Rb. Rotterdam, 21-02-2014, nr. 2501576 - CV EXPL 13-54543

Het verloop van de procedure volgt uit de volgende processtukken, waarvan de kantonrechter heeft kennis genomen:

De datum voor de uitspraak van dit vonnis is door de kantonrechter bepaald op heden.

Als enerzijds gesteld en anderzijds erkend, dan wel niet of onvoldoende gemotiveerd weersproken, staat tussen partijen het volgende vast:

[gedaagde] heeft een zorgverzekeringsovereenkomst bij [eiseres] afgesloten. [gedaagde] heeft geen premieachterstand op zijn polis.

De verzekeringsovereenkomst tussen [gedaagde] en [eiseres] is een zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet. Artikel 11 lid 1 van de Zorgverzekeringswet luidt als volgt:

‘De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

Bij het Besluit zorgverzekering zijn nadere regels gesteld omtrent de inhoud en omvang van de in artikel 11, eerste lid van de Zorgverzekeringswet bedoelde prestaties. In artikel 2.1, tweede en derde lid van voormeld besluit is bepaald:

2. ‘ ‘De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten;

2. ‘ Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.’

Een hernia-operatie is een door [gedaagde] bij [eiseres] onder de basisverzekering verzekerd risico. Een PTED-behandeling is niet opgenomen in de basisverzekering.

In de periode van september 2002 tot circa oktober 2006 werden operaties volgens de PTED-methode door zorgverzekeraars in Nederland vergoed, op advies van het College voor Zorgverzekeringen (hierna: “CVZ”). Blijkens adviezen van het CVZ van 10 oktober 2006 en 10 juli 2008 is zij van standpunt veranderd, bij welk gewijzigd standpunt [eiseres] aanhaakt.

[gedaagde] heeft in mei 2012 contact opgenomen met [eiseres] om te vragen of een hernia-operatie volgens de PTED-techniek zou worden vergoed.

[eiseres] heeft [gedaagde] bericht dat de betreffende behandeling niet zou worden vergoed.

[gedaagde] heeft [eiseres] bij brief van 21 mei 2012 verzocht om coulance en verzocht tóch de kosten van zijn operatie te vergoeden. Ook naar aanleiding van deze brief heeft [eiseres] aan [gedaagde] bericht dat zij de operatie niet zou vergoeden.

[gedaagde] heeft op 2 juni 2012 een hernia-operatie aan zijn rug ondergaan volgens de PTED-techniek.

Bij brief van 19 december 2012 heeft [gedaagde] aan [eiseres] nogmaals om vergoeding van de kosten van de operatie gevraagd, onder verwijzing naar de uitspraak van het Gerechtshof te Amsterdam van 11 december 2012 (LJN BY6499). In die uitspraak heeft het hof onder 4.16 het volgende geoordeeld:

‘Al met al heeft appellante (toevoeging kantonrechter: de verzekerde) in deze procedure met de door haar overgelegde medische artikelen niet alleen voldoende gemotiveerd verweer gevoerd tegen de stelling van ASR (toevoeging kantonrechter: de verzekeraar) dat de PTED-methode niet meer aan de eisen voldeed maar ook, indien zij stelplicht zou hebben, in deze procedure afdoende aangetoond dat de PTED-methode in tal van ontwikkelde landen van de wereld wetenschappelijk onderbouwd en met goede resultaten wordt toegepast en ook door zorgverzekeraars wordt vergoed. In deze procedure moet daarom tussen deze partijen worden aangenomen dat deze techniek voldoet aan de maatstaf van de internationale stand van de wetenschap en internationale praktijk.’

Op 2 januari 2013 heeft [eiseres] de kosten van de PTED-operatie aan [gedaagde] uitgekeerd.

[eiseres] heeft bij dagvaarding gevorderd bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, [gedaagde] te veroordelen aan haar te betalen € 7.850,00 aan hoofdsom, € 928,68 aan buitengerechtelijke kosten en € 150,98 aan verschenen rente, vermeerderd met de wettelijke rente over € 7.850,00 vanaf de dag der dagvaarding tot de dag der algehele voldoening, met veroordeling van [gedaagde] in de kosten van de procedure.

