Regeling havenontvangstvoorzieningen:Bijlage II

Regeling havenontvangstvoorzieningen

Bijlage II

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

Formulier voor de melding van ontoereikendheid van havenontvangstvoorzieningen1.

Aan de havenbeheerder van:

(naam van de haven)

1. Gegevens betreffende het schip

Naam van het schip:

Eigenaar of exploitant van het schip:

Kenletters of -cijfers:

IMO nummer:

Bruto-inhoud in registertonnen:

Haven van registratie:

Scheepstype:

olietanker

chemicaliëntanker

ferry

Passagiersschip

vrachtschip

bulkcarrier

ander type (specificeren)

2. Gegevens betreffende de haven

Land:

Haven of havengebied:

Kade, pier, ligplaats of ankerplaats:

Exploitant van de havenontvangstvoorziening (indien bekend):

Datum van aankomst:

Datum van het voorval:

Datum van vertrek:

3. Aard en geschatte hoeveelheid aangeboden scheepsafval

3.1 Olie (Marpol Annex I)

Type oliehoudend scheepsafval:

Bilgewater

m3

Sludge afkomstig van de brandstofzuiveringsinstallatie

m3

Schilfers en slops afkomstig van gereinigde tanks

m3

Vervuild ballastwater

m3

Tankwaswater

m3

Ander scheepsafval (specificeren)

m3

Waren havenontvangstvoorzieningen beschikbaar?

Ja/Nee

Kosten:

3.2 In bulk vervoerde schadelijke vloeistoffen (Marpol Annex II)

Type mengsel van water- en residu van schadelijke vloeistof dat afkomstig is van tankwassingen en dat aan een havenontvangstvoorziening is aangeboden

Categorie A stof

m3

Categorie B stof

m3

Categorie C stof

m3

Andere stof (specificeren)

m3

De stof wordt aangemerkt als:(aankruisen)

stollend of

stof met een hoge viscositeit

Gangbare benaming van de vervoerde schadelijke vloeistof:

Waren havenontvangstvoorzieningen beschikbaar?

Ja/Nee

Kosten:

3.3 Vuilnis (Marpol Annex V)

Type vuilnis

Plastic

m3

Stuwhout en verpakkingsmateriaal dat blijft drijven

m3

Vermalen resten van papier, lompen, glas, metalen, flessen, aardewerk, etc.

m3

Papier, lompen, glas, metalen, flessen, aardewerk, etc.

m3

Voedselresten

m3

Asresten uit de verbrandingsinstallatie

m3

Waren havenontvangstvoorzieningen beschikbaar?

Ja/Nee

Kosten:

3.4 Overige afvalstoffen

4. Werden aangeboden scheepsafval of restanten van schadelijke stoffen door de exploitant van de havenontvangstvoorziening geweigerd?

5. Ontoereikendheid van de havenontvangstvoorziening

5.1 Opmerkingen over de ontoereikendheid

5.2 Locatie van de havenontvangstvoorziening (dichtbij het schip, moeilijk te bereiken locatie, noodzaak tot verhaalbeweging of andere manoeuvre)

5.3 Indien u problemen ondervond, met wie hebt u dit probleem besproken, of bij wie heeft u dit eerder gemeld?

5.4 Heeft u voorafgaand aan de aankomst in de haven uw afgiftebehoefte in overeenstemming met de geldende regelgeving gemeld?

Ja/Nee

5.5 Heeft u bij aankomst een bevestiging ontvangen over de beschikbaarheid van de verlangde havenontvangstvoorziening?

Ja/Nee

6. Aanvullende opmerkingen

7. Handtekening van de kapitein of diens vertegenwoordiger Datum

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.