CBb, 02-08-2007, nr. AWB 06/79, nr. 06/94

Appellanten onder 1 hebben bij brief van 24 januari 2006, bij het College binnengekomen op dezelfde dag, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 16 december 2005.

Bij dit besluit heeft verweerster de bezwaren van appellanten onder 1 tegen haar besluit van 26 januari 2005, voorzover aangetekend door DMO niet-ontvankelijk verklaard en voor het overige ongegrond verklaard.

Appellanten onder 2 hebben bij brief van 26 januari 2006, bij het College binnengekomen op dezelfde datum, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 21 december 2005. Laatstgenoemd besluit is, blijkens een herstelbrief van gelijke datum, abusievelijk gedagtekend op 16 december 2005.

Bij dit besluit heeft verweerster de bezwaren van appellanten onder 2 tegen haar besluiten van 21 december 2004 en 26 januari 2005 ongegrond verklaard.

Bij brieven van 1 maart 2006, onderscheidenlijk 16 maart 2006 hebben appellanten onder 2, onderscheidenlijk appellanten onder 1, de gronden van hun beroep aangevuld.

Bij brieven van 24 mei 2006 en 29 mei 2006 heeft verweerster de verweerschriften in de onderscheidene zaken ingediend en op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd.

Bij brieven van onderscheidenlijk 26 april 2007 en 27 april 2007 hebben appellanten onder 2, onderscheidenlijk appellanten onder 1, nadere stukken ingediend.

Op 10 mei 2007 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt hebben toegelicht. Tevens is voor appellanten onder 1 [appellant 2] ter zitting in persoon verschenen.

De artikelen 3, eerste lid, onderscheidenlijk 35 van de Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg) luidden ten tijde hier van belang als volgt:

Met ingang van 1 februari 2005 luidde artikel 35 Wtg als volgt:

In het op artikel 1 van de Wtg gebaseerde Besluit werkingssfeer WTG 1992 was onder meer het volgende bepaald:

In het op artikel 3, eerste lid, Wtg gebaseerde Besluit representatieve organisaties Wet tarieven gezondheidszorg 1984 was ten tijde van belang onder meer bepaald:

Op basis van artikel 11 Wtg heeft verweerster op 13 december 2004 zeven beleidsregels gewijzigd vastgesteld met betrekking tot de berekening van de tarieven voor orthodontie per 1 januari 2003.

Krachtens Beleidsregel V-5500-4.0.1.-5 is het maximumtarief een bedrag per prestatie dat wordt vastgesteld door de geldende puntwaarde te vermenigvuldigen met het aantal punten in de lijst van orthodontische hulp met bijbehorende puntenaantallen (Beleidsregel V-5500-4.02-6) De puntwaarde voor een bepaald jaar wordt vastgesteld door de rekenomzet te delen door de rekennormpraktijk die geldt vanaf 1 januari 2003 (Beleidsregels V-5500.3.0.1.-5 en -6). De rekenomzet is de uitkomst van de som van het inkomensbestanddeel (Beleidsregel V-5500-1.0-6) en het praktijkkostenbestanddeel (Beleidsregel V-5500-2.0-3). In Beleidsregel V-5500-4.0.5-4 is tenslotte bepaald dat techniekkosten additioneel in rekening kunnen worden gebracht.

In de Wet marktordening gezondheidszorg zijn onder meer de volgende, op 1 oktober 2006 respectievelijk 1 januari 2007 in werking getreden, bepalingen opgenomen:

Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.

Bij het bestreden besluit van 16 december 2005 heeft verweerster het bezwaar van DMO tegen het besluit van 26 januari 2005 met betrekking tot de tarieven orthodontie vanaf 1 februari 2005, niet-ontvankelijk verklaard, aangezien DMO een wetenschappelijke vereniging is die niet behoort tot de kring van beroepsgerechtigden in de zin van artikel 35 Wtg.

De bezwaren van de overige appellanten onder 1 tegen datzelfde besluit heeft verweerster ongegrond verklaard.

