geoefend, althans niet door verdachte; hij had deze procedure nooit eerder daadwerkelijk uitgevoerd. Bij deze procedure worden de lijnen in het midden, op de lengteas van de helikopter, doorgesneden. Voor de afdaaloefening bij de Landmachtdagen was echter bepaald dat ‘zuinig zou worden gesneden’, hetgeen betekende dat niet in het midden van de helikopter, maar zo dicht mogelijk bij het eerste bevestigingspunt van het touw werd gesneden. Hierbij bestaat het gevaar dat de lijn op een verkeerde plaats - tussen het primaire en het secundaire bevestigingspunt - wordt doorgesneden. Dit gevaar is extra groot bij de gebruikte configuratie, waarbij de beide bevestgingspunten in de toch al beperkte ruimte van de Lynxhelikopter in één lijn liggen met de afdaallijn.

Naar het oordeel van het hof is het risico van verkeerd snijden in aanzienlijke mate vergroot door te besluiten tot “zuinig snijden”, vanuit de louter budgettair gemotiveerde gedachte, dat daardoor méér afdalingen met dezelfde afdaallijn konden worden gemaakt

Naar het oordeel van het hof treft verdachte niet het verwijt, dat hij zich niet heeft verzet tegen deze wijze van snijden. De procedure is op de woensdag voor de Landmachtdagen buiten zijn aanwezigheid afgesproken en hem eerst op de volgende dag tijdens de briefing voor het vóóroefenen opgedragen door de eerste vlieger, zijn militaire meerdere. Daarna – kort voor de uitvoering van de oefenvlucht – werd de opdracht aangevuld met de mededeling van de toegevoegd Heli Abseil Instructeur dat de touwen kort bij het primaire bevestigingspunt moesten worden doorgesneden. Niet is in te zien waarom nu juist verdachte op voorhand het gevaar van deze methode had moeten inzien, waar zovele anderen dat niet deden. Opgemerkt kan worden dat zowel bij de oefenvlucht (met twee afdalers) als bij twee voorafgaande demonstratievluchten (elk met vier afdalers) zich op dit punt geen problemen hebben voorgedaan.

De fout van verdachte ligt hierin, dat hij de afdaallijn op een verkeerd punt heeft doorgesneden en dat hij aan de vliegers heeft doen weten, dat zij weg konden vliegen, zonder dat hij zich er voldoende van had vergewist, dat de lijnen inderdaad los waren van de helikopter. Dat laatste werd mede in de hand gewerkt door de ongebruikelijke methode van losmaken, waarbij het hierboven beschreven controlemoment bij het uitwerpen van de lijn ontbreekt. In de procedure waarbij de touwen worden doorgesneden en die met het oog op gevaarlijke (nood)situaties of – in elk geval bij de Landmacht – ook bij operationeel optreden inherent een snelle ontkoppeling van touw en helikopter beoogt, is geen specifiek controlemoment voorgeschreven. Daar komt bij dat verdachte juist bij deze vlucht technische problemen had bij zijn communicatie met de cockpit, waardoor hij, in afwijking van de voorgaande oefen- en demonstratievluchten besloot niet van vóór naar achteren te werken, maar éérst de achterste twee lijnen te snijden en daarna de twee voorste. Daarna zou hij, immers voorin de cabine gezeten, op directe wijze met de vliegers kunnen communiceren. Door deze - mogelijk mede door een onterecht gevoel van tijdsdruk veroorzaakte - keuze ontnam hij zichzelf echter het overzicht over de gehele cabinevloer, dat hij wel gehad zou hebben bij van voren naar achteren werken. Daardoor zag hij niet dat een van de achterste lijnen, hoewel hij die had doorgesneden, toch nog aan de helikopter vastzat.

Als het hiervoor genoemde complex van factoren in aanmerking wordt genomen is, naar het oordeel van het hof, de door verdachte gemaakte fout in belangrijke mate mede in de hand gewerkt door de organisatorische omgeving, waarin hij zijn werkzaamheden moest verrichten.

Naar het oordeel van het hof gaat het in die omstandigheden te ver om verdachte de door hem gemaakte fout in strafrechtelijke zin aan te rekenen als grof of aanmerkelijk onachtzaam of nalatig.

Dit leidt het hof tot het oordeel, dat verdachte dient te worden vrijgesproken van het primair tenlastegelegde.

Het subsidiair tenlastegelegde

Het bestanddeel “schuld” in artikel 130 van het Wetboek van Militair Strafrecht dient in dezelfde zin beoordeeld te worden als het overeenkomstige begrip in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht.

Op grond van hetgeen het hof hiervóór heeft overwogen dient verdachte dan ook van het subsidiair tenlastegelegde eveneens te worden vrijgesproken.