Rb. Utrecht, 29-06-2011, nr. 288020 - HA ZA 10-1303

Het verloop van de procedure blijkt uit:

Ten slotte is vonnis bepaald.

[eiser], een fysiotherapeut, heeft twee arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gesloten met Movir, te weten een ‘driejaars vrije praktijk’ en een ‘langlopende vrije praktijk’. In beide polissen is als beroep fysiotherapeut vermeld.

In de op deze overeenkomsten toepasselijke polisvoorwaarden is het volgende vermeld:

‘Artikel 2 Begripsomschrijving arbeidsongeschiktheid

Indien en voor zolang er sprake is van arbeidsongeschiktheid, zal de mate daarvan en de periode waarover deze zal gelden, door Movir worden vastgesteld aan de hand van gegevens van door haar aan te wijzen medische en andere deskundigen. Van deze vaststelling zal telkens zo spoedig mogelijk aan de verzekeringsnemer mededeling worden gedaan. Indien de verzekeringnemer niet binnen 30 dagen zijn bezwaar heeft kenbaar gemaakt, dan wordt hij geacht het standpunt van Movir te aanvaarden.’

Onder 9.3 is het volgende vermeld:

‘Premievrijstelling

Nadat gedurende een periode van één jaar ononderbroken algehele en/of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid die voorkomt uit één en dezelfde oorzaak heeft bestaan, is, zolang het recht op uitkering voorduurt, met ingang van het tweede jaar van de arbeidsongeschiktheid, naar evenredigheid van het uitkeringspercentage, geen premie verschuldigd. Indien verzekerde arbeidsongeschikt is ten gevolge van een gerestringeerde oorzaak, is, zolang deze arbeidsongeschiktheid voortduurt, met ingang van het tweede jaar van deze arbeidsongeschiktheid, naar evenredigheid van het arbeidsongeschiktheidspercentage, geen premie verschuldigd.’

ADVIES INZAKE SCHADEBELEID NAAR DE TOEKOMST/TERUGVALPREVENTIE

Op basis van de weging belasting-belastbaarheid is de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen op 48,2% hetgeen indelen in de klasse van 45-55% betekent. ’

Kern van het geschil tussen partijen is of de mate van arbeidsongeschiktheid van [eiser] op basis van de deskundigenrapportages juist is vastgesteld en of Movir in overeenstemming met de polisvoorwaarden de uitkering van [eiser] per 1 juli 2007 terecht heeft verlaagd.

Partijen verschillen van mening over de uitleg van de bepalingen in de polis en de juistheid van de verschillende deskundigenrapportages en concluderen ieder tot een andere arbeidsongeschiktheidsklasse. [eiser] meent dat hij in de arbeidsongeschiktheidsklasse 80-100% dient te worden ingedeeld. Volgens Movir dient hij te worden ingedeeld in de klasse 45-55%.

Hierna zullen eerst de stellingen van partijen over de uitleg van de polis aan de orde komen en daarna de stellingen van partijen over de juistheid van de deskundigenrapportages.

Vooropgesteld wordt dat het hier een verzekering betreft om het risico van inkomensderving als gevolg van arbeidsongeschiktheid te ondervangen. De vraag hoe de bepalingen in de polisvoorwaarden moeten worden uitgelegd kan niet worden beantwoord op grond van alleen maar een zuiver taalkundige uitleg, maar komt aan op de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan deze bepalingen mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. Partijen hebben over (de uitleg van) de bepalingen in de polis het volgende aangevoerd.

verzekerd beroep

[eiser] heeft aangevoerd dat als het verzekerd beroep in deze polis moet worden gelezen; fysiotherapeut in een vrije plattelandspraktijk zoals deze door hem is gevoerd. Ter zitting heeft hij gesteld dat toen hij zijn praktijk begon en de verzekering sloot, hij ervan uitging dat het werk zoals hij dat deed – op zijn plattelandspraktijk – uitgangspunt zou zijn.

Movir betwist de stelling van [eiser] dat het beroep als fysiotherapeut in een plattelandspraktijk is verzekerd. Zij benadrukt dat het verzekerde beroep niet is de specifieke situatie in de praktijk van [eiser], maar het beroep van fysiotherapeut in het algemeen.

