Rb. Gelderland, 01-03-2017, nr. 273316

Het verloop van de procedure blijkt uit:

Ten slotte is vonnis bepaald.

In het tussenvonnis heeft de rechtbank in deze zaak deskundigenberichten bevolen aangaande, kort gezegd, de vraag of de betrokken artsen bij de behandeling van [eiseres] in de periode april-november 2008 hebben gehandeld als een redelijk handelend en redelijk vakbekwaam vakgenoot onder vergelijkbare omstandigheden zou hebben gedaan. Ten aanzien van het handelen van neuroloog [neuroloog] (verder: de neuroloog) is daarover het deskundigenoordeel van Kapelle gevraagd, ten aanzien van het handelen van de revalidatiearts Rulkens (verder: de revalidatiearts) het deskundigenoordeel van Stam.

Ten aanzien van het handelen van de neuroloog:

Kapelle heeft in zijn rapport ter beantwoording van de door de rechtbank voorgelegde vragen onder andere het volgende geschreven.

3 Wat is uw visie op het tijdens de consulten van 21 april 2008 en 1 juli 2008 vanwege de gepresenteerde klachten verrichte neurologisch onderzoek en het gevoerde beleid? Kunt u bij de beantwoording van de vragen de destijds geldende richtlijnen, protocollen, wetenschappelijke en professionele inzichten betrekken?

Antwoord

De klachten en verschijnselen die betrokkene op 21-4-2008 en op 1-7-2008 presenteerde, werden door de neuroloog [neuroloog] geduid als functionele stoornissen zonder dat hierbij sprake was van een neurologische aandoening. De diagnose van de neuroloog [neuroloog] was gebaseerd op het ontbreken van neurologische afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek. Bij beide consulten was het beleid een verwijzing naar de revalidatiearts. Indien klachten en verschijnselen door een neuroloog als functioneel worden geduid, is verwijzing naar een revalidatiearts een adequaat beleid (zie bijvoorbeeld: Heruti RJ et al. […]). Indien de neuroloog [neuroloog] de diagnose cervicale myelopathie zou hebben overwogen, zou hij een MRI van het ruggenmerg op het niveau van de nek hebben moeten aanvragen, maar hij heeft deze diagnose niet overwogen.

4 Kunt u in het kader van de vorige vraag ook aandacht besteden aan de herkenbaarheid van een beginnende cervicale myelopathie?

Antwoord

De diagnose cervicale myelopathie kan in het beginstadium van de aandoening lastig zijn, omdat de verschijnselen zowel zeer divers als zeer subtiel kunnen zijn. Een patiënt met een cervicale myelopathie kan klagen over pijn in de nek, gevoelsstoornissen in de armen en handen, moeite met lopen, incontinentie. Er is vanaf het begin vrijwel altijd sprake van afwijkende reflexen bij het neurologisch onderzoek. In het beginstadium is er vaak alleen sprake van te hoge reflexen aan de benen met een afwijkende voetzoolreflex al dan niet in combinatie met één of meerdere afwezige reflexen aan de armen en een verhoogd spiertonus in de benen (zie bijvoorbeeld: Kim HJ et al. […]). Vanwege het ontbreken van bovengenoemde afwijkingen bij het neurologisch onderzoek is het voorstelbaar dat de diagnose tijdens de consulten op 21-4-2008 en 1-7-2008 niet werd gesteld.

5 Het bovenstaande samenvattend: is er op 21 april 2008 en 1 juli 2008 door de betrokkene neuroloog gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht? Indien deze vraag ontkennend zou worden beantwoord: welk beleid had er volgens de destijds geldende richtlijnen, protocollen, wetenschappelijke- en professionele inzichten naar uw medisch inzicht moeten worden ingesteld respectievelijk gevolgd toen betrokkene op 21 april 2008 of 1 juli 2008 door de neuroloog werd gezien? Wilt u hierbij nog betrekken de volgens [eiseres] bekende incontinentieklachten en haar looppatroon?

Antwoord

Ja, ik vind dat er op 21-4-2008 en op 1-7-2008 door de betrokken neuroloog is gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht.2 [het getal “2” verwijst kennelijk naar de hierna weergegeven tweede reactie op de vragen van partijen]

6 Was het uiteindelijke resultaat van de cervicale myelopathie geheel of gedeeltelijk te voorkomen geweest wanneer het onder 5 te voeren beleid was gevolgd?

[…]

Antwoord

Het uiteindelijke resultaat van de cervicale myelopathie was waarschijnlijk (deels) te voorkomen geweest indien er bij betrokkene eerder een MRI-scan van het ruggenmerg op het niveau van de nek was gemaakt.

