Besluit verklaring derdenbeslag BES:Bijlage Verklaring derdenbeslag

Besluit verklaring derdenbeslag BES

Bijlage Verklaring derdenbeslag

Geldend

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.

behorende bij het Besluit verklaring derdenbeslag BES

1.

Formulier als bedoeld in artikel 475, tweede lid, van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering BES,

op .....

betekend door:

.........................

kantooradres:

.........................

woonplaats:

.........................

telefoonnummer:

.........................

telefaxnummer:

.........................

op verzoek van de schuldeiser:

wonende te:

.........................

wiens advocaat is:

.........................

kantooradres:

.........................

woonplaats:

.........................

telefoonnummer:

.........................

telefaxnummer:

.........................

ten laste van de schuldenaar:

.........................

wonende te:

.........................

betreffende een derdenbeslag:

gelegd onder de derde,

naam:

.........................

adres:

.........................

woonplaats of plaats van vestiging:

.........................

zijnde de ondergetekende, die verklaart:

(aankruisen voor zover van toepassing; lees eerst de toelichting)

A

θ

dat er tussen ondergetekende en de schuldenaar geen enkele rechtsverhouding bestaat of heeft bestaan, uit hoofde waarvan de schuldenaar op het tijdstip van het beslag nog iets van de ondergetekende had te vorderen, nu te vorderen heeft of nog te vorderen kan krijgen.

B

θ

dat er tussen ondergetekende en de schuldenaar een rechtsverhouding bestaat of heeft bestaan, uit hoofde waarvan de schuldenaar op het tijdstip van het beslag nog iets van de ondergetekende had te vorderen, nu heeft te vorderen of nog te vorderen kan krijgen.

Deze rechtsverhouding betreft:

θ

een dienstverband (arbeidsovereenkomst, ambtenaar), waarbij loonbelasting wordt ingehouden

(nadere invulling onder 2)

θ

een sociale of andere periodieke uitkering

(nadere invulling onder 2)

θ

een rekening-courant overeenkomst (bankrekening, spaarrekening e.d.)

(nadere invulling onder 3)

θ

enige andere overeenkomst of anderszins

(nadere invulling onder 4)

C

θ

dat reeds eerder beslag werd gelegd ten laste van de schuldenaar

(nadere invulling onder 5)

2.

Bruto-loon/uitkering per

.........................

USD.

..........

in te houden belasting en sociale lasten

.........................

USD.

..........

.........................

USD.

..........

+

verder wordt ingehouden:

premie ziektekostenverzekering

.........................

USD.

..........

premie pensioenspaarregeling

.........................

USD.

..........

ondernemingsspaarregeling voor oudedagsverzorging

.........................

USD.

..........

+

tezamen

.........................

USD.

..........

Het vakantiegeld bedraagt ... % van het jaarloon en wordt jaarlijks uitgekeerd in de maand

Verder heeft de schuldenaar recht op tantième, bonussen zoals 13e maand, provisie, overwerkvergoeding of anderszins, gespecificeerd als volgt:

Bijzonderheden:

Voorwaarden:

Bijlagen:

3.

Credit saldi op het tijdstip van het beslag van lopende rekeningen, met de nummers van die rekeningen:

Credit saldi op het tijdstip van het beslag van andere rekeningen, zoals spaarrekeningen en van andere spaarvormen, met de nummers van die rekening of andere specificatie:

Bijzonderheden:

Voorwaarden:

Bijlagen:

4.

Tussen ondergetekende en de schuldenaar bestaat(n) (nog) de volgende rechtsverhouding(en):

Aan de schuldenaar zijn de volgende bedragen verschuldigd:

Aan de schuldenaar zijn de volgende zaken of rechten verschuldigd:

Aan de schuldenaar zijn de volgende geldswaardige papieren of andere stukken verschuldigd:

Bijzonderheden:

Voorwaarden:

Bijlagen:

5.

Reeds eerder ten laste van de schuldenaar gelegde beslagen, welke nog niet zijn afgedaan:

datum beslag:

....................

waarder:

....................

kantooradres:

....................

woonplaats:

....................

telefoonnummer:

....................

schuldeiser:

....................

wonende te:

....................

diens advocaat:

....................

kantooradres:

....................

woonplaats:

....................

telefoonnummer:

....................

datum beslag:

....................

naam deurwaarder:

....................

kantooradres:

....................

woonplaats:

....................

telefoonnummer:

....................

schuldeiser:

....................

wonende te:

....................

diens advocaat:

....................

kantooradres:

....................

woonplaats:

....................

telefoonnummer:

....................

datum beslag:

....................

naam deurwaarder:

....................

kantooradres:

....................

woonplaats:

....................

telefoonnummer:

....................

schuldeiser:

....................

wonende te:

....................

diens advocaat:

....................

kantooradres:

....................

woonplaats:

....................

telefoonnummer:

....................

Bijzonderheden:

Bijlagen:

6.

Deze verklaring is naar waarheid op ........ afgelegd en overhandigd/verzonden aan:

de onder 1 genoemde deurwaarder:

advocaat:

Ingeval van ondertekening voor een rechtspersoon of als vertegenwoordiger:

naam:

....................

voornaam:

....................

functie:

....................

ondertekening

(eventueel firmastempel)

Deze functie is alleen te gebruiken als je bent ingelogd.