Bijlage 1 Onderbouwing procesparameters voor decontaminatie

Voor de verwerking van ziekenhuisafval moet de vraag gesteld worden of het noodzakelijk is om met zeer hoge mate van zekerheid alle micro-organismen in het afval af te doden (sterilisatie) of dat volstaan kan worden met het reduceren van het aantal pathogene micro-organismen tot een niveau dat infectie van de mensen die het afval vervoeren en in een AVI verwerken redelijkerwijs uitgesloten wordt (desinfectie).

Indien gekozen wordt voor een sterilisatieproces staat de effectiviteit bij voorbaat vast. Het eindniveau wordt beschreven als een kans van 1 op 10⁶ op een overlevend micro-organisme. Uitgaande van een theoretisch zeer hoge contaminatie van 10¹⁸ micro-organismen per voorwerp is een stoomsterilisatieproces volgens de Europese Farmacopee, met een dubbele sterilisatietijd, voldoende om ziekenhuisafval te steriliseren; bijv. 121°C gedurende 30 minuten. Het risico op restcontaminatie is na het doorlopen van een dergelijk proces nihil.

In de situaties waar het gaat om kleine hoeveelheden specifiek ziekenhuisafval kan autoclaveren in de, reeds in het ziekenhuis aanwezige, destructiestoomsterilisator een geschikte oplossing zijn. Gezien de beperkte capaciteit van een dergelijke destructiestoomsterilisator moet de afvalstroom beperkt worden door een goede scheiding aan de bron.

Indien gekozen wordt voor desinfectie moet vastgesteld worden welke micro-organismen gevaarlijk zijn en dus afgedood moeten worden voordat het afval naar de AVI wordt vervoerd, zodat verspreiding van infectieziekten via het ziekenhuisafval kan worden uitgesloten.

Er zijn een aantal documenten waarin micro-organismen worden genoemd die in de context van ziekenhuisafval als gevaarlijk kunnen worden beschouwd en derhalve geïnactiveerd moeten worden voordat ziekenhuisafval naar een AVI kan worden afgevoerd. Deze documenten noemen vele virussen. Virussen zijn echter niet resistent tegen thermische desinfectieprocessen en spelen bij het bepalen van de parameters van het proces geen rol van betekenis.

Afval dat prionen bevat is op zich niet gevaarlijk. Prionen zijn weliswaar zeer schadelijk voor de mens, maar voor zover nu bekend, alleen indien besmetting in het oog of in de hersenen plaatsvindt. Bij het hanteren van afval ligt een dergelijke transmissieroute niet voor de hand. Gezien de extreem hoge resistentie van prionen voor de gangbare sterilisatiemethoden is voor het inactiveren van prionen in ziekenhuisafval verbranden de meest voor de hand liggende techniek.

Clostridium botulinum is een gevaarlijk micro-organisme dat een ernstige aandoening kan veroorzaken. Het is bovendien zeer resistent tegen vochtige hitte. De overdracht van dit micro-organisme via afval is echter onwaarschijnlijk, omdat infectie oraal plaatsvindt [1].

De micro-organismen die de WIP in haar richtlijn [2] noemt vallen in de categorieën A, B en C van het Duitse Robert Kock Institut (RKI) [3]. Bacillus anthracis is het meest resistente organisme waarmee rekening dient te worden gehouden voor de desinfectie van ziekenhuisafval.

Het is niet eenvoudig om een desinfectieproces te beschrijven waarvan zeker is dat het in alle gevallen effectief zal zijn. In de beschrijvingen van de verschillende afvaldesinfectoren die RKI heeft toegelaten geeft zij aan dat de opwarming van het afval geruime tijd in beslag kan nemen. RKI waarschuwt ervoor dat rekening gehouden moet worden met de aanwezigheid van compacte bestanddelen die mogelijk slecht opwarmen en grote hoeveelheden vloeistof. Voor speciale afvaldesinfectoren die het afval door middel van een shredder verkleinen alvorens het met stoom te behandelen wordt een desinfectietijd van ‘slechts’ 15 minuten bij 100°C afdoende geacht, terwijl bij het gebruik van stoomdesinfectoren die bedoeld zijn voor algemene toepassing, een desinfectietijd van 30 minuten wordt geadviseerd om de slechte opwarming van compacte bestanddelen te compenseren [3]. De eerst genoemde waarden kunnen gezien worden als richtwaarden voor de parameters waaraan het afval gedurende het proces effectief moet worden blootgesteld (dwz exclusief de opwarmtijd) om afdoende gedesinfecteerd te worden. Of in een bepaalde afvaldesinfector daadwerkelijk een effectief proces wordt gevoerd, moet middels testen en metingen bepaald worden.

RKI hanteert bij de toelatingsprocedure de Duitse norm DIN 58949-3 [4]. In deze norm zijn de eisen en methoden vastgelegd waarmee afvaldesinfectoren gevalideerd worden. De beoordelingsmethoden bestaan uit microbiologische testen met poreuze materialen (model voor verbandstoffen, afdekmaterialen etc.) en holle voorwerpen (model voor naalden, slangen etc.), alsmede het uitvoeren van temperatuurmetingen. Het gebruikte testorganisme is Bacillus subtilis, conform DIN 58949-4 [5]. Dit organisme komt in het milieu voor en is derhalve geen organisme dat voor de desinfectie van afval direct van belang is. Het is wel een veel gebruikt testorganisme voor decontaminatieprocessen. Dit organisme is resistenter dan Bacillus anthracis. Sykes [6] noemt bij een temperatuur van 100°C voor B. subtilis een inactivatietijd die vele malen langer is dan voor B. anthracis. B. subtilis lijkt daarom een acceptabel testorganisme te zijn; door de hoge resistentie biedt geeft het een veiligheidsmarge. Gezien het grote verschil tussen de inactivatietijden voor B. anthracis en B. subtilis zal een installatie die in staat is om een challenge van B. subtilis te inactiveren, een inactivatie van B. anthracis halen die een zeer hoge zekerheid geeft dat er geen levensvatbare infectieuze micro-organismen meer zijn.

Het risico op groei van micro-organismen na het desinfectieproces wordt nihil geacht. Het desinfectieproces is afdoende om de gevaarlijke bacteriesoort af te doden, zodat de kans op overlevende bacteriën gering is. Als het afval bovendien droog uit de desinfector komt zijn de omstandigheden ongunstig voor bacteriegroei.

Bovenstaande gegevens voor inactivatie gelden alleen voor decontaminatie met vochtige hitte. Voor droge hitte zijn onvoldoende gegevens beschikbaar, om een uitspraak te doen over welk desinfectieproces een gelijke effectiviteit geeft als een vochtige hitte proces van 15 minuten bij 100 °C. Voor sterilisatie kan, net als bij stoom, een dubbel standaard droge hitte sterilisatieproces worden toegepast, bijvoorbeeld 60 minuten bij 180 °C. Droge hitte processen vallen buiten het kader van deze richtlijn.

Literatuur: