Hof Den Haag, 20-04-2021, nr. 200.259.188/01

gevestigd te Schiedam,

2. Stad Holland Zorgverzekering onderlinge waarborgmaatschappij U.A.,

gevestigd te Schiedam,

geïntimeerden in het principaal appel,

appellanten in het incidenteel appel,

hierna gezamenlijk te noemen: DSW c.s.,

advocaat: mr. D. van Tilborg te Breda.

Bij exploot van 25 april 2019 is Ciran in hoger beroep gekomen van de tussen partijen gewezen vonnissen van de rechtbank Rotterdam van 25 november 2015, 7 september 2016 en 30 januari 2019 (ECLI:NL:RBROT:2019:947). Ciran heeft bij memorie van grieven zeven grieven tegen de bestreden vonnissen aangevoerd en toegelicht en heeft een productie overgelegd.

Bij memorie van antwoord hebben DSW c.s. de grieven bestreden en producties overgelegd. Verder hebben DSW c.s. van genoemde vonnissen incidenteel appel ingesteld en in dat kader twee grieven aangevoerd.

Ciran heeft bij memorie van antwoord in incidenteel appel de grieven weersproken en producties overgelegd.

Partijen hebben op 13 november 2020 hun zaak (op een Skype-zitting) doen bepleiten door hun advocaten aan de hand van aan het hof overgelegde pleitnotities. Voorafgaand aan de pleidooizitting heeft Ciran producties C-E in het geding gebracht.

Ten slotte hebben partijen arrest gevraagd.

De rechtbank heeft in het bestreden tussenvonnis van 25 november 2015 onder 2.1 tot en met 2.13 een aantal feiten vastgesteld. Deze feiten zijn niet in geschil, zodat ook het hof daarvan zal uitgaan.

Het gaat in deze zaak om het volgende.

“Artikel 1 Begripsomschrijvingen

(…)

Revalidatie

Medisch-specialistisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk en revalidatietechnisch onderzoek, advisering en behandeling. Een team van verschillende soorten deskundigen verleent de zorg, onder leiding van een medisch specialist (revalidatiearts). Het team is verbonden aan een volgens de WTZi toegelaten instelling voor revalidatie.”

“Artikel 2 De grondslag van uw zorgverzekering

Lid 1 De basis

Omdat u bij ons een zorgverzekering heeft afgesloten, is er sprake van een verzekeringsovereenkomst tussen u en DSW. Deze verzekering is gebaseerd op:

a. De Zorgverzekeringswet (Zvw);

b. Het ‘Besluit zorgverzekering’;

c. De ‘Regeling zorgverzekering’;

d. De toelichtingen op deze wet- en regelgeving;

e. Het aanvraagformulier dat u heeft ingevuld.

(…)

Lid 4 Aard van zorgverzekering

Uw zorgverzekering is een restitutieverzekering. (…)

Lid 5 Inhoud en omvang van zorg

In deze polisvoorwaarden staat voor welke behandelingen u recht heeft op vergoeding. De inhoud en omvang van deze zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. U heeft recht op zorg waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen; dit wordt mede bepaald door doelmatigheid en doeltreffendheid. Daarnaast mag de zorg niet onnodig kostbaar en/of onnodig gecompliceerd zijn. (…)”

“Artikel 19 Revalidatie

Lid 1 Te vergoeden zorgkosten

Wij vergoeden revalidatie in de volgende vormen:

 Verblijf

 Zonder verblijf (deeltijd- of dagbehandeling).

Lid 2 Voorwaarden

Algemeen

Wij vergoeden de kosten van revalidatie alleen wanneer:

 Deze zorg voor u als meest doeltreffend is aangewezen om een handicap te voorkomen, verminderen of overwinnen. Het gaat om een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel leidend tot beperkingen in de communicatie, verstandelijk vermogen of gedrag; en

 U met die zorg in staat bent een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven de beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is; en

 De zorg plaats vindt in een instelling voor revalidatie.

Verwijzing

U heeft een verwijzing nodig van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.

Zorgverlener

De zorg wordt uitgevoerd door een team van verschillende soorten deskundigen (multidisciplinair team onder leiding van een medisch specialist of revalidatiearts).”

“Doelmatigheid heeft te maken met ‘stepped care’. Dat wil zeggen dat afgevraagd moet worden of de geleverde zorg niet in de eerste lijn kon plaatsvinden. Afgaande op de bevindingen van het interview en het dossieronderzoek moet DSK constateren dat de inzet van de revalidatiearts niet voldoet aan de vereisten zoals omschreven in de paragrafen 3.2.1 en 3.2.4 (bedoeld wordt: 2.2.1 en 2.2.4, hof). De revalidatiearts doet slechts in de helft van de gevallen zelf een intake face-to-face en doet slechts op indicatie een lichamelijk onderzoek. De revalidatie heeft niet in alle fasen van de behandeling een direct arts-patiënt contact.

Daarnaast is het opmerkelijk dat er geen verslag wordt gemaakt van de multidisciplinaire overleggen; juist het meest essentiële van wat medisch specialistische revalidatie onderscheidt van de eerste lijn zorg is afwezig in de verslaglegging. Nergens uit de dossiers kan achterhaald worden of deze overleggen plaatsvinden, wat er wordt besproken, of dit leidt tot aanpassingen in de behandeling en wat de toegevoegde waarde van de revalidatiearts hierin is.

De revalidatiearts geeft ook aan dat de verantwoordelijkheid van het juist bijhouden van het dossier niet bij hem ligt, maar bij de Rehabilitation Assistant. Dit is niet hetgeen te verwachten is van een hoofdbehandelaar die eindverantwoordelijk is voor de behandeling, zoals passend(…) is bij medisch specialistische zorg.

In feite is er geen sprake van medisch specialistische revalidatie maar van eerstelijnszorg, waarbij na de triage en intake een tastbare en essentiële inbreng van de revalidatiearts niet te achterhalen is en de behandeling plaatsvindt via een min of meer gestandaardiseerd behandeltraject, zoals benoemd in paragraaf 3.2.1 onder punt B (bedoeld wordt: 2.2.1 onder punt B, hof). Dit wordt mede ondersteund door de bevinding dat bij de DBC’s waar de gehele behandeling is doorlopen, de revalidatiearts slechts voor 1% wordt ingezet; dit is niet wat je zou verwachten van een behandeling die aangemerkt wordt als medisch specialistische zorg.

De geleverde zorg van CIRAN kan daarmee niet aangemerkt worden als medisch specialistische revalidatie en is daarmee niet doelmatig.”

Ciran heeft in eerste aanleg – zakelijk weergegeven – de volgende vorderingen ingesteld:

 een verbod om op basis van de materiële controle (zie hiervoor onder 2.2 (vi) te besluiten de door Ciran geleverde en te leveren revalidatiezorg aan DSW-verzekerden niet te kwalificeren en te vergoeden als medisch-specialistische revalidatiezorg;

 een verbod om DSW-verzekerden te berichten dat de door Ciran verleende revalidatiezorg niet kwalificeert als medisch-specialistische revalidatiezorg en daarom niet voor vergoeding in aanmerking komt;

 veroordeling van DSW c.s. om alle declaraties van Ciran uit de jaren 2013-2015 voor door haar verleende medisch-specialistische revalidatiezorg aan Ciran of aan de DSW-verzekerden betaalbaar te stellen;

 een gebod om de door Ciran aan DSW-verzekerden te leveren revalidatiezorg te kwalificeren als medisch-specialistische revalidatiezorg en de desbetreffende declaraties te vergoeden.

DSW c.s. hebben in reconventie gevorderd – verkort weergegeven – dat Ciran wordt veroordeeld tot (terug)betaling van het bedrag dat DSW c.s. vanaf 2013 aan Ciran hebben voldaan ter zake van door Ciran geleverde zorg. DSW c.s. hebben aangevoerd dat Ciran niet voldoet aan drie vereisten om te kunnen spreken van medisch-specialistische revalidatiezorg:

In het tussenvonnis van 25 november 2015 heeft de rechtbank bij de beoordeling van het geschil een groot gewicht toegekend aan het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde 2012 (hierna: ABK 2012) dat is opgesteld door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). De rechtbank heeft geoordeeld dat hierin de normen zijn neergelegd waarnaar de beroepsgroep van revalidatieartsen zich in beginsel heeft te richten (rov. 4.5). Ter zake van de drie specifieke vereisten waaraan Ciran volgens DSW c.s. niet heeft voldaan, heeft zij als volgt geoordeeld.

Bij tussenvonnis van 7 september 2016 heeft de rechtbank drie deskundigen benoemd. Aan deze deskundigen zijn – verkort weergegeven – de volgende vragen voorgelegd:

De deskundigen hebben op 19 december 2016 een bezoek gebracht aan Ciran, waarbij zij een gesprek hebben gehad met het management en enkele revalidatieartsen. Op 19 juli 2017 heeft een tweede bezoek plaatsgevonden, waarbij is gesproken met een revalidatiearts. Op 4 augustus 2017 hebben de deskundigen hun deskundigenrapport uitgebracht.

In het eindvonnis van 30 januari 2019 heeft de rechtbank het volgende geoordeeld.

