Rb. Zwolle-Lelystad, 14-07-2004, nr. 88999 HA ZA 02-2263

"10-3'97:

1.13.

De aansprakelijkheidsverzekeraar van de stichting heeft aan oogarts Lindenburg de vraag voorgelegd of bij een strabismus operatie van een 5-jarig kind gewaarschuwd moet worden voor de complicatie endophthalmitis. In een brief van 23 februari 2001 heeft dr. Lindenburg deze vraag beantwoord. Dr. Lindenburg schreef onder meer:

"Voor de beantwoording van deze vraag heb ik mij gewend tot het leerboek "Principles ans Practice of ophthalmology", 2e editie, volume 5, van Albert & Jacobiec. In dat leerboek is op blz. 4389 een hoofdstukje gewijd aan complicaties bij strabismus-chirurgie. Een deel daarvan behandelt de perforatie van de sclera. Ik citeer:

"PERFORATION OF THE SCLERA.

Penetration of the choroid and retina is a complication that was probably more common years ago. Reports of prospective series suggest an incidence of 1.5 to 2.8%, and many cases may be unrecognized. Meticulous care in using needles is mandatory, and a conscious awareness of this potential problem should be maintaned. (...)

Situations involving retinal damage or detachment may have a more grave prognosis without treatment, and immediate intervention may be necassary. In either event, consultation with a retinal surgeon is advisable. The patient needs to be followed carefully in the postoperative period."

Afgaande op deze cijfers lijkt het noemen van deze complicatie in een preoperatief gesprek met de ouders geïndiceerd.

Echter, het hoofdstuk: "INFECTION" laat zien dat een endophthalmitis na strabismus-chirurgie uiterst zelden voorkomt.

(...)

Ik citeer uit hetzelfde leerboek op blz. 4390:

"INFECTION.

Significant postoperative infections are infrequent in patients with strabismus. The incidence of serious postoperative infection is estimated to be less than 1 per 1000 surgical cases.

(...)

Endophthalmitis may occur after strabismus surgery when infection spreads via surgical scleral perforation or, rarely, invasive scleritis. This complication is extremely rare, estimated to occur about once per 30,000 surgical strabismus cases. Despite aggressive medical and surgical management, including intra-occulair antibiotics, vision may be lost. With such cases, a few hours' delay in diagnosis can be critical."

De complicatie endophthalmitis na strabismus-chirurgie komt dus zo zelden voor dat ik van mening ben dat het preoperatief waarschuwen voor deze complicatie achterwege kan blijven.

Deze incidentie is b.v. driemaal zo klein als het optreden van een ablatio retinae in de Nederlandse bevolking en driehonderd maal zo klein als de incidentie van 1: 100 op het optreden van een ablatio retinae na cataract-chirurgie.

Ik ben ervan overtuigd dat de Nederlandse oogartsen niet gewoon zijn om die laatste complicatie te noemen."

2.

Standpunten van partijen

2.1.

[A] qq meent dat [C], en daarmee de stichting, toerekenbaar tekortgeschoten is in de behandeling die [B] heeft ondergaan en om die reden aansprakelijk is voor de door [B] geleden schade.

Volgens [A] qq is de stichting op de volgende punten tekortgeschoten. Allereerst is de operatie niet lege artis uitgevoerd. Volgens [A] is tijdens de operatie een perforatie van de oogbol ontstaan met een ernstige infectie als gevolg. Verder zouden onvoldoende voorzorgsmaatregelen zijn genomen om de perforatie en het ontstaan van de endophtalmitis te voorkomen. Ook is volgens [A] qq ten onrechte een waarschuwing betreffende het risico op een perforatie en een endopthalmitis achterwege gebleven. Daardoor is de informed consent verplichting geschonden. Volgens [A] qq zouden hij en zijn echtgenote geen toestemming hebben gegeven voor de operatie, die slechts een cosmetisch doel had, wanneer zij van dat risico op de hoogte zouden zijn geweest. Tenslotte is volgens [A] qq de nazorg onvoldoende geweest. [C] en de medewerkers van het ziekenhuis hebben niet adequaat gereageerd op de klachten van [B] na de operatie, waardoor de infectie pas in een zeer laat stadium is ontdekt.

2.2.

De stichting betwist dat zij is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit de behandelingsovereenkomst. [C] heeft volgens haar voldaan aan de op hem rustende verplichting te handelen volgens hetgeen van een redelijk handelend en redelijk bekwaam oogarts onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht.

De stichting stelt dat niet bewezen is dat tijdens de operatie een perforatie is ontstaan. Als al sprake is van een perforatie, kan die ook zijn ontstaan door de endophthalmitis. De operatie is volgens de stichting lege artis uitgevoerd, terwijl ook voldoende voorzorgsmaatregelen zijn getroffen. Van schending van informed consent is volgens de stichting geen sprake. [C] was niet gehouden om de ouders van [B] voorafgaand aan de operatie op het risico van endophtlamitis te wijzen, gelet op de uiterst geringe kans op het ontstaan ervan. Het verwijt dat niet is gewezen op het risico van een perforatie is volgens de stichting niet relevant, omdat geen perforatie door het handelen van [C] is ontstaan. Bovendien betwist de stichting dat sprake is van causaal verband tussen de gestelde schending van de informed consent verplichting en de schade. Indien de ouders wel gewaarschuwd zouden zijn, zouden ze volgens de stichting, als redelijk handelend patiënt, hun toestemming voor de operatie wel gegeven hebben, gelet op de aard en het karakter van de operatie, die volgens de stichting een medische indicatie had. Tenslotte betwist de stichting dat sprake is van een tekortkoming in de nazorg.

De stichting betwist verder dat [B] schade heeft geleden die in verband staat met een toerekenbare beroepsfout van [C] of de stichting. Er kan, stelt de stichting, van worden uitgegaan dat een medische eindtoestand is bereikt en dat de vermeende schade in beeld gebracht kan worden. Om die reden meent de stichting dat een verwijzing naar de schadestaat overbodig is.

3.

Beoordeling van het geschil

3.1.

[A] qq heeft de stichting verweten dat dr. [C] en de stichting tekortgeschoten zijn in hun informatieverplichting, in de voorbereiding van de operatie, in de operatie zelf en in de nabehandeling. De rechtbank zal de verwijten van [A] qq hierna bespreken. Zij stelt daarbij voorop dat het handelen van [C] getoetst dient te worden aan de norm of [C] voor, tijdens en na de operatie van 7 maart 1997 is afgeweken van hetgeen van hem als redelijk handelend en redelijk bekwaam oogarts onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht, mede gelet op de kennis en ervaring in 1997 en de toen voor oogartsen geldende professionele standaard.

De rechtbank zal eerst bespreken of en in hoeverre [C] tekortgeschoten is bij de operatie van [B]. Zij zal, voorzover nodig, de stellingen van [A] betreffende de voorbereiding op de operatie daarbij betrekken.

3.2.

De rechtbank stelt voorop dat zij bij het oordeel over het handelen van [C] tijdens de operatie geen betekenis toekent aan het rapport van dr. De Faber. Indien dr. De Faber al een oordeel heeft willen geven over het handelen van [C] in de periode voorafgaand aan het bezoek van [B] aan hem van 10 maart 1997 (toen de operatie al had plaatsgevonden) heeft hij dat oordeel op geen enkele wijze gemotiveerd.

3.3.

Tussen partijen staat ter discussie of ten tijde van de tweede operatie sprake was van een perforatie. Aan de stichting kan worden toegegeven dat de behandelend operateur, dr. [D], in zijn brief van 16 juli 1997 aan de medisch adviseur van SGR (aangehaald in rechtsoverweging 1.11) op dit punt wat slagen om de arm lijkt te houden. Dr. [D] schrijft immers dat bij de (tweede) operatie een gedekte perforatie leek te bestaan. In het operatieverslag (aangehaald in rechtsoverweging 1.8) en in de brief van dr. [D] van 11 april 1997 aan dr. [C] (aangehaald in rechtsoverweging 1.10) is dr. [D] aanmerkelijk stelliger. In beide stukken wordt zonder enig voorbehoud melding gemaakt van de aanwezigheid van een perforatie.

Anders dan de stichting betoogt, ziet de rechtbank geen reden om op basis van de brief van 16 juli 1997 te concluderen dat het twijfelachtig is of ten tijde van de tweede operatie sprake was van een perforatie van de oogbol. De rechtbank kent doorslaggevende betekenis toe aan het operatieverslag van 13 maart 1997 en aan de kort daarop verstuurde brief aan dr. [C]. De stichting heeft ook geen verklaring gegeven voor dit verschil. Bij gebreke van een dergelijke verklaring houdt de rechtbank het er voor dat het feit dat de brief van 16 juli 1997, vier maanden na de operatie, minder stellig is, verklaard kan worden door het tijdsverloop of door het feit dat de brief geschreven is aan een belangenbehartiger.

3.4.

Indien zou worden vastgesteld dat de perforatie tijdens de operatie is ontstaan, staat daarmee vast, nu de stichting geen omstandigheden heeft aangevoerd die tot een ander oordeel moeten leiden, dat van Wijnen in dat geval een beroepsfout heeft gemaakt.

De stichting heeft echter betwist dat de perforatie tijdens de operatie ontstaan is. Volgens haar kan de perforatie ook veroorzaakt zijn door de endophthalmitis. In dat kader heeft zij verwezen naar de slotopmerkingen in het rapport van dr. De Faber. Wanneer de perforatie tijdens de operatie zou zijn ontstaan, zou dr. [C] dat, volgens de stichting, tijdens de operatie gemerkt moeten hebben.

[A] qq heeft betwist dat de perforatie na de operatie is ontstaan. Hij heeft er op gewezen dat een operatieverslag ontbreekt en dat alleen om die reden al geen gewicht kan worden toegekend aan hetgeen door de stichting nu over deze operatie wordt aangevoerd.

3.5.

