Einde inhoudsopgave
Regeling aanvraag- en veilingprocedure vergunningen 800, 900 en 1800 MHz
Bijlage I — Model aanvraagformulier —
Geldend
Geldend vanaf 08-06-2012
- Bronpublicatie:
05-06-2012, Stcrt. 2012, 11205 (uitgifte: 07-06-2012, regelingnummer: WJZ/12067277)
- Inwerkingtreding
08-06-2012
- Bronpublicatie inwerkingtreding:
05-06-2012, Stcrt. 2012, 11205 (uitgifte: 07-06-2012, regelingnummer: WJZ/12067277)
- Vakgebied(en)
Informatierecht / Telecommunicatie
als bedoeld in artikel 8, tiende lid, van de regeling aanvraag- en veilingprocedure vergunningen 800, 900 en 1800 MHZ
Onderdeel A
A.1. Algemeen
Statutaire naam aanvrager: …
Nummer van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: …
Land van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: …
Beherende instantie van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: …
Faxnummer: …
Het telefoonnummer waarop in geval van bijzondere omstandigheden als bedoeld in artikel 17, tweede lid, de vertegenwoordigingsbevoegde tijdens de veiling bereikbaar is:
…
Recent uittreksel uit het handelsregister
- □
Een recent uittreksel, niet ouder dan een maand gerekend vanaf de datum van indiening van de aanvraag, van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register is bijgevoegd.
A.2. Vertegenwoordigingsbevoegdheid
Opgave van degene(n) die bevoegd zijn (is) om de aanvrager rechtsgeldig te vertegenwoordigen in verband met deze aanvraag en alle handelingen gedurende de veilingprocedure, met opgave van eventuele beperkingen met betrekking tot die vertegenwoordigingsbevoegdheid:
A.2.1. Functionaris 1
Naam: …
Volledige voornamen: …
Functie bij aanvrager: …
Soort identiteitsbewijs: …
Nummer identiteitsbewijs: …
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: …
Opgave van beperkingen van bevoegdheid: …
Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: …
Handtekening: …
A.2.2. Functionaris 2
Naam: …
Volledige voornamen: …
Functie bij aanvrager: …
Soort identiteitsbewijs: …
Nummer identiteitsbewijs: …
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: …
Opgave van beperkingen van bevoegdheid: …
Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: …
Handtekening …
A.2.3. Functionaris 3
Naam: …
Volledige voornamen: …
Functie bij aanvrager: …
Soort identiteitsbewijs: …
Nummer identiteitsbewijs: …
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: …
Opgave van beperkingen van bevoegdheid: …
Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: …
Handtekening …
A.2.4. Functionaris 4
Naam: …
Volledige voornamen: …
Functie bij aanvrager: …
Soort identiteitsbewijs: …
Nummer identiteitsbewijs: …
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: …
Opgave van beperkingen van bevoegdheid: …
Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: …
Handtekening …
Indien de vertegenwoordigingsbevoegdheid niet blijkt uit het handelsregister of een daarmee vergelijkbaar register, maar uit een volmacht, moet een kopie van de volmacht worden bijgevoegd.
A.3. Groepsverhoudingen
- □
Indien de aanvrager lid is van een groep, dient een juridisch organogram van de groep te worden bijgevoegd met vermelding in het juridisch organogram van:
- a.
iedere groepsmaatschappij behorende tot de groep;
- b.
de onderlinge band tussen die groepsmaatschappijen voortvloeiend uit aandelen dan wel lidmaatschapsrecht of vergelijkbare zeggenschapsrechten;
- c.
ieder lid van het bestuur en voor, zover aanwezig, toezichthoudend orgaan van iedere groepsmaatschappij;
- d.
het nummer van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register van iedere groepsmaatschappij.
Gebruik een bijlage.
A.4. Schriftelijke verklaring omtrent de juistheid van gegevens
- A.4.1.