Ciran heeft in het principaal hoger beroep geconcludeerd tot vernietiging van de bestreden vonnissen, met toewijzing van de vorderingen van Ciran en (zo begrijpt het hof) afwijzing van de reconventionele vordering van DSW c.s.

DSW c.s. hebben in het principaal appel geconcludeerd tot bekrachtiging van de bestreden vonnissen. In het incidenteel appel hebben zij geconcludeerd dat het hof de vonnissen waarvan beroep gedeeltelijk zal vernietigen en alsnog hun reconventionele vordering volledig zal toewijzen. Dat wil zeggen: dat Ciran wordt veroordeeld tot (terug)betaling van het bedrag dat DSW c.s. hebben voldaan aan Ciran met betrekking tot door Ciran in de periode 2013 tot 1 april 2018 aan DSW-verzekerden geleverde zorg.

Ciran heeft in het incidenteel appel geconcludeerd tot bekrachtiging van de vonnissen waarvan beroep.

Het hof zal met het oog op de beoordeling van het principaal en het incidenteel hoger beroep hieronder eerst het wettelijk kader schetsen. Daarna zal worden ingegaan op de grieven die partijen over en weer naar voren hebben gebracht.

Het hof zal de grieven van Ciran en DSW c.s. beoordelen aan de hand van de hiervoor genoemde regelgeving en richtlijnen.

in het principaal hoger beroep

Met grief 1 in principaal appel klaagt Ciran dat de rechtbank ten onrechte het ABK 2012 tot uitgangspunt heeft genomen voor het antwoord op de vraag wanneer sprake is van verzekerde medisch-specialistische revalidatiezorg. Volgens Ciran is het ABK 2012 (niet meer dan) een kwaliteitsinstrument. Weliswaar is het indicatief bruikbaar om in algemene zin vast te stellen wat medisch-specialistische revalidatie is, maar niet alle aspecten in het ABK 2012 kunnen als absolute vereisten gelden. Het enkele feit dat niet is voldaan aan één of meer randvoorwaarden uit het ABK 2012, betekent nog niet dat niet langer sprake is van verzekerbare medisch-specialistische revalidatiezorg. De rechtbank heeft bovendien ten onrechte veel gewicht toegekend aan randvoorwaarde 9. In aansluiting daarop klaagt Ciran in grief 2 in principaal appel dat de rechtbank een onjuiste uitleg heeft gegeven aan randvoorwaarde 9. In die randvoorwaarde gaat het om face-to-face-contact tussen de patiënt en de revalidatiearts. Volgens Ciran kan face-to-face-contact zowel “live” plaatsvinden als door middel van “teleconsult”.

Het hof overweegt hierover als volgt. Hiervoor (rov. 3.4) is beschreven dat sprake is van verzekerde zorg indien het gaat om zorg die een bepaalde beroepsgroep (in dit geval: revalidatieartsen) plegen te bieden en die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. In het ZIN-rapport heeft het ZIN omschreven welke zorg revalidatieartsen plegen te bieden. Het ZIN heeft daarbij verwezen naar het ABK 2012 als een document waarin de VRA transparant heeft gemaakt wat de minimale kwaliteitseisen zijn die gesteld kunnen worden aan de praktijkvoering binnen de revalidatiegeneeskunde. Het ABK 2012 kan – zo begrijpt het hof – met name worden gebruikt om vast te stellen wat destijds de stand van de wetenschap en praktijk is ter zake van de revalidatiegeneeskunde (althans wat de normen zijn die gelden voor verantwoorde en adequate zorg). Wat betreft de 62 randvoorwaarden uit het ABK 2012 geldt dat het enkele feit dat niet is voldaan aan één of enkele randvoorwaarde(n), niet zonder meer betekent dat geen sprake is van verzekerde zorg. Wanneer in een voorkomend geval wordt vastgesteld dat niet aan alle randvoorwaarden is voldaan, zal vervolgens nog moeten worden vastgesteld of dit in de gegeven omstandigheden meebrengt dat niet (langer) kan worden gesproken van (medisch-specialistische) revalidatiezorg zoals een revalidatiearts die pleegt te bieden en die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.

