Einde inhoudsopgave
Verdrag inzake de toegang tot de rechter in internationale gevallen
Modelformulier
Geldend
Geldend vanaf 01-05-1988
- Bronpublicatie:
25-10-1980, Trb. 1989, 114 (uitgifte: 21-09-1989, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Inwerkingtreding
01-05-1988
- Bronpublicatie inwerkingtreding:
25-10-1980, Trb. 1989, 114 (uitgifte: 21-09-1989, kamerstukken/regelingnummer: -)
- Vakgebied(en)
Internationaal privaatrecht / Internationaal bevoegdheidsrecht
Formulier voor de verzending van een verzoek om rechtsbijstand
Verdrag inzake de toegang tot de rechter in internationale gevallen, ondertekend te 's-Gravenhage op 25 oktober 1980.
Naam en adres van de verzendende autoriteit Adres van de ontvangende centrale autoriteit
Ondergetekende, verzendende autoriteit, heeft de eer de ontvangende centrale autoriteit het aangehechte verzoek om rechtsbijstand, alsmede de bijlage daarbij (verklaring betreffende de financiële positie van de verzoeker) te doen toekomen, ter uitvoering van het bepaalde in Hoofdstuk I van het bovengenoemde Verdrag.
Eventuele opmerkingen betreffende het verzoek en de verklaring:
Eventuele andere opmerkingen:
Gedaan te …, op …
handtekening en/of stempel
Verzoek om rechtsbijstand
Verdrag inzake de toegang tot de rechter in internationale gevallen, ondertekend te 's-Gravenhage op 25 oktober 1980.
1 | Naam en adres van de verzoeker om rechtsbijstand | |||
2 | Indien bekend, het gerecht waarvoor het geding aanhangig is of wordt gemaakt | |||
3 | a | Aard van het geding; bedrag van de vordering, indien van toepassing | ||
b | Indien van toepassing: lijst van bijbehorende stukken ter ondersteuning met betrekking tot het aanhangige of beoogde geding* | |||
c | Naam en adres van de wederpartij* | |||
4 | Eventuele datum of termijn met betrekking tot het geding, uit de overschrijding waarvan rechtsgevolgen voor de verzoeker voortvloeien, op grond waarvan bij de behandeling van het verzoek spoed geboden is* | |||
5 | Eventuele andere, van belang zijnde, gegevens* | |||
6 | Gedaan te …, op … | |||
7 | Handtekening van de verzoeker | |||
Bijlage bij het verzoek om rechtsbijstand
Verklaring betreffende de financiële positie van de verzoeker
I | Persoonlijke gegevens | |||||
8 | naam (van gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam) | |||||
9 | voorna(a)m(en) | |||||
10 | datum en plaats van geboorte | |||||
11 | nationaliteit | |||||
12 | a | gewone verblijfplaats (sinds: …) | ||||
b | vorige gewone verblijfplaats (van … tot …) | |||||
13 | burgerlijke staat (ongehuwd, gehuwd, weduwe, weduwnaar, gescheiden, gescheiden van tafel en bed) | |||||
14 | naam en voorna(a)m(en) van echtgeno(o)t(e) | |||||
15 | namen, voornamen en geboortedata van de kinderen ten laste van de verzoeker | |||||
16 | andere personen ten laste van verzoeker | |||||
17 | aanvullende gegevens betreffende de gezinssituatie | |||||
II | Financiële positie | |||||
18 | beroep | |||||
19 | naam en adres van werkgever of plaats waar het beroep wordt uitgeoefend | |||||
20 | inkomen | van de verzoeker | van de echtgeno(o)t(e) | van de personen ten laste van de verzoeker | ||
a | inkomen uit arbeid (met inbegrip van betalingen in natura) | … | … | … | ||
b | pensioenen, invaliditeitsuitkeringen, onderhoudsuitkeringen, toelagen, lijfrenten | … | … | … | ||
c | werkloosheidsuitkeringen | … | … | … | ||
d | inkomsten uit niet gesalarieerde betrekkingen | … | … | … | ||
e | inkomsten uit effecten en andere waardepapieren | … | … | … | ||
f | inkomsten uit onroerende goederen | … | … | … | ||
g | andere bronnen van inkomsten | … | … | … | ||
21 | onroerende goederen | van de verzoeker | van de echtgeno(o)t(e) | van de personen ten laste van de verzoeker | ||
(verzoeke de waarde en de lasten te vermelden) | … | … | … | |||
22 | overige bezittingen | van de verzoeker | van de echtgeno(o)t(e) | van de personen ten laste van de verzoeker | ||
(effecten, winstdeling, vorderingen, bankrekeningen, bedrijfskapitaal enz.) | … | … | … | |||
23 | schulden en andere financiële verplichtingen | van de verzoeker | van de echtgeno(o)t(e) | van de personen ten laste van de verzoeker | ||
a | leningen (vermeld aard, openstaand bedrag alsmede jaarlijkse/maandelijkse aflossingen) | … | … | … | ||
b | onderhoudsverplichtingen (vermeld maandelijkse betalingen) | … | … | … | ||
c | huishuur (met inbegrip van de kosten van verwarming, elektriciteit, gas en water) | … | … | … | ||
d | overige periodieke verplichtingen | … | … | … | ||
24 | inkomstenbelasting en premies voor de sociale verzekering in het voorafgaande jaar | |||||
25 | opmerkingen van de verzoeker | |||||
26 | eventuele lijst van bijbehorende stukken | |||||
27 | ondergetekende is zich bewust van de strafrechtelijke gevolgen van het verstrekken van onjuiste inlichtingen, en verklaart dat de hierboven vermelde gegevens volledig en juist zijn. | |||||
28 | gedaan te … (plaats) | 29 op … | (datum) | |||
30 … | (handtekening van de verzoeker) | |||||