Rb. Overijssel, 15-05-2013, nr. C-08-136481 - FA RK 13-420

De bestreden beslissing

Bij de op 15 april 2013 van de behandelaar ontvangen stukken bevindt zich een niet door hem maar door [V], arts, mede namens [V], psychiater, ondertekende brief van 20 december 2012. De behandelaar heeft ter zitting verklaard dat deze brief ook namens hem is geschreven, ondertekend en verstuurd naar betrokkene. De rechtbank stelt vast dat deze brief de bestreden beslissing in de zin van artikel 38c, tweede lid, Wet Bopz is en stelt verder vast dat, hoewel dat uit de beslissing niet kan worden afgeleid, [naam] in deze procedure als behandelaar in de zin van de Wet Bopz wordt aangemerkt en in die hoedanigheid ook als procespartij.

Tijdigheid indiening verzoek

De datum waarop de klachtencommissie heeft beslist op de door betrokkene tegen de bestreden beslissing ingediende klacht kan niet zonder meer uit de stukken worden afgeleid. De aan het verzoekschrift gehechte beslissing vermeldt als datum: “… februari 2013’’ en als faxverzenddatum aan de advocaat van betrokkene: “15 februari 2013”.

Ter zitting heeft de behandelaar verklaard op 28 december 2012 een e-mailbericht van de klachtencommissie te hebben ontvangen waarin hem is meegedeeld dat de klacht ongegrond is verklaard en dat betrokkene daarvan telefonisch op de hoogte is gesteld.

Betrokkene heeft verklaard dat zij in december telefonisch en door de fax van 15 februari 2013 schriftelijk op de hoogte is geraakt van de beslissing.

De rechtbank heeft ter zitting het verzoekschrift als tijdig ingediend aangemerkt omdat de telefonische mededeling van de ongegrondheid van de klacht, waarvan de motivering pas na verloop van bijna twee maanden werd meegedeeld, niet als een aan de eisen van de wet voldoende beslissing wordt aangemerkt. Betrokkene kan dus worden ontvangen in haar verzoek.

Procesbelang bij betrokkene bij beslissing ten gronde

Ter zitting is aan de orde geweest dat de termijn waarvoor de in de bestreden beslissing aangezegde dwangmedicatie toegediend mocht worden op 14 maart 2013 verstreken is. Betrokkene heeft geen verzoek tot schadevergoeding gedaan.

Naar aanleiding van de uitspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) van 7 juni 2011, no. 277/05, heeft de Hoge Raad uitgemaakt dat wanneer iemand een rechtsmiddel instelt tegen een tijdelijke maatregel als gevolg waarvan hem zijn vrijheid is ontnomen, zijn procesbelang niet behoort te worden ontzegd op de enkele grond dat de periode waarvoor die maatregel gold inmiddels is verstreken. Dat belang zal hem ook niet worden ontzegd op de grond dat hij niet heeft aangevoerd dat hij beoordeling van de rechtmatigheid van de maatregel verlangt teneinde een aanspraak op schadevergoeding geldend te kunnen maken (HR 24 juni 2011, LJN BQ2292).

De rechtbank past deze regel toe op de bestreden beslissing.

Weliswaar is van een procedure over vrijheidsbeneming geen sprake maar ook dwangmedicatie maakt inbreuk op iemands lichamelijke integriteit. En ook voor die lichamelijke integriteit geldt dat het een door het (Europees) Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de Mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) en Grondwet beschermd recht is. Betrokkene heeft op grond daarvan belang bij beoordeling van de toegepaste dwangbehandeling.

Schriftelijke gemotiveerde beslissing tot dwangmedicatie van behandelaar

Voor beslissing geldende vereisten

Centraal in een procedure als deze staat de beslissing waartegen de klacht en later het verzoekschrift zich richt: de bestreden beslissing. Die beslissing is enkele dagen voor de zitting op verzoek van de rechtbank aan het dossier toegevoegd. In de beslissing van de klachtencommissie Mediant/RIBW Twente wordt van de schriftelijke bestreden beslissing geen melding gemaakt. Kennelijk heeft er geen toetsing plaatsgevonden aan de formele vereisten waaraan de bestreden beslissing moet voldoen.

De rechtbank dient die toets wel aan te leggen (Vgl. HR 10 juli 2009, LJN BI5924 en

HR 2 november 2012, LJN BY2000).

Artikel 38c Wet Bopz biedt de mogelijkheid van behandeling, in het geval van betrokkene dwangmedicatie, tegen de wil van de patiënt. Een dergelijke behandeling kan op twee rechtsgronden plaatsvinden.

Het eerste geval kan zijn dat zonder de behandeling het gevaar dat een patiënt door de stoornis van de geestvermogen veroorzaakt, niet binnen redelijke termijn kan worden weggenomen (artikel 38c lid 1 onder a Wet Bopz). Doel van deze behandeling is om de opname zo kortdurend als mogelijk te laten zijn. Dit gevaar wordt, ook in deze beslissing, wel aangeduid als extern gevaar.

Het tweede geval is dat dwangbehandeling volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat voortkomt uit de stoornis binnen de inrichting af te wenden (artikel 38c lid 1 onder b Wet Bopz). Dit wordt aangeduid als intern gevaar.

Een beslissing tot dwangmedicatie moet aan de volgende vereisten voldoen:

De beslissing in deze zaak

De rechtbank past de onder a t/m c genoemde vereisten toe op de bestreden beslissing en stelt het volgende vast.

Overwegingen en tussenconclusie rechtbank

Vaste rechtspraak

Het is vaste rechtspraak dat een patiënt over een beslissing van de behandelaar tot dwangbehandeling schriftelijk moet worden geïnformeerd over onder meer de gronden waarop de beslissing berust. Die eis dient ertoe dat de beslissing tot toepassing van dwangbehandeling op zorgvuldige wijze wordt genomen. Bij een dwangbehandeling overeenkomstig artikel 38c, tweede lid, onder a, Wet Bopz, dient de termijn vermeld te worden waarvoor zij geldt. Die eis strekt mede tot bescherming van de patiënt tegen ongerechtvaardigde inbreuk op zijn lichamelijke integriteit (vgl. HR 10 juli 2009, LJN BI5924 en HR 2 november 2012, LJN BY2000).

De bestreden beslissing

De rechtbank stelt vast dat de bestreden beslissing schriftelijk is genomen (eis onder a) maar formeel niet aan de eis genoemd onder b voldoet omdat de beslissing niet is genomen door de behandelaar maar door de arts [V].

Ook aan eis genoemd onder c is niet voldaan. Op welke grond (intern of extern gevaar) de beslissing is gebaseerd is niet zonneklaar uit de tekst van de beslissing op te maken.

Dat de behandelaar het oog had op de grond van artikel 38c, eerste lid onder a, Wet Bopz zou afgeleid kunnen worden uit het noemen van twaalf weken als herstelperiode, maar duidelijk is ook dat niet. Het belang van het noemen van de rechtsgrond houdt mede verband met eis d: vermelding van de termijn in geval van toepassing bij extern gevaar.

Tussenconclusie over consequenties formele verzuimen

Welke gevolgen dient de constatering van deze formele verzuimen te hebben?

De rechtbank moet kiezen tussen twee mogelijkheden. De eerste is de klacht op formele gronden gegrond te verklaren vanwege de ondeugdelijkheid van de bestreden beslissing door de combinatie van drie wezenlijke vormverzuimen.

De tweede is te volstaan met de constatering van de formele verzuimen en de uitleg of motivering ter zitting te laten meewegen bij de beoordeling van de formele deugdelijkheid van de beslissing. Die laatste mogelijkheid kan niet zonder nadere motivering genomen worden, indachtig de hiervoor aangehaalde rechtspraak van de Hoge Raad.

Bij haar keuze acht de rechtbank diverse aspecten van belang.

Eén aspect is dat partijen zich ter zitting op het standpunt hebben gesteld dat betrokkene belang heeft bij een inhoudelijke beslissing.

Betrokkene zelf wil graag weten of haar behandelaar ‘goed’ of ‘fout’ zat bij de toediening van de dwangmedicatie.

Het standpunt van de behandelaar komt samengevat, begrijpt de rechtbank, hierop neer dat een inhoudelijke beslissing voor de behandeling van belang kan zijn omdat betrokkene vanuit haar stoornis de weinige mogelijkheden tot autonomie aangrijpt. Eén van haar beperkte mogelijkheden is het indienen van een klacht. Indien de rechtbank inhoudelijk beslist over de (on)gegrondheid van die klacht, kan betrokkene verder. Zonder inhoudelijk oordeel vreest de behandelaar vervolgprocedures en stagnatie van de behandeling zonder verdere verbetering van de toestand van betrokkene.

