Hof Arnhem-Leeuwarden, 06-09-2016, nr. 200.158.145

Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar de inhoud van de vonnissen van 25 september 2013 (tussenvonnis tot comparitie) en van 16 juli 2014 (eindvonnis) die de kantonrechter in de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, heeft gewezen.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding in hoger beroep d.d. 14 oktober 2014,

- een herstelexploot van 17 oktober 2014,

- de memorie van grieven met producties,

- de memorie van antwoord met producties,

- de pleidooien d.d. 8 augustus 2016 overeenkomstig de pleitnotities.

Na afloop van de pleidooien heeft het hof arrest bepaald op de procesdossiers van beide partijen.

Voor het jaar 2013 heeft [appellante] bij Menzis onder meer de basiszorgverzekering ZorgZo en de aanvullende verzekering Extraverzorgd 1 afgesloten (productie 1 bij conclusie van antwoord). Het betreft een restitutieverzekering. Van de Verzekeringsvoorwaarden, Basisverzekering (productie 6 bij inleidende dagvaarding) bepalen de navolgende artikelen:

“B3 Keuzevrijheid

(…) U kiest zelf uw zorgaanbieder, het maakt voor uw vergoeding niet uit of dat een gecontracteerde of niet gecontracteerde zorgaanbieder is.

(…)

B5 Indicatie en doelmatigheid

Natuurlijk heeft u alleen recht op vergoeding van kosten van een onderzoek of een behandeling als dat nodig is. Om voor zorg in aanmerking te komen moet er een indicatie zijn. Zoals de wet het zegt, u moet ‘redelijkerwijs zijn aangewezen’ op de zorg. Welke zorg voor u nodig is, wordt objectief bekeken. Die zorg moet bovendien doelmatig zijn. Zorg die onnodig is, of onnodig veel kost in vergelijking met een andere zorgvorm die gelijkwaardig is gezien de indicatie en uw zorgbehoefte, komt niet voor rekening van de verzekering.

(…)

B9 Buitenland

Bij zorg in het buitenland zijn de regels van deze verzekeringsvoorwaarden, EG- Verordening 883/2004 en bilaterale (tweezijdige) verdragen van toepassing. Voor zorg in het buitenland gelden de voorwaarden zoals hierna genoemd bij de verschillende zorgsoorten in de verzekeringsvoorwaarden.

Welke zorg

U heeft recht op vergoeding van kosten van zorg van een buitenlandse zorgaanbieder. Als u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), krijgt u die vergoeding van kosten van zorg die zou krijgen als u in Nederland zou kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in de geestelijke gezondheidszorg. Als u woont of verblijft in een ander EU/EER- land of Verdragsland dan Nederland, kunt u kiezen uit:

- recht op zorg volgens de wettelijke regeling van dat land, of

- recht op vergoeding van kosten van zorg van een door Menzis gecontracteerde zorgaanbieder, in de GGZ of

- vergoeding van kosten van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in de GGZ die u zou krijgen als u in Nederland zou kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in de GGZ.

- recht op vergoeding van kosten van zorg tot maximaal het geldende Wmg-tarief als de zorg in Nederland zou zijn verleend, of tot een in Nederland geldend marktconform bedrag.

(…)”

Op 21 januari 2013 is [appellante] teruggekeerd van vakantie uit Gambia en met haar echtgenoot afgereisd naar diens woning in Duitsland. Daar kreeg zij in de nacht na haar terugkeer last van (ernstige) maag- en darmklachten. Daarop heeft [appellante] (huis-)arts [de huisarts] in Fürstenau (D) bezocht en is haar antibiotica voorgeschreven.

Omdat de klachten aanhielden en er tijdens het weekend darmbloedingen ontstonden, heeft [de huisarts] [appellante] aangeraden zich te melden bij [de chef-arts] , Wahl-Arzt (hierna ook: chef-arts), specialist in tropische ziekten, werkzaam in het Christliches Krankenhaus Quakenbrück (verder: het ziekenhuis) in Duitsland. Op maandag 28 januari 2013 is [appellante] daar met toestemming van Menzis opgenomen. Zij werd in quarantaine geplaatst en aldaar verpleegd. De ANWB heeft omstreeks 31 januari 2013 een vervangende European Health Insurance Card (EHIC) aan het ziekenhuis gestuurd. Nadat het ziekenhuis nadrukkelijk had gewezen op de aan de keuze voor Wahl-Arzt gewezen meerkosten, is (de echtgenoot namens) [appellante] met het ziekenhuis voor die meerkosten een zogenaamde “Wahlleistungsvereinbarung” overeengekomen (productie 8 bij conclusie van antwoord). Een Wahl-Arzt (chef-arts) in Duitsland wordt door het ziekenhuis betaald voor zijn leidinggevende, adviserende en organisatorische werkzaamheden (niet behandelingen van patiënten) en is gerechtigd om de werkzaamheden die wel patiëntenbehandeling inhouden zelfstandig aan die patiënten in rekening te brengen.