Bij het bestreden besluit van 21 december 2005 heeft verweerster de bezwaren van appellanten onder 2 tegen het besluit van 21 december 2004 met betrekking tot de tarieven orthodontie vanaf 1 januari 2005 en het eerdergenoemde besluit van 26 januari 2005 ongegrond verklaard.

Verweerster heeft aan de bestreden besluiten de volgende — hier in hoofdlijnen en kort samengevat weergegeven — overwegingen ten grondslag gelegd.

Met betrekking tot de bezwaren van appellanten dat geen redelijke belangenafweging heeft plaatsgevonden, heeft verweerster onder meer overwogen dat de korting mede is gebaseerd op de bevindingen van partijen in het Wtg-overleg en van de beroepsgroep zelf en bij wijze van compromis door de beroepsgroep zelf is voorgesteld. Deze korting is acceptabel voor een periode tot 1 januari 2007 onder de voorwaarde van nader onderzoek voor verdere onderbouwing. Naar het oordeel van verweerster is, net zo goed als dat geldt voor de tot 1 januari 2005 geldende beleidsregels, ook de bestreden beleidsregel gebaseerd op een in de praktijk bewezen omvang. En dat is anno 2001 3,4 en 5 stoelen. Het staat de beroepsbeoefenaar vrij een praktijkomvang en vorm te kiezen die sterk van het gemiddelde afwijkt, maar deze zal binnen het kader van de vigerende tariefsstelsels moeten opereren.

Verweerster bestrijdt voorts dat de motivering en de onderbouwing van het besluit, gelet op de voorgeschiedenis, tekort zou schieten. De korting is niet zonder meer gebaseerd op het Deloitte- en het FIOD/ECD-onderzoek, maar mede op de bevindingen van partijen in bet Wtg-overleg en van de beroepsgroep (vertegenwoordigd door het NMT) zelf. De 8% is bij wijze van compromis voorgesteld door de beroepsgroep. Het Deloitte-onderzoek heeft weliswaar aangetoond dat het FIOD/ECD-onderzoek voor een deel niet representatief is, maar dat laat de bruikbaarheid van een aanzienlijk deel van het onderzoek onverlet.

Verweerster erkent dat de onderzoeken van FIOD/ECD en Deloitte grote onderlinge verschillen vertonen, onvolledig zijn en dat te veel aannames en schattingen nodig zijn om de resultaten zonder meer te vertalen in een nieuw traject. Tot de huidige tijdelijke korting van 8%, hangende een verdere onderbouwing per 1 januari 2007, is besloten op voorstel van het NMT, naar aanleiding van de berekening van verweerster.

De uitvoering van de aanwijzing vond pas plaats nadat gegevens uit het FIOD/ECD-onderzoek beschikbaar kwamen. Verweerster hield daarbij serieus rekening met de gegevens die de beroepsgroep zelf aanleverde, aangezien het uiteindelijke kortingspercentage 8% is. Verweerster ziet dan ook de onrechtmatigheid van de beleidsregel van 17 maart 2003, noch van de aanwijzing van 18 december 2002 in. De 8% korting is zeker niet, zoals appellanten onder 2 stellen, haastig in elkaar gestoken maar mede gebaseerd op de bevindingen van partijen in het Wtg-overleg en van de beroepsgroep zelf.

De terugwerkende kracht van de tariefkortingen is niet in strijd met het rechtszekerheidsbeginsel, zoals appellanten onder 1 stellen, dan wel ondeugdelijk vanwege de ondeugdelijkheid van de aanwijzing van 18 december 2002, zoals appellanten onder 2 stellen. De terugwerkende kracht was, anders dan de NMT tijdens de hoorzitting heeft gesteld, onderdeel van de optie waarvoor de NMT heeft gekozen. Een korting van 10%, mits onderbouwd, was voorzienbaar.

Verweerster concludeert dat nu de tariefbeschikking conform de beleidsregel tot stand is gekomen, niet is aangetoond dan wel anderszins gebleken dat de beleidsregel onrechtmatig zou zijn en er voorts niet is gebleken van bijzondere omstandigheden die nopen tot afwijking van de beleidsregels, bijvoorbeeld door het aanleveren van financiële gegevens, de bezwaren moeten worden afgewezen.

De bestreden besluiten zijn aan deze uitspraak gehecht en moeten als hier herhaald en ingelast worden beschouwd.

Appellanten onder 1 stellen zich op het standpunt dat zij allen, ook DMO, door het bestreden besluit van 16 december 2005 rechtsreeks in hun belang zijn getroffen. Voorts stellen appellanten onder 1 dat verweerster ten onrechte heeft geconcludeerd dat geen sprake is van strijd met het motiveringsbeginsel, het zorgvuldigheidsbeginsel, het rechtszekerheidsbeginsel en het redelijkheidsbeginsel. Daartoe voeren zij het volgende aan.

Ten aanzien van de vraag of verweerster DMO terecht niet-ontvankelijk heeft verklaard, overweegt het College dat artikel 124, eerste lid, Wet marktordening gezondheidszorg op grond waarvan de bestreden besluiten thans worden beschouwd als besluiten van de Nationale Zorgautoriteit, onverlet laat dat de bestreden besluiten zijn genomen op basis van de Wtg. De bevoegdheid om beroep in te stellen tegen een besluit op grond van de Wtg is op basis van artikel 35 van die wet is voorbehouden aan, onder meer, de representatieve organisatie van organen voor gezondheidszorg die daardoor rechtstreeks in zijn belang is getroffen. Als representatieve organisaties van, onder meer, tandartsspecialisten, zijn op basis van artikel 3, eerste lid, Wtg door de minister aangewezen NMT en de Nederlandse Tandarts Associatie, zo blijkt uit artikel 1, onder C van het Besluit representatieve organisaties Wet tarieven gezondheidszorg 1984. Niet is komen vast te staan dat DMO ook een op grond van artikel 3, eerste lid, Wtg door de minister aangewezen representatieve organisatie van orthodontisten is. Aan DMO komt derhalve op grond van de Wtg geen beroepsrecht toe, zodat verweerster terecht tot niet-ontvankelijkheid van DMO heeft besloten en het beroep hiertegen ongegrond is.

Ten aanzien van de beroepen van de overige appellanten, overweegt het College als volgt.

Aan de bestreden besluiten liggen ten grondslag zeven beleidsregels, van 13 december 2004, waarin zijn neergelegd de uitgangspunten voor de tarieven voor orthodontisten per 1 januari .2003, de methodiek voor de berekening van de tarieven voor orthodontie, alsmede de normwaarden die bij de berekening dienen te worden gehanteerd. Het College stelt vast dat deze methodiek als zodanig, die in de periode 1993–1998 tot stand is gekomen en die ten grondslag is gelegd aan de beleidsregels inzake maximumtarieven van 1 januari 1999, die door de zeven hiervoor bedoelde beleidsregels gewijzigd zijn, niet is aangepast. De normwaarden die in de beleidsregels zijn opgenomen, zijn tot stand gekomen door interpretatie en bewerking van door de beroepsgroep geleverde (financiële) gegevens over de orthodontiepraktijk in 2001.

Appellanten betogen dat de aanwijzing van l8 december 2002 en de beleidsregel van 17 maart 2003 de bij de bestreden besluiten gehandhaafde tariefbeschikkingen onvoldoende kunnen onderbouwen en motiveren. Het College overweegt dienaangaande dat de betreffende tariefbeschikkingen zijn gebaseerd op de eerder aangehaalde zeven beleidsregels van 13 december 2004. De deugdelijkheid van de aanwijzing van 18 december 2002 en de beleidsregel van 17 maart 2003 als grondslag voor de tariefbeschikkingen is naar het oordeel van het College in het voorliggende geval slechts dan relevant te achten indien het College tot het oordeel zou komen dat de beleidsregels van 13 december 2004 de tariefbeschikkingen niet (volledig) kunnen dragen. Ten aanzien daarvan overweegt het College het volgende.

