Rb. Rotterdam, 30-01-2019, nr. C/10/545580 / HA ZA 18-202

Het verloop van de procedure blijkt uit:

Ten slotte is vonnis bepaald.

Op 15 juni 2016 is [eiser] in de vijver in zijn tuin gevallen. Hierdoor is de parasiet acanthamoeba in zijn rechteroog gekomen. Deze parasiet heeft een zeldzame infectie van het hoornvlies veroorzaakt bij [eiser] hetgeen er uiteindelijk toe heeft geleid dat op 6 december 2016 het rechteroog van [eiser] is verwijderd. Op 25 januari 2017 heeft [eiser] een oogprothese gekregen.

[gedaagde] is de (ongevallen)verzekeraar bij wie de (voormalig) werkgever van [eiser] een collectieve ongevallenverzekering heeft afgesloten. [eiser] heeft op 22 februari 2017 de schade via zijn tussenpersoon [naam] bij [gedaagde] gemeld.

Op het polisblad d.d. 17 augustus 2009 van de ongevallenverzekering, ingaande 1 januari 2009, (hierna: de polis) is - voor zover relevant - het volgende opgenomen:

‘Verzekerde(n)

1 [eiser]

2 (…)

Verzekerde bedragen

1 A € 100.000 – B € 100.000

2 (…)

A = Bij overlijden

B = Bij blijvende invaliditeit

(…)

Voorwaarde(n) Pers. Ong. Gamma Holding 2009/01

Clausule(s) Cl. 1302’

De toepasselijke verzekeringsvoorwaarden zijn Pers. Ong. Gamma Holding 2009/01. Deze luiden - voor zover relevant - als volgt:

‘ARTIKEL 1 – DEFINITIES

Blijvende invaliditeit

Blijvend geheel of gedeeltelijk verlies of onbruikbaarheid van enig lichaamsdeel of orgaan (of gedeelte daarvan).

(…)

Verlies van zicht

Blijvend en volledig verlies van gezichtsvermogen: a) van beide ogen, alsmede b) in één oog wanneer de zichtgraad na correctie 1/20 of minder bedraagt op de Snellen Schaal. (…)

ARTIKEL 3 – PERSOONLIJK ONGEVAL

(…)

Blijvende invaliditeit

In geval van blijvende invaliditeit door een ongeval, keert de maatschappij de hierna vermelde percentages van de voor blijvende invaliditeit geldende verzekerde som uit. (…)

Om tot bepaling van het invaliditeitspercentage te komen, zal gebruik worden gemaakt van de volgende invaliditeitstaxe:

Blijvend algeheel verlies of blijvende algehele onbruikbaarheid van:

(…)

 verlies van zicht 100%

(…)

Bij gedeeltelijk blijvend verlies of gedeeltelijke blijvende onbruikbaarheid wordt een evenredig gedeelte van het voor algeheel verlies of algehele onbruikbaarheid aangegeven percentage naar rato van ernst uitgekeerd. (…)’

In de eveneens op de verzekeringsovereenkomst van toepassing zijnde clausule 1302 is - voor zover relevant - het volgende opgenomen:

‘1302 Cumulatieve uitkeringspercentages

1. onder verwijzing naar de aanduiding op het polisblad zal het uitkeringspercentage als bedoeld in artikel 3.2. [bij] een blijvende invaliditeitsgraad van meer dan 25% worden verhoogd tot het percentage als vermeld in onderstaande tabel.

(…)

TABEL uitkeringspercentages

bij inv. uitk

(…)50% 100%’

In opdracht van [gedaagde] heeft verzekeringsgeneeskundige de heer drs. M.G.L.M. Fleuren (hierna: Fleuren) het percentage blijvende invaliditeit van [eiser] vastgesteld op 20%. Fleuren heeft bij de vaststelling van dit percentage gebruik gemaakt van de Guides to the Evaluation of Permanent Impairment van de American Medical Association (hierna: de AMA-guides).

[gedaagde] heeft op 19 mei 2017 een bedrag van € 20.000,00 aan [eiser] uitgekeerd.

[eiser] vordert – samengevat – om, bij vonnis voor zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, [gedaagde] te veroordelen:

I. tot betaling aan [eiser] van een bedrag van € 80.000,00, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 19 mei 2017;

II. tot betaling aan [eiser] van een bedrag van € 1.575,00 wegens buitengerechtelijke kosten, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de dag van dagvaarding;

III. in de kosten van de procedure, vermeerderd met wettelijke rente hierover als de proceskosten niet binnen veertien dagen na dagtekening van het vonnis door [gedaagde] zijn voldaan.

