Bijlage 1 Verzendformulier in de zin van artikel 12, tweede lid

3.

Aangezochte centrale autoriteit

…

Adres

…

…

4.

Gegevens van de verzoeker

a.

Achterna(a)m(en):

b.

Voorna(a)m(en):

c.

Geboortedatum:

(dd/mm/jjjj)

of

a.

Naam van het overheidslichaam:

5.

Gegevens van de perso(o)n(en) voor wie om levensonderhoud wordt verzocht of voor wie levensonderhoud is verschuldigd

a.

□

De persoon is dezelfde als de verzoeker vermeld onder punt 4

b.

i.

Achterna(a)m(en):

…

Voorna(a)m(en):

…

Geboortedatum:

…

(dd/mm/jjjj)

ii.

Achterna(a)m(en):

…

Voorna(a)m(en):

…

Geboortedatum:

…

(dd/mm/jjjj)

iii.

Achterna(a)m(en):

…

Voorna(a)m(en):

…

Geboortedatum:

…

(dd/mm/jjjj)

6.

1.

Gegevens van de onderhoudsplichtige1)

a.

□

De persoon is dezelfde als de verzoeker vermeld onder punt 4

b.

Achterna(a)m(en):

…

c.

Voorna(a)m(en):

d.

Geboortedatum:

(dd/mm/jjjj)

7.

Dit verzendformulier betreft en gaat vergezeld van een verzoek ingevolge:

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeela)

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeelb)

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeelc)

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeeld)

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeele)

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeelf)

□

Artikel 10, tweede lid, onderdeela)

□

Artikel 10, tweede lid, onderdeelb)

□

Artikel 10, tweede lid, onderdeelc)

8.

De volgende stukken worden bij het verzoek gevoegd:

a.

Ten behoeve van een verzoek krachtens artikel 10, eerste lid, onderdeela), en:

in overeenstemming met artikel 25:

□

De volledige tekst van de beslissing (artikel 25, eerste lid, onderdeela))

□

Samenvatting of uittreksel van de beslissing opgesteld door de bevoegde autoriteit van de staat van herkomst (artikel 25, derde lid, onderdeelb)) (indien van toepassing)

□

Een stuk waarin wordt verklaard dat de beslissing uitvoerbaar is in de staat van herkomst en, in het geval van beslissingen door administratieve autoriteiten, een stuk waarin wordt verklaard dat aan de vereisten van artikel 19, derde lid, is voldaan, tenzij die staat in overeenstemming met artikel 57 heeft aangegeven dat beslissingen van zijn administratieve autoriteiten altijd voldoen aan die vereisten (artikel 25, eerste lid, onderdeelb)) of indien artikel 25, derde lid, onderdeel c) van toepassing is

□

Indien de verweerder niet is verschenen en niet was vertegenwoordigd in de procedure in de staat van herkomst, een stuk of stukken, naargelang het geval, waaruit blijkt dat de verweerder naar behoren in kennis is gesteld van de procedure en in de gelegenheid is gesteld te worden gehoord of dat de verweerder naar behoren in kennis is gesteld van de beslissing en in de gelegenheid is gesteld bezwaar of beroep aan te tekenen op feitelijke of rechtsgronden (artikel 25, eerste lid, onderdeelc))

□

Indien noodzakelijk, een stuk met het bedrag aan achterstallige betalingen en de datum waarop dat bedrag is berekend (artikel 25, eerste lid, onderdeeld))

□

Indien noodzakelijk, in het geval van een beslissing die in een automatische indexering voorziet, een stuk met de vereiste inlichtingen voor het maken van de desbetreffende berekeningen (artikel 25, eerste lid, onderdeele));

□

Indien noodzakelijk stukken waaruit blijkt in welke mate de verzoeker kosteloze rechtsbijstand heeft ontvangen in de staat van herkomst (artikel 25, eerste lid, onderdeelf))

In overeenstemming met artikel 30, derde lid:

□

De volledige tekst van de regeling inzake levensonderhoud (artikel 30, derde lid, onderdeela))

□

Een stuk waarin verklaard wordt dat de desbetreffende regeling inzake levensonderhoud in de staat van herkomst uitvoerbaar is als een beslissing (artikel 30, derde lid, onderdeelb))

□

Elk ander stuk dat bij het verzoek is gevoegd (bv. indien voorgeschreven, een stuk ten behoeve van artikel 36, vierde lid)):

…

…

b.

Ten behoeve van een verzoek krachtens artikel 10, eerste lid, onderdeel b), c), d), e) of f), en tweede lid, onderdeel a), b) of c), het volgende aantal bewijsstukken (exclusief het verzendformulier en het verzoek zelf) in overeenstemming met artikel 11, derde lid:

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeelb)

…

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeelc)

…

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeeld)

…

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeele)

…

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeelf)

…

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeela)

…

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeelb)

…

□

Artikel 10, eerste lid, onderdeelc)

…

Naam:

…

(in blokletters)

Datum:

(dd/mm/jjjj)

Gemachtigde vertegenwoordiger van de centrale autoriteit