Bijlage I Standaardformulier voor de in artikel 51 bedoelde eigen verklaring

Naam en adres van de producent: …

[Vul de naam en het adres van de marktdeelnemer (onderneming of individuele producent) in, alsook, in voorkomend geval, de naam en het adres van de gevolmachtigde van de onderneming of producent die de eigen verklaring ondertekent namens de onderneming of producent]

Producentengroepering: …

[Indien van toepassing, vul de naam en het adres in van de producentengroepering waartoe de producent behoort]

Naam en soort van het product: …

[Vul de naam in met alle kenmerken waaronder het product met de geografische aanduiding in de handel wordt gebracht of in de handel zal worden gebracht, en de soort goederen waartoe het product behoort]

Status van het product: …

[Preciseer of het betrokken product al in de handel is]

Productievestigingen: …

[Vermeld alle productievestigingen, met adres en contactgegevens en de activiteiten (productiestappen op grond van het productdossier) die er worden uitgevoerd]

Naam, nummer en registratiedatum van de geografische aanduiding: …

[Aan deze vereiste kan worden voldaan door het bijbehorende elektronische uittreksel uit het register aan de eigen verklaring toe te voegen]

Enkel document: …

[Vul de informatie in van het enkele document: de naam en een beschrijving van het product, met inbegrip van, waar passend, informatie betreffende de verpakking en etikettering, met inbegrip van het mogelijke gebruik van het Uniesymbool voor beschermde geografische aanduidingen, en een beknopte beschrijving van het geografische gebied]

Beschrijving van de maatregelen die door de producent worden genomen om te garanderen dat het product voldoet aan het productdossier: …

[Vul in de onderstaande tabel alle maatregelen (controles en verificaties) in die sinds de indiening van de laatste eigen verklaring zijn genomen door de producent zelf, de producentengroepering of een derde, samen met een beknopte beschrijving van elke maatregel]

Aanvullende informatie: …

[Vul alle verdere informatie in die relevant wordt geacht voor de beoordeling van de vraag of het product voldoet aan het productdossier, bijvoorbeeld monsters van het etiket indien het productdossier etiketteringsvoorschriften bevat]

Verklaring van naleving van de vereisten in het productdossier:

Ik verklaar hierbij dat het bovengenoemde product, met inbegrip van de kenmerken en componenten ervan, voldoet aan het bijbehorende productdossier. Alle nodige controles en verificaties voor de juiste vaststelling van de conformiteit zijn uitgevoerd.

Ik ben op de hoogte van het feit dat bij het maken van een valse verklaring sancties kunnen worden opgelegd.

Ondertekend voor en namens:

(plaats en datum):

(naam, functie) (handtekening):