Aan zijn vordering legt [eiser] - beknopt weergegeven - het volgende ten grondslag.

Op grond van een objectieve uitleg van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden, en in het bijzonder artikel 3.2 hiervan, is [gedaagde] gehouden om 50% van de verzekerde som te vergoeden (en via clausule 1302 vervolgens 100% hiervan). Een (objectieve) uitleg van de begrippen evenredig en naar rato van ernst, zoals opgenomen in artikel 3.2, brengt immers mee dat het verlies van zicht in twee ogen recht geeft op een uitkeringspercentage van 100% zodat het verlies van zicht in één oog recht geeft op een uitkeringspercentage van 50%. Voor het geval er twijfel bestaat over de uitleg van de tweede alinea van artikel 3.2 van de verzekeringsvoorwaarden, omdat [gedaagde] die onvoldoende duidelijk en begrijpelijk heeft opgesteld, stelt [eiser] subsidiair dat de voor hem meest gunstige uitleg prevaleert nu hij in de verhouding met [gedaagde] als consument dient te worden aangemerkt. De voor [eiser] meest gunstige uitleg is dat hij bij verlies van het zicht aan één oog recht heeft op een uitkeringspercentage van 50% (en via clausule 1302 op een uitkeringspercentage van 100%).

[gedaagde] dient derhalve het volledig verzekerd bedrag ad € 100.000,00 te vergoeden. Omdat [gedaagde] al € 20.000,00 heeft betaald, resteert een vordering van € 80.000,00.

[eiser] heeft buitengerechtelijke kosten gemaakt. [eiser] begroot deze kosten conform de staffel Buitengerechtelijke Incassokosten op € 875,00 + 1% x (€80.000,00 - € 10.000,00) = € 1.575,00.

De conclusie van [gedaagde] strekt tot afwijzing van de vorderingen met veroordeling van [eiser] bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad in de kosten van de procedure.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

Tussen partijen is niet in geschil dat er voor het aan [eiser] overkomen ongeval dekking bestaat onder de ongevallenverzekering die bij [gedaagde] is afgesloten. Tussen partijen is eveneens niet in geschil dat bij [eiser] geen sprake is van blijvend en volledig verlies van gezichtsvermogen, zoals neergelegd in artikel 1.13 van de verzekeringsvoorwaarden, zodat [eiser] geen beroep op dit artikel toekomt. De vraag die partijen verdeeld houdt, is op welk vergoedingspercentage [eiser] aanspraak kan maken jegens [gedaagde] nu hij het zicht van één oog is verloren. Voor de beantwoording van die vraag komt het aan op uitleg van de verzekeringsvoorwaarden en in het bijzonder artikel 3.2 hiervan.

De verzekeringsovereenkomst betreft een door de (voormalig) werkgever van [eiser] bij [gedaagde] afgesloten ongevallenverzekering ten behoeve van haar werknemers. Bij een dergelijke overeenkomst, die de rechten en verplichten regelt van derden die niet bij de totstandkoming van de overeenkomst zijn betrokken, dienen bij de (Haviltex-) uitleg van de verzekeringsovereenkomst met name objectieve factoren een rol te spelen zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polis en de verzekeringsvoorwaarden als geheel en van de in voorkomend geval hierbij behorende toelichting. In geval van twijfel over de betekenis van een beding prevaleert de voor de consument-verzekerde meest gunstige uitleg (artikel 6:238 lid 2 BW, contra-proferentemregel).

De rechtbank stelt vast dat in artikel 3.2 geen invaliditeitspercentage is opgenomen in geval van het verlies van zicht van één oog. Bij gebreke hiervan komt belang toe aan de in artikel 3.2. van de verzekeringsvoorwaarden opgenomen zin: “Bij gedeeltelijk blijvend verlies of gedeeltelijke blijvende onbruikbaarheid wordt een evenredig gedeelte van het voor algeheel verlies of algehele onbruikbaarheid aangegeven percentage naar rato van ernst uitgekeerd.”

In voormelde tekst is niet bepaald op welke wijze de (procentuele) ernst van het gedeeltelijke blijvende verlies van in dit geval het zicht van een oog zal worden vastgesteld. Dit volgt ook niet uit een ander artikel in de verzekeringsvoorwaarden of een toelichting daarop.

Beide partijen bepleiten een andere uitleg van de bepaling en daarmee een andere wijze waarop het invaliditeitspercentage dient te worden vastgesteld.