Bij [appellante] is een shigellose (shigella flexneri) met een infectiewaarde van 1:1600 geconstateerd, die adequaat met antibiotica is behandeld.

Op 6 februari 2013 heeft (de echtgenoot van) [appellante] contact opgenomen met Menzis en gevraagd om vergoeding van de (extra) kosten verband houdende met de behandeling door de chef-arts [de chef-arts] . Menzis heeft meegedeeld de (extra) kosten van de chef-arts niet te zullen vergoeden.

Op 7 februari 2013 is [appellante] uit het ziekenhuis ontslagen.

Daarna heeft [appellante] van het ziekenhuis een factuur d.d. 1 maart 2013 ontvangen ten bedrage van € 4.015,72 (productie 8 bij conclusie van antwoord). Daarvan is € 2.065,29 in rekening gebracht wegens “stationäre Krankenhausabrechnung” en € 1.950,43 voor de behandeling door diverse chef-artsen, onder wie vooral [de chef-arts] . Bij deze factuur zijn specificaties met afzonderlijke afrekeningen gevoegd (producties bij akte uitlating na comparitie van [appellante] ).

[appellante] heeft deze factuur rechtstreeks aan het ziekenhuis voldaan en deze vervolgens ter vergoeding ingediend bij Menzis.

Bij brief van 5 april 2013 heeft Menzis aan [appellante] bericht de verrichtingen van de chef-artsen van € 1.950,43 niet te zullen vergoeden (productie 3 bij inleidende dagvaarding). Menzis heeft wel het bedrag van € 2.065,29 aan [appellante] vergoed.

De klacht van [appellante] d.d. 15 april 2013 (productie 4 bij inleidende dagvaarding) heeft Menzis afgewezen bij brief van 8 mei 2013 (productie 5 bij inleidende dagvaarding). Daarbij heeft zij voor de behandeling de DOT zorgproductcode 119499067 vermeld, waarvoor het tarief € 5.616,62 bedraagt.

[appellante] heeft van Menzis vergoeding gevorderd van (€ 4.376,78 wegens totale kosten - € 2.065,29 vergoede kosten = ) € 2.311,58 (waarin begrepen het bedrag van € 1.950,43), vermeerderd met de wettelijke rente, de buitengerechtelijke kosten ad € 346,74 en de proceskosten. Na verweer en een comparitie van partijen heeft de kantonrechter bij eindvonnis het gevorderde afgewezen en [appellante] in de proceskosten veroordeeld. Daartoe heeft de kantonrechter in rov. 4.11 overwogen dat de stationäre Krankenhausabrechnung ad € 2.065,29 alle kosten omvat van het verblijf, de behandeling en de onderzoeken van [appellante] in Duitsland volgens een vaststaand tarief, vergelijkbaar met de in Nederland gehanteerde DBC codes (inmiddels DOT, hof), hetgeen ter comparitie door (de echtgenoot van) [appellante] was erkend, zodat dit de kosten zijn die onder de verzekerde zorg vallen, terwijl verder niet is gesteld of gebleken dat [appellante] medisch gezien enkel kon worden behandeld door een chef-arts, zodat dezelfde behandeling ook door een goedkopere niet chef-arts uitgevoerd had kunnen worden en de daarmee gepaard gaande onnodige kosten niet voor rekening van de verzekeraar komen. Verder heeft de kantonrechter in rov. 4.12 geoordeeld dat de handelwijze van Menzis niet strijdig is met de vrije artsenkeuze van de patiënt.

Tegen rov. 4.11 richt [appellante] haar grief I, tegen rov. 4.12 grief II, tegen de afwijzing van het gevorderde grief III en tegen haar proceskostenveroordeling grief IV, welke Menzis alle gemotiveerd bestrijdt.

Tegen het tussenvonnis tot comparitie staat op grond van artikel 131 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering geen hogere voorziening open, zodat het hof [appellante] in haar hoger beroep daartegen niet-ontvankelijk zal verklaren.