Aan haar vordering legt [eiseres] bij dagvaarding ten grondslag dat [gedaagde] ondanks diverse aanmaningen in gebreke is gebleven met volledige (tijdige) voldoening van de ingevolge tussen partijen bestaande zorgverzekeringsovereenkomst aan haar verschuldigde premiebedragen/onbetaald gelaten zorgkostennota’s/terugvordering uit hoofde van no-claim.

Na wijziging van eis legt [eiseres] aan de vordering ten grondslag dat zij een bedrag van € 7.850,00 onverschuldigd aan [gedaagde] heeft betaald, omdat de PTED-behandeling die [gedaagde] op 12 juni 2012 heeft ondergaan niet voor vergoeding in aanmerking komt, maar desondanks door een fout automatisch is uitgekeerd.

[gedaagde] betwist de vordering. Hij voert daartoe allereerst aan dat de dagvaarding nietig verklaard dient te worden, omdat [eiseres] niet heeft voldaan aan haar substantiëringsplicht. Bovendien is het gevorderde bedrag niet onverschuldigd aan hem betaald, omdat een

PTED- behandeling op grond van de uitspraak van het Gerechtshof Amsterdam van

11 december 2012 voldoet aan de ‘internationale stand van de wetenschap en de internationale praktijk’ en dus door zijn zorgverzekeraar vergoed dient te worden.

De kantonrechter stelt vast dat de dagvaarding niet voldoet aan de eisen die worden gesteld in de wet, meer specifiek in artikel 111 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering. In de dagvaarding zijn weliswaar de gronden van de eis genoemd, maar bij conclusie van repliek, tevens akte wijziging van eis, is gebleken dat die gronden onderdeel uitmaken van een standaard dagvaardingstekst van [eiseres] en geenszins zien op dit specifieke geval. [eiseres] voert terecht aan dat er voor haar als ‘repeat player’ geen lichtere eisen gelden. Dat het naar de mening van [eiseres] onmogelijk voor haar is om iedere dagvaarding handmatig op te stellen, doet niet af aan haar verplichting om in uitzonderingsgevallen, zoals het onderhavige, wél de juiste grondslag van de vordering te vermelden in de dagvaarding en niet pas, na gemotiveerd verweer, bij conclusie van repliek.

Het opnemen van de (juiste) gronden in de dagvaarding is op straffe van nietigheid voorgeschreven. Echter, [gedaagde] is in de procedure verschenen en heeft bij conclusie van antwoord direct verweer gevoerd tegen de later door [eiseres] gewijzigde grondslag. Om die reden is de kantonrechter van oordeel dat [gedaagde] niet onredelijk in zijn belangen is geschaad, zodat het beroep op nietigheid van de dagvaarding wordt verworpen (artikel 122 Rv).

[eiseres] heeft eveneens nagelaten het in de buitengerechtelijke fase reeds door [gedaagde] gevoerde verweer in de dagvaarding op te nemen, maar die eis is blijkens artikel 120 lid 4 Rv niet voorgeschreven op straffe van nietigheid. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen zal de kantonrechter in het geval [gedaagde] zal worden veroordeeld in de proceskosten, geen salaris voor de gemachtigde toekennen ten aanzien van de dagvaarding.

Ter beantwoording ligt de vraag de PTED-behandeling die [gedaagde] heeft ondergaan onder de dekking van zijn zorgverzekering valt. Daarvoor is van belang dat een verzekerde in beginsel recht heeft op een bepaalde vorm van zorg of op vergoeding van de kosten daarvan, als voldaan is aan twee voorwaarden, namelijk dat de zorg behoort tot de verzekerde prestaties en dat er een indicatie voor de zorg is. Aan de eerst voorwaarde is in deze zaak voldaan. Het betreft immers een hernia-operatie en dat is een door [gedaagde] bij [eiseres] verzekerd risico. Aan de tweede voorwaarde is voldaan als de verzekerde vergoeding vraagt van kosten gemaakt voor zorg waarop hij ‘naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen’. [eiseres] heeft niet betwist dat het ondergaan van een hernia-operatie voor [gedaagde] op het betreffende moment noodzakelijk was. [eiseres] betwist wel dat de door [gedaagde] gekozen PTED-behandeling voor vergoeding in aanmerking komt.

Op grond van de Zorgverzekeringswet en het Besluit zorgverzekering wordt de inhoud en omvang van zorg die moet worden aangeboden of waarvan de kosten moeten worden vergoed, bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Zowel in het arrest van

28 februari 2012 (LJN BV7524) als in het arrest van 11 december 2012 (LJN BY6499) heeft het Gerechtshof Amsterdam de toepassing van het criterium “stand van de wetenschap en praktijk” geconcretiseerd in die zin dat dat criterium aldus moet worden uitgelegd dat de toestemming voor de behandeling door de verzekeraar op grond van dat criterium niet kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. In deze zaak stelt [eiseres] dat zij de betreffende factuur van [gedaagde] onverschuldigd heeft betaald, omdat die betrekking heeft op een PTED-behandeling en die methode niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.

Het Gerechtshof Amsterdam heeft in het arrest van 11 december 2012 geoordeeld dat de verzekerde in die procedure door het overleggen van diverse medische artikelen afdoende heeft aangetoond dat de PTED-methode in tal van ontwikkelde landen van de wereld wetenschappelijk onderbouwd en met goede resultaten wordt toegepast en ook door zorgverzekeraars wordt vergoed. Daarom is in die procedure tussen die partijen aangenomen dat de PTED-techniek voldoet aan de maatstaf van de internationale stand van de wetenschap en internationale praktijk. [gedaagde] doet in deze zaak een beroep op voornoemde uitspraak en betwist dat de PTED-behandeling in zijn geval niet voor vergoeding in aanmerking komt. [eiseres] stelt dat de uitspraak van het Gerechtshof Amsterdam ‘een individueel geval betreft en geen precedentwerking heeft’. [eiseres] erkent dat op grond van de uitspraak in bepaalde gevallen de PTED-behandeling wel vergoed zou mogen worden, maar dat dat ‘afhankelijk is van de situatie’. Het had - gelet op de gemotiveerde betwisting door [gedaagde] - op de weg van [eiseres] gelegen om voldoende onderbouwd te stellen waarom de uitspraak van het Gerechtshof Amsterdam niet van toepassing is op de specifieke situatie van [gedaagde] of om voldoende onderbouwd te stellen dat de PTED-behandeling (in het geheel) niet (meer) voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk. [eiseres] heeft echter - ook na de gemotiveerde betwisting door [gedaagde] - volstaan met haar enkele blote stelling dat voornoemde uitspraak niet van toepassing is op de situatie van [gedaagde] en de PTED-behandeling niet voldoet aan voornoemd criterium. [eiseres] heeft geen feiten of omstandigheden aangevoerd waaruit zou kunnen blijken dat de PTED-behandeling niet voldoet aan dat criterium. Een en ander leidt ertoe dat de kantonrechter ervan uitgaat dat de uitspraak van toepassing is op de situatie van [gedaagde], althans dat de PTED-behandeling voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk en de behandeling van [gedaagde] aldus door [eiseres] vergoed dient te worden. De betaling door [eiseres] aan [gedaagde] van de factuur voor de PTED-behandeling is derhalve geenszins onverschuldigd gedaan, zodat de vordering van [eiseres] wordt afgewezen.

De vraag of - gezien de inhoud van de onder 2.10 geciteerde brief van [gedaagde], waarin uitdrukkelijk verwezen wordt naar het meergenoemde arrest - de onvoorwaardelijke betaling door [eiseres] op 2 januari 2013 van de bij de brief van 19 december 2012 meegezonden factuur, mede gelet op de onderliggende rechtsverhouding tussen partijen, überhaupt als een onverschuldigde betaling aangemerkt kan worden, kan dus in het midden blijven.

[eiseres] wordt als de in het ongelijk gestelde partij veroordeeld in de kosten van de procedure. Nu [gedaagde] de procesvoering in eigen hand heeft gehouden en niet heeft opgegeven welke kosten hij heeft gemaakt, worden zijn kosten vastgesteld op nihil.

De kantonrechter,

wijst de vordering af;

veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, tot aan deze uitspraak aan de zijde van [gedaagde] vastgesteld op nihil.

Dit vonnis is gewezen door mr. P. Vlaswinkel en uitgesproken ter openbare terechtzitting.

566