Voorts heeft Kapelle overwogen:

Beschouwing

Betrokkene heeft ernstige neurologische uitvalsverschijnselen overgehouden na een spondylotische cervicale myelopathie (beschadiging van het ruggenmerg op het niveau van de nek door degeneratieve veranderingen van de wervelkolom). Het beoordelen van het handelen van de neuroloog [neuroloog] in de periode voordat in oktober 2008 werd vastgesteld dat er sprake was van een beschadiging van het ruggenmerg op het niveau van de nek wordt erg bemoeilijkt door de sterke discrepantie tussen de informatie die betrokkene zelf verstrekt en de beschikbare informatie in het medische dossier. Hierbij speelt de boosheid van betrokkene jegens de neuroloog [neuroloog] waarschijnlijk ook een rol. Een bijkomend probleem is dat gedurende de fase waarin het handelen van de neuroloog moet worden beoordeeld de huidige kennis over de aanwezigheid van de beschadiging van het ruggenmerg nog niet bestond. Op dit moment kan worden geconcludeerd dat de klachten en verschijnselen van betrokkene in de periode 2007 - 2008 veroorzaakt werden door het sterk vernauwde wervelkanaal, maar dat was nog niet bekend toen betrokkene werd onderzocht door de neuroloog [neuroloog] . Waarschijnlijk hebben psychogene factoren in de te beoordelen fase ook een rol gespeeld, omdat betrokkene op dat moment in een moeilijke tijd doormaakte in de privésfeer. Mogelijk zijn de klinische verschijnselen die wezen op een beschadiging van het ruggenmerg verergerd door de val in september 2008, omdat bekend is dat deze verschijnselen uitgelokt dan wel verergerd kunnen worden door een (triviaal) trauma waarbij de nek betrokken is. Ik acht het - met de huidige kennis - echter waarschijnlijk dat de klachten en verschijnselen die betrokkene presenteerde voordat de juiste diagnose werd gesteld door de (dreigende) beschadiging van het ruggenmerg werden veroorzaakt. Deze diagnose is echter - zeker in het begin van de klachten en verschijnselen - vaak moeilijk. Het is niet goed te begrijpen hoe het mogelijk is dat de informatie over de incontinentie en de stijve benen (die thans ook door betrokkene aan mij wordt verstrekt) de neuroloog [neuroloog] niet heeft bereikt. Het is hierbij voor mij onmogelijk om aan te geven of dit aan de wijze van informatieverstrekking door betrokkene lag of aan de wijze waarop de neuroloog [neuroloog] de klachten en verschijnselen van betrokkene heeft geïnterpreteerd.1 [het getal “1” verwijst kennelijk naar de hierna weergegeven eerste reactie op de vragen van partijen]

Van belang hierbij is dat in het dossier van de huisarts op 27-5-2008 wordt vermeld dat betrokkene in het voorjaar van 2008 niet naar de neuroloog wilde worden verwezen. De informatie over de incontinentie en de stijve benen in het dossier van de huisarts kunnen niet zonder meer als een harde aanwijzing voor een organisch leiden worden beschouwd, omdat deze verschijnselen ook bij een conversie kunnen vóórkomen. De neuroloog [neuroloog] heeft gedocumenteerd dat hij bij zijn lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen vond voor een (dreigende) beschadiging van het ruggenmerg. Uit de beschikbare informatie blijkt niet dat dit neurologisch onderzoek foutief geïnterpreteerd zou zijn. Op basis van de brief, waarin de neuroloog [neuroloog] op 2-7-2008 heeft samengevat wat zijn bevindingen waren, kan ik niet anders concluderen dan dat zijn medisch handelen voldeed aan de eisen die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht mocht worden. Indien was komen vast te staan dat betrokkene incontinent was, op een stijve manier liep, minder functie in de handen had en er een afwijkend reflexpatroon zou zijn gevonden, zou een MRI scan van het ruggenmerg op het niveau van de nek geïndiceerd zijn geweest, maar dat is dus niet het geval.

Conclusie

Ernstige neurologische uitvalsverschijnselen op basis van een cervicale myelopathie. Op dit moment kan niet met zekerheid worden vastgesteld dat het handelen van de neuroloog [neuroloog] in 2008 niet voldeed aan de eisen die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht.

Op de vragen van partijen antwoort Kapelle:

Reactie op de vragen die partijen naar aanleiding van mijn rapportage hebben gesteld.

1

De advocaat Boer vraagt mijn verklaring voor het feit dat het de betrokken neuroloog niet is

opgevallen dat betrokkene incontinent was en last had van stijve benen. De advocaat Bregoort vraagt ook om verder commentaar in dezen.

Er is een discrepantie in de mij ter beschikking staande informatie. Het is hierbij voor mij onmogelijk om aan te geven of dit aan de wijze van informatieverstrekking door betrokkene lag of aan de wijze waarop de betrokken neuroloog de klachten en verschijnselen van betrokkene heeft geïnterpreteerd. Ik heb besloten de objectieve informatie uit de medische gegevens het zwaarst te laten wegen. Uit de medische gegevens blijkt niet dat betrokkene de informatie over incontinentie aan de neuroloog heeft verstrekt, omdat dit niet in het medisch dossier is terug te vinden. Redelijkerwijs kan er vanuit gegaan kan worden dat de neuroloog dit zou hebben opgeschreven indien betrokkene dit vermeld had. Verder vond de neuroloog blijkens zijn brief d.d. 2-7-2008 geen objectieve afwijkingen bij zijn neurologisch onderzoek. Ik concludeer hieruit dat er bij neurologisch onderzoek geen aanwijzingen waren voor een verhoogde spierspanning in de benen (stijve benen).

2

De advocaat Boer vraagt nadere uitleg m.b.t. een mogelijke discrepantie tussen de antwoorden op vraag 5 en vraag 6. De advocaat Bregoort vraagt ook om verder commentaar in dezen.

