Bijlage

1.

a.

Naam voor de verkrijging

b.

Naam na de verkrijging

2.

a.

Voornamen voor de verkrijging

b.

Voornamen na de verkrijging

3.

Geboorteplaats en -datum

4.

Huidige verblijfplaats

(Naam van de Staat en de gemeente)

5.

a.

Vorige nationaliteit(en)

b.

Laatste bekende verblijfplaats in de Staat, waarvan betrokkene de nationaliteit had

6.

a.

Verkregen nationaliteit

b.

Aard van de akte

c.

Datum en nummer van de akte

d.

Datum waarop de verkrijging van kracht wordt

e.

Aard, nummer en datum van het document, indien bekend, welke het bewijs van de vorige nationaliteit bevat.

7.

Echtgenoot tot wie de verkrijging zich uitstrekt *

a.

Naam (eventueel meisjesnaam)

b.

Voornamen

c.

Geboorteplaats

d.

Geboortedatum

8.

Bekende minderjarige kinderen tot wie de verkrijging zich uitstrekt *

a.

a.

a.

a.

b.

b.

b.

b.

c.

c.

c.

c.

d.

d.

d.

d.

e.

e.

e.

e.

f.

f.

f.

f.

g.

g.

g.

g.

h.

h.

h.

h.

9.

Opmerkingen

……… de ………

Officieel zegel

De inlichtingen worden in latijnse letters geschreven, de data in arabische cijfers, de maanden worden weergegeven door een cijfer in overeenstemming met hun plaats in het jaar.