De aanvrager is een rechtspersoon, opgericht in overeenstemming met het recht van een van de lidstaten van de Europese Unie of een van de overige staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte en heeft zijn statutaire zetel, zijn hoofdbestuur of zijn hoofdvestiging binnen de Europese Economische Ruimte.
- A.4.2.
De aanvrager is wel/niet1. ontbonden.
- A.4.3.
De aanvrager is wel/niet1. failliet verklaard.
- A.4.4.
De aanvrager heeft wel/niet1. eigen aangifte tot faillissement gedaan.
- A.4.5.
Een verzoek tot faillissement van de aanvrager is wel/niet1. ingediend.
- A.4.6.
Aan de aanvrager is wel/geen1. surseance van betaling verleend.
- A.4.7.
De aanvrager heeft wel/geen1. aanvraag tot surseance van betaling gedaan.
- A.4.8.
Op goederen als bedoeld in artikel 1 van Boek 3 van het Burgerlijk Wetboek van de aanvrager is wel/geen1. beslag gelegd.
Indien beslag is gelegd op het vermogen dan wel een of meer bedrijfsmiddelen van de aanvrager, omvang beslag:
…
…
…
Verklaring notaris
Ondergetekende, notaris te …(plaatsnaam)
Verklaart, zonder voorbehoud, dat:
- (i)
de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder A.1, A.2, A.4.1, A.4.2, A.4.3 en A.4.6 door hem is geverifieerd en juist en volledig is bevonden;
- (ii)
dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder A.3, A.4.4, A.4.5, A.4.7 en A.4.8 door hem naar beste kunnen is geverifieerd en naar zijn oordeel juist en volledig is;
- (iii)
de personen genoemd bij A.2 door hem/haar zijn geïdentificeerd in persoon, volgens de regels van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme, ten behoeve van de minister, ten bewijze waarvan een kopie van het identiteitsbewijs aan de hand waarvan verificatie van de identiteit heeft plaatsgevonden hierbij wordt gevoegd, en dat die personen in zijn bijzijn zijn/haar handtekening heeft geplaatst bij A.2.
Naam:…
Plaats…
Datum: …
Handtekening
…
De verklaring van de notaris mag desgewenst door middel van een bijlage worden verstrekt.
Onderdeel B
B.1. Vergunningen waarop de aanvraag betrekking heeft
Onderdeel a
Ik vraag de navolgende vergunningen aan ter grootte van … activiteitspunten.
Vergunning | Aantal vergunningen | Aantal vergunningen met onderstaande factor omzetten naar activiteitspunten | Aantal activiteitspunten |
|---|---|---|---|
A11. | … (maximaal 2) | Vermenigvuldigen met 15 | |
A21. | … (maximaal 1) | Vermenigvuldigen met 15 | |
B | … (maximaal 4) | Vermenigvuldigen met 15 | |
C | … (maximaal 6) | Vermenigvuldigen met 15 | |
D | … (maximaal 14) | Vermenigvuldigen met 2 | |
E | … (maximaal 2) | Vermenigvuldigen met 1 | |
F | … (maximaal 1) | Vermenigvuldigen met 1 | |
G | … (maximaal 10) | Verminderen met 1 | |
Totaal aantal activiteitspunten | |||
Onderdeel b
In het geval, bedoeld in artikel 3, eerste lid, vraag ik de navolgende vergunningen aan ter grootte van … activiteitspunten.
Vergunning | Aantal vergunningen | Aantal vergunningen met onderstaande factor omzetten naar activiteitspunten | Aantal activiteitspunten |
|---|---|---|---|
A11. | … (maximaal 2) | Vermenigvuldigen met 15 | |
B | … (maximaal 4) | Vermenigvuldigen met 15 | |
C | … (maximaal 7) | Vermenigvuldigen met 15 | |
D | … (maximaal 14) | Vermenigvuldigen met 2 | |
E | … (maximaal 2) | Vermenigvuldigen met 1 | |
F | … (maximaal 1) | Vermenigvuldigen met 1 | |
G | … (maximaal 10) | Verminderen met 1 | |
Totaal aantal activiteitspunten | |||
Onderdeel c
In het geval, bedoeld in artikel 4, eerste lid, vraag ik de navolgende vergunningen aan ter grootte van … activiteitspunten.