De rechtbank overweegt als volgt. Uit de polisvoorwaarden, met name de artikelen 2.1, laatste zin (“Hierbij wordt uitgegaan van de beroepswerkzaamheden die in de regel en redelijkerwijs van hem kunnen worden verlangd, waarbij tevens rekening wordt gehouden met mogelijkheden voor aanpassing in werk en werkomstandigheden en de daarmee verband houdende taakverschuiving binnen het eigen beroep of bedrijf.”) en 2.5, blijkt dat in de polis uitgegaan wordt van werkzaamheden van een beroepsbeoefenaar, hier een fysiotherapeut, in het algemeen. Het gaat immers om beroepswerkzaamheden die in de regel en redelijkerwijs kunnen worden verlangd. Daarbij is voorts aangegeven dat van de verzekerde verlangd kan worden dat er een taakverschuiving binnen het beroep of bedrijf plaatsvindt. Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit de tekst van deze bepaling dat het beroep als zodanig is verzekerd en niet de specifieke praktijk zoals die gevoerd wordt. Het is dus aan [eiser] om aan te tonen dat hij had mogen begrijpen dat de specifieke praktijk die hij voerde, als verzekerd beroep was gedekt. [eiser] heeft onvoldoende gemotiveerd dat dit het geval was. Hij heeft niet gesteld dat dit tussen partijen is besproken of dat hij zijn opvatting aan Movir heeft kenbaar gemaakt. De enkele omstandigheid dat hij de polisvoorwaarden zo heeft opgevat is onvoldoende. Ook is gesteld noch gebleken dat informatie ten aanzien van de specifieke praktijk van [eiser] bij het aangaan van de verzekering aan Movir is verstrekt.

strekking van artikel 2

Volgens [eiser] is de strekking van artikel 2.5 van de polisvoorwaarden (“Bij het vaststellen van de mate van arbeidsongeschiktheid zal geen rekening worden gehouden met de verminderde gelegenheid tot het verkrijgen van arbeid.”) niet duidelijk. Hij kan zich niet vinden in een uitleg die met zich brengt dat – in zijn geval – geen rekening wordt gehouden met het feit dat hij niet meer in staat is om patiënten aan huis te behandelen gedurende 10 uur per week. Ook is volgens hem wel degelijk relevant dat zijn compagnon in de praktijk geen mogelijkheden biedt voor een takenverschuiving in de zin dat [eiser] allerlei bijkomende taken zou verrichten, tegen betaling. Voorts wijst hij erop dat per 1 januari 2010 de polisvoorwaarden gewijzigd zijn. Die gewijzigde voorwaarden zijn niet op hem van toepassing maar uit de begeleidende brief van Movir leidt hij af dat met de nieuwe voorwaarden duidelijker is dat een zuiver beroepscriterium wordt gehanteerd en hij meent dat a contrario dan ook aangenomen kan worden dat dat onder de oude polisvoorwaarden niet het geval was. In de nieuwe voorwaarden is de bepaling over de aanpassing van het werk vervallen.

Movir stelt dat in de artikelen 2.1 tot en met 2.6 van de polisvoorwaarden de dekking is omschreven. Blijkens artikel 2.1 en 2.5 is zij met [eiser] overeengekomen dat het gaat om een louter theoretische berekening van de mate van arbeidsongeschiktheid waarbij bij het vaststellen daarvan geen rekening wordt gehouden met de verminderde gelegenheid tot het verkrijgen van arbeid. Essentieel is volgens Movir, anders dan in het door haar aangehaalde arrest van het Gerechtshof Amsterdam van 12 januari 2010, dat tussen Movir en [eiser] is overeengekomen dat taakverschuivingen en mogelijkheden voor aanpassingen in werk en werkomstandigheden bij de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid moeten worden betrokken.

De rechtbank overweegt als volgt. Het uitgangspunt zoals door het Hof Amsterdam verwoord in haar arrest van 12 januari 2010 dient ook in deze zaak te worden gehanteerd. Dat betekent dat dient te worden bezien welke beperkingen [eiser] ondervindt en dat op basis daarvan zijn mate van arbeidsongeschiktheid wordt vastgesteld. Die vaststelling is, zoals Movir terecht aangeeft, louter theoretisch in die zin dat niet wordt meegewogen of het voor de verzekerde mogelijk is om ook daadwerkelijk het verzekerde beroep uit te oefenen voor de arbeidsduur waarvoor hij arbeidsgeschikt is verklaard. Echter, een redelijke uitleg van het begrip arbeidsongeschiktheid brengt ook mee dat een verzekerde als arbeidsongeschikt dient te worden aangemerkt als de verzekerde arbeidsongeschikt is verklaard voor werkzaamheden die zo essentieel zijn voor zijn beroepsuitoefening, dat die beroepsuitoefening door de onmogelijkheid tot het verrichten van die werkzaamheden, feitelijk onmogelijk is. De stelling van [eiser] dat uit de gewijzigde polisvoorwaarden moet worden afgeleid dat in de op hem toepasselijke voorwaarden geen zuiver beroepscriterium wordt gehanteerd gaat naar het oordeel van de rechtbank niet op. Uit het enkele aanscherpen van een tekst kan niet worden afgeleid dat aan die tekst in de eerdere versie een andere lezing moet worden gegeven.

geldgenerende taken

[eiser] stelt dat bij de wijze waarop de uitkering wordt berekend alleen moet worden gekeken naar de geldgenererende taken, waarvoor hij ook verzekerd is. Dit uitgangspunt is naar het oordeel van de rechtbank in zijn algemeenheid onjuist. De mate van arbeidsongeschiktheid moet beoordeeld worden aan de hand van de vraag of [eiser] de werkzaamheden die in de regel en redelijkerwijs van een fysiotherapeut kunnen worden verlangd, rekening houdend met aanpassingsmogelijkheden en taakverschuivingen, kan verrichten. Daarbij moet wel rekening gehouden worden met hetgeen in 4.10 hiervoor is overwogen ten aanzien van essentiële werkzaamheden.

Partijen zijn in artikel 3.2.1 van de polis overeengekomen dat Movir de deskundige aanwijst. Movir stelt dat de rapporten van de medisch specialist, de verzekeringsgeneeskundige en de arbeidsdeskundige waren bedoeld als afronding van het debat tussen partijen. De rechtbank is echter van oordeel dat uit artikel 3.2.1 niet voortvloeit dat [eiser] zonder meer gehouden is om de conclusies van de door Movir aangewezen deskundigen te accepteren.

Tussen partijen is in geschil de juistheid van de arbeidsdeskundige rapportages van Van Lutterveld en Pigge. Van Lutterveld is door Movir ingeschakeld en [eiser] heeft zich, bij het aangaan van de verzekering, verbonden de rapportage van een door Movir aangewezen deskundige in beginsel als uitgangspunt te aanvaarden om te komen tot een afronding bij de bepaling van de mate van arbeidsongeschiktheid. Voorts is van belang dat [eiser] (via zijn medisch adviseur) vragen en opmerkingen naar aanleiding van deze rapportage heeft kunnen maken en dat Van Lutterveld daar ook inhoudelijk op heeft gereageerd. Het rapport van Pigge is eenzijdig in opdracht van [eiser] opgesteld.

De beide deskundigen hebben hun rapportages gebaseerd op het rapport van Knepper. [eiser] is het op een aantal punten niet met dit rapport eens. Hij stelt dat Knepper in zijn rapport, mede gezien de nadere informatie van Horsting, onvoldoende rekening heeft gehouden met de beperkingen van [eiser] in het lumbale traject.

Hierna zal de rechtbank eerst ingaan op de standpunten van partijen ten aanzien van de rapportage van Knepper en vervolgens op de standpunten ten aanzien van de rapportages van Van Lutterveld en Pigge.

Rapport Knepper

[eiser] is het niet eens met het oordeel van verzekeringsarts Knepper. Hij stelt dat Knepper geen rekening heeft gehouden met de beperkingen in het lumbale traject van [eiser], waarover bovendien nieuwe gegevens (het onderzoek van Horsting, zie 2.16) beschikbaar zijn. De overige bezwaren van [eiser] tegen het rapport van Knepper zijn ook terug te voeren op de belastbaarheid van zijn rug.

Movir stelt dat de conclusie van Horsting dat het lumbale traject niet mobiel is, ook blijkt uit de in het onderzoek van Knepper betrokken bevindingen van orthopedisch chirurg dr. M.A.P. Kooijman van 8 februari 2007. Kooijman concludeert immers:

‘Lichamelijk onderzoek: de wervelkolom staat ongeveer in het lood. Versterkte kyfose in het thoracale gebied die bij flexie en extentie weinig mobiliteit toelaat. Ten gevolge van de versterkte kyfose is er ook sprake van een versterkte lordose, zowel in het cervicale gebied als het in lubmale gebied.’.

