Einde inhoudsopgave
Internationale Gezondheidsregeling (1969)
Aanhangsel 3
Geldend
Geldend vanaf 01-01-1982
- Redactionele toelichting
Voorheen aanhangsel 4. Oorspronkelijk aanhangsel 3 vervallen. In het Tractatenblad wordt aanhangsel 5 i.p.v. aanhangsel 4 vernummerd.
- Bronpublicatie:
20-05-1981, Trb. 1981, 192 (uitgifte: 31-08-1981, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Inwerkingtreding
01-01-1982
- Bronpublicatie inwerkingtreding:
20-05-1981, Trb. 1981, 192 (uitgifte: 31-08-1981, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Vakgebied(en)
Gezondheidsrecht / Individuele gezondheidszorg
Maritieme gezondheidsverklaring
(Over te leggen door kapiteins van schepen, aankomende van buitenlandse havens)
Haven … | Datum … | ||
Naam van het schip … | Van … | Naar … | |
Nationaliteit … | Naam van de kapitein … | ||
Netto tonnenmaat … | … | gedateerd … | |
Certificaat van ontratting of tot vrijstelling van ontratting | afgegeven te … | ||
Aantal passagiers | hutpassagiers … | aantal leden der bemanning … | |
dekpassagiers … | |||
Lijst van aanloophavens sinds het begin van de reis, met vermelding van vertrekdata: | |||
… | |||
… |
Vragen met betrekking tot de gezondheidstoestand. Beantwoorden met ja of neen.
1. | Heeft zich gedurende de reis *)aan boord een geval of een verdacht geval van pest, cholera of gele koorts voorgedaan? Bijzonderheden vermelden op bijgaand formulier. | … | ||
2. | Hebben zich gedurende de reis *)aan boord gevallen of verdachte gevallen van pest voorgedaan onder de ratten of muizen aan boord, of is de sterfte onder de ratten of muizen ongewoon hoog geweest? | … | ||
3. | Is er gedurende de reis *)aan boord een sterfgeval voorgekomen, anders dan ten gevolge van een ongeval? Bijzonderheden vermelden op bijgaand formulier. | … | ||
4. | Zijn er ziektegevallen aan boord, of zijn er gedurende de reis *)geweest, waarvan U vermoedt dat zij van besmettelijke aard zijn? Bijzonderheden vermelden op bijgaand formulier. | … | ||
5. | Zijn er thans zieken aan boord? Bijzonderheden vermelden op bijgaand formulier. | … | ||
Noot: Bij afwezigheid van een scheepsarts beschouwt de kapitein de volgende symptomen als grond voor een vermoeden van het optreden van een besmettelijke ziekte: koorts, die vergezeld gaat van uitputting of die verscheidene dagen aanhoudt, of die vergezeld gaat van opzetting van klieren; alle plotseling opgekomen huidaandoeningen of uitslag, met of zonder koorts; ernstige diarrhee met symptomen van kenmerkende verzwakking; geelzucht die vergezeld gaat van koorts. | ||||
6. | Is U enige andere omstandigheid aan boord bekend, die tot besmetting of verspreiding van ziekte zou kunnen leiden? | … | ||
Hierbij verklaar ik, dat de bijzonderheden en antwoorden gegeven op de vragen in deze gezondheidsverklaring (bijgaand formulier inbegrepen) door mij, voorzover ik weet en gerechtigd ben te geloven, naar waarheid zijn ingevuld. | ||||
Ondertekend … | ||||
Kapitein | ||||
Mede-ondertekend … | ||||
Datum … | Scheepsarts |
Formulier behorende bij de gezondheidsverklaring
Bijzonderheden betreffende ieder ziekte- of sterfgeval aan boord
Naam | Klasse of graad | Leeftijd | Geslacht | Nationaliteit | Haven van inscheping | Datum van inscheping | Aard van de ziekte | Datum van begin der ziekte | Afloop van de ziekte *) | Getroffen maatregelen **) |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Voetnoten
Indien meer dan vier weken zijn verlopen sedert het begin van de reis, is het voldoende om bijzonderheden over de laatste vier weken te vermelden.
Indien meer dan vier weken zijn verlopen sedert het begin van de reis, is het voldoende om bijzonderheden over de laatste vier weken te vermelden.
Indien meer dan vier weken zijn verlopen sedert het begin van de reis, is het voldoende om bijzonderheden over de laatste vier weken te vermelden.
Indien meer dan vier weken zijn verlopen sedert het begin van de reis, is het voldoende om bijzonderheden over de laatste vier weken te vermelden.
Aangeven: genezen; nog ziek; gestorven.
Aangeven: nog aan boord; ontscheept (de naam van de haven aangeven); op zee begraven.