Appellanten stellen dat de bij de bestreden besluiten gehandhaafde tariefbeschikkingen onvoldoende onderbouwd, gemotiveerd en zorgvuldig zijn, omdat zij verwijzen naar beleidsregels die uitgaan van correctie en interpretatie van feitelijke gegevens die (grotendeels) de orthodontiepraktijk in 2001 betreffen. Niet bestreden is dat de gebruikte gegevens over de orthodontiepraktijk in 2001 zijn verkregen van de orthodontisten zelf. Op zich is mogelijk dat de situatie in 2001 vanwege incidentele omstandigheden (achterstanden, overwerk etc.) niet representatief is voor de praktijkvoering van orthodontisten en dat de gebruikte gegevens derhalve niet of niet zonder meer ten grondslag kunnen worden gelegd aan tariefmaatregelen die op een structurele wijze, namelijk door meerjarige gelding, ingrijpen in die praktijkvoering. Het College stelt evenwel vast dat appellanten geen informatie hebben verstrekt die deze hypothese aannemelijk maakt en plaats kan bieden voor het oordeel dat de beleidsregels van 13 december 2004 niet ten grondslag hadden kunnen worden gelegd aan de bestreden tariefbeschikkingen. Naar het oordeel van het College had het op de weg van appellanten gelegen om, wilden zij deze argumenten met succes naar voren brengen, dergelijke toereikende informatie aan te reiken. Daartoe stelt het College voorop dat, gezien de wettelijke status en de wijze van betrokkenheid van NMT bij de totstandkoming van de aan de tariefbeschikkingen ten grondslag liggende beleidsregels, alsmede gezien de omstandigheid dat niet is gebleken dat NMT onder ontoelaatbare druk, zoals appellanten onder 1 kennelijk beogen te betogen, tot haar voorstel is gekomen of dat NMT niet heeft ingestemd met de normwaarden (bijvoorbeeld door betwisting van de tariefbeschikkingen), het naar het oordeel van het College aanvaardbaar is dat verweerster de tarieven heeft onderbouwd zoals zij dat heeft gedaan. Aan de hiervoor bedoelde instemming van de representatieve organisatie van orthodontisten komt onder deze omstandigheden naar het oordeel van het College doorslaggevende betekenis toe voor het oordeel omtrent de toelaatbaarheid van het gebruik, op de wijze als. hier aan de orde, van de feitelijke gegevens uit 2001. Het College neemt daarbij in aanmerking dat, zoals uit de onder rubriek 2.2 van deze uitspraak weergegeven feiten blijkt, de door FIOD/ECD verkregen gegevens zijn allereerst geïnterpreteerd door FIOD-ECD zelf, vervolgens, op verzoek van de NMT, door Deloitte waarna, op verzoek van verweerster, een gezamenlijk rapport is uitgebracht ter verklaring van de verschillen. Naar aanleiding van die rapportage zijn door verweerster correcties aangebracht op de gegevens van FIOD-ECD en Deloitte om tot vergelijkbare gegevens te komen. Tijdens de daarop volgende (technische) overleggen tussen, in ieder geval, verweerster, NMT en ZN, heeft NMT een tweede correctie voorgesteld, zo blijkt onder meer uit de door verweerster opgestelde aanvulling op notitie V 04-87 van 29 november 2004, uitgereikt ter vergadering van de bijeenkomst van kamer V van 30 november 2004. Deze correctie betrof met name een bijstelling van de posten afschrijving en onderhoud (in verband met technologische ontwikkelingen) alsmede van de post huisvesting. Op basis van de aldus geïnterpreteerde en bewerkte gegevens, heeft verweerster drie opties voor tariefaanpassingen vastgesteld, waarbij opties 1 en 2 als normwaarden hanteren de door verweerster gecorrigeerde FIOD-ECD/Deloitte gegevens en optie 3 de door NMT voorgestelde (nadere) correctie van die gegevens.