Naar tussen partijen vaststaat, had [appellante] de keuze tussen 1) indiening van de nota door de zorgverlener ter plaatse (het ziekenhuis) bij het sociale zorgverzekeringstelsel van Duitsland op basis van een EHIC in verband met artikel 19 van Verordening (EG) nr. 883/2004 dan wel 2) terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg op basis van artikel 7 van de Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (verder: de Patiëntenrichtlijn). Partijen zijn het er over eens dat (de echtgenoot namens) [appellante] destijds heeft gekozen voor de tweede mogelijkheid en dat zij vergoeding verlangt op de voet van artikel B9, tweede alinea, aanhef en onder het vierde gedachtestreepje van de verzekeringsvoorwaarden. De Patiëntenrichtlijn bepaalt onder meer:

in overweging (13):

“Het is duidelijk dat de verplichting tot de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg beperkt dient te blijven tot de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting (hier: Nederland, hof) recht heeft.” en

in artikel 7 Algemene beginselen voor de terugbetaling van kosten:

“1. Onverminderd Verordening (EG) nr. 883/2004 en behoudens de artikelen 8 en 9 waarborgt de lidstaat van aansluiting dat de kosten van de verzekerde die grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft ontvangen, worden terugbetaald, indien de betrokken zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft.

(…)3. De lidstaat van aansluiting bepaalt op plaatselijk, regionaal of nationaal niveau welke gezondheidszorg aan verzekerden wordt terugbetaald, alsmede het ten laste genomen bedrag, ongeacht waar de gezondheidszorg is verstrekt.

4. De kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg worden door de lidstaat van aansluiting terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting zou zijn ten laste genomen indien de gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend; het ten laste genomen bedrag is echter niet hoger dan de feitelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorg.

Indien de volledige kosten van de grensoverschrijdenden gezondheidszorg hoger liggen dan de kosten die terugbetaald zouden zijn als de gezondheidszorg op zijn grondgebied was verstrekt, kan de lidstaat van aansluiting besluiten om toch de volledige kosten terug te betalen.

(…)”.

[appellante] heeft in hoger beroep niet bestreden dat haar echtgenoot namens haar ter comparitie bij de kantonrechter heeft erkend dat de stationäre Krankenhausabrechnung ad € 2.065,29 alle kosten omvat van haar verblijf, behandeling en onderzoeken in Duitsland, zodat daarvan in hoger beroep moet worden uitgegaan. Blijkens de brief van [de chef-arts] van 19 februari 2013 aan [appellante] (productie 14 bij memorie van antwoord) is [appellante] behandeld door hem als chef-arts en zijn ständige ärztliche Vertreter de artsen die de reguliere ziekenhuiszorg op de afdeling verzorgen, onder welke tweede categorie [de chef-arts] ook als behandelaar wordt vermeld. Verder heeft [appellante] niet gemotiveerd weersproken dat volgens een gerechtelijke beslissing in hoger beroep van het Landessozialgericht Baden-Württemberg van 29 april 2014 (productie 16 bij memorie van antwoord) de behandeling door een Wahl-Arzt (chef-arts) in Duitsland zonder wettelijke grondslag niet onder de basisverzekering valt en daarom niet wordt vergoed, hetgeen Menzis bij de pleidooien nog onweersproken heeft onderbouwd met een beroep op de site van de Europese Commissie (http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catld=1021&langld=nl&intPageld=1738).Uit een en ander, in onderling verband en samenhang bezien, vloeit voort dat [appellante] in beginsel had kunnen volstaan met de reguliere ziekenhuisbehandeling volgens de stationäre Krankenhausabrechnung waarbij niet valt in te zien waarom de ständige ärztliche Vertreter, onder wie [de chef-arts] , niet zouden hebben kunnen en moeten profiteren van diens kennis op het gebied van tropengeneeskunde. Deze beperking wordt gerechtvaardigd doordat uiteindelijk bepalend is op welke prestaties de verzekerde uit hoofde van de Nederlandse Zorgverzekeringswet recht heeft. Het is dus niet zo dat [appellante] de binnen het maximaal geldende Wmg-tarief beschikbare gelden (hier: € 5.616,62) mede ter vrije beschikking had voor haar chef-artskeuze. Artikel B5 van de verzekeringsvoorwaarden, dat onmiskenbaar een beperking vormt op artikel B9, verklaart immers niet voor rekening van de verzekeraar die zorg welke onnodig is, of onnodig veel kost in vergelijking met een andere zorgvorm die gelijkwaardig is gezien de indicatie en zorgbehoefte van de verzekerde.