Voor de rechtbank weegt zwaar dat de Wet Bopz de mogelijkheid biedt tot ingrijpende inbreuken op het zelfbeschikkingsrecht van personen. Zij is gevoelig voor het argument dat betrokkene belang heeft bij een inhoudelijk oordeel over de juistheid van de door betrokkene begrijpelijk als inbreuk op haar zelfbeschikkingsrecht ervaren toepassing van dwangmedicatie.

Een andere aspect is dat formeel de beslissing op drie onderdelen gebreken vertoont, maar dat tijdens de behandeling ter zitting dat niet de kern van het debat van partijen zelf vormde. De rechtbank heeft immers de gebreken ambtshalve aan de orde gesteld.

Een volgend aspect is de aard van de verzuimen. Er is een schriftelijke beslissing, anders dan in andere zaken waarin vanwege het ontbreken van een dergelijke beslissing, de klacht zonder meer gegrond verklaard diende te worden. Onder de omstandigheden van dit geval, in het bijzonder de uitleg van de behandelaar over de gang van zaken, weegt het gebrek dat niet de behandelaar maar zijn waarnemer de door de behandelaar voorgenomen beslissing heeft genomen, minder zwaar, dan het niet vermelden van de rechtsgrond en het niet onomwonden vermelden van de termijn in het geval de rechtsgrond van extern gevaar is bedoeld.

Vast staat (thans) wel dat het de behandelaar is geweest die inhoudelijk heeft beslist tot dwangbehandeling. En bij zeer welwillend ‘inlezen’ kan als rechtsgrond die van het externe gevaar worden gezien en als termijn twaalf weken.

Een laatste aspect is dat aan betrokkene wel een schriftelijke beslissing is verstrekt en dat zij daartegen ook onmiddellijk een rechtsmiddel heeft aangewend. De mogelijkheid om de beslissing te laten, heeft zij dus benut.

De rechtbank ziet in dit alles reden om een inhoudelijke beslissing te nemen en om te volstaan met deze constatering van de formele verzuimen.

Het toetsingskader

De rechtsgrond

Hiervoor (2.4.2) heeft de rechtbank vastgesteld dat zowel grote overlast op de afdeling als het externe gevaar reden voor de dwangmedicatie lijkt te zijn geweest.

De motivering “grote overlast op de afdeling” is onvoldoende voor dwangmedicatie op grond van artikel 38c, eerste lid, onder b Wet Bopz. In dat geval moet immers sprake zijn van “volstrekte noodzaak”.

Gelet op de tekst van de bestreden beslissing (“uw toestand zal verbeteren en (…) het gevaar kan worden afgewend”) brengt dat de rechtbank tot de vaststelling dat de bestreden beslissing uitsluitend het externe gevaar op het oog heeft gehad.

De rechtbank zal hierna toetsen of de beslissing terecht op artikel 38c, eerste lid, sub a, Wet Bopz is gegrond.

Toetsing ex tunc en ex nunc

De rechtbank dient bij een klacht tegen een beslissing over dwangmedicatie in volle omvang de vraag te onderzoeken of, beoordeeld naar de ten tijde van de beslissing tot dwangbehandeling geldende omstandigheden, die behandeling volstrekt noodzakelijk was. Indien de patiënt bezwaar heeft tegen de voortzetting van de dwangbehandeling, dient de rechter, als hij tot het oordeel komt dat terecht tot dwangbehandeling is beslist, tevens nog in volle omvang te onderzoeken in hoeverre de voortzetting van de dwangbehandeling in het licht van de ten tijde van zijn beslissing geldende omstandigheden nog noodzakelijk is als hiervoor bedoeld. Indien hij daarbij tot het oordeel komt dat de dwangbehandeling inmiddels niet meer volstrekt noodzakelijk is, behoort hij de beslissing waartegen geklaagd is in zoverre te vernietigen dat die voor de toekomst niet meer geldt (HR 16 maart 2007, LJN AZ3539).

Er dient dus in de regel een toetsing ex tunc en ex nunc plaats te vinden.

Bijzonder in deze procedure is dat de behandeling van betrokkene weliswaar nog voortduurt, maar dat dat niet meer op basis van de bestreden beslissing is.

De rechtbank toetst daarom ex tunc tot en met 14 maart 2013. De rechtbank vat de in de bestreden beslissing genoemde twaalf weken dus op als de in artikel 38c, tweede lid, Wet Bopz bedoelde termijn.

Proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid

De in artikel 38d, eerste lid, onder a, Wet Bopz wettelijk voorziene mogelijkheid tot dwangbehandeling kan slechts worden gebruikt indien is voldaan aan de eisen van proportionaliteit (behandeling niet langer dan nodig), subsidiariteit (minst ingrijpende behandeling) en doelmatigheid (zodanige bijdrage aan wegnemen gevaar dat opneming binnen redelijke termijn beëindigd kan worden).

De bestreden beslissing getoetst

Aangevoerde bezwaren betrokkene

De door de raadsvrouw van betrokkene genoemde bezwaren (geen stoornis en geen gevaar) staan in deze procedure niet ter beoordeling van de rechtbank omdat daarover bij het verlenen van de lopende machtiging voortgezet verblijf al is beslist, tegen welke beslissing volgens de raadsvrouw geen cassatieberoep is ingesteld. Op deze plaats merkt de rechtbank op dat in het verzoekschrift noch ter zitting is geklaagd over het uitblijven van een beslissing van de klachtencommissie op het schorsingsverzoek.

Proportionaliteit

Op grond van de stukken en het verhandelde ter terechtzitting, met name de verhelderende toelichting op de diagnose, het gevaar en de te verwachten langdurige opname zonder medicamenteuze behandeling van de behandelaar, acht de rechtbank de gedwongen toediening van medicatie proportioneel.

Het doel is dat, gegeven de blijvende persoonlijkheidsstoornis, de negatieve effecten daarvan zoveel mogelijk verminderen, hanteerbaar worden en dat de kwaliteit van leven en zelfontplooiing zal verbeteren door socialiseren/levenslessen. Dat doel valt ook af te leiden uit het behandelplan van 20 december 2012 waarbij de wensen van betrokkene, die zich ongelukkig voelt, om meer onder de mensen te zijn wordt vertaald in het behandeldoel dat zich laat samenvatten tot herstel van betrokkene en daardoor herstel van de kwaliteit van leven. Uiteindelijk is het doel, volgens de verklaring van de behandelaar ter zitting, te komen tot beëindiging van de opname.

Subsidiariteit

Ook aan dit vereiste is naar het oordeel van de rechtbank voldaan. Ook op dit punt heeft de toelichting van de behandelaar de rechtbank ervan overtuigd dat zowel bij aanvang van de dwangmedicatie als gedurende de twaalf weken daarna, andere mogelijkheden om de al lang bestaande patstelling in de situatie van betrokkene te doorbreken uitgeput waren. Betrokkene heeft doen aanvoeren dat zij net als voor opname in kommervolle omstandigheden in haar kamer verblijft en dat zij dus net zo goed weer thuis kan wonen. De rechtbank ziet dat anders. De gedwongen opname heeft het mogelijk gemaakt dwangmedicatie toe te passen. Inderdaad was de situatie aanvankelijk op een aantal punten dezelfde als die bij betrokkene thuis. Maar de alternatieven die thuis vergeefs waren beproefd (zorg en hulp bijvoorbeeld) waren bij opname geen reële zinvolle alternatieven meer, gelet op het uit haar stoornis voortkomende verzet van betrokkene.

Doelmatigheid

Hoewel de door zowel de behandelaar als betrokkene ervaren lichte verbetering in haar toestand pas ná het einde van de periode van twaalf weken optrad, kan het niet anders dan dat die verbetering toegeschreven moet worden aan de effecten van de dwangmedicatie. De behandelaar heeft overtuigend uiteengezet waarom voor welke medicatie in welke dosering is gekozen. De rechtbank heeft geen reden eraan te twijfelen dat hij daarin weloverwogen en zorgvuldig heeft geopereerd. De rechtbank begrijpt dat betrokkene niet erkent dat deze verbetering een gevolg van de medicatie is. Toch oordeelt zij dat de medicatie betrokkene ontvankelijker heeft gemaakt voor een al dan niet veranderde bejegening door het verplegend personeel. Door dit alles komt de rechtbank tot de slotsom dat ook aan het vereiste van doelmatigheid is voldaan.

De conclusie

De rechtbank komt tot het oordeel dat zonder de dwangbehandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn zou kunnen worden weggenomen. De dwangbehandeling was vanaf het begin tot het einde van de te beoordelen periode van 29 december 2012 tot en met 14 maart 2013 gerechtvaardigd.