Het feit dat de schade die is veroorzaakt door de cervicale myelopathie mogelijk (deels) voorkomen had kunnen worden door eerder operatief ingrijpen, betekent niet de betrokkene neuroloog niet als een redelijk bekwaam arts heeft gehandeld. Gedurende de fase waarin het handelen van de neuroloog moet worden beoordeeld was de beschadiging van het ruggenmerg nog niet bekend. Op dit moment kan worden geconcludeerd dat de klachten en verschijnselen van betrokkene in de periode 2007 - 2008 veroorzaakt werden door het sterk vernauwde wervelkanaal, maar dat was nog niet bekend toen betrokkene werd onderzocht door de betrokken neuroloog. Het is voor een neutrale deskundige van belang om de situatie te beoordelen in een fase dat de neuroloog daadwerkelijk handelde en niet achteraf een oordeel te vellen.

Kapelle komt tot de conclusie dat niet met zekerheid kan worden vastgesteld dat het handelen van de neuroloog niet voldeed aan de eisen die van een redelijk bekwam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht. Als antwoord op vraag 5 komt hij expliciet tot het oordeel dat op 21 april 2008 en op 1 juli 2008 door de betrokken neuroloog is gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht. De rechtbank komen dit deskundigenoordeel, de beantwoording van de aanvullende vragen en de door de deskundige gebezigde motivering, die inzichtelijk zijn en die mede gebaseerd zijn op diens bijzondere kennis en ervaring, overtuigend voor.

Het deskundigenoordeel van Kapelle sluit voorts aan bij de conclusie van het medisch tuchtcollege. Net als ten aanzien van die conclusie stelt [eiseres] ten aanzien van het rapport van Kapelle dat onvoldoende rekening is gehouden met haar incontinentie en het looppatroon. Kapelle maakt in dat verband melding van een discrepantie in de hem te beschikking staande informatie. Hij schrijft dat niet goed te begrijpen is hoe het mogelijk is dat de informatie over de incontinentie en stijve benen de neuroloog niet heeft bereikt en dat onmogelijk is aan te geven aan wie of waaraan dat lag. Kapelle beantwoort de vraag of bij de neuroloog de incontinentie en stijven benen van [eiseres] bekend waren uiteindelijk negatief, uitgaande van de door neuroloog verstrekte gegevens. De rechtbank is van oordeel dat, anders dan [eiseres] kennelijk stelt, uit het deskundigenrapport niet volgt dat de door Kapelle genoemde onduidelijkheid en de zijn, volgens [eiseres] onjuiste, beantwoording van voornoemde vraag van doorslaggevend belang zijn voor het onder 2.3. weergeven deskundigenoordeel.

Daarbij acht de rechtbank het volgende van belang. Uit de beantwoording van vraag 4 in het rapport dat de diagnose cervicale myelopathie in het beginstadium van de aandoening lastig kan zijn omdat de verschijnselen zeer divers en subtiel kunnen zijn, waaronder incontinentie en moeite met lopen, maar dat vanaf het begin vrijwel altijd sprake is van afwijkende reflexen bij neurologisch onderzoek. Het ontbreken van de kenmerkende afwijkingen bij het door de neuroloog uitgevoerde neurologisch onderzoek maakt het niet stellen van de diagnose door de neuroloog, aldus Kapelle, voorstelbaar. In de onder 2.2. aangehaalde beschouwing schrijft Kapelle voorts dat de informatie over de incontinentie en de stijve benen in het dossier van de huisarts niet zonder meer als een harde aanwijzing voor een organisch lijden kunnen worden beschouwd, omdat deze verschijnselen ook bij een conversie kunnen voorkomen. Kapelle haalt daarbij nog eens aan dat de neuroloog heeft gedocumenteerd dat hij bij zijn lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen vond voor een (dreigende) beschadiging van het ruggenmerg en dat uit de beschikbare informatie niet blijkt dat dit neurologisch onderzoek foutief geïnterpreteerd zou zijn. Op basis van de gegevens van de neuroloog voldeed diens handelen aan de eisen. Een MRI scan van het ruggenmerg op het niveau van de nek was, zo volgt naar het oordeel van de rechtbank uit de beschouwing van de neuroloog, pas geïndiceerd geweest indien vast komt te staan dat [eiseres] incontinent was, op een stijve manier liep én er een afwijkend reflexpatroon zou zijn gevonden.

De rechtbank concludeert uit het rapport, waaronder de in 2.5. aangehaalde overwegingen, dat voor de slotsom dat de neuroloog heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht, althans dat het tegendeel niet is gebleken, doorslaggevend is dat de neuroloog neurologisch onderzoek heeft verricht, waarover ten aanzien van de uitvoering en interpretatie geen opmerkingen zijn, en dat uit dat onderzoek geen aanwijzingen bleken voor dreigende beschadigingen van het ruggenmerg. De andere symptomen zijn, zo leest de rechtbank in het rapport, minder hard, minder kenmerkend voor cervicale myelopathie en moeilijk te interpreteren, zodat óók als de symptomen incontinentie en slecht lopen bij de neuroloog bekend waren geweest, het niet stellen van de diagnose cervicale myelopathie en het niet overgaan tot een MRI-scan in de gegeven omstandigheden voor een redelijk handelend redelijk bekwaam arts voorstelbaar is en niet als een beroepsfout kan worden gezien. Dit brengt met zich dat, anders dan [eiseres] kennelijk voorstaat, nader onderzoek naar of bewijslevering aangaande de vraag of de incontinentie en stijven benen bij de neuroloog bekend waren en of zijn eventuele onbekendheid daarmee aan hem of Rijnstate kan worden verweten, achterwege kan blijven. Het verzoek van [eiseres] om haar huisarts te horen, dat kennelijk ook in dat kader is gedaan, althans niet anders is gemotiveerd, wordt dan ook afgewezen.