Gelet op het vorenoverwogene leidt ook de omstandigheid dat het niet kan worden uitgesloten dat de interpretatie van de gegevens tot normwaarden op zodanige wijze is geschied dat niet gesproken kan worden van een voldoende normatieve onderbouwing van de tarieven, op zich niet tot het oordeel dat de beleidsregels van 2004 niet ten grondslag kunnen worden gelegd aan de bestreden tariefbeschikkingen. In dat verband merkt het College op dat onbestreden is dat grote verschillen bestaan tussen het FIOD-ECD onderzoek en het Deloitte-onderzoek die beide op dezelfde gegevens uit 2001 gebaseerd zijn, dat. een deel van het FIOD-ECD onderzoek niet representatief is en dat de onderzoeken onvolledig zijn en aannames en schattingen nodig zijn om de onderzoeksgegevens zonder meer te vertalen in een tarief. Naar het oordeel van het College is echter van een vertaling van de onderzoeksgegevens ‘zonder meer’ geen sprake. De beroepsgroep zelf — vertegenwoordigd door NMT — heeft, zo volgt uit het hiervoor overwogene, de correctie en interpretatie van die gegevens tot de normwaarden die aan de tariefbeschikkingen ten grondslag zijn gelegd, mede uitgevoerd.

Anders dan appellanten menen, behoefde verweerster voorts onder deze omstandigheden niet met gebruikmaking van de haar op grond van de Wtg ter beschikking staande middelen, nadere feitelijke gegevens en informatie over de representativiteit van de normatieve onderbouwing van de tarieven van de orthodontisten trachten te verkrijgen, alvorens tot vaststelling van de onderhavige beleidsregels over te gaan.

Appellanten hebben de juistheid van de door NMT gehanteerde uitgangspunten tijdens het proces van besluitvorming, noch tijdens de beroepsprocedure met voldoende concrete en inzichtelijke gegevens bestreden. Ook deze beroepsgrond kan derhalve niet slagen.

Het door appellanten aangevoerde argument dat bij het toekennen van een zo zwaarwegende betekenis aan de instemming van de NMT als verweerster heeft gedaan, het in de wet toegekende beroepsrecht van de individuele beroepsbeoefenaren zonder betekenis zou raken, faalt. In de eerste plaats omdat, zoals ook uit het voorgaande volgt, het individuele orgaan van gezondheidszorg met succes kan opkomen tegen tariefbeschikkingen, indien hij aantoont dat deze in strijd met bijvoorbeeld de wet zijn of in strijd met algemene beginselen van behoorlijk bestuur zijn tot stand gekomen. Wel volgt uit het in de Wtg opgenomen systeem van overleg met representatieve organisaties, dat — zoals ook uit het voorgaande blijkt — de mate van instemming van de representatieve organisatie die bij de totstandkoming van de tariefbeschikking betrokken is geweest, een belangrijke indicatie vormt voor de beantwoording van de vraag of in beginsel uitgegaan kan de aanvaardbaarheid van een beleidregel. Wordt, die vraag bevestigend beantwoord, dan leidt dat tot een verhoogde stel- en bewijsplicht voor de individuele beroepsbeoefenaar die de geldigheid van de maatregel wil aantasten. In de tweede plaats is het beroepsrecht voor de individuele beroepsbeoefenaar van belang, omdat deze bij verweerster kan verzoeken een afwijkend tarief vast te stellen. Ook al bestaat instemming van de representatieve organisatie met het algemeen geldende tarief, dan is de in de wet voorziene beroepsmogelijkheid voor individuele organen van gezondheidszorg derhalve van belang teneinde hen in die situatie in staat te stellen een afwijzing van een verzoek om een afwijkend tarief in rechte te kunnen aanvechten. Met betrekking tot dit laatste overweegt het College nog het volgende.

Appellanten hebben geen bijzondere omstandigheden aangevoerd op basis waarvan moet worden geoordeeld dat verweerster tot afwijking van de beleidsregels had moeten besluiten in hun geval. Dat de tariefbeschikkingen voor sommige orthodontisten als appellanten ongunstig uit kunnen pakken is, voor zover daarvan al sprake is, eigen aan het systeem van normatieve onderbouwingen als zodanig niet onevenredig. De stelling van appellanten dat een uitzondering op grond van bijzondere omstandigheden niet aan de orde kan zijn omdat dat leidt tot hogere tarieven en aantasting van hun marktpositie, hebben zij niet nader onderbouwd. Het College acht deze abstracte stelling niet zonder meer overtuigend.

Ook de stelling van appellanten dat verweerster de voorwaarden die zij heeft verbonden aan de beleidsregels en de tariefbeschikkingen, te weten dat met het oog op tarifering vanaf 1 januari 2007 nader onderzoek zal worden gedaan om te komen tot vaststelling van de praktijkomzet, een aantal met name genoemde kostenposten en de normering van kapitaallasten, niet heeft vervuld, kant niet leiden tot het oordeel dat de bestreden besluiten niet in stand kunnen blijven. Het College overweegt daartoe dat, voorzover bij gebleken juistheid van die stelling daaraan consequenties verbonden moeten worden, reeds gelet op het ex tune karakter van de toetsing van de onderhavige besluiten die consequenties niet de onderhavige tariefbeschikkingen kunnen betreffen.

Ten aanzien van hetgeen appellanten hebben aangevoerd, ten slotte, met betrekking tot de terugwerkende kracht van de tariefbeschikkingen, overweegt het College allereerst dat van terugwerkende kracht geen sprake is. De tarieven over 2003 en 2004 blijven immers ongewijzigd. De tariefbeschikkingen betreffen het maximumtarief voor de behandelingen verricht vanaf 1 januari 2005. Dit is niet anders doordat bij de berekening van deze tarieven in aanmerking is genomen dat bezien over de gehele periode 2003–2006 een korting diende te worden gerealiseerd aangezien wijziging van het tarief voor behandelingen verricht voor 1 januari 2005 niet heeft plaatsgevonden. Van strijd met de rechtszekerheid is naar het oordeel van het College geen sprake. Dat een aangepaste rekennormpraktijk per 1 januari 2003 als uitgangspunt voor de tarifering zou gelden, is gedurende het gehele proces van tariefvaststelling steeds expliciet gesteld en maakt onderdeel uit van de door NMT voorgestelde optie tot tariefaanpassing die aan de tariefbeschikkingen ten grondslag is gelegd, zo blijkt uit het verslag van het gesprek van eind november 2004 tussen de vertegenwoordiger van NMT en het secretariaat van verweerster. Voorts is uit de stukken niet af te leiden dat NMT de verrekeningsdatum van 1 januari 2003 van de opties voor tariefaanpassing ter discussie heeft gesteld, terwijl kenbaar was dat die datum als uitgangspunt werd genomen. Naar het oordeel van het College kan op basis van de voorliggende feiten op geen enkel moment onduidelijk zijn geweest dat de tarieven zouden worden aangepast met toepassing van een verrekening vanaf 1 januari 2003. De stelling van appellanten onder 1 dat door het gebrek aan een correct en volledig onderzoek het vertrouwen is opgewekt dat de tarieven in afwachting van nog deugdelijk uit te voeren onderzoek zouden worden gehandhaafd en de stelling van appellanten onder 2 dat de onrechtmatigheid van de aanwijzing de onrechtmatigheid van de terugwerkende kracht met zich meebrengt, gaan gelet op het hiervoor overwogene niet op. In aanvulling daarop overweegt het College dat een gerechtvaardigd vertrouwen in beginsel niet slechts kan worden gebaseerd op de eigen visie op feiten.

Het beroep van appellanten op de onvoorzienbaarheid en onrechtmatigheid van de terugwerkende kracht faalt derhalve.

Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de beroepen ongegrond dienen te worden verklaard.

Het College acht geen termen aanwezig voor een proceskostenvergoeding op grond van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.

Het College verklaart de beroepen ongegrond.

Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, mr. M.A. Fierstra en mr. M. van Duuren in tegenwoordigheid van mr. M.A. Voskamp als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 2 augustus 2007

w.g. B. Verwayen

w.g. M.A. Voskamp