[A] qq heeft er terecht op gewezen dat een uitgewerkt verslag van de operatie van 5 maart 1997 ontbreekt. De stichting heeft betreffende deze operatie slechts de status van [B] in het geding gebracht, waarop -tussen de verslaglegging van diverse consulten- ook twee (slecht leesbare) regels zijn gewijd aan de operatie van 5 maart 1997. Wie de operatie heeft uitgevoerd, wie assisteerde, of sprake was van algehele of plaatselijke narcose, hoe lang de operatie duurde, welke handelingen zijn verricht, of bijzonderheden werden geconstateerd, is in de status niet vermeld. Door deze basale en ook relevante informatie niet schriftelijk vast te leggen -waarbij minder van belang is of de informatie wordt vastgelegd in een als operatieverslag aangeduid stuk of in de status zelf- hebben dr. [C] en de stichting niet voldaan aan de op hen rustende dossierplicht.

3.6.

In beginsel dient [A] qq zijn stelling te bewijzen dat [C] tijdens de operatie een fout heeft gemaakt door de oogbol te perforeren. Van de stichting mag, volgens vaste jurisprudentie, echter gevergd worden dat zij [A] qq voldoende feitelijke gegevens verstrekt ter motivering van haar betwisting van de stelling van [A] qq. De stichting dient in dat kader niet alleen een zo nauwkeurig mogelijke lezing te geven van hetgeen tijdens de operatie is voorgevallen, maar ook de gegevens te verstrekken waarover zij de beschikking heeft of behoorde te hebben. In die laatste verplichting is de stichting, gezien het in rechtsoverweging 3.5 overwogene, tekortgeschoten, doordat geen nauwkeurig schriftelijk verslag van de operatie beschikbaar is gesteld. Een dergelijk verslag is immers, ten onrechte, niet voorhanden.

De rechtbank ziet in het feit dat de stichting geen nauwkeurig operatieverslag beschikbaar kan stellen reden om niet [A] qq, maar de stichting, te belasten met het bewijs van haar stellingen over het ontstaan van de perforatie. Dat de stichting in de gedingstukken wel een gedetailleerde lezing heeft gegeven van hetgeen tijdens de operatie is voorgevallen, leidt niet tot een ander oordeel. Deze lezing wordt jaren na de operatie gegeven en is niet gebaseerd op een schriftelijk stuk van kort na de operatie. Aan de lezing van de stichting over de gang van zaken tijdens de operatie komt zonder een deugdelijk verslag van de operatie geen doorslaggevende betekenis toe.

3.7.

Het omkeren van de bewijslast wordt overigens ook gerechtvaardigd door het feit dat uit het in zoverre niet door de stichting bestreden rapport van dr. Lindenburg (en met name uit het door hem aangehaalde handboek) volgt dat een endophthalmitis in de meeste gevallen wordt veroorzaakt door een perforatie van de oogbol en slechts zelden voorkomt zonder een dergelijke perforatie. Het is, ook in dat licht bezien, redelijk en billijk om de stichting te belasten met het bewijs van haar stellingen, die er op neerkomen dat de endophthalmitis niet, zoals verwacht mag worden, door de perforatie is ontstaan, maar de perforatie heeft veroorzaakt.

3.8.

De slotsom is dat de stichting zal worden toelaten tot het bewijs van haar stelling dat de perforatie niet tijdens de operatie is ontstaan, maar nadien tengevolge van de endophthalmitis. De stichting kan zich er bij akte over uitlaten of, en zo ja op welke wijze, zij dit bewijs wil leveren. [A] qq kan bij antwoordakte reageren.

3.9.

Indien de stichting niet in het bewijs slaagt, staat vast dat [C], door de perforatie van de oogbol tijdens de operatie, niet heeft voldaan aan de norm van een redelijk handelend en redelijk bekwaam oogarts en een beroepsfout heeft gemaakt. In dat geval dienen de verweren van de stichting dat geen sprake is van schade en causaal verband tussen de schade en het handelen van [C] besproken te worden. De rechtbank overweegt dienaangaande reeds thans alsvolgt.

Tussen partijen staat niet ter discussie dat [B] aan het rechteroog blind is. Daarmee is gegeven dat hij in ieder geval immateriële schade heeft geleden. Dat hij daarnaast materiële schade heeft geleden en nog zal lijden, is -minst genomen- aannemelijk.

Dat [B] tengevolge van de endophthalmitis aan één oog blind is geworden, heeft de stichting niet betwist. Nu de stichting niet (laat staan: gemotiveerd) heeft aangevoerd dat ook een endophthalmitis zou zijn ontstaan wanneer de oogbol niet tijdens de operatie zou zijn geperforeerd, heeft zij haar verweer betreffende het causaal verband tussen de beroepsfout van [C] tijdens de operatie en de schade onvoldoende gemotiveerd.

3.10.

Indien de stichting wel slaagt in het bewijs, zal de rechtbank ingaan op de vraag of de andere aangevoerde gronden voor de aansprakelijkheid van de stichting -schending van de informatieverplichting en tekortschieten in de nazorg- kunnen slagen.

3.11.

De rechtbank houdt iedere verdere beslissing aan.