Dit zou anders zijn indien [appellante] gezien de indicatie en zorgbehoefte echt zou zijn aangewezen op een behandeling door chef-arts [de chef-arts] als tropenarts. Dit laatste verdedigt [appellante] op grond van een brief van [de chef-arts] van 29 juli 2014 (productie 6 bij memorie van grieven), die onder meer inhoudt:

“Stellungnahme zur Indikation der tropenmedizinischen Vorstellung bei ( [appellante] , hof) (…)

Stellungnahme:

Es ist von eindrücklicher und letztendlich auch bewiesener Relevanz, dass sich die Patientin bei einem der Tropenmedizin kündigen Artzt vorgestellt hat.

Wie bereits erkannt und bewiesen, hatte die Patientin eine Shigella dysenteriae-Infektion, welche coloskopisch, sonographisch als auch letztendlich durch Antikörper-Serologie nachgewiesen werden konnte. Eine Therapie erfolgte initial unter dem Verdachtsbild einer Amöbenkolitis, welch jedoch relativ schnell ausschlossen werden konnte.

Eventuelle Folgekosten als auch eventuelle Comorbiditäten von Tropenerkrankungen –Infektionen konnten auf diese Art schnell eingegrenzt als auch als negativ bescheinigt werden.

(…)Die Patientin hat einen Urlaub in Gambia gemacht, welchtes bekannterweise in Westafrika liegt, so dass weitere, möglicherweise auch hochkontagiöse Erkrankungen, bei entsprechender Expertise schnell ausschlossen werden konnte. (…)”.

Deze verklaring wijst wel op een belang (“Relevanz”) maar niet op een noodzaak van behandeling door een tropenarts, geeft daaraan ook geen concrete inhoud, heeft vooral betrekking op uitsluiting van tropische aandoeningen en is ten slotte afkomstig van de door [appellante] gekozen chef-arts, die geneigd zal zijn daarmee zijn eigen bijzondere optreden met daaraan verbonden kosten te rechtvaardigen, maar niet opgeeft welke bijzondere meerwaarde boven de regulaire ziekenhuisbehandeling is uitgegaan van een behandeling door hem als chef-arts. Aan die brief kan dan ook niet veel waarde worden toegekend. Dan is er ook nog de e-mail van de adviserend geneeskundige van Menzis van 3 september 2015 (productie 15 bij memorie van antwoord), die onder meer inhoudt:

“Bij mw. is er een shigellose (shigella flexneri) geconstateerd dat adequaat met antibiotica is behandeld. Een preparaat is tevens aangeboden aan het Tropenlab te Hamburg om ingewikkelde tropische infecties uit te sluiten, wat ik me kan voorstellen. Van zulk een infectie was echter geen sprake.

Genoemde infectie met shigella kan prima door een internist/infectioloog, in samenwerking met een microbiologisch lab, gediagnosticeerd en behandeld worden en behoeft zeker geen behandeling door een tropenarts.”

Deze verklaring staat duidelijk tegenover de verklaring van de behandelend chef-arts [de chef-arts] . Daar komt bij dat, zoals hiervoor overwogen, [de chef-arts] ook als ständiger ärztlicher Vertreter bij de basisbehandeling was betrokken of mogelijk had kunnen zijn. In het licht hiervan is niet komen vast te staan dat [appellante] was aangewezen op de behandeling door [de chef-arts] in zijn hoedanigheid van chef-arts. Op dit springende punt heeft [appellante] geen toegespitst bewijs aangeboden, zodat van een dergelijke noodzaak niet kan worden uitgegaan.

Aan [appellante] kan worden toegegeven dat huisarts [de huisarts] haar had aangeraden zich te melden bij [de chef-arts] , Wahl-Arzt, specialist in tropische ziekten, en dat zij, ziek, daarop is afgegaan, maar daarmee is de noodzaak tot behandeling door een tropenarts als chef-arts niet zonder meer gegeven. Daar komt bij dat de echtgenoot van [appellante] , toen zij in het ziekenhuis werd opgenomen en in quarantaine werd verpleegd, na de eerste consternatie contact met Menzis had kunnen en moeten opnemen over een indicatie tot behandeling door een Wahl-Arzt, waarvoor het ziekenhuis een Wahlleistungsvereinbarung had gepresenteerd, waarop deze dan aanstonds de weigering van Menzis had kunnen vernemen en tot reguliere ziekenhuiszorg met op- of afzegging van de chef-arts had kunnen overgaan. Tenslotte moet worden opgemerkt dat [appellante] , die destijds werd bijgestaan door haar echtgenoot, zich er in deze procedure niet op heeft beroepen dat zij en haar echtgenoot destijds in redelijkheid (verschoonbaar) mochten menen dat zij voor haar behandeling was aangewezen op [de chef-arts] als chef-arts.

[appellante] voert verder het volgende aan. In geval van grensoverschrijdende gezondheidszorg mag voor intramurale zorg en voor bepaalde zorgvormen het vereiste van voorafgaande toestemming worden gehanteerd. Verdere beperkingen zijn niet toegestaan aangezien deze inbreuk maken op de door artikel 56 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (verder: VWEU) gegarandeerde vrijheden, zie het arrest van het gerechtshof ’s-Hertogenbosch van 19 november 2002, ECLI:NL:GHSHE:2002:AF3205. Dit betekent dat een gegeven toestemming voor een behandeling in een andere lidstaat moet worden geacht ongeclausuleerd te zijn gegeven. Daarnaast dient de zorg vergoed te worden tot de prestaties waarop Menzis uit hoofde van de wetgeving van Nederland recht heeft. [appellante] heeft het recht om zelf een arts te kiezen die haar goeddunkt. Dat er een goedkoper alternatief is, maakt dit niet anders.

Hierover oordeelt het hof als volgt.

De door Menzis verleende toestemming tot opname van [appellante] in het ziekenhuis behoefde niet te worden geclausuleerd aangezien deze toestemming, naar [appellante] redelijkerwijs behoorde te begrijpen, was beperkt tot vergoeding van de zorg die onder de dekking van de zorgverzekering valt. Overweging 13 uit de Patiëntenrichtlijn maakt dit niet anders. [appellante] is behandeld in het ziekenhuis van haar keuze, de behandeling is uitgevoerd en ook volledig vergoed. De overige kosten betreffen geen verzekerde zorg, zodat Menzis deze niet behoeft te vergoeden.

Van grensoverschrijdende discriminatie of belemmering van buitenlandse dienstverleners in strijd met het in voormeld artikel 56 VWEU opgenomen verbod van beperkingen op het vrije verkeer van diensten binnen de Unie is niet gebleken. [appellante] was vrij om, vanzelfsprekend binnen haar verzekeringsdekking, een arts en/of medische behandeling te kiezen, maar deze vrijheid gaat niet verder dan de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de Zorgverzekeringswet recht heeft. In overeenstemming met overweging 13 en artikel 7 leden 3 en 4 van de Patiëntenrichtlijn beperken de artikel B5 en B9, laatste gedachtestreepje, van de verzekeringsvoorwaarden de verzekerde niet in haar keuzevrijheid in geval van een behandeling in het buitenland. Nederland kent het systeem van chef-arts niet en ook in Duitsland valt dit systeem van Wahl-Arzt niet onder de basisverzekering. De weigering van Menzis tot vergoeding van de rekening van de chef-artsen benadeelt hen niet wegens hun vestiging in een andere lidstaat en discrimineert dan ook niet.

[appellante] heeft een algemeen bewijsaanbod gedaan, meer speciaal door middel van het horen van getuigen, onder wie [appellante] zelf. [appellante] heeft echter geen feiten of omstandigheden gesteld die, indien bewezen, tot een andere beslissing zouden leiden. Daarom wordt haar bewijsaanbod gepasseerd.

Er volgt een niet-ontvankelijkverklaring van [appellante] in haar hoger beroep van het tussenvonnis tot comparitie.

De grieven I en II falen, terwijl grief III zelfstandige inhoud mist, zodat het bestreden eindvonnis zal worden bekrachtigd, inclusief de aldus terecht gebleken proceskostenveroordeling in eerste aanleg. Grief IV wordt dus ook verworpen.

Als de in het ongelijk te stellen partij zal [appellante] worden veroordeeld in de kosten van het hoger beroep.

De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van Menzis zullen worden vastgesteld op:

- griffierecht € 704

subtotaal verschotten € 704

- salaris advocaat € 1.896 (3 punten x appeltarief I)

totaal € 2.600.

Het hof, recht doende in hoger beroep:

verklaart [appellante] niet-ontvankelijk in haar hoger beroep van het tussen partijen gewezen tussenvonnis van de kantonrechter in de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem, van 25 september 2013;

bekrachtigt het eindvonnis van de kantonrechter in die rechtbank van 16 juli 2014;

veroordeelt [appellante] in de kosten van het hoger beroep, tot aan deze uitspraak aan de zijde van Menzis vastgesteld op € 704 voor verschotten en op € 1.896 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief;

verklaart dit arrest voor zover het de hierin vermelde proceskostenveroordeling betreft uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. Ch.E. Bethlem, A.W. Steeg en P.H. van Ginkel, en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 6 september 2016.