De beide specialisten gebruiken volgens Movir andere bewoordingen maar hun conclusie komt op hetzelfde neer; [eiser] heeft een versterkte kromming van de borstwervelkolom. Dat moet hij compenseren in de nek en de lage rug. Daarom voegt het onderzoek van Horsting niets toe. In ieder geval is geen sprake van een zodanig andere situatie dat daarmee de werkzaamheden van Knepper ‘over’ zouden moeten. De stelling van [eiser] dat Knepper ‘slechts verwezen heeft naar de in 1984 conservatief behandelde hernia van [eiser]’ mist volgens Movir feitelijke grondslag. Dat blijkt uit de zeer uitvoerige weergave door Knepper van de bevindingen van Kooijman. Knepper heeft deze elementen betrokken in de beperkingen en dit in zijn conclusie verwerkt, aldus Movir.

Naar het oordeel van de rechtbank is niet gebleken dat het rapport van Knepper ontoereikend is om als uitgangspunt te dienen voor een arbeidsdeskundig onderzoek. Ook is niet gebleken dat het onderzoek van Knepper dient te worden aangepast op grond van de later verschenen informatie van Horsting. Daartoe is van belang dat Knepper in zijn rapport op grond van het door Kooijman uitgevoerd orthopedisch onderzoek uitgaat van het bestaan van “vrij forse fysieke beperkingen” Hij stelt onder meer “De forse thoracale kyfose is weinig mobiel en moet gecompenseerd worden door cervicale en lumbale lordosering, beide niveau’s kennen eigen pre-existente pathologie wat het compenserend vermogen bij rugbelasting sterk beperkt”. Horsting stelt vast: “Wervelkolom is cervicaal diffuus drukpijnlijk met een vrijwel ongestoord bewegingstraject. Thoracale wervelkolom is gevoelig met een toegenomen kyfose in het midthoracale traject. Lumbale traject is volledig afgevlakt en diffuus drukpijnlijk evenals over de SI-gewrichten. Bewegingspatroon is zeer beperkt met enige fobie. Lumbale traject is niet mobiel.”. De rechtbank is van oordeel dat de conclusie van Knepper dat sprake is van een forse thoracale kyfose recht doet aan de conclusie die getrokken kan worden uit het onderzoek van Horsting. Knepper stelt dat de compensatiemogelijkheden in het lumbale traject sterk beperkt zijn en Horsting kwalificeert het bewegingspatroon als zeer beperkt. Ook deze conclusies lopen niet significant uiteen. Horsting stelt dat het lumbale traject niet mobiel is, deze constatering komt niet in deze mate terug in het rapport van Knepper. De rechtbank is echter alles overziend van oordeel dat uit het rapport van Knepper dezelfde eindconclusie volgt als uit de constateringen van Horsting. Knepper neemt ook de pijnklachten mee, hij stelt “Inmiddels is de pijn zo centraal komen te staan dat van een pijnsyndroom gesproken kan worden”.

Rapporten Van Lutterveld en Pigge

[eiser] heeft bezwaren tegen het rapport van arbeidsdeskundige Van Lutterveld. Een deel van die bezwaren is terug te voeren op de omstandigheid dat Van Lutterveld de (latere) constateringen van Horsting niet heeft meegenomen in zijn rapport zodat de werkzaamheden die [eiser] nog zou kunnen verrichten te rooskleurig zijn ingeschat. De rechtbank heeft de constateringen van Horsting reeds besproken bij de beoordeling van de vraag of het rapport van Knepper als uitgangspunt kon worden gebruikt. Aangezien de rechtbank van oordeel is dat het rapport van Knepper als uitgangspunt voor het arbeidsdeskundig onderzoek kan dienen zal de rechtbank in dit verband niet nogmaals op de constateringen van Horsting ingaan.

[eiser] heeft door arbeidsdeskundige Pigge een alternatief rapport laten opstellen waarop hij zich beroept ter onderbouwing van zijn bezwaren tegen het rapport van Van Lutterveld. Pigge gaat uit van een belastbaarheid van 5 uur per week voor het uitvoerende werk. Uitgangspunt daarbij is dat voorheen 32 uur per week uitvoerend werk (in de zin van patiënten behandelingen) werd gedaan. Pigge gaat daarbij uit van de werkzaamheden zoals die voorheen door [eiser] in zijn praktijk werden uitgevoerd. Pigge tekent hierbij aan dat het een praktijk betreft met veel oudere en zieke patiënten. Pigge kwalificeert dat als de fysiek meest belastende wijze van het verrichten van fysiotherapie. Van Lutterveld komt tot de conclusie dat [eiser] 15 uur per week uitvoerend werk kan verrichten. Van Lutterveld gaat er volgens [eiser] ten onrechte vanuit dat hij zijn praktijk kan en moet aanpassen. Op basis hiervan gaat hij onder meer voorbij aan de omstandigheid dat [eiser] niet meer in staat is om patiënten thuis te behandelen en de impact die dat gegeven heeft op de praktijk van [eiser].