Meer in het bijzonder is het hof ter zake van randvoorwaarde 9 – waarin staat dat de revalidatiearts in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact heeft – van oordeel dat dit een belangrijke voorwaarde is. Hiervoor in rov. 3.7 is aan de orde gekomen dat het ABK 2012 vier revalidatiegeneeskundige fasen onderscheidt, te weten diagnostiek, prognostiek, behandeling en evaluatie. Reeds uit de omschrijving van deze fasen in hoofdstuk 4 ABK 2012 volgt dat de revalidatiearts nauw betrokken is in iedere fase en dat hij in iedere fase (naar het hof begrijpt: met uitzondering van de fase ‘prognostiek’) contact heeft met de patiënt. Ook uit het in rov. 3.5 geciteerde ZIN-rapport volgt dat de revalidatiearts een centrale en (eind)verantwoordelijke rol speelt in een multidisciplinaire behandeling. Volgens het ZIN-rapport is de revalidatiearts medisch eindverantwoordelijk voor de inhoud en de kwaliteit van revalidatiegeneeskundige zorg geleverd door het interdisciplinair team; de revalidatiearts heeft het overzicht over het hele proces. Randvoorwaarde 9 moet tegen deze achtergrond worden bezien: om de rol van eindverantwoordelijke waar te kunnen maken, moet – zo begrijpt het hof – de revalidatiearts in beginsel in alle fasen van het revalidatieproces face-to-face-contact hebben met de patiënt.

De door de rechtbank benoemde deskundigen schrijven over randvoorwaarde 9 het volgende:

“ABK-2012 (…): randvoorwaarde 9: de revalidatiearts heeft in (alle fasen van) het revalidatieproces direct (face-to-face) arts-patiënt contact. Hierbij suggereert het tussen haakjes staan van “face-to-face” contact dat andere vormen van contact mogelijk zijn. Martina (2015) geeft hierbij aan dat de vorm minder relevant is (fysiek of via teleconsult). Dat is gangbaar en aanvaardbaar. Er moet in ieder geval een contact zijn tussen patiënt en arts. Daarnaast bestaat er geen norm (bijvoorbeeld in termen van aantal uren) voor de mate van betrokkenheid van een revalidatiearts bij een poliklinische behandeling.”

Verder schrijven de deskundigen over het contact tussen de arts en de patiënt:

“In het ABK 2012 staat beschreven dat er 3x contact moet zijn tussen arts en patiënt, maar niet dat het fysiek contact hoeft te zijn. (…) Er kan niet alleen worden volstaan met andere contactvormen zoals video-conferencing of andere vorm van telemedicine/teleconsult. (…) de revalidatiearts is betrokken bij de interdisciplinaire behandeling en ziet de patiënt tenminste één keer fysiek tijdens deze behandeling (ABK 2012). Op basis van het ABK 2016 is de betrokkenheid van de revalidatiearts driemaal fysiek geworden.”

Het hof begrijpt de deskundigen aldus dat de stand van wetenschap en praktijk destijds – onder het ‘regime’ van het ABK 2012 – meebracht dat in het geval van multidisciplinaire specialistische revalidatiezorg de revalidatiearts (als hoofdbehandelaar) de patiënt in alle fasen van de behandeling zag, waarvan ten minste één keer fysiek. Dit oordeel komt overeen met het oordeel van de rechtbank in rov. 2.9 van het eindvonnis.

De grieven 1 en 2 in principaal appel zijn dus ongegrond.

Met grief 3 in principaal appel klaagt Ciran over de benoeming van deskundigen door de rechtbank, althans over het feit dat de rechtbank rechtsvragen aan de deskundigen heeft voorgelegd. Het hof verwerpt deze grief. Het stond de rechtbank vrij om aan deskundigen vragen voor te leggen die ertoe strekten om geïnformeerd te worden over wat multidisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg inhoudt, meer in het bijzonder welke rol van een revalidatiearts behoort te vervullen teneinde zorg te kunnen leveren die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Voor zover de rechtbank al (zuivere) rechtsvragen aan de deskundigen heeft voorgelegd, kan dit overigens niet tot vernietiging van de bestreden vonnissen leiden. Voor zover Ciran betoogt dat de rechtbank heeft verzuimd zelf een oordeel te geven over de relevantie van de ABK-randvoorwaarden voor de vraag of sprake is van als medisch-specialistisch verzekerde revalidatiezorg, mist dat betoog feitelijke grondslag en borduurt het voort op grief 1 in principaal appel, waarvan het dus het lot moet delen.

Met grief 4 in principaal appel klaagt Ciran dat de rechtbank ten onrechte geen acht heeft geslagen op de kritiek die zij in haar conclusie na deskundigenbericht heeft geuit op het rapport van de deskundigen. Meer in het bijzonder is Ciran van mening dat de deskundigen ten onrechte de door de rechtbank gestelde vraag over de vereiste multidisciplinariteit niet heeft beantwoord. Voor het overige verwijst Ciran naar haar conclusie na deskundigenbericht.