Vergunning | Aantal vergunningen | Aantal vergunningen met onderstaande factor omzetten naar activiteitspunten | Aantal activiteitspunten |
|---|---|---|---|
A11. | … (maximaal 1) | Vermenigvuldigen met 15 | |
B | … (maximaal 5) | Vermenigvuldigen met 15 | |
C | … (maximaal 7) | Vermenigvuldigen met 15 | |
D | … (maximaal 14) | Vermenigvuldigen met 2 | |
E | … (maximaal 2) | Vermenigvuldigen met 1 | |
F | … (maximaal 1) | Vermenigvuldigen met 1 | |
G | … (maximaal 10) | Verminderen met 1 | |
Totaal aantal activiteitspunten | |||
Onderdeel d
In het geval, bedoeld in artikel 5, eerste lid, vraag ik de navolgende vergunningen aan ter grootte van … activiteitspunten.
Vergunning | Aantal vergunningen | Aantal vergunningen met onderstaande factor omzetten naar activiteitspunten | Aantal activiteitspunten |
|---|---|---|---|
A11. | … (maximaal 1) | Vermenigvuldigen met 15 | |
A21. | … (maximaal 1) | Vermenigvuldigen met 15 | |
B | … (maximaal 5) | Vermenigvuldigen met 15 | |
C | … (maximaal 6) | Vermenigvuldigen met 15 | |
D | … (maximaal 14) | Vermenigvuldigen met 2 | |
E | … (maximaal 2) | Vermenigvuldigen met 1 | |
F | … (maximaal 1) | Vermenigvuldigen met 1 | |
G | … (maximaal 10) | Verminderen met 1 | |
Totaal aantal activiteitspunten | |||
Onderdeel e
In het geval, bedoeld in artikel 6, eerste lid, vraag ik de navolgende vergunningen aan ter grootte van … activiteitspunten.
Vergunning | Aantal vergunningen | Aantal vergunningen met onderstaande factor omzetten naar activiteitspunten | Aantal activiteitspunten |
|---|---|---|---|
A21. | … (maximaal 1) | Vermenigvuldigen met 15 | |
B | … (maximaal 6) | Vermenigvuldigen met 15 | |
C | … (maximaal 6) | Vermenigvuldigen met 15 | |
D | … (maximaal 14) | Vermenigvuldigen met 2 | |
E | … (maximaal 2) | Vermenigvuldigen met 1 | |
F | … (maximaal 1) | Vermenigvuldigen met 1 | |
G | … (maximaal 10) | Verminderen met 1 | |
Totaal aantal activiteitspunten | |||
Onderdeel f
In het geval, bedoeld in artikel 7, eerste lid, vraag ik de navolgende vergunningen aan ter grootte van … activiteitspunten.
Vergunning | Aantal vergunningen | Aantal vergunningen met onderstaande factor omzetten naar activiteitspunten | Aantal activiteitspunten |
|---|---|---|---|
B | … (maximaal 6) | Vermenigvuldigen met 15 | |
C | … (maximaal 7) | Vermenigvuldigen met 15 | |
D | … (maximaal 14) | Vermenigvuldigen met 2 | |
E | … (maximaal 2) | Vermenigvuldigen met 1 | |
F | … (maximaal 1) | Vermenigvuldigen met 1 | |
G | … (maximaal 10) | Verminderen met 1 | |
Totaal aantal activiteitspunten | |||
B.2. Voorkeur specifieke frequentieruimte
Onderdeel a
Hieronder geef ik per type vergunning aan of ik een voorkeur heb voor specifieke frequentieruimte indien de vergunningen A1 tot en met G op grond van artikel 12, tweede lid, zonder veiling worden verleend.
