Bijlage 2 Modelaanvraagformulier als bedoeld in artikel 6, derde lid

Voornamen (voluit)

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Geen afbreuk mededinging

hij en, indien er sprake is van verbonden rechtspersonen, anderen die zijn betrokken bij die rechtspersonen, zich voorafgaand aan de indiening van de aanvraag hebben onthouden van afspraken of onderling afgestemde feitelijke gedragingen die afbreuk doen of kunnen doen aan de mededinging in het kader van de veilingprocedure en zich zullen onthouden van het maken van dergelijke afspraken of het doen van dergelijke gedragingen.

Statutaire en financiële positie

de aanvrager een rechtspersoon is, opgericht in overeenstemming met het recht van een van de lidstaten van de Europese Unie of een van de overige staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte en zijn statutaire zetel, zijn hoofdbestuur of zijn hoofdvestiging binnen de Europese Economische Ruimte heeft.

de aanvrager (uitgezonderd terugwerkende kracht tot 0:00 uur van diezelfde dag) niet failliet is verklaard;

de aanvrager geen aangifte tot eigen faillissement heeft gedaan;

de aanvrager niet is ontbonden;

aan de aanvrager geen surseance van betaling is verleend;

de aanvrager geen aanvraag tot surseance van betaling heeft gedaan

de aanvrager geen akkoord buiten faillissement in de zin van artikel 370 van de Faillissementswet heeft aangeboden;

aan de aanvrager geen herstructureringsdeskundige in de zin van artikel 371 van de Faillissementswet is aangewezen.

Recent uittreksel uit het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register (niet ouder dan een maand gerekend vanaf de datum van indiening van de aanvraag) van de:

Meest recente statuten (alle pagina’s) van de:

Kopie van de ondertekende toestemming (het besluit) van het Commissariaat voor de Media, bedoeld in artikel 3.1 van de Mediawet 2008 (zie artikel 5 van de Regeling);

Kopie identiteitsbewijs van alle in onderdeel 9 genoemde bestuurders die bevoegd zijn om de aanvrager rechtsgeldig te vertegenwoordigen;

(indien van toepassing) Volmachten voor bevoegde ondertekening door in onderdeel 9 genoemde gemachtigden;

(indien van toepassing) Bankgarantie, conform bijlage 3 van de Regeling.

Is de aanvrager in het bezit van aandelen in een rechtspersoon die een vergunning voor landelijke of niet-landelijke commerciële radio-omroep houdt? JA / NEE

Zo ja, neemt u dit dan in een zelfstandig leesbare beschrijving op waarin u de hoeveelheid aandelen en verdeling daarvan in soorten aandelen (zoals gewone, preferente, converteerbare of prioriteitsaandelen) benoemt en voeg de genoemde bijlagen bij.

Is een houder van een vergunning voor landelijke of niet-landelijke commerciële radio-omroep in het bezit van aandelen van de aanvrager of aandelen van de groep van de aanvrager? JA / NEE

Zo ja, neemt u dan de volgende zaken in een zelfstandig leesbare beschrijving op en voeg de genoemde bijlagen bij. Zijn onderdelen niet van toepassing dan dient u dit expliciet te vermelden:

de grootte van het aandelenkapitaal, de samenstelling in soorten aandelen (zoals gewone, preferente, converteerbare of prioriteitsaandelen), de verdeling over de aandeelhouders, het doel en de feitelijke werkzaamheden van de aandeelhouders van de aanvrager.

In het geval deze vraag met ‘JA’ is beantwoord dient u tevens de navolgende gegevens aan te leveren. Indien u hier niet over beschikt, omdat dit onderdeel niet van toepassing is, dan dient u dit expliciet te vermelden:

Heeft de aanvrager zekerheidsrechten ter beschikking gesteld aan een houder van een vergunning voor landelijke of niet-landelijke commerciële radio-omroep? JA / NEE

Zo ja, neemt u dan de volgende zaken in een zelfstandig leesbare beschrijving op en voeg de genoemde bijlagen bij. Zijn onderdelen niet van toepassing dan dient u dit expliciet te vermelden:

het vreemde vermogen van de aanvrager (zoals obligatieleningen, achtergestelde leningen en leningen waarvoor een hypotheek- of pandrecht is verstrekt), wie de financiële middelen ter beschikking hebben gesteld en aan wie de aanvrager zekerheidsrechten heeft verleend.