Het hof verwerpt ook deze grief. De rechtbank heeft in het eindvonnis (in rov. 2.9) overwogen dat zij de bevindingen van de deskundigen, die logisch en consistent voorkomen, overneemt en tot de hare maakt. De rechtbank heeft onderkend dat de deskundigen niet volledig antwoord hebben gegeven op alle vragen, maar heeft geoordeeld dat dit niet uitmaakt voor de beslissing. Het hof verenigd zich met dit oordeel en maakt het tot het zijne. Ciran heeft in hoger beroep volstaan met een verwijzing naar de in eerste aanleg aangevoerde bezwaren ten het deskundigenbericht, maar heeft aldus onvoldoende gemotiveerd toegelicht waarom de (volledige) beantwoording van de vraag over de multidisciplinariteit wel van belang zou zijn geweest voor het oordeel van de rechtbank. Ook voor het overige had van Ciran verlangd kunnen worden dat zij meer specifiek had toegelicht welke onderdelen van haar (omvangrijke) conclusie na deskundigenbericht volgens haar nog van belang zouden kunnen zijn voor de beoordeling van het hoger beroep.

Grief 5 in principaal appel is gericht tegen het oordeel van de rechtbank dat Ciran wezenlijk meer is afgeweken van het ABK 2012 dan slechts in individuele gevallen en dat Ciran niet voldoende heeft betwist dat zij tot 19 december 2016 haar handelwijze op deze punten niet heeft gewijzigd. Meer in het bijzonder gaat het om het oordeel van de rechtbank dat patiënten niet voldoende contact hebben met de revalidatiearts.

DSW c.s. hebben in deze procedure hierover het volgende naar voren gebracht. Uit de interviews die in het kader van de detailcontrole zijn afgenomen, blijkt dat bij Ciran de behandeling werd uitgevoerd door de fysiotherapeut en de psycholoog. De revalidatiearts was daarbij niet aanwezig. De rol van de revalidatiearts was in de behandelfase beperkt tot het bijwonen van het tweewekelijkse multidisciplinaire overleg. Ook bij de indicatiestelling was niet altijd sprake van face-to-face-contact tussen de patiënt en de revalidatiearts. Slechts in 50% van de gevallen zag de revalidatiearts de patiënt zelf. De uiteindelijke indicatie werd door de revalidatiearts veelal vastgesteld op basis van de onderzoeksverslagen van de fysiotherapeut en psycholoog. Bij Ciran was de betrokkenheid van de revalidatiearts te beperkt om te kunnen stellen dat wordt voldaan aan de eis uit de polisvoorwaarden dat de zorg onder leiding van de revalidatiearts wordt verleend. In feite is sprake van in hoge mate van tevoren geplande (standaard)zorg door fysiotherapeuten en psychologen die hun behandelingen op elkaar afstemmen. Daarmee onderscheidt de zorg zich inhoudelijk niet wezenlijk van de revalidatiezorg die in de eerste lijn door psychologen en fysiotherapeuten wordt verleend, aldus DSW c.s.

De stellingen van DSW c.s. zijn gebaseerd op de interviews met medewerkers van Ciran die zijn gehouden in het kader van de in 2014 door DSW c.s. uitgevoerde detailcontrole (zie hiervoor rov. 2.2 (vi)). Deze verslagen van deze interviews luiden (voor zover relevant) als volgt:

“indicatie

(…)

2. Op welke wijze vindt de intake concreet plaats (procesbeschrijving)?

De patiënt vult thuis, of bij CIRAN, verschillende testen in, die o.a. gericht zijn op de psychisch, maatschappelijk en sociaal functioneren. Daarna vindt een startgesprek plaats van ongeveer anderhalf uur door de RAA (Rehabilitation Assistent; dat is een intern opgeleide fysiotherapeut of psycholoog). Vervolgens vindt er een fysieke belastbaarheidstest plaats, een fysiotherapeutisch en psychologisch onderzoek. Hierna volgt een eindgesprek.

In 50% van de gevallen ziet de revalidatiearts de patiënten zelf ook bij de intake; in de overige gevallen wordt de intake via teleconferentie verricht. Een lichamelijk onderzoek doet de revalidatiearts alleen bij specifieke gevallen, zoals bij een patiënt met M. Bechterew.

(…)

4. Wie stelt uiteindelijk de indicatie en op grond waarvan?

Dit doet de revalidatiearts op basis van de onderzoeksverslagen van de fysiotherapeut en psycholoog; soms op basis van eigen onderzoek

5. Wat is de precieze rol van de revalidatiearts in deze?

Uiteindelijk stelt de revalidatiearts de indicatie tot behandelingen en stelt de behandeldoelen vast.”