Vergunning | Voorkeur specifieke frequentieruimte1. |
|---|---|
A12. | Ja / Nee |
A22. | Ja / Nee |
B | Ja / Nee |
C | Ja / Nee |
D | Ja / Nee |
E | Ja / Nee |
F | n.v.t. |
G | Ja / Nee |
Onderdeel b
Hieronder geef ik per type vergunning aan of ik een voorkeur heb voor specifieke frequentieruimte indien de vergunningen A1 en B tot en met G op grond van artikel 12, derde lid, zonder veiling worden verleend.
Vergunning | Voorkeur specifieke frequentieruimte1. |
|---|---|
A12. | Ja / Nee |
B | Ja / Nee |
C | Ja / Nee |
D | Ja / Nee |
E | Ja / Nee |
F | n.v.t. |
G | Ja / Nee |
Onderdeel c
Hieronder geef ik per type vergunning aan of ik een voorkeur heb voor specifieke frequentieruimte indien de vergunningen A1 en B tot en met G op grond van artikel 12, vierde lid, zonder veiling worden verleend.
Vergunning | Voorkeur specifieke frequentieruimte1. |
|---|---|
A12. | Ja / Nee |
B | Ja / Nee |
C | Ja / Nee |
D | Ja / Nee |
E | Ja / Nee |
F | n.v.t. |
G | Ja / Nee |
Onderdeel d
Hieronder geef ik per type vergunning aan of ik een voorkeur heb voor specifieke frequentieruimte indien de vergunningen A1 tot en met G op grond van artikel 12, vijfde lid, zonder veiling worden verleend.
Vergunning | Voorkeur specifieke frequentieruimte1. |
|---|---|
A12. | Ja / Nee |
A22. | Ja / Nee |
B | Ja / Nee |
C | Ja / Nee |
D | Ja / Nee |
E | Ja / Nee |
F | n.v.t. |
G | Ja / Nee |
Onderdeel e
Hieronder geef ik per type vergunning aan of ik een voorkeur heb voor specifieke frequentieruimte indien de vergunningen A2 tot en met G op grond van artikel 12, zesde lid, zonder veiling worden verleend.
Vergunning | Voorkeur specifieke frequentieruimte1. |
|---|---|
A22. | Ja / Nee |
B | Ja / Nee |
C | Ja / Nee |
D | Ja / Nee |
E | Ja / Nee |
F | n.v.t. |
G | Ja / Nee |
Onderdeel f
Hieronder geef ik per type vergunning aan of ik een voorkeur heb voor specifieke frequentieruimte indien de vergunningen B tot en met G op grond van artikel 12, zevende lid, zonder veiling worden verleend.
Vergunning | Voorkeur specifieke frequentieruimte1. |
|---|---|
B | Ja / Nee |
C | Ja / Nee |
D | Ja / Nee |
E | Ja / Nee |
F | n.v.t. |
G | Ja / Nee |
Bestuurdersverklaring
Ondergetekende verklaart dat
- (i)
de informatie die in deze aanvraag is verstrekt juist en volledig is;
- (ii)
deze aanvraag niet tot stand is gekomen onder invloed van een afspraak of overeenkomst met een ander dan wel een besluit of gedraging, die afbreuk doet of kan doen aan een goed verloop van de veiling, de mededinging daaronder begrepen;
- (iii)
aanvrager zich gedurende de veilingprocedure onthoudt van het maken van afspraken of het sluiten van overeenkomsten met een ander en aanvrager zich onthoudt van ieder besluit of iedere gedraging, die afbreuk doet of kan doen aan een goed verloop van de veiling, de mededinging daaronder begrepen.
Naam :…
Plaats :…
Datum :…
Handtekening: …
Voetnoten
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Alleen voor een nieuwkomer als bedoeld in artikel 1, onder b.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Doorhalen wat niet van toepassing is.