Heeft een houder van een vergunning voor landelijke of niet-landelijke commerciële radio-omroep financiële middelen aan de aanvrager verstrekt? JA / NEE

Zo ja, neemt u dan de volgende zaken in een zelfstandig leesbare beschrijving op en voeg de genoemde bijlagen bij. Zijn onderdelen niet van toepassing dan dient u dit expliciet te vermelden:

het vreemde vermogen van de aanvrager (zoals obligatieleningen, achtergestelde leningen en leningen waarvoor een hypotheek- of pandrecht is verstrekt), wie de financiële middelen ter beschikking hebben gesteld en aan wie de aanvrager zekerheidsrechten heeft verleend.

Heeft een houder van een vergunning voor landelijke of niet-landelijke commerciële radio-omroep invloed op de besluitvorming van de aanvrager? JA / NEE

Zo ja, neemt u dan de volgende zaken in een zelfstandig leesbare beschrijving op en voeg de genoemde bijlagen bij. Zijn onderdelen niet van toepassing dan dient u dit expliciet te vermelden:

Heeft de aanvrager afspraken gemaakt over radioprogramma’s of reclame met een houder van een vergunning voor landelijke of niet-landelijke commerciële radio-omroep? JA / NEE

Zo ja, neemt u dan de volgende zaken in een zelfstandig leesbare beschrijving op en voeg de genoemde bijlagen bij:

bestaande en voorgenomen overeenkomsten tussen enerzijds de aanvrager of een rechtspersoon die behoort tot de groep van de aanvrager (bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek) en anderzijds rechtspersonen, vennootschappen, of natuurlijke personen, die zelf of via een dochter- of moedervennootschap radioprogramma’s via de ether verzorgen of van plan zijn dat te doen,(in dat geval dient een kopie van bestaande en voorgenomen overeenkomsten bij de aanvraag worden gevoegd, of, indien deze informatie niet is vastgelegd, een volledige beschrijving te worden opgenomen in de aanvraag);

Heeft de aanvrager andere banden met een houder van een vergunning voor landelijke of niet-landelijke commerciële radio-omroep die de eigendoms- en zeggenschapsverhoudingen van de aanvrager raken en die van belang (kunnen) zijn voor de beoordeling of er sprake is van een verbonden rechtspersoon? JA / NEE

Zo ja, neemt u dit dan in een zelfstandig leesbare beschrijving op waarbij u deze banden nader uitwerkt en op welke wijze de eigendoms-en zeggenschapsverhoudingen van de aanvrager geraakt worden. Voeg kopieën van overeenkomsten en waar mogelijk andere documenten toe.

Heeft de aanvrager afspraken met een houder van een vergunning voor landelijke of niet-landelijke commerciële radio-omroep over de totstandkoming van het programma-aanbod? JA / NEE

Zo ja, neemt u dit dan in een zelfstandig leesbare beschrijving op waarbij u omschrijft welke afspraken zijn gemaakt. Voeg de kopieën van de betreffende overeenkomsten bij.

Is er ten behoeve van de aanvrager een bestuurlijk rechtsoordeel genomen door het Commissariaat van de Media? JA / NEE

Zo ja, voeg dan de kopieën van het bestuurlijke rechtsoordeel of de bestuurlijke rechtsoordelen van het Commissariaat voor de Media en alle communicatie daarover bij.

De aanvrager gaat ermee akkoord dat correspondentie per e-mail kan plaatsvinden via het e-mailadres dat is opgenomen bij onderdeel 2.4. van dit aanvraagformulier.

Ondergetekende(n) zijn (gezamenlijk) bevoegd op grond van de bij deze aanvraag bijgevoegde uittreksel(s) uit het handelsregister, de bijgevoegde statuten en/of de bijgevoegde volmacht(en).

Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt juist en volledig is.

Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat de personen genoemd in onderdeel 4 door middel van deze aanvraag volledig, zelfstandig en onbeperkt gemachtigd zijn om namens de aanvrager op te treden in de veilingprocedure.