“Behandelteam

1. Waaruit bestaat het behandelteam; uit welke disciplines?

Revalidatiearts, fysiotherapeut en psycholoog. Elke patiënt heeft een zogenaamde cliëntverantwoordelijke (Rehabilitation Assistent), dit is of de behandelend fysiotherapeut of psycholoog die de rol van eerste aanspreekpunt speelt voor de patient. Daarnaast is op afroep een seksuoloog en een psychiater beschikbaar voor consult.

(…)

4. Welke rol heeft de revalidatiearts in alle fasen van de behandeling?

De revalidatiearts is eindverantwoordelijk en houdt toezicht over het gehele behandeltraject. De arts ziet niet elke patiënt in elke fase, mar minstens wel een keer.

5. Hoe vaak vindt multidisciplinair overleg plaats? Wat wordt er in een overleg besproken en besloten?

1x per 2 weken met de arts; dagelijks met het behandelend team waarbij zo nodig met de arts overlegd kan worden via teleconferentie.

6. Hoe vaak heeft de revalidatiearts daadwerkelijk direct patiënt contact en in welke fasen van de behandeling?

Minstens 1x in het gehele traject, maar niet noodzakelijkerwijs in elke fase van het behandeltraject. Bij de intake wordt de patiënt fysiek in 50% gezien door de arts.

7. Hoeveel fte revalidatieartsen is aangesteld voor hoeveel intakes en behandeluren?

5 revalidatieartsen voor 4100 patiënten op jaarbasis; daarnaast zijn er 200 fte fysiotherapeuten en 200 fte psychologen die ongeveer 400 patiënten per vestiging behandelen.”

“Behandeling

1. Wat houdt het multidisciplinaire pijnprogramma concreet in en uit welke onderdelen/fasen bestaat dit?

Het programma wordt uitgevoerd door de psycholoog en de fysiotherapeut. De samenstelling van het programma is op basis van modules. Welke modules toegepast worden, hangt af van de intake. Binnen de modules wordt gebruik gemaakt van algemeen erkende technieken en methodes.

(…)

3. Hoe wordt de samenstelling, duur en frequentie van het programma bepaald voor een individuele patiënt?

Op basis van de intake wordt bepaald welke modules gevolgd gaan worden. Deze modules zijn op zich wel van te voren vastgesteld.”

Ook in het deskundigenbericht wordt weergegeven hoe Ciran zelf haar werkwijze beschrijft:

“Ciran is een zorginstelling, waar medisch specialisten (revalidatieartsen) de eindverantwoordelijkheid dragen voor de behandeling.

De werkwijze van Ciran is tot 19 december 2016 niet gewijzigd.

(…)

Ciran is van mening dat er interdisciplinaire revalidatiezorg wordt geboden. Er is sprake van één elektronisch patiëntendossier (EPD) voor alle disciplines. De diverse betrokken disciplines kunnen hierdoor over de eigen professionele grenzen meekijken. Het multidisciplinaire overleg start al tijdens het indicatiestelling traject.

Alleen de revalidatieartsen van Ciran stellen een indicatie voor MSR zorg na interpretatie van vooraf verzamelde onderzoeksresultaten en openen een DBC. Om te komen tot indicatiestelling door de arts wordt een aantal zorgactiviteiten zoals het invullen van vragenlijsten door de patiënt, een startgesprek, fysiotherapeutisch onderzoek / fysieke belastbaarheidstest door een fysiotherapeut en een psychologische onderzoek door een psycholoog, uitgevoerd.

(…)

De intake bij Ciran vindt gefaseerd plaats. Er is eerst een startgesprek met een therapeut (fysiotherapeut of psycholoog), waarin een inschatting wordt gemaakt of een patiënt in aanmerking gaat komen voor de eigenlijke intake. (…) Bij twijfel wordt er overlegd met de revalidatiearts. (…)

Wanneer er wel een verdere intake volgt bestaat deze uit een serie testen en questionnaires (fysiometrie en psychometrie), gevolg door een onderzoek van een psycholoog en fysiotherapeut.

Het dossier dat dan is opgebouwd, is het dossier dat de revalidatiearts bij zijn of haar onderzoek onder ogen krijgt. De patiënt ziet dan binnen 10 dagen de revalidatiearts of, onder supervisie van de revalidatiearts, een Agnio of arts arbeid en gezondheid samen met de cliëntverantwoordelijke om gezamenlijk tot een indicatie te komen. Dit gebeurde in 80% van de indicatiestellingen via een teleconsult, in 20% face-to-face. (…)

Ongeveer 15% van die indicatiestellingen leidt niet tot een indicatie. (…)

Vanaf mei 2017 vinden geen teleconsulten meer plaats.