[gedaagde] stelt dat deze bepaling zo moet worden uitgelegd dat de ernst van het verlies wordt vastgesteld door een medisch adviseur aan de hand van de AMA-guides, nu de AMA-guides tot stand zijn gekomen na breed (medisch) overleg en deze wereldwijd, althans in de westerse wereld, als toonaangevend worden beschouwd.

[eiser] stelt dat uitleg van de begrippen “een evenredig gedeelte” en “naar rato van ernst” meebrengt dat het verlies van zicht in twee ogen recht geeft op een uitkeringspercentage van 100% zodat het verlies van zicht in één oog recht geeft op een uitkeringspercentage van 50%.

Naar het oordeel van de rechtbank is de betreffende bepaling niet eenduidig (uit te leggen), in die zin dat over de betekenis van die bepaling in redelijkheid geen twijfel kan bestaan. Feit is dat in de bepaling niet is opgenomen op welke wijze de ernst van het gedeeltelijk blijvend verlies zal worden vastgesteld zodat de door [gedaagde] voorgestane uitleg niet evident volgt uit de bewoordingen van de bepaling. Voorts geldt dat weliswaar de woorden “een evenredig gedeelte” in de bepaling zijn opgenomen maar tevens de woorden “naar rato van ernst”. Hierdoor volgt de door [eiser] voorgestane uitleg evenmin evident uit de bewoordingen van de bepaling. Dit zou wellicht anders hebben kunnen liggen als volstaan was met de woorden “een evenredig gedeelte” zonder toevoeging van de woorden “naar rato van ernst” maar dit is niet zo.

Tot slot geldt dat niet is gesteld of gebleken dat er een andere (evident) voor de hand liggende uitleg is van de aan de orde zijnde bepaling.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat geen sprake is van een situatie die met zich meebrengt dat over de betekenis van de bepaling in redelijkheid geen twijfel kan bestaan. Dit brengt mee dat de voor [eiser] als consument-verzekerde meest gunstige uitleg prevaleert nu [gedaagde] (anders dan [eiser] ) het in haar macht heeft gehad om onduidelijkheden te voorkomen. Zij had artikel 3.2 duidelijker kunnen formuleren door bijvoorbeeld ofwel een invaliditeitspercentage op te nemen in geval van verlies van het zicht van één oog, ofwel uitdrukkelijk te bepalen op welke wijze dit invaliditeitspercentage zou worden bepaald. De voor [eiser] meest gunstige uitleg is de door hem zelf voorgestane uitleg.

Overeenkomstig deze uitleg dient het invaliditeitspercentage van [eiser] vastgesteld te worden op 50%. Tussen partijen is niet in geschil dat in dit geval de toepasselijke clausule 1302 ertoe leidt dat [eiser] aanspraak kan maken op een uitkeringspercentage van 100%.

Uit het voorgaande volgt dat [gedaagde] het volledig verzekerd bedrag ad € 100.000,00 aan [eiser] dient te vergoeden. Omdat [gedaagde] al € 20.000,00 heeft betaald, is [gedaagde] nog € 80.000,00 aan [eiser] verschuldigd. [gedaagde] zal tot betaling van dit bedrag aan [eiser] worden veroordeeld. De gevorderde wettelijke rente over het toegewezen bedrag vanaf 19 mei 2017 zal als niet betwist worden toegewezen. Dit geldt ook voor de gevorderde buitengerechtelijke kosten en de rente daarover. Deze vordering is niet betwist en overigens in overeenstemming met de wet.

[gedaagde] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De rechtbank begroot de proceskosten aan de zijde van [eiser] op:

- dagvaarding € 81,00

- griffierecht € 895,00

- salaris advocaat € 2.148,00 (2,0 punten × tarief € 1.074,00)

Totaal € 3.124,00

De rechtbank

veroordeelt [gedaagde] om aan [eiser] tegen behoorlijk bewijs van kwijting te betalen een bedrag van € 80.000,00 (tachtigduizend euro), vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over dit bedrag met ingang van 19 mei 2017 tot de dag van volledige betaling,

veroordeelt [gedaagde] tot betaling aan [eiser] van een bedrag van € 1.575,00 aan buitengerechtelijke incassokosten, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 20 februari 2018 tot aan de dag der algehele voldoening,

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, aan de zijde van [eiser] tot op heden begroot op € 3.124,00, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over dit bedrag met ingang van de vijftiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.F. Koekebakker en in het openbaar uitgesproken op 30 januari 2019.

3008/1582