HvJ EU, 10-06-2010, nr. C-173/09

Het op deze zaak toepasselijke afgeleide recht beperkt zich in hoofdzaak tot artikel 22 van verordening nr. 1408/714., waarin de regels zijn vervat betreffende de geneeskundige zorg die wordt verstrekt in een andere lidstaat dan die waar de betrokkene is verzekerd. Het bepaalt:

Artikel 224 van de wet bestuursprocesrecht (hierna: ‘APK’) regelt de gevolgen voor de lagere rechters van de arresten van het Bulgaarse hooggerechtshof als volgt:

De Bulgaarse wet inzake de ziektekostenverzekering voorziet in artikel 36, lid 1, in het recht van de verplicht verzekerde ‘op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg in het buitenland, uitsluitend wanneer hij daarvoor een voorafgaande toestemming heeft ontvangen van het nationale ziektekostenverzekeringsorgaan (hierna: ‘NZOK’).’

Artikel 45 van deze wet regelt de basisdekking van de verplichte ziektekostenverzekering als volgt:

De in de wet bedoelde verordening is nr. 40 van 2004 betreffende de vaststelling van het basispakket van zorgprestaties, dat door de begroting van het NZOK wordt gegarandeerd, waarvan het enig artikel bepaalt dat ‘het basispakket geneeskundige zorg de in de bijlagen 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 en 10 naar hun aard en omvang vastgestelde prestaties omvat’.

Bijlage 5 bij deze verordening bevat de ‘lijst van klinische behandelingen’. Hieronder vallen:

In het arrest Rheinmühlen I heeft het Hof verklaard dat ‘een nationale rechtsregel, welke de niet in hoogste ressort rechtsprekende instanties bindt aan rechtsoordelen van de hoogste rechter, die instanties niet de bevoegdheid vermag te ontnemen aan het Hof van Justitie vragen te stellen inzake de uitlegging van het gemeenschapsrecht waarop zodanig rechtsoordeel betrekking heeft’.5. Deze verklaring vormde een belangrijke ondersteuning voor de normatieve werking van het unierecht, dat voortaan langs deze weg kon worden doorgezet tegen een uitspraak in van een hoogste nationale rechter, aan wiens beslissing de lagere rechter gebonden was. Hoewel dit arrest slechts betrekking heeft op de bevoegdheid van de lagere rechter om een prejudicieel verzoek in te dienen, spreekt het voor zich dat een dergelijk verzoek wordt ingediend om in voorkomend geval geen gevolg te hoeven geven aan de instructies van de hoogste rechter. De enige door het Hof toegestane uitzondering gold het geval waarin de feitenrechter reeds eerder prejudiciële vragen had gesteld die ‘materieel identiek zijn aan vragen welke reeds door de rechter in hoogste ressort zijn gesteld’.6.

Het arrest Rheinmühlen I voerde aldus een vorm van gedecentraliseerd communautair verenigbaarheidstoezicht in, betrekking hebbend niet op wettelijke bepalingen maar op rechterlijke beslissingen. De lagere rechter waarvan de beslissing door een hogere rechter was vernietigd, kon namelijk met een beroep op dit arrest die vernietiging, wanneer de zaak naar hem werd verwezen, negeren wanneer die naar zijn oordeel met het unierecht in strijd was. In de botsing tussen de nationale procesautonomie en de nieuwe gelegenheid die hiermee was ontstaan om het primaat van het Europese recht te handhaven, werd aan het laatste voorrang gegeven.7.

Een automatische toepassing van het arrest Rheinmühlen I zou tot een ontkennend antwoord op deze derde vraag leiden, zodat meteen zou kunnen worden overgegaan tot de beantwoording van de overige vragen. Rheinmühlen I is echter een arrest dat in hoge mate werd bepaald door procedurele en historische omstandigheden die geheel anders zijn dan die rond de onderhavige zaak. In een unidirectionele uitlegging, om het maar zo te noemen, die uitsluitend op de voorrang is gericht, wordt die verandering van omstandigheden licht uit het oog verloren.

De uitbouw van het unierecht in combinatie met de verantwoordelijkheid die bij de nationale rechter wordt gelegd voor de uitlegging en toepassing van dit rechtsstelsel, hebben de hoogste rechters van de lidstaten tot de sluitstenen gemaakt van de rechterlijke samenwerking tussen het Hof en zijn nationale tegenhangers. Wanneer hierbij nog in aanmerking wordt genomen dat na de opeenvolgende wijzigingen van de oprichtingsverdragen niet is voorzien in een rechtstreeks beroep bij het Hof tegen beslissingen van de nationale rechter, en dit ook niet wordt overwogen, is het evident dat de hoogste rechters van de lidstaten een doorslaggevende rol spelen in het toezicht op de juiste toepassing van het unierecht. Deze toedeling van bevoegdheden aan de hoogste nationale rechters heeft zich voltrokken in een context waarin hun taak om toe te zien op zowel de juiste toepassing van het unierecht als de bescherming van de rechten die de burgers aan deze rechtsorde ontlenen in omvang is toegenomen.

In deze zin moet mijns inziens het arrest Köbler8. worden uitgelegd, dat de aansprakelijkheid van de lidstaten voor rechterlijke uitspraken heeft ingevoerd, zelfs in die lidstaten die geen schadevordering met betrekking tot rechterlijke instanties kenden.9. Parallel aan deze ontwikkeling heeft het Hof in de zaak Commissie/Italië, op aangeven van de Commissie, de hardnekkige weerzin doorbroken, die bij hen beide bestond tegen het inleiden en beslechten van niet-nakomingsprocedures tegen de lidstaten die hun grond vinden in uitspraken van de nationale rechter.10. Zowel in het arrest Köbler als in het arrest Commissie/Italië heeft het Hof zich specifiek gericht op de rechterlijke instanties in laatste aanleg, die het als de primair verantwoordelijken aanmerkt voor de naleving en het toezicht op de naleving van het unierecht.11. Voorts is het bij de toepassing van deze rechtsmiddelen uitermate relevant of deze rechterlijke instanties al dan niet een prejudicieel verzoek hebben ingediend bij het Hof en hoe in voorkomend geval het arrest CILFIT is toegepast.12.

Maar hiernaast hebben ook de lidstaten zelf in garanties voorzien die ervoor zorgen dat de hoogste rechterlijke instanties niet ongestraft beslissingen kunnen nemen zonder raadpleging van het Hof. De constitutionele hoven van een aantal lidstaten hebben in deze zin de rechtstreekse beroepsmogelijkheden voor de bescherming van grondrechten bijgesteld, zij het niet alle in dezelfde mate, allereerst in de Duitse Bondsrepubliek13., later ook in Oostenrijk14. en Spanje15., en recent in de Tsjechische Republiek16. en Slowakije17.. Aldus zijn er voor de grotere verantwoordelijkheid die op de hoogste rechters rust, in sommige lidstaten niet alleen toezichtmechanismen bij het Hof maar ook bij hun eigen constitutionele hoven, die zich het unierecht in toenemende mate eigen maken en het integreren in hun standaard voor constitutionele toetsing.

In het verlengde hiervan verdient een andere jurisprudentiële ontwikkeling aandacht, die op het eerste gezicht niet in het hiervoor geschetste spoor lijkt te verlopen, maar die evenzeer een resultaat is in de lijn van deze ontwikkeling. In zijn arrest Kühne & Heitz18. heeft het Hof voor recht verklaard dat een nationaal bestuursbesluit dat is bevestigd bij een in laatste instantie gewezen arrest, dat nadien als gevolg van een latere uitspraak van het Hof, op een onjuiste uitlegging van het unierecht blijkt te berusten, geen herziening behoeft. Op deze wijze wordt voorrang gegeven aan het unierechtelijke rechtszekerheidsbeginsel, dat het gezag van gewijsde van de nationale rechterlijke beslissing beschermt.19. Met het arrest Kapferer heeft het Hof een volgende stap in deze ontwikkeling gezet. In dit arrest heeft het deze rechtspraak toegepast op een in kracht van gewijsde gegane rechterlijke beslissing van een lagere rechter.20. Duidelijker dan met de overweging die het in deze zaak gebruikte had het Hof het niet kunnen zeggen: ‘Bijgevolg gebiedt het [unie]recht een nationale rechter niet, nationale procedureregels die een beslissing kracht van gewijsde verlenen buiten toepassing te laten, ook al zou daardoor een schending van het gemeenschapsrecht door deze beslissing kunnen worden opgeheven.’21. Deze rechtspraak is in de loop der jaren steeds opnieuw bevestigd, zoals in de zaken i.21, Kempter en Fallimento Olimpiclub.22. Een uitzondering lijkt slechts te worden gemaakt wanneer de Europese regel waarvan de voorrang wordt ingeroepen, krachtens een exclusieve bevoegdheid van de Unie is vastgesteld.23.

Uit deze rechtspraak blijkt kortom hoe de unierechtelijke beginselen van rechtszekerheid en institutionele autonomie de werking van de voorrang van het unierecht in voorkomend geval kunnen bepalen. Al mag deze vaststelling in strijd lijken met arresten als Köbler en Commissie/Italië, in werkelijkheid is zij niets anders dan de keerzijde van dezelfde medaille. Naarmate de hoogste rechters rechtstreeks aansprakelijk zullen worden gehouden voor hun met het unierecht strijdige beslissingen, wordt het minder klemmend te moeten inboeten aan rechtszekerheid en nationale procesautonomie ter verzekering van de doeltreffendheid van het unierecht. Het zal het met name minder noodzakelijk maken een lagere rechter de mogelijkheid te bieden om buiten zijn nationale hiërarchische organisatie om te gaan teneinde de doeltreffendheid van het unierecht te handhaven, want de drager van de door deze rechtsorde gewaarborgde rechten kan thans een schadevordering instellen ter zake van rechterlijk handelen (Köbler), en hij kan, wanneer dit hem naar nationaal recht is toegestaan, ook verzoeken om ambtshalve herziening van het bestuursbesluit dat door de onrechtmatige rechterlijke uitspraak is bevestigd (Kühne & Heitz). Tegenwoordig kan zelfs van de niet-nakomingsprocedure gebruik worden gemaakt om de partij te beschermen die de dupe is geworden van de onjuiste uitlegging van het unierecht door de hoogste rechter (Commissie/Italië), met name wanneer lidstaten voorzien in buitengewone herzieningsprocedures ter vernietiging van definitieve rechterlijke beslissingen die in het kader van een niet-nakomingsprocedure onrechtmatig zijn verklaard door het Hof.24.

Wanneer een hoogste nationale rechter jegens de justitiabele aansprakelijk is te stellen met de voorzieningen die het unierecht vereist, heeft het immers geen zin meer dat de lagere rechter, die de mogelijkerwijs met het unierecht strijdige, maar definitieve beslissing van de hoogste rechter moet toepassen, zijn bevoegdheid behoudt om deze beslissing naast zich neer te leggen, zelfs wanneer hem dit naar nationaal recht niet is toegestaan. De procesautonomie van de lidstaten, in het bijzonder waar het zulke heikele aspecten betreft als in casu aan de orde, herkrijgt mijns inziens haar bestaansbelang wanneer de bescherming van de doeltreffendheid van het unierecht door andere middelen in toenemende mate vaste vorm aanneemt.

Tot slot kan in dit verband niet worden voorbijgegaan aan de toename van de werklast van het Hof. Het grote aantal prejudiciële verwijzingen dat bij het Hof binnenkomt, alsmede de invoering van spoedprocedures met zeer korte termijnen voor de beantwoording van de gestelde vragen, maken het eens te meer noodzakelijk dat het Hof taken deelt met de nationale gerechten. Het creëren van Europese rechtsherstelmiddelen die voor de nationale rechter kunnen worden ingezet, zoals thans reeds de staatsaansprakelijkheid van de lidstaten of de beginselen van doeltreffendheid en gelijkwaardigheid, draagt bij aan het versterken en bevorderen van de samenwerking van het Hof en zijn nationale pendanten. Anderzijds wordt het door de toename van het aantal lidstaten in combinatie met het steeds veelvuldiger en directer contact van de burger met het gemeenschapsrecht, steeds minder realistisch ervan uit te gaan dat de bindende uitlegging van het unierecht uitsluitend de taak van het Hof is.25. Het arrest Rheinmühlen I, dat een product was van zijn tijd en de concrete omstandigheden, kan in deze zin paradoxaal genoeg de doeltreffendheid van het unierecht eerder blijken te bemoeilijken dan te waarborgen. Dit geldt eens te meer nu Elchinov in de omstandigheden van de onderhavige zaak andere procesrechtelijke mogelijkheden ten dienste staan bij zijn nationale rechter, die hem bovendien door het unierecht worden gewaarborgd.

De onderhavige zaak laat duidelijk zien dat voor een vordering als die van Elchinov tegenwoordig doeltreffende alternatieven beschikbaar zijn ten opzichte van de mogelijkheden voortvloeiend uit het arrest Rheinmühlen I. Wanneer de Administrativen sad Sofia-grad zijn beroep na de verwijzing van de zaak door de Varchoven administrativen Sad zou verwerpen, kan Elchinov een aansprakelijkheidsvordering instellen tegen de staat wegens schending van het unierecht. In dat geding kan de bevoegde nationale rechter vervolgens het Hof in een prejudiciële procedure verzoeken vast te stellen of er sprake is geweest van een kennelijk onjuiste rechtsopvatting in de zin van zijn rechtspraak.26. Bij bevestiging van de schending wijst de verwijzende rechter vonnis en wijst hij verzoeker de vergoeding toe, op dezelfde manier in wezen als dat op basis van het arrest Rheinmühlen I zou zijn toegegaan. Mocht de nationale rechter ten slotte de aansprakelijkheidsvordering niet toewijzen, dan is er altijd nog de subsidiaire mogelijkheid van een door de Commissie op klacht van de particulier in te stellen niet-nakomingsprocedure.27.

Tot slot kan, in tegenstelling tot de situatie in de jaren zeventig, thans gezegd worden dat de rechtsorde van de unie voldoende tot wasdom is gekomen om haar praktische doeltreffendheid tegenover de nationale rechter te kunnen waarborgen, met minder vergaande gevolgen voor de autonomie van de nationale magistratuur dan bij toepassing van het arrest Rheinmühlen I stellig het geval is. Het lijkt dan ook tijd te worden voor een heroverweging van dit arrest.

Na al het voorgaande moet ik echter ook erop wijzen dat er nadelen kleven aan het voorstel dat ik het Hof in overweging geef. Wanneer de rechterlijke instanties de uit het arrest Rheinmühlen I voortvloeiende bevoegdheden worden ontnomen, kan dat betekenen dat zij niet in een onmiddellijke oplossing voor de justitiabele kunnen voorzien, zodat deze wordt gedwongen een lange en dure schadevergoedingsprocedure te voeren, die mogelijk niet goed zal uitvallen. Dit is echter een euvel dat ook iemand kan treffen die procedeert in een puur nationale zaak en tegen wie door een rechter in laatste aanleg met toepassing van het nationale recht een onjuiste en nadelige beslissing wordt gegeven. De justitiabele zal in die omstandigheden, in een situatie die niet onder de werkingssfeer van het unierecht valt, ook een aansprakelijkheidsvordering moeten instellen, op dezelfde wijze als Elchinov zal moeten doen wanneer hij zijn uit hoofde van het unierecht toekomende rechten wil doorzetten. Zou het Hof erkennen dat de vereisten van de voorrang in sommige gevallen moeten wijken voor het beginsel van rechtszekerheid, lijkt de door mij voorgestelde oplossing mij niet alleen meer in overeenstemming met 's Hofs huidige rechtspraak maar ook met de interne structuur van de rechtspraak van elke lidstaat, waarvan de opzet en het evenwicht niet zonder dwingende noodzaak behoort te worden gewijzigd.

In dit verband zou ook de bedenking kunnen worden gemaakt, dat ingevolge de rechtspraak van het Hof slechts dan aan de voorrang kan worden gederogeerd wanneer een nationale eindbeslissing gezag van gewijsde krijgt, zoals in zaken als Kühne & Heitz of Kapferer het geval was, maar niet in de onderhavige zaak. Dit argument gaat echter alleen op wanneer het gezag van gewijsde uiterst formeel wordt uitgelegd, hetgeen niet verenigbaar is met de door het Hof in zijn meest recente arresten gevolgde benadering. Zoals blijkt uit de eerder aangehaalde arresten Kühne & Heitz, Kapferer, Kempter, i-21, en laatstelijk Fallimento Olimpiclub, hangt de beoordeling van het gezag van gewijsde door het Hof in hoge mate af van de omstandigheden van het concrete geval. Zoals advocaat-generaal Mazák in zijn conclusie in de zaak Fallimento Olimpiclub opmerkte, zijn deze arresten een afspiegeling van het evenwicht dat onder de bijzondere feitelijke en juridische omstandigheden van het concrete geval moest worden bereikt.28. Een dergelijke aanpak, die rekening houdt met de bijzondere aspecten van het nationale kader, laat het arrest Rheinmühlen I nu juist niet toe. Door de lagere rechter de mogelijkheid te geven een rechterlijke beslissing van de hoogste rechter die hem rechtstreeks bindt, buiten toepassing te laten, laat het arrest Rheinmühlen I geen enkele ruimte om rekening te houden met factoren als de stabiliteit van de rechtsbetrekkingen, de onaantastbaarheid van arresten of de rechtszekerheid.29. De waardering naar nationaal recht van het gezag van gewijsde alsmede de verhouding waarin het staat tot de rechtsorde van de Unie, dienen derhalve minutieus en met oog voor de procesautonomie van elke staat te worden bezien.

Terugkomend op de onderhavige zaak, merk ik op dat tegen een arrest van de Bulgaarse Varchoven administrativen Sad geen enkel rechtsmiddel openstaat. De zaak kan echter wel naar de lagere rechter worden verwezen voor een nieuw onderzoek, dat echter uitsluitend de feiten kan betreffen. Het arrest van het hooggerechtshof heeft dus definitief een einde gemaakt aan het geschil wat de rechtsvragen betreft, zonder dat hier nog iets op kan worden afgedongen, zelfs niet via de bijzondere rechtsgang van een beroep bij het constitutionele hof.30. Maar bovendien, zo blijkt ook uit commentaren van deskundigen op dit gebied, bindt het door het hooggerechtshof in de zaak gegeven rechtsoordeel hem voor de toekomst, indien nogmaals beroep bij hem mocht worden ingesteld tegen het arrest van de feitenrechter.31. Meteen nadat het hooggerechtshof het arrest in 2008 had gewezen, had het derhalve, zou men kunnen zeggen, materieel —echter niet formeel —gezag van gewijsde. Aan de inhoud ervan kon dus op geen enkele wijze meer getornd worden, en het Bulgaarse procesrecht kent aan de erin geformuleerde rechtsoordelen precies dezelfde stabiliteit toe als aan een gewijsde. Het volstaat mijns inziens kortom dat een rechterlijke beslissing als de onderhavige niet kan worden aangevochten wat betreft de overwegingen ten aanzien van het recht, om haar een juridische stabiliteit te verlenen die bijzondere bescherming verdient.

Tot slot zou wellicht nog tegen mijn voorstel kunnen worden ingebracht, dat het niet geheel strookt met de door het Hof in de zaak Cartesio gekozen oplossing.32. Die zaak had echter betrekking op een andere problematiek en bovendien op een heel andere procedurele fase dan die in de onderhavige zaak. Zoals bekend, heeft het Hof in dit arrest nuanceringen aangebracht op het arrest Rheinmühlen II33. waar het gaat om de appellabiliteit van verwijzingsbeschikkingen.34. In het arrest Rheinmühlen II, dat, zoals bekend, enkele weken na het arrest Rheinmühlen I en in het kader van eenzelfde nationaal geding is gewezen, heeft het Hof verklaard dat artikel 267 VWEU (destijds artikel 177 EEG) zich er niet tegen verzet dat voor de beslissingen van een lagere rechterlijke instantie om het Hof van Justitie een prejudicieel verzoek voor te leggen ‘de normale beroepsmogelijkheden van het nationale recht blijven gelden’. Het arrest Cartesio heeft, onder verwijzing naar het arrest Rheinmühlen, de nuancering aangebracht, dat aan de bij artikel 267 VWEU verleende bevoegdheid om zich tot het Hof te wenden, ‘afbreuk [zou] worden gedaan, indien de appelrechter, door de verwijzingsbeslissing te wijzigen, door deze te vernietigen en door te gelasten dat de rechter die de verwijzingsbeslissing heeft gegeven, de behandeling van de geschorste nationale procedure hervat, de verwijzende rechter zou kunnen beletten om de hem bij het EG-Verdrag toegekende bevoegdheid om zich tot het Hof te wenden, uit te oefenen’.35. Zijn redenering vervolgend concludeert het Hof tot slot dat het aan de lagere rechter staat ‘om de consequenties te trekken uit een uitspraak in hoger beroep tegen de beslissing waarbij de prejudiciële verwijzing wordt gelast, en in het bijzonder om tot de slotsom te komen dat zijn verzoek om een prejudiciële beslissing moet worden gehandhaafd, gewijzigd dan wel ingetrokken.’36.

Zoals reeds meteen duidelijk is, liggen aan de problematiek van de appellabiliteit van verwijzingsbeschikkingen en de mogelijke gevolgen hiervan geheel andere bijzonderheden ten grondslag dan aan de onderhavige zaak. Het referentiekader is in beide gevallen totaal verschillend. De zaak Cartesio speelde in wat wij de opwaartse fase van een geding zouden kunnen noemen, dit wil zeggen het normale verloop van een geding vanaf het ogenblik waarop het bij de rechter in eerste aanleg aanhangig is gemaakt, tot het wordt afgesloten met een uitspraak waartegen geen rechtsmiddel meer openstaat. In de onderhavige zaak gaat het daarentegen om wat wij als de — eventuele — neerwaartse fase van een geding zouden kunnen aanduiden, dit wil zeggen, de slotfase, nadat het definitieve arrest is gewezen en de zaak naar de lagere rechter wordt verwezen uitsluitend om uitvoering te geven aan een beslissing in rechte die niet meer kan worden aangevochten.

De conclusie die ik u hier voorleg, betekent niet dat het arrest Rheinmühlen I elke relevantie verloren heeft. Volgens mij behoudt het integendeel juist zijn volle werking wanneer in de opwaartse fase van een geding ingrepen van buitenaf plaatsvinden die een lagere rechter noodzaken de aanwijzingen van zijn hoogste nationale rechter te passeren. Het schoolvoorbeeld is het beroep tegen een verwijzingsbeschikking, zoals in de zaak Cartesio. In die omstandigheden is handhaving van de Rheinmühlen I-rechtspraak gerechtvaardigd. Het is dan ook geen toeval dat in punt 94 van het arrest Cartesio op dit arrest wordt teruggegrepen. In een dergelijk geval, in de opwaartse fase van het verloop van een geding waarin unierecht wordt toegepast, vormt het arrest Rheinmühlen I een instrument in handen van de lagere rechter, dat in die fase bijzondere bescherming vindt in de rechtspraak van het Hof.37.

Ik geef het Hof derhalve op grond van de hiervoor uiteengezette beschouwingen in overweging vast te stellen dat het unierecht aldus moet worden uitgelegd, dat het zich er niet tegen verzet dat een rechter in feitelijke aanleg, zoals in casu de Administrativen sad Sofia-grad, in een geding waarin hij reeds eerder uitspraak heeft gedaan, naar nationaal recht is gehouden nadat de zaak naar hem is verwezen, de aanwijzingen op te volgen in het door de hoogste rechterlijke instantie in hetzelfde geding gewezen cassatiearrest.

Wanneer het Hof dit voorstel volgt, zou de beantwoording van de overige — materiële — prejudiciële vragen overbodig zijn, omdat zij er alle van uitgaan dat de verwijzende rechter niet noodzakelijkerwijs gevolg moet geven aan het arrest van de hoogste Bulgaarse bestuursrechter. Het Hof zou deze vragen dan op grond van zijn rechtspraak logischerwijs niet-ontvankelijk moeten verklaren.38.

Voor het geval het Hof meent de voorgestelde beantwoording niet te moeten volgen, zal ik de overige zes — materiële — vragen bespreken, die als gezegd de aan Elchinov in het buitenland verstrekte geneeskundige zorg betreffen.

In de vijfde vraag uit de verwijzende rechter twijfels aan de verenigbaarheid met het unierecht van een stelsel van voorafgaande toestemming voor het ondergaan van een medische behandeling in een andere lidstaat. Aangezien Elchinov de behandeling in Duitsland onderging nadat hij om de toestemming had verzocht, maar vóór deze hem werd verleend, is het de vraag of een stelsel als voorzien in artikel 36 van de Bulgaarse wet inzake de ziektekostenverzekering verenigbaar is met artikel 56 VWEU en met verordening nr. 1408/71.

De staten die schriftelijke opmerkingen hebben ingediend, nemen een ten dele gelijk standpunt in. Enerzijds zijn zij het er alle over eens dat de rechtspraak van het Hof de lidstaten toestaat stelsels van voorafgaande toestemming in te voeren voor het ondergaan van een medische behandeling in een andere lidstaat waarvoor ziekenhuisopname noodzakelijk is. Terwijl Spanje en Bulgarije echter het standpunt verdedigen dat het Bulgaarse stelsel niet in strijd komt met het unierecht door de absolute uitsluiting van de vergoeding van de kosten wanneer de toestemming niet is gevraagd, concluderen zowel de Commissie als de Tsjechische en de Poolse regering dat dit wel het geval is.

Het antwoord op deze vraag vloeit eenvoudig voort uit de rechtspraak van het Hof.

In zijn arresten Decker en Kohll39. heeft het Hof verklaard dat een nationale regeling die ‘de vergoeding van de in [een andere] staat gemaakte kosten […] afhankelijk [stelt] van een vooraf verleende toestemming, zonder welke geen vergoeding mogelijk is’, een belemmering vormt van het vrij verrichten van diensten, aangezien zij ‘de sociaalverzekerden af[schrikt] om zich tot medische hulpverleners in een andere lidstaat te wenden’.40. Na onderzoek van de rechtvaardigingsgronden overwoog het Hof dat een stelsel van voorafgaande toestemming noch steun vindt in de uitzondering uit hoofde van de volksgezondheid van de artikelen 52 en 62 VWEU, noch in een dwingende reden van algemeen belang.

Deze belangrijke vaststelling, die een ontwikkeling bevestigde die zich reeds in de twee arresten Pierik41. aftekende, bevat twee belangrijke preciseringen. Enerzijds bevestigde zij — advocaat-generaal Tesauro volgend in zijn conclusie42. — dat artikel 22 van verordening nr. 1408/71 kan worden uitgelegd in het licht van de verdragen, en dat deze verdragen van toepassing zijn wanneer geen beroep op die verordening kan worden gedaan.43. Anderzijds werd hiermee in het verlengde van het voorgaande vastgesteld, dat zowel de openbare als de private verstrekking van gezondheidszorg economische activiteiten zijn die volledig onder de regels inzake het vrije verkeer vallen.44.

Er moet evenwel in het oog worden gehouden dat het in beide arresten prestaties betrof die geen ziekenhuisopname vereisten, maar poliklinische behandelingen, die qua organisatie en kosten niet zijn te vergelijken met die van een ziekenhuisopname. Juist met betrekking tot dit laatste punt heeft het Hof in zijn kort na de arresten Decker en Kohll gewezen arresten Smits-Peerbooms en Müller-Fauré45. vastgesteld dat ‘het kader waarbinnen medische diensten in een ziekenhuis worden verleend, in vergelijking met medische diensten die artsen op hun praktijk of bij de patiënt thuis verlenen, ontegenzeglijk bijzonderheden vertoont’.46. Vervolgens heeft het uiteengezet welke die bijzonderheden zijn, en gewezen op de planning die nodig is voor dit soort medische centra, waarvoor ‘het aantal infrastructuren voor ziekenhuizen, hun geografische spreiding, hun inrichting en de uitrusting waarover zij beschikken, of zelfs de aard van de medische diensten die zij kunnen aanbieden’47. bekend moet zijn. Op grond van dit alles verklaarde het dat het unierecht zich ‘in beginsel’ niet verzet tegen een stelsel van voorafgaande toestemming voor degenen die ziekenhuiszorg in een andere lidstaat willen ontvangen.48.

Het oordeelde in dezelfde zin in het arrest Vanbraekel49., waarin het aan zijn eerdere uitspraken een belangrijk aspect toevoegt: wanneer een verzoek wordt afgewezen, belet die afwijzende beslissing de aanvrager niet om, wanneer wordt vastgesteld dat die afwijzing in strijd was met artikel 22 van verordening nr. 1408/71, de hem door deze bepaling gegarandeerde vergoeding te vorderen.50. In die omstandigheden kan de verzekerde de vergoeding rechtstreeks ontvangen van het orgaan waarbij hij in zijn woonstaat is aangesloten.

Gelet op het voorgaande moet een bepaling als artikel 36, lid 1, van de Bulgaarse wet inzake de ziektekostenverzekering worden toegepast met inachtneming van de uitlegging door het Hof van de artikelen 56 VWEU en 22 van verordening nr. 1408/71. Het vereiste van een voorafgaande toestemming voor een ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat is dus ‘in beginsel’ niet onverenigbaar met de Unieregels. Dit betekent evenwel niet, zo is af te leiden uit de arresten Smits-Peerbooms en Müller-Fauré, dat de genoemde bepaling van de Bulgaarse wet zonder meer door de beugel kan. Zou het door de Bulgaarse rechtsorde ingevoerde stelsel zo streng zijn dat het het vrij verrichten van diensten onmogelijk of minder aantrekkelijk maakt, dan zou het op grond van de aangehaalde rechtspraak onverenigbaar moeten worden verklaard met het unierecht.

Gezien de formulering van de litigieuze bepaling, die niet zonder meer eenduidig is, lijkt van een dergelijke onverenigbaarheid geen sprake te zijn.

Artikel 36, lid 1, garandeert het recht van iedere verplicht verzekerde ‘op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten van geneeskundige zorg in het buitenland, uitsluitend wanneer hij daarvoor een voorafgaande toestemming heeft ontvangen van het [ziektekostenverzekeringsorgaan]’. Deze bepaling kan inderdaad, zoals de Commissie en Elchinov hebben opgemerkt, worden uitgelegd als een absoluut verbod op vergoeding van de kosten, vooraf of achteraf, wanneer geen toestemming is aangevraagd. De bepaling zou echter ruimer bedoeld kunnen zijn: zij zou ook kunnen inhouden dat de kosten slechts worden vergoed wanneer tevoren toestemming is ontvangen doordat is voldaan aan de door artikel 22, lid 2, van verordening nr. 1408/71 gestelde voorwaarden. Wanneer de Bulgaarse bepaling derhalve kan worden opgevat als uitwerking van artikel 22 van de verordening, zou zij ook in die zin moeten worden uitgelegd dat de toestemming niet meer nodig is wanneer door het bevoegde orgaan zelf of bij rechterlijke beslissing de ongegrondheid van de afwijzende beslissing is vastgesteld.

Zoals bekend is de uitlegging van nationale bepalingen uitsluitend een zaak van de nationale rechter en niet van het Hof. Het Hof dient hem echter alle gegevens te verschaffen die hij nodig heeft voor de correcte toepassing van de nationale wetgeving in het licht van het unierecht. In ben derhalve van mening dat artikel 56 VWEU en artikel 22, lid 2, van verordening nr. 1408/71 aldus moeten worden uitgelegd dat zij zich niet verzetten tegen een bepaling als artikel 36, lid 1, van de Bulgaarse wet inzake de ziektekostenverzekering, voor zover deze voorziet in een stelsel van voorafgaande toestemming voor het ondergaan van een ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat, mits deze bepaling de aanvrager niet belet de vergoeding achteraf te vorderen ingeval de afwijzing van het desbetreffende verzoek door het bevoegde orgaan zelf of bij rechterlijke beslissing ongegrond is verklaard.

De verwijzende rechter heeft een aantal vragen gesteld over de uitlegging van artikel 22, lid 2, van verordening nr. 1408/71, waarin de voorwaarden zijn neergelegd waaraan moet zijn voldaan om aanspraak te kunnen maken op toestemming voor het ondergaan van een ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat. Ook het antwoord op deze vragen is reeds te vinden in de rechtspraak van het Hof, uitsluitend gebaseerd op deze verordening, aangezien het VWEU slechts als referentiekader voor de uitlegging moet worden gehanteerd.

Met zijn zevende vraag wenst de verwijzende rechter te vernemen hoe de kosten van de behandeling van de verzekerde moeten worden vergoed, wanneer de weigering van de toestemming voor een behandeling in het buitenland als onrechtmatig wordt aangemerkt.

Zowel Elchinov als de staten die schriftelijke opmerkingen hebben ingediend, en de Commissie verdedigen op dit punt de toepassing van de rechtspraak in de zaken Vanbraekel, Inizan en Watts.

Wanneer een verzoek om toestemming door een bevoegde instelling op grond van artikel 22 van verordening nr. 1408/71 wordt geweigerd en die weigering achteraf door het bevoegde orgaan zelf of bij rechterlijke beslissing als ongegrond wordt beschouwd, kan de betrokkene volgens de hiervoor aangehaalde vaste rechtspraak van het Hof ‘rechtstreeks van het bevoegde orgaan de vergoeding vorderen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat het orgaan van de verblijfplaats normalerwijze voor zijn rekening zou hebben genomen volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, indien de toestemming meteen was gegeven’.65. Wanneer de rechtmatigheid van Elchinovs vorderingen derhalve door een beslissing van de nationale instantie komt vast te staan, kan hij, zoals uiteengezet in de punten 48 tot en met 52 van deze conclusie, de vergoeding rechtstreeks vorderen, zonder om toestemming te moeten verzoeken.

Met betrekking tot het bedrag waarop hij recht heeft, heeft het Hof bij herhaling geoordeeld dat artikel 22 van verordening nr. 1408/71 niet beoogt de vergoeding van de kosten van een behandeling in een andere lidstaat te regelen.66. Het heeft er echter ook op gewezen dat de bepaling van het terug te betalen bedrag binnen de werkingssfeer van de Verdragen valt, met name artikel 56 VWEU. Daartoe heeft het in het arrest Vanbraekel verklaard dat de omstandigheid dat een sociaalverzekerde een minder gunstige dekking geniet wanneer hij in een ziekenhuis in een andere lidstaat een behandeling ondergaat dan wanneer hij dezelfde behandeling in de lidstaat van aansluiting ondergaat, ‘hem kan afschrikken, zo niet beletten, om zich tot medische hulpverleners in een andere lidstaat te wenden, en zowel voor die verzekerde als voor de hulpverleners een belemmering van het vrij verrichten van diensten vormt’.67. De woonstaat is derhalve krachtens artikel 56 VWEU verplicht de kosten van ziekenhuisverzorging in een andere lidstaat te vergoeden volgens de geldende regels en tarieven (van de woonstaat of van de staat waar de behandeling plaatsvindt) die voor de verzekerde het gunstigst zijn.68.

Dit is een wezenlijk ander resultaat dan ingeval een ziekenhuisbehandeling wordt ondergaan in een andere lidstaat zonder dat de procedure van artikel 22, lid 2, tweede alinea, van verordening nr. 1408/71 is gevolgd. In die gevallen hebben de verzekerden slechts recht op de dekking die in de lidstaat van verzekering door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd.69. Dit is bij Elchinov evenwel niet het geval, want hij heeft gebruikgemaakt van de procedure van artikel 22 en procedeert thans op de grondslag van dit artikel voor de nationale rechter.

Ik geef het Hof derhalve in overweging, op de zevende prejudiciële vraag te antwoorden dat artikel 22, lid 2, van verordening nr. 1408/71 niet beoogt de vergoeding van de kosten van de verstrekking van geneeskundige zorg in een andere lidstaat te regelen. Artikel 56 VWEU moet daarentegen aldus worden uitgelegd dat een lidstaat in omstandigheden als die van de onderhavige zaak de kosten van ziekenhuisverzorging in een andere lidstaat moet vergoeden, volgens de geldende regels en tarieven die het gunstigste zijn voor de verzekerde.

Ten slotte vraagt de verwijzende rechter, welke procedure moet worden gevolgd na een onrechtmatigverklaring van de weigering om Elchinov de toestemming te verlenen. Hij wil in het bijzonder weten of, indien hij ten gunste van verzoeker beslist, het overheidsorgaan kan verplichten tot verlening van de toestemming.

Om te beginnen herinner ik er nogmaals aan dat het Hof in zijn arrest Vanbraekel heeft verklaard dat een verzekerde wiens recht op toestemming achteraf wordt erkend, ‘rechtstreeks van het bevoegde orgaan de vergoeding kan vorderen’ waarop hij aanspraak heeft.70. Ingevolge artikel 22 van verordening nr. 1408/71, uitgelegd in het licht van artikel 56 VWEU, is de verwijzende rechter derhalve niet slechts bevoegd de verlening van de toestemming te gelasten, maar ook rechtstreeks de betaling van het verschuldigde bedrag, teneinde de litigieuze rechtstoestand te herstellen.

Dit is evenwel, zoals de Griekse regering en de Commissie hebben opgemerkt, een aangelegenheid die aan de nationale rechter is en die moet worden opgelost met toepassing van de voorschriften van nationaal procesrecht.71. Voor zover de procedure voor de tenuitvoerlegging van het vonnis dat door de verwijzende rechter wordt gewezen, in overeenstemming is met de uniebeginselen van doeltreffendheid en gelijkwaardigheid, dient die procedure te worden gevolgd. Wanneer de verwijzende rechter derhalve naar nationaal recht bevoegd is de verlening van een toestemming als hier aan de orde te gelasten, zou het vreemd zijn wanneer hij niet ook bevoegd was om het ziektekostenverzekeringsorgaan tot betaling van de te vergoeden schuld te veroordelen. In dat geval zou de verwijzende rechter in het licht van de rechtspraak van het Hof moeten beoordelen of dit verschil in behandeling verenigbaar is met het doeltreffendheidsbeginsel.72.

Ik geef het Hof bijgevolg in overweging in voorkomend geval op de zesde prejudiciële vraag te antwoorden dat het overeenkomstig het uniebeginsel van de institutionele autonomie aan de verwijzende rechter staat om te bepalen welke de passende, in het nationale recht voorziene procedure is ter waarborging van de tenuitvoerlegging van het vonnis van de rechter in feitelijke aanleg. Hij moet het nationale recht daartoe uitleggen in overeenstemming met de uniebeginselen van doeltreffendheid en gelijkwaardigheid.