Gedurende het revalidatietraject heeft de cliëntverantwoordelijke regelmatig overleg met de directe behandelaars. Op basis van de voortgang van het traject wordt zo nodig overlegd met de revalidatiearts.”

Verder wordt in het deskundigenrapport antwoord gegeven op de vraag van de rechtbank of de wijze waarop Ciran de samenwerking tussen de verschillende disciplines heeft vorm gegeven, is te kwalificeren als multidisciplinaire revalidatiezorg als bedoeld in (onder meer) het ZIN-rapport:

“De samenwerking tussen de verschillende disciplines binnen de organisatie en de werkwijze van Ciran, zoals die door hen is aangegeven, valt niet altijd te kwalificeren als multidisciplinaire/interdisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg.

Wij constateren, dat niet aan alle randvoorwaarden wordt voldaan:

- De patiënt wordt niet altijd fysiek gezien door de revalidatiearts in het revalidatietraject, terwijl dat wel als voorwaarde wordt beschreven in het ABK 2012;

- Het komt voor dat de revalidatiearts de indicatie voor MSR zorg op basis van het dossier stelt zonder de patiënt (fysiek dan wel per tele-consult) zelf te hebben gezien, terwijl dat wel als voorwaarde is beschreven in de ABK van zowel 2012 als die van 2016 en er, volgens KNMG, dan nog geen sprake is van een arts-patiënt relatie;

- De mate van betrokkenheid van de revalidatiearts bij het overleg kon door ons niet worden beoordeeld, mede daarom is bi het tweede bezoek bij Ciran om inzage in dossiers verzocht;

- Bij inzage in een aantal patiëntendossiers uit de periode waarbij het ABK 2012 gold, is ons niet gebleken hoe de verslaglegging van de revalidatiearts plaatsvond;

- Ook bleek de mate van betrokkenheid van de revalidatiearts in het interdisciplinair overleg niet vast te stellen.

Ciran heeft in de betreffende periode creatief binnen het beroepskader van de VRA om moeten gaan met de beschikbare middelen. Er is bewust gekozen voor primair teleconsult als communicatie tussen patiënt en revalidatiearts. De betrokkenheid van de revalidatiearts achten wij beperkt.”

Naar het oordeel van het hof heeft Ciran de hierboven weergegeven bevindingen over de werkwijze binnen Ciran onvoldoende gemotiveerd weersproken. Uitgaande van het hiervoor (in rov. 4.5) weergegeven criterium is het hof van oordeel dat de rechtbank terecht tot de conclusie is gekomen dat de werkwijze van Ciran niet voldeed aan de eisen die gesteld kunnen worden aan multidisciplinaire medisch-specialistische revalidatiezorg. Het hof is verder van oordeel dat Ciran onvoldoende gemotiveerd heeft betwist dat haar werkwijze tot 19 december 2016 niet is gewijzigd.

Grief 5 in principaal appel faalt daarom.

Grief 6 in principaal appel is gericht tegen het oordeel van de rechtbank in rov. 2.11 van het bestreden eindvonnis dat uit het deskundigenonderzoek ook blijkt dat de verslaglegging van Ciran onvoldoende is geweest. Deze grief hoeft geen behandeling, omdat zij is gericht tegen een overweging ten overvloede.

De conclusie is dat de grieven 1 tot en met 6 in het principaal appel falen. Grief 7 in het principaal appel heeft geen zelfstandige betekenis. Ook deze grief faalt dus.

in het incidenteel hoger beroep

Het hof komt vervolgens toe aan het incidenteel appel. Met grief 1 in incidenteel appel klagen DSW c.s. dat de rechtbank in het tussenvonnis van 25 november 2015 heeft geoordeeld dat niet is komen vast te staan dat Ciran niet heeft voldaan aan het beginsel van stepped care en dat ook overigens niet is komen vast te staan dat het indicatiecriterium niet in acht is genomen. De grief ziet kennelijk op de periode vóór 19 december 2016, nu de grief nader wordt onderbouwd met verwijzingen naar de door DSW c.s. uitgevoerde detailcontrole (memorie van grieven in incidenteel appel, onder meer de nrs. 147, 148 en 153). Over deze periode zijn de vorderingen van DSW c.s. volledig toegewezen en de vorderingen van Ciran afgewezen. De grief behoeft daarom bespreking.