Anders dan zijdens [eiseres] wordt gesteld, kan uit het deskundigenrapport niet worden afgeleid dat Kapelle nog twijfels heeft over het functioneren van de neuroloog en dat het papier van het deskundigenrapport te weinig ruimte zou bieden om die twijfels weer te geven. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld opmerkingen te maken over het conceptrapport en om vragen aan Kapelle stellen, ze hebben dit ook hebben gedaan en de vragen zijn beantwoord en bij de beoordeling door Kapelle betrokken. De rechtbank acht het rapport inzichtelijk en overtuigend en ziet geen aanleiding om van Kapelle een nadere mondelinge of schriftelijke aanvulling of toelichting te bevelen. [eiseres] trekt kennelijk de conclusies van de deskundige in twijfel en vraagt hem daarom te doen horen. Van [eiseres] mag in voormelde omstandigheden echter worden verwacht dat zij haar bezwaren tegen de conclusies uit het rapport deugdelijk onderbouwt met argumenten en met zwaarwegende en steekhoudende bezwaren komt aangaande de wijze van de totstandkoming of de inhoud van het deskundigenbericht. Van zulke bezwaren is de rechtbank niet gebleken. Het verzoek om Kapelle te doen horen wordt daarom afgewezen.

Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat van handelen van de neuroloog in strijd van wat van een redelijk handelend en redelijk bekwaam neuroloog in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht niet is gebleken.

Ten aanzien van het handelen van de revalidatiearts:

Stam heeft in zijn rapport ter beantwoording van de door de rechtbank voorgelegde vragen onder andere het volgende geschreven.

2. Wat is uw visie op het tijdens de consulten van 24 april 2008 en 3 juli 2008 vanwege de gepresenteerde klachten verrichte onderzoek en het gevoerde beleid?

Antwoord:

Op genoemde data heeft de revalidatiearts betrokkene gezien op verzoek van de neuroloog. Op dat moment was betrokkene onder behandeling van een uroloog en was uitgebreid neurologisch onderzoek verricht door de neuroloog. De revalidatiearts mocht ervan uitgaan dat de informatie van de neuroloog juist was en dat betrokkene wat betreft de eventuele aanvullende diagnostiek bij de uroloog en de neuroloog in goede handen zou zijn. Het is daarom begrijpelijk dat hij geen uitgebreide anamnese heeft gedaan van de mictieklachten, temeer daar de uroloog niet verderging dan de vaststelling dat er sprake was van pijn bij het plassen.

De revalidatiearts heeft een lichamelijk onderzoek verricht en dit lichamelijk onderzoek bevestigde de bevindingen van de neuroloog. Graag wijs ik erop dat betrokkene niet naar de revalidatiearts is verwezen door bijvoorbeeld de huisarts of de neuroloog voor aanvullende diagnostiek, maar voor het geven van een advies ten aanzien van mogelijke revalidatiegeneeskundige behandeling van problemen van patiënte. Na het eerste consult op 6 mei 2008 heeft de revalidatiearts vastgesteld dat er geen indicatie was voor revalidatiegeneeskundige behandeling en na het consult op 7 juli 2008 heeft hij gehoor gegeven aan het verzoek van de neuroloog om te bemiddelen bij plaatsing van betrokkene in een centrum dat geschikt werd geacht om haar klachten te behandelen.

De revalidatiearts was dus medebehandelaar en niet primair verantwoordelijk voor de diagnostiek. Desondanks is er lichamelijk onderzoek verricht, maar dit dient gezien te worden tegen de achtergrond van het beoordelen van de mate waarin betrokkene eventueel profijt zou kunnen hebben van een revalidatiegeneeskundige aanpak.

Incontinentieklachten zijn niet het domein van de revalidatiearts. Er zijn wel een aantal aandoeningen zoals bijvoorbeeld MS, waarbij incontinentieklachten optreden, maar de nadere diagnostiek en behandeling daarvan worden meestal uitgevoerd door een uroloog die bekend is met urologische aandoeningen. Uiteraard kan de melding van incontinentieklachten een rode vlag zijn waardoor een revalidatiearts op het spoor gezet wordt van een eventueel ernstige onderliggende aandoening en zal hij betrokkene verwijzen naar een deskundig uroloog. In dit geval echter was betrokkene al onder behandeling van een uroloog en was het lichamelijk onderzoek van zowel de neuroloog en de revalidatiearts zodanig dat er geen aanwijzingen waren voor centraal neurologisch letsel.

Wat het looppatroon betreft kan worden opgemerkt dat de revalidatiearts noteert dat er sprake is van een bizar looppatroon. Betrokkene dreigt te vallen, maar kan zich telkens corrigeren. In de leerboeken wordt het looppatroon bij een cervicale myelopathie omschreven als atactisch, spastisch, slingerend, onzeker, dronkenmansgang enz. In neurologische termen is er sprake van ataxie of spasticiteit bij het lopen of een mengvorm daarvan. Bij een ataxie is het looppatroon te vergelijken met een dronkenmansgang, waarbij eigenlijk elke stap iets anders is dan de voorgaande stap. Bij een spastisch looppatroon is het gang beeld vrij consistent en is de ene stap goed vergelijkbaar met de volgende stap. Een neuroloog en een revalidatiearts zijn goed in staat beide looppatronen te onderkennen en te onderscheiden van een bizar looppatroon. Mocht betrokkene in mei of juni 2008 een klassiek atactisch of spastisch looppatroon hebben gehad, dan zou dit zeker zijn opgemerkt door de revalidatiearts.

Wat is uw visie op het consult van de revalidatiearts in opleiding op 4 september 2008. Kunt u bij de beantwoording van de vragen de destijds geldende richtlijnen, protocollen, wetenschappelijke en professionele inzichten betrekken? Wilt u hierbij nog betrekken de volgens [eiseres] bekende incontinentieklachten en haar looppatroon.

Antwoord:

Over dit consult vermeldt een brief van MediRisk aan de klachtenfunctionaris van de Alysis zorggroep, 8 maart 2010, dat “onze medisch adviseur meent dat er op 4 september 2008 mogelijk niet geheel zorgvuldig werd gehandeld door de revalidatiearts. Uit het polidossier revalidatie van 4 september 2008 blijkt dat er bij patiënte sprake was van toegenomen - en veranderde klachten. Zo was er o.a. ook sprake van incontinentie van mictie en defaecatie.

Onze medisch adviseur geeft aan dat deze klachten een indicatie geven tot een lichamelijk onderzoek van patiënte door de revalidatiearts. Mogelijk zou dit onderzoek aanleiding hebben gegeven tot het in consult vragen van de neuroloog. In het dossier heeft hij niet kunnen achterhalen dat er een lichamelijk onderzoek op 4 september 2008 ook heeft plaatsgevonden. Onze medisch adviseur geeft aan dat de revalidatiearts onvoldoende onderzoek heeft verricht en dat op grond daarvan sprake is van niet geheel zorgvuldig medisch handelen.”

Ook hier geldt in globale zin dezelfde argumentatie als hierboven beschreven voor de consulten in mei en juli 2008. Het verschil is dat de revalidatiearts nu ingeschakeld wordt tijdens een klinische opname op de afdeling orthopedie in verband met de humerusfractuur. De orthopedisch chirurg is de hoofdbehandelaar en verzoekt andere specialisten consult te verrichten en eventueel een medebehandeling te starten, wanneer naar het oordeel van de orthopedisch chirurg op het terrein van de andere specialist zich problemen voordoen bij de patiënt. De revalidatiearts wordt tijdens de klinische opname ingeschakeld om advies te geven over de behandeling tijdens de opname en advies te geven omtrent het behandeltraject na de opname. De revalidatiearts wordt niet ingeschakeld om nader onderzoek te doen naar klachten die op het terrein van een ander specialisme liggen c.q. op het terrein van de uroloog waar het gaat om de mictieklachten en het terrein van de neuroloog voor de overige klachten zoals het reeds eerder beschreven bizarre looppatroon.

Kennelijk waren de incontinentieklachten niet zo ernstig of duidelijk dat de orthopedisch chirurg of de verpleging van de afdeling de klachten aanleiding vonden tot nader onderzoek. Mictie en defaecatie worden over het algemeen bijgehouden door de verpleegkundigen. Ik heb hieromtrent geen gegevens in het pakket gevonden.

Het nalaten van lichamelijk onderzoek op 4 september 2008 beschouw ik niet als een nalatigheid. Ook hier geldt dat de vraagstelling van de primair behandelend specialist bepaalt welke stappen de consulent, in dit geval de revalidatiearts, zet. De supervisor van de revalidatiearts in opleiding had patiënte enige maanden daarvoor gezien en bemiddeld bij een overplaatsing naar elders. Tijdens het onderhavige consult op 4 september 2008 was lichamelijk onderzoek niet relevant tegen de achtergrond van de vraagstelling van de behandelend specialist omtrent het revalidatiegeneeskundige vervolgtraject. Zelfs al had er een lichamelijk onderzoek plaatsgevonden, dan zou dit zich gericht hebben op vaardigheid van de niet gefractureerde arm en op kracht, sensibiliteit en reflexen van de onderste extremiteiten en op het looppatroon. Deze zaken zijn immers relevant voor het bepalen van het vervolgtraject op revalidatiegeneeskundig gebied. Nader onderzoek op het terrein van mictie en defaecatie behoort niet tot de competenties van een revalidatiearts van een algemeen ziekenhuis.

Bij klachten hieromtrent dient een patiënt gezien te worden door een uroloog. Patiënte was bekend bij de uroloog en dat was des te meer een reden om aan de incontinentie geen specifieke aandacht te besteden.

Ik meen derhalve ook dat op 24 april 2008, 3 juli 2008 en 4 september 2008 de revalidatiearts c.q. de revalidatiearts in opleiding gehandeld hebben zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had gehandeld.

Ik meen samenvattend dat er adequaat gehandeld is. De overige vragen die gesteld worden wat betreft eventuele restverschijnselen als er adequaat gehandeld zou worden zijn niet meer van toepassing in deze casus.

Ten aanzien van de vragen en reacties van partijen op het conceptrapport schrijft Stam onder meer:

Advocaat T.P. Boer verzoekt het consult van 4 september te betrekken. Aan dit verzoek is voldaan (zie bovenstaande).

Vervolgens vraagt hij aan te geven waarom ik mw. [eiseres] niet heb gezien. Het antwoord hierop is dat het in dit soort zaken meestal voldoende is de beschikbare gegevens te bestuderen. De vraagstelling van de rechtbank ondersteunt dit standpunt door haar vraagstelling: “Heeft u voldoende gegevens om uw beoordeling te verrichten?” Betrokkene / cliënte mw. [eiseres] zien zou geen bijdrage leveren aan de beoordeling, de voortgang van de zaak niet bespoedigen en geen nieuwe informatie opleveren.

De rechtbank komen dit deskundigenoordeel, de beantwoording van de aanvullende vragen en de door de deskundige gebezigde motivering, die inzichtelijk zijn en die mede gebaseerd zijn op diens bijzondere kennis en ervaring, overtuigend voor.

[eiseres] trekt ook de conclusies van deze deskundige in twijfel maar komt niet met zwaarwegende en steekhoudende argumenten en bezwaren aangaande de wijze van de totstandkoming of de inhoud van het deskundigenbericht. De rechtbank komt dan ook tot het oordeel dat de revalidatiearts in de gegeven omstandigheden binnen de normen van een redelijk bekwaam redelijk handelend revalidatie arts heeft gehandeld.

Het vorenstaande betekent dat de rechtbank er in rechte van uitgaat dat geen sprake is van onzorgvuldig handelen of overigens van fouten door de neuroloog en de revalidatiearts. Dit leidt tot de conclusie dat de vordering van [eiseres] , die enkel op deze gestelde fouten van neuroloog en revalidatiearts is gebaseerd, zal worden afgewezen.

[eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Rijnstate worden begroot op:

- griffierecht 608,00

- salaris advocaat 2.260,00 (5,0 punten × tarief € 452,00)

Totaal € 2.868,00

De gevorderde veroordeling in de nakosten is in het kader van deze procedure slechts toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment reeds kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld.

[eiseres] zal tevens de kosten van de deskundigenberichten dienen te dragen, welke kosten door de rechtbank worden vastgesteld op een bedrag van € 4.646,00 (€ 3.146,00 inzake het rapport van Kapelle en € 1.500,00 inzake het rapport van Stam). Het totale bedrag is reeds aan de deskundigen voldaan, met dien verstande dat het bedrag ten behoeve van [eiseres] in debet is gesteld. Op de voet van artikel 244 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering zal [eiseres] dit bedrag van € 4.646,00 aan de griffier van deze rechtbank dienen te betalen.

De rechter, ten overstaan van wie de comparitie van partijen is gehouden, heeft dit vonnis niet kunnen wijzen in verband met benoeming elders.

De rechtbank

wijst de vorderingen af,

veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van Rijnstate tot op heden begroot op € 2.868,00, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over dit bedrag met ingang van de veertiende dag na dagtekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,

veroordeelt [eiseres] in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 131,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat [eiseres] niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 68,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak, en te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over de nakosten met ingang van veertien dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de voldoening,

Veroordeelt [eiseres] ter zake van het deskundigenbericht om het ten behoeve van haar in debet gestelde bedrag van € 4.646,00 aan de griffier van de rechtbank te betalen, door overmaking op rekeningnummer 56.99.90.491 ten name van Arrondissement 521 Amsterdam onder vermelding van "kosten deskundige" en het zaak- en rolnummer,

verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op 1 maart 2017.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 13 mei 2015

- de aktes van [eiser] en het ziekenhuis.

Ten slotte is vonnis bepaald.

Gebleven wordt bij hetgeen in het vorige vonnis is overwogen en beslist. Desverzocht hebben partijen zich uitgelaten over de personen van te benoemen deskundigen en de te stellen vragen.

De voorstellen van partijen aangaande de te stellen vragen lopen niet zeer uiteen. Het ziekenhuis onderscheidt terecht de aan de beide specialismen voor te leggen vragen. De rechtbank zal de in het dictum neergelegde vragen aan de deskundigen stellen. Daarbij is nog het volgende van belang. De klachten en beperkingen van [eiser] lijken weliswaar voornamelijk op het vakgebied van de neurologie te liggen, maar dit maakt onderzoek naar de vraag of, en zo ja, in hoeverre deze klachten en beperkingen zouden zijn ontstaan, eventuele fouten van [arts] of een assistent weggedacht, onmogelijk noch onnodig. In dit verband zullen daarom ook aan Stam vragen worden opgenomen. Op voorhand kan echter niet worden uitgesloten dat hierover nader onderzoek door een deskundige (neuroloog) zal dienen plaats te vinden.

Dan de personen. Concrete voorstellen heeft [eiser] niet gedaan, het ziekenhuis wel, zij het dat genoemde revalidatiearts Van Asbeck geen gelegenheid had om als deskundige op te treden. De rechtbank heeft prof. dr. J.H. Stam, verbonden aan het Erasmus MC bereid gevonden als deskundige revalidatiearts op te treden. Datzelfde geldt voor de door het ziekenhuis voorgestelde neuroloog prof. L.J. Kappelle die verbonden is aan het UMCU. Beide deskundigen hebben verklaard vrij te staan ten opzichte van de artsen in kwestie. Stam en Kappelle begroten de kosten van hun onderzoeken op bedragen van respectievelijk € 2.400,00 en € 3.146,00.

Zoals aangekondigd zal aan [eiser] geen voorschot worden opgelegd. De partijen moeten er echter rekening mee houden dat de rechtbank uiteindelijk op de voet van artikel 199 lid 3 en 237 Rv over de kosten van de deskundigenberichten zal hebben te beslissen.

De rechtbank wijst erop dat partijen wettelijk verplicht zijn om mee te werken aan het onderzoek door de deskundige. Wordt aan een van deze verplichtingen niet voldaan, dan kan de rechtbank daaruit de gevolgtrekking maken die zij geraden acht, ook in het nadeel van de desbetreffende partij. Het is overigens aan de deskundigen om te bepalen hoe zij hun onderzoek inrichten.

Indien een partij desgevraagd of op eigen initiatief schriftelijke opmerkingen en verzoeken aan de deskundige doet toekomen, dient zij daarvan terstond afschrift aan de wederpartij te verstrekken.

Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.

De rechtbank

neuroloog

beveelt een onderzoek door een deskundige ter beantwoording van de volgende vragen:Wilt u, uitgaande van de medische kennis en kunde op uw terrein in 2008 en de toen geldende richtlijnen, protocollen, wetenschappelijke en professionele inzichten de volgende vragen beantwoorden.1. Heeft u voldoende gegevens om uw beoordeling te verrichten? Indien dit niet het geval is, verzoek ik u de gegevens op te vragen en in het rapport te vermelden om welke gegevens het gaat.2. Wat is de diagnose op uw vakgebied?3. Wat is uw visie op het tijdens de consulten van 21 april 2008 en 1 juli 2008 vanwege de gepresenteerde klachten verrichte neurologische onderzoek en het gevoerde beleid? Kunt u bij de beantwoording van de vragen de destijds geldende richtlijnen, protocollen, wetenschappelijke en professionele inzichten betrekken?4. Kunt u in het kader van de vorige vraag ook aandacht besteden aan de herkenbaarheid van een beginnende cervicale myelopathie?5. Het bovenstaande samenvattend: is er op 21 april 2008 en 1 juli 2008 door de betrokken neuroloog gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht? Indien deze vraag ontkennend zou worden beantwoord: welk beleid had er volgens de destijds geldende richtlijnen, protocollen, wetenschappelijke- en professionele inzichten naar uw medisch inzicht moeten worden ingesteld respectievelijk gevolgd toen betrokkene op 21 april 2008 of 1 juli 2008 door de neuroloog werd gezien? Wilt u hierbij nog betrekken de volgens [eiser] bekende incontinentieklachten en haar looppatroon.6. Was het uiteindelijke resultaat van de cervicale myelopathie geheel of gedeeltelijk te voorkomen geweest wanneer het onder 5 te voeren beleid was gevolgd?a. Kunt u daarbij middels een tijdlijn aangeven welke specifieke acties binnen welk tijdsbestek geïndiceerd waren? Kunt u daarbij aandacht besteden aan de vraag of de geïndiceerde acties in het Rijnstate Ziekenhuis konden worden uitgevoerd?b. Waren er contra-indicaties voor de geïndiceerde behandeling aanwezig?c. Kunt u de kansen en risico’s van de behandeling, zo mogelijk weergeven in een tijdlijn, beschrijven?7. Welke klachten en/of beperkingen heeft betrokkene sinds 21 april 2008 ondervonden? Kunt u de klachten en beperkingen uitdrukken in een percentage blijvende functionaliteit met inachtneming van de AMA-guides 5e druk en eventuele toepasselijke richtlijnen binnen uw beroepsgroep?8. Zouden deze klachten en/of beperkingen ook bestaan of zijn ontstaan indien het onder 5 te voeren beleid was gevolgd? Kunt u de klachten en beperkingen die ook zouden zijn ontstaan wanneer het onder 5 te voeren beleid zou zijn gevolgd, zo mogelijk aan de hand van een tijdlijn, uitdrukken in een percentage blijvende functionaliteit met inachtneming van de AMA-guides 5e druk en eventuele toepasselijke richtlijnen binnen uw beroepsgroep?9. Is er een kans dat ook bij adequaat handelen door u vastgestelde restverschijnselen bij betrokkene zouden zijn opgetreden? Zo ja, wilt u dan gemotiveerd en aan de hand van een tijdlijn aangeven hoe groot u die kans acht en indien mogelijk uitdrukken in een percentage, incidenteel rekening houdend met een marge? Indien het niet mogelijk is een percentage te noemen, wilt u deze kans dan uitdrukken in één van de volgende termijn: zeker, zeer groot, groot, klein, zeer klein, verwaarloosbaar klein? Wilt u bij uw antwoord op deze vraag zo mogelijk relevante literatuur vermelden.10. Acht u een expertise op een ander vakgebied geïndiceerd? (ter informatie: een expertise door een revalidatiearts vindt gelijktijdig plaats)11. Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor de beoordeling van deze kwestie?

benoemt tot deskundige:

Prof. Dr. L.J. Kappelle,

Universitair Medisch Centrum Utrecht

Kamernummer G.03.230

Huispostnummer G.03.232

Postbus 85500, 3508 GA UTRECHT

Telefoonnummer 088 75 579 75

Faxnummer 030 25 421 00

E-Mail l.kappelle@umcutrecht.nl

revalidatiearts

beveelt een onderzoek door een deskundige ter beantwoording van de volgende vragen:1. Heeft u voldoende gegevens om uw beoordeling te verrichten? Indien dit niet het geval is, verzoek ik u de gegevens op te vragen en in het rapport te vermelden om welke gegevens het gaat.2. Wat is uw visie op het tijdens de consulten van 24 april 2008 en 3 juli 2008 vanwege de gepresenteerde klachten verrichte onderzoek en het gevoerde beleid? Wat is uw visie op het consult van de revalidatiearts in opleiding op 4 september 2008? Kunt u bij de beantwoording van de vragen de destijds geldende richtlijnen, protocollen, wetenschappelijke en professionele inzichten betrekken? Wilt u hierbij nog betrekken de volgens [eiser] bekende incontinentieklachten en haar looppatroon.3. Het bovenstaande samenvattend: is er op 24 april 2008, 3 juli 2008 en 4 september 2008 door de betrokken revalidatiearts c.q. revalidatiearts in opleiding gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht? Indien deze vraag ontkennend zou worden beantwoord: welk beleid had er volgens de destijds geldende richtlijnen, protocollen, wetenschappelijke- en professionele inzichten naar uw medisch inzicht moeten worden ingesteld respectievelijk gevolgd?4. Is er een kans dat ook bij adequaat handelen door u vastgestelde restverschijnselen bij betrokkene zouden zijn opgetreden? Zo ja, wilt u dan gemotiveerd en aan de hand van een tijdlijn aangeven hoe groot u die kans acht en indien mogelijk uitdrukken in een percentage, incidenteel rekening houdend met een marge? Indien het niet mogelijk is een percentage te noemen, wilt u deze kans dan uitdrukken in één van de volgende termijn: zeker, zeer groot, groot, klein, zeer klein, verwaarloosbaar klein? Wilt u bij uw antwoord op deze vraag zo mogelijk relevante literatuur vermelden.

5. Voor zover u zich niet in staat acht vraag 4 te beantwoorden, op welk vakgebied dient dan naar uw oordeel een deskundige ter beantwoording gevonden te worden?6. Acht u een expertise op een ander vakgebied geïndiceerd? (ter informatie: een expertise door een revalidatiearts vindt gelijktijdig plaats)7. Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor de beoordeling van deze kwestie?

benoemt tot deskundige:

Prof. Dr. H.J. Stam

Afdelingshoofd Revalidatiegeneeskunde

Erasmus MC

Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam

E-mail h.j.stam@erasmusmc.nl

Telefoon 010 703 31 80,

bepaalt dat de griffier een kopie van dit vonnis aan de deskundigen zal toezenden,

bepaalt dat [eiser] binnen twee weken na datum van dit vonnis in 2-voud (kopieën van) de overige processtukken aan de rechtbank Gelderland, Team kanton en handelsrecht, zittingsplaats Arnhem, civiele roladministratie, Postbus 9030, 6800 EM Arnhem zal doen toekomen,

bepaalt dat de deskundigen binnen twee weken na heden met de partijen een afspraak moeten hebben gemaakt voor een datum en tijdstip waarop de onderzoeken zullen plaatsvinden en die datum aan de rechtbank moeten hebben doorgegeven, tenzij een dergelijke afspraak vanwege de aard van het onderzoek naar het oordeel van de deskundige niet nodig is,

bepaalt dat indien een partij of een deskundige de aldus afgesproken datum voor het onderzoek wil wijzigen, die partij of de deskundige daartoe een schriftelijk gemotiveerd verzoek moet doen aan de griffie van de rechtbank, met afschrift aan de andere betrokkenen,

bepaalt dat de deskundigen zich met vragen over het onderzoek kunnen wenden tot de rechter mr. S.C.P. Giesen,

bepaalt dat de deskundigen bij het onderzoek de partijen in de gelegenheid moeten stellen opmerkingen te maken en verzoeken te doen, en dat de deskundigen in het schriftelijk bericht moeten doen blijken of aan dit voorschrift is voldaan, onder vermelding in dat bericht van de eventueel gemaakte opmerkingen en/of gedane verzoeken,

bepaalt dat de deskundigen een schriftelijk en ondertekend conceptrapport zullen inleveren ter griffie van deze rechtbank voor 24 november 2015, waarna schriftelijk nadere instructies van de rechtbank zullen volgen over de indiening van de definitieve rapporten en de declaraties van de deskundigen,

verwijst de zaak naar de rolzitting van vier weken na de datum waarop beide definitieve rapporten ter griffie zijn ingeleverd voor het nemen van een conclusie na deskundigenberichten aan de zijde van [eiser] of voor bepaling datum vonnis,

houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. S.C.P. Giesen en in het openbaar uitgesproken op 9 september 2015.