Movir is het om diverse redenen inhoudelijk niet eens met de visie van Pigge.

De rechtbank overweegt als volgt. Zoals hiervoor reeds is vastgesteld dient te worden uitgegaan van de beperkingen van [eiser] in de uitoefening van het beroep van fysiotherapeut in het algemeen. Van hem mag worden verwacht dat hij zijn werkzaamheden aanpast aan zijn mogelijkheden. Uitgangspunt is dus niet de voortzetting van de bestaande praktijk van [eiser], zoals Pigge ten onrechte wel aanneemt. Van Lutterveld gaat er van uit dat het voor [eiser] niet mogelijk is om patiënten fysiek te ondersteunen en bijvoorbeeld in of uit rolstoelen te helpen. Hij concludeert derhalve dat [eiser] zich als hij werkt zal moeten richten op hands-off technieken en dat dit een totaal andere wijze van werken is dan [eiser] gewend was. De kern van de bezwaren van [eiser] komt hierop neer dat hij meent dat niet van hem verlangd kan worden dat hij zijn praktijkvoering zo grondig wijzigt, nog daargelaten de vraag of dat überhaupt mogelijk is. Zoals hiervoor reeds is vastgesteld is de rechtbank van oordeel dat wel van [eiser] verlangd kan worden dat hij wijzigingen in zijn praktijkvoering en beroepsuitoefening doorvoert. De grens daarbij is dat een min of meer zelfstandige beroepsuitoefening wel mogelijk moet zijn. De rechtbank is van oordeel dat die grens hier niet wordt overschreden. Het kan zo zijn dat [eiser] niet langer in staat is zijn voormalige praktijk weer op te pakken, maar als wordt vastgesteld dat er een verdiencapaciteit (in het verzekerde beroep) is, dat kan de verzekeraar daarmee rekening houden bij het bepalen van de mate van arbeidsongeschiktheid.

Op de overige door [eiser] tegen het rapport van Van Lutterveld geformuleerde bezwaren is de rechtbank reeds ingegaan bij de bespreking van het rapport van Knepper. De diverse door Movir tegen het rapport van Pigge geformuleerde bezwaren behoeven gezien het voorgaande geen afzonderlijke bespreking. De rechtbank komt aldus tot de slotsom dat Movir op zorgvuldige wijze en in overeenstemming met de polisvoorwaarden de mate van arbeidsongeschiktheid heeft vastgesteld en dat zij op basis daarvan de uitkering van [eiser] per 1 juli 2007 tot een percentage van 50% kon verlagen. Dit betekent dat de vorderingen van [eiser] zullen worden afgewezen.

[eiser] heeft gesteld dat Movir hem verwijt onvoldoende te hebben gewerkt aan zijn herstel. In dit verband stelt [eiser] dat juist Movir tekort is geschoten in de begeleiding bij een terugkeer naar het arbeidsproces. Movir stelt primair dat zij [eiser] niet verwijt onvoldoende aan zijn herstel te hebben gewerkt en dat een dergelijke stelling niet ten grondslag ligt aan de beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid. Voorts stelt Movir dat zij wel degelijk begeleiding (arbeidsdeskundig en psychologisch) aan [eiser] heeft geboden. Movir heeft er op gewezen dat zij uit hoofde van de polis niet gehouden is om deze begeleiding te verstrekken. De rechtbank is van oordeel nu duidelijk is dat Movir [eiser] geen verwijt maakt ten aanzien van zijn inspanningen voor zijn herstel, de stelling dat Movir tekort is geschoten in de begeleiding geen beoordeling meer behoeft. Aan die stelling worden geen zelfstandige conclusies verbonden.

[eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Movir worden begroot op:

De rechter, ten overstaan van wie de comparitie van partijen is gehouden, heeft dit vonnis niet kunnen wijzen in verband met benoeming elders.