Grief 2 in incidenteel appel klaagt dat de rechtbank ten onrechte de reconventionele vordering van DSW c.s. over de periode 19 december 2016 tot en met 1 april 2018 heeft afgewezen. DSW c.s. stellen zich op het standpunt dat in deze periode het ABK 2016 gold en dat daarin strengere eisen werden gesteld aan de betrokkenheid van de revalidatiearts dan onder het regime van het ABK 2012. Op grond van het ABK 2016 moest de revalidatiearts de patiënt minimaal drie keer fysiek zien. Ciran voldeed volgens DWS c.s. niet aan die voorwaarde.

DSW c.s. voeren in dit verband het volgende aan. Volgens DSW c.s. heeft Ciran zelf gesteld dat zij eerst na mei 2017 ervoor heeft gekozen om drie fysieke contactmomenten in te regelen. Die waren er voor die tijd dus niet, zoals ook blijkt uit een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Uit dat rapport blijkt dat Ciran – naar eigen zeggen – er wel voor zorgde dat er minimaal drie contactmomenten waren tussen de revalidatiearts en de patiënt, maar dat deze contactmomenten nog niet allemaal fysiek waren. DSW c.s. betwisten dat Ciran vanaf mei 2017 wél aan deze eis voldeed, omdat in het rapport van de Inspectie ook staat dat het logistiek gezien een redelijk intensieve operatie is om deze contactmomenten in te bouwen. Zeker nu Ciran op 25 januari 2018 failliet is verklaard, achten DSW c.s. het niet aannemelijk dat dat gelukt is.

Het hof verwerpt ook deze grief. Uit de toelichting van DSW c.s. op de grief volgt dat Ciran medio 2017 het aantal contactmomenten tussen revalidatiearts en patiënt had opgevoerd naar minimaal drie per behandeling, maar dat nog niet alle contactmomenten fysiek waren. Daarmee voldeed Ciran wel aan de desbetreffende randvoorwaarde uit het ABK 2012, maar nog niet aan de (strengere) voorwaarden uit het ABK 2016. Naar het oordeel van het hof kan niet gezegd worden dat het niet onmiddellijk (in de eerste helft van 2017) voldoen aan de eisen uit het ABK 2016 (maar wel aan de eisen uit het ABK 2012) zonder meer meebrengt dat de door Ciran geleverde zorg niet langer kan worden aangemerkt als medisch-specialistische revalidatiezorg. Daarbij komt dat de stellingen van DSW c.s. over de periode na mei 2017 louter speculatief zijn.

De slotsom is dat ook het incidenteel appel ongegrond is.

de conclusie

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de bestreden vonnissen zullen worden bekrachtigd. Ciran zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van het principaal appel. DSW c.s. zullen om dezelfde reden worden veroordeeld in de kosten van het incidenteel appel.

Het hof:

in zowel het principaal als in het incidenteel hoger beroep

- bekrachtigt de bestreden vonnissen;

in het principaal hoger beroep

- veroordeelt Ciran in de kosten van het geding in principaal hoger beroep, aan de zijde van DSW c.s. tot aan deze uitspraak bepaald op € 741,- aan verschotten en € 3.342,- voor salaris van de advocaat en op € 163,- aan nasalaris voor de advocaat, nog te verhogen met € 85,- indien niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan dit arrest is voldaan en vervolgens betekening van dit arrest heeft plaatsgevonden;

- bepaalt dat de onder het vorige gedachtestreepje genoemde bedragen binnen veertien dagen na de dag van de uitspraak dan wel, wat betreft het bedrag van € 85,-, na de datum van betekening, moeten zijn voldaan, bij gebreke waarvan deze bedragen worden vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW vanaf het einde van genoemde termijn van veertien dagen;

- verklaart dit arrest wat betreft deze kostenveroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;

in het incidenteel hoger beroep

- veroordeelt DSW c.s. in de kosten van het geding in incidenteel hoger beroep, aan de zijde van Ciran tot aan deze uitspraak bepaald op € 324,- aan verschotten en € 1.671,- voor salaris van de advocaat en op € 163,- aan nasalaris voor de advocaat, nog te verhogen met € 85,- indien niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan dit arrest is voldaan en vervolgens betekening van dit arrest heeft plaatsgevonden;

- bepaalt dat de onder het vorige gedachtestreepje genoemde bedragen binnen veertien dagen na de dag van de uitspraak dan wel, wat betreft het bedrag van € 85,-, na de datum van betekening, moeten zijn voldaan, bij gebreke waarvan deze bedragen worden vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW vanaf het einde van genoemde termijn van veertien dagen;

Dit arrest is gewezen door mrs. C.A. Joustra, H.J. van Kooten en W.H. van Boom en is ondertekend en uitgesproken door mr. J.E.H.M. Pinckaers, rolraadsheer, ter openbare terechtzitting van 20 april 2021 in